Viêm tụy cấp (VTC) là quá trình khởi phát viêm cấp tính nhu mô tụy với diễn biến bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, phức tạp. Có thể từ nhẹ VTC thể phù đến VTC nặng thể hoại tử với biến chứng suy đa tạng. Tỷ lệ viêm tụy cấp nặng chiếm 10% 20% trong tổng số VTC và tỷ lệ tử vong còn cao 20% 30% trong bệnh cảnh suy đa tạng.1 VTC là nguyên nhân đứng hàng đầu về bệnh lý tiêu hóa cần phải nhập viện và đứng thứ 21 trong danh sách các chẩn đoán cần nhập viện.2 Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy gánh nặng của VTC đối với nền y tế vẫn có xu hướng gia tăng theo thời gian do tăng tỷ lệ béo phì và sỏi túi mật.3 Tăng triglyceride là một trong 3 nguyên nhân hàng đầu gây VTC chỉ đứng sau nguyên nhân do sỏi mật và do rượu.4 Cùng với sự phát triển của xã hội, áp lực về công việc, thời gian với chế độ ăn uống không hợp lý, tỷ lệ béo phì gia tăng, do đó nguy cơ mắc VTC do tăng triglyceride (TG) ngày càng gặp nhiều hơn.5 Việc hồi sức dịch sớm và thay huyết tương (PEX) để làm giảm triglyceride máu là các biện pháp điều trị chính và đã được chứng minh là có hiệu quả tốt trong cải thiện mức độ nặng và tỷ lệ tử vong trong viêm tụy cấp do tăng triglyceride. Hiệp hội thay huyết tương Mỹ đã khuyến cáo thay huyết tương cho điều trị VTC nặng do tăng TG mức độ 1C.6 Thay huyết tương bằng huyết tương tươi đông lạnh trong điều trị VTC do tăng TG đã được áp dụng thường quy tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai. Tuy nhiên, do lượng TG trong huyết tương người bệnh cao, nên tỷ lệ tắc quả lọc khá cao 19,4%23,2%. Các phản ứng không mong muốn còn cao từ 10,7%11,8%; nhẹ như dị ứng ban sẩn ngoài da cho đến nặng hơn là phản ứng phản vệ mặc dù đa số các trường hợp đã được tiêm dự phòng solumedrol trước khi thay huyết tương.7–9 Lượng huyết tương trong mỗi lần thay lớn, cần phải lấy từ nhiều người cho nên cũng làm tăng nguy cơ phản vệ, cũng như nguy cơ phơi nhiễm với một số bệnh lý truyền nhiễm. Sử dụng dung dịch albumin 5% làm dung dịch thay thế trong PEX giúp giảm tỷ lệ phản vệ, giảm tắc quả lọc qua đó tăng tỷ lệ thành công của kỹ thuật. Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai đã áp dụng kỹ thuật PEX với dịch thay thế là albumin 5% trong điều trị VTC do tăng TG. Bước đầu đạt được những kết quả tích cực
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀ MẠNH HÙNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG TRIGLYCERIDE MÁU BẰNG BIỆN PHÁP THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG VỚI DUNG DỊCH ALBUMIN 5% Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : CK 62.72.31.01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Công Tấn Hà Nội – 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi Hà Mạnh Hùng, học viên lớp CK II, khóa 34, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Nguyễn Cơng Tấn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2022 Học viên Hà Mạnh Hùng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ALOB Áp lực ổ bụng APACHE II Acute Physiology Chronic Health Evaluation II ARDS Adult Respiratory Distress Syndrome Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển BN Bệnh nhân CRP C-reactive protein Protein C hoạt hóa CT Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính CTSI Computed Tomography Score Index Thang điểm chụp cắt lớp vi tính CVP Central Venous Pressure Áp lực tĩnh mạch trung tâm HCT Hematocrit HDL High Dencity Lipoprotein HGB Hemoglobin IL Interleukin LDL Low Dencity Lipoprotein PEX Plasma Exchange Thay huyết tương SOFA Sequential Organ Failure Assessment Thang điểm đánh giá suy tạng liên tục TG Triglyceride TNFα Tumor Necrosis Factor Yếu tố hoại tử u VLDL Very Low Density Lipoprotein VTC Viêm tụy cấp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Viêm tụy cấp tăng triglyceride 1.1.1 Rối loạn chuyển hóa triglyceride 1.1.2 Nguyên nhân viêm tụy cấp .4 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp tăng triglyceride 1.1.4 Chẩn đoán VTC tăng triglyceride 1.1.5 Chẩn đoán thể bệnh mức độ nặng VTC 12 1.2 Điều trị VTC tăng triglyceride máu 15 1.2.1 Điều trị chung cho VTC 15 1.2.2 Điều trị tăng triglyceride máu .16 1.3 Thay huyết tương điều trị VTC tăng triglyceride .17 1.3.1 Nguyên lý quy trình kỹ thuật thay huyết tương (PEX) 17 1.3.2 Ưu, nhược điểm dịch thay thế huyết tương tươi đông lạnh dung dịch albumin 5%.41 .18 1.3.3 Biến chứng thay huyết tương 20 1.4 Nghiên cứu hiệu thay huyết tương điều trị VTC tăng triglyceride 21 1.4.1 Hiệu biện pháp thay huyết tương điều trị viêm tụy cấp 21 1.4.2 Nghiên cứu thay huyết tương dung dịch thay albumin 5% điều trị VTC tăng TG 23 1.5 Nghiên cứu biến chứng phương pháp thay huyết tương điều trị VTC tăng triglyceride 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu .27 2.3 Phương pháp nghiên cứu .27 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .27 2.3.2 Cỡ mẫu 27 2.4 Quy trình thu thập số liệu 27 2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân .27 2.4.2 Tiến hành kỹ thuật thay huyết tương .29 2.5 Biến số số nghiên cứu 32 2.6 Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu 33 2.6.1 Kỹ thuật thu thập số liệu .33 2.6.2 Công cụ thu thập số liệu 33 2.7 Quản lý phân tích số liệu 33 2.7.1 Tiêu chí đánh giá 33 2.7.2 Quản lý số liệu 35 2.7.3 Phân tích số liệu 35 2.8 Đạo đức nghiên cứu 36 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .38 3.1.1 Tuổi, giới .38 3.1.2 Thói quen tiền sử bệnh .39 3.1.3 Đặc điểm thời gian diễn biến bệnh, thời gian điều trị biện pháp phối hợp 40 3.2 Hiệu thay huyết tương với dung dịch albumin 5% 44 3.2.1 Hiệu số Triglyceride Cholesterol 44 3.2.2 Hiệu diễn biến lâm sàng 46 3.2.3 Hiệu số kết cận lâm sàng 50 3.2.4 Hiệu số thang điểm đánh giá mức độ nặng bệnh nhân .50 3.3 Biến chứng biện pháp thay huyết tương .54 Chương 4: BÀN LUẬN .58 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 58 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 58 4.1.2 Đặc điểm mức độ nặng bệnh nhân thời điểm nhập viện 58 4.2 Hiệu điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride máu biện pháp thay huyết tương với dung dịch albumin 5% 60 4.2.1 Hiệu số triglyceride cholesterol máu 60 4.2.2 Hiệu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 63 4.2.3 Hiệu thang điểm đánh giá mức độ nặng suy tạng bệnh nhân 65 4.2.4 Số lần thay huyết tương 68 4.3 Một số biến chứng biện pháp thay huyết tương điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride máu với dung dịch albumin 5% .68 4.3.1 Rối loạn đông máu 68 4.3.2 Rối loạn điện giải 70 4.3.3 Biến chứng kỹ thuật 73 4.3.4 Biến chứng dị ứng, nhiễm trùng 75 4.3.5 Tử vong 78 4.4 Hạn chế nghiên cứu .79 KẾT LUẬN 81 KHUYẾN NGHỊ 82 DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Thời gian điều trị 40 Bảng 2: Các thuốc điều trị phối hợp 41 Bảng 3: Đặc điểm mức độ nặng BN nhập viện 42 Bảng 4: Đặc điểm số số đánh giá mức độ nặng liên quan tới phải phối hợp lọc máu liên tục 43 Bảng 5: Sự thay đổi số Triglyceride trước sau PEX lần 44 Bảng 6: Sự thay đổi số Triglyceride trước sau PEX lần 44 Bảng 7: Diễn biến mạch, nhiệt độ, huyết áp bệnh nhân trước, sau PEX viện 48 Bảng 8: Sự thay đổi số số sinh hóa máu trước, sau PEX lần viện 50 Bảng 9: Đặc điểm số thang điểm bệnh nhân sau PEX .51 Bảng 10: Sự thay đổi số huyết học trước, sau PEX lần viện 54 Bảng 11: Diễn biến điện giải máu trước, sau PEX lần viện 55 Bảng 12: Diễn biến nồng độ canxi máu trước, sau PEX lần viện 56 Bảng 13: Một số biến chứng liên quan đến kỹ thuật, bệnh nhân 56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1: Phân bố tỷ lệ (%) bệnh nhân theo giới 38 Biểu đồ 2: Phân bố theo tuổi .38 Biểu đồ 3: Đặc điểm lối sống tiền sử bệnh tật 39 Biểu đồ 4: Sử dụng thuốc biện pháp hỗ trợ 40 Biểu đồ 5: Đặc điểm số lần thay huyết tương 43 Biểu đồ 6: Phân bố phân loại tăng triglyceride máu theo thời gian 45 Biểu đồ 7: Tỷ lệ thay đổi số triệu chứng theo thời gian .46 Biểu đồ 8: Tỷ lệ thay đổi số triệu chứng thực thể theo thời gian .47 Biểu đồ 9: Đặc điểm thay đổi đường nuôi dưỡng bệnh nhân .49 Biểu đồ 10: Diễn biến mức độ tăng ALOB trước sau PEX lần 52 Biểu đồ 11: Diễn biến tỷ lệ nhóm điểm SOFA trước sau PEX lần 53 Biểu đồ 12: Phân bố thay đổi số Natri sau PEX .55 Biểu đồ 13: Kết điều trị bệnh nhân .57 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phân tử triglyceride Hình 1.2 Sơ đồ tóm tắt chế bệnh sinh viêm tụy cấp (Frossard J.L) Hình 1.3 Cấu tạo lọc 19 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp (VTC) q trình khởi phát viêm cấp tính nhu mô tụy với diễn biến bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, phức tạp Có thể từ nhẹ VTC thể phù đến VTC nặng thể hoại tử với biến chứng suy đa tạng Tỷ lệ viêm tụy cấp nặng chiếm 10% - 20% tổng số VTC tỷ lệ tử vong cao 20% 30% bệnh cảnh suy đa tạng.1 VTC nguyên nhân đứng hàng đầu bệnh lý tiêu hóa cần phải nhập viện đứng thứ 21 danh sách chẩn đoán cần nhập viện.2 Một số nghiên cứu giới cho thấy gánh nặng VTC y tế có xu hướng gia tăng theo thời gian tăng tỷ lệ béo phì sỏi túi mật.3 Tăng triglyceride nguyên nhân hàng đầu gây VTC đứng sau nguyên nhân sỏi mật rượu Cùng với phát triển xã hội, áp lực công việc, thời gian với chế độ ăn uống khơng hợp lý, tỷ lệ béo phì gia tăng, nguy mắc VTC tăng triglyceride (TG) ngày gặp nhiều hơn.5 Việc hồi sức dịch sớm thay huyết tương (PEX) để làm giảm triglyceride máu biện pháp điều trị chứng minh có hiệu tốt cải thiện mức độ nặng tỷ lệ tử vong viêm tụy cấp tăng triglyceride Hiệp hội thay huyết tương Mỹ khuyến cáo thay huyết tương cho điều trị VTC nặng tăng TG mức độ 1C.6 Thay huyết tương huyết tương tươi đông lạnh điều trị VTC tăng TG áp dụng thường quy khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai Tuy nhiên, lượng TG huyết tương người bệnh cao, nên tỷ lệ tắc lọc cao 19,4%-23,2% Các phản ứng khơng mong muốn cịn cao từ 10,7%-11,8%; nhẹ dị ứng ban sẩn da nặng phản ứng phản vệ đa số trường hợp tiêm dự phòng solumedrol trước thay huyết tương.7–9 Lượng huyết tương lần ... hiệu điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride máu biện pháp thay huyết tương với dung dịch albumin 5% Mô tả số biến chứng biện pháp thay huyết tương điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride máu với. .. 4.2.4 Số lần thay huyết tương 68 4.3 Một số biến chứng biện pháp thay huyết tương điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride máu với dung dịch albumin 5% .68 4.3.1 Rối loạn đông máu ... vong viêm tụy cấp tăng triglyceride Hiệp hội thay huyết tương Mỹ khuyến cáo thay huyết tương cho điều trị VTC nặng tăng TG mức độ 1C.6 Thay huyết tương huyết tương tươi đông lạnh điều trị VTC tăng