Phát hiện dị dạng thai nhi bằng siêu âm và một số yếu tố liên quan đến dị dạng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng ®¹i häc y hμ néi Lu thị hồng Phát dị dạng thai nhi Bằng siêu âm số yếu tố liên quan đến dị dạng Bệnh viện Phụ sản trung ơng Chuyên ngành sản Phụ khoa M số: 3.01.18 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học H nội - 2008 Công trình đợc hoàn thành tại: Trờng Đại Học Y Hà Nội Bệnh viện Phụ sản Trung ơng Ngời hớng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn đức vy Phản biện 1: GS TS Trịnh bình Phản biện 2: PGS TS đỗ trọng hiếu Phản biện 3: PGS TS nguyễn đức hinh Luận án đà đợc bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp nhà nớc trờng Đại học Y Hà Nội, vào hồi 14 giờ, ngày 25 tháng 09 năm 2008 Có thể tìm hiểu luận ¸n t¹i: Th− viƯn Qc gia ViƯt Nam Th− viƯn trờng Đại học Y Hà Nội Th viện thông tin Y học Trung ơng Các công trình nghiên cứu đ công bố có liên quan đến nội dung luận án Một trờng hợp u quái không trởng thành thai nhi đợc phát qua siêu âm Nội san Sản Phụ khoa 7/2003: 138-140 Đờng kính trung bình hố mắt, mối liên quan với tuổi thai đờng kính lỡng đỉnh Tạp chí thông tin Y Dợc 6/2007: 37- 39 Kích thớc tiểu nÃo mối liên quan với tuổi thai nhi từ sau 14 tuần Tạp chí thông tin Y Dợc 7/2007: 35- 37 Tìm hiểu số yêu tố liên quan đên dị tật bẩm sinh Tạp chí Y Học thực hành 7/2008: 120- 122 Giá trị siêu âm chẩn đoán dị tật bẩm sinh trớc sinh Tạp chí thông tin Y Dợc 8/2008: 37- 39 ĐặT VấN Đề Dị dạng thai nhi hay gọi dị tật bẩm sinh bất thờng thai nhi thai cßn n»m tư cung Một số trường hợp thai nhi cã thĨ chÕt cßn tư cung, số phát trin n tháng nhng trẻ mang bất thường này, số chết sau sinh, đa phần chết năm đầu tiªn cuc sng, s tr sng thiu nng trí tu phát trin th lc hoc kt hp c hai Theo thống kê Đinh Thị Phơng Hòa (2006), tỉ lệ chết sơ sinh dị tật bẩm sinh Việt Nam 12.8% Việc phát sớm giúp thầy thuốc có quyt nh xác, kp thời nh»m giảm nguy tử vong, nguy mắc bnh ca trẻ v ó lm gim gánh nng cho gia đình v xà hi Hiện có nhiu phơng pháp đợc sử dng để sng lc trớc sinh với mục đích phát hin nhng bt thng thai nhi từ thai nhi cßn ë tư cung KÕt hợp siêu âm với xét nghim di truyn hc, sinh hóa giúp việc phát sớm chn oán dị tật bẩm sinh tr nên xác hn Tuy nhiên, c¸c xÐt nghiệm sàng lọc sinh ho¸, di trun giá thnh cao, cha th tin hnh nhiu tnh nên không đáp ứng đợc yêu cầu sàng lọc trớc sinh cộng đồng Hiện Việt Nam, siêu âm đợc sử dụng rộng rÃi từ tuyến huyện, sở y tế công lập nh t nhân, không ảnh hởng đến sức khoẻ ngời, giá rẻ, bệnh nhân dễ dàng chấp nhận, làm sàng lọc từ tuần cuối ba tháng đầu thời kỳ thai nghén Với lý đó, sử dụng siêu âm phơng pháp sàng lọc trớc sinh, nhằm phát dị tËt bÈm sinh cđa thai nhi tõ cßn tử cung bệnh viện Phụ - Sản Trung ơng thời gian từ 01-07-2003 đến 31- 03-2006, với mục tiêu: - Xác định tỉ lệ loại dị tật bẩm sinh - Xác định giá trị siêu âm sàng lọc trớc sinh dị tật bẩm sinh - Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến DTBS thai nhi Những đóng góp luận án Siêu âm sử dụng làm sàng lọc trớc sinh, đợc thực số lợng lớn thai phụ, có tuổi thai từ 11, phát sớm nghiên cứu đà có Đa đợc mô hình DTBS phát qua siêu âm sàng lọc Bệnh viện Phụ sản Trung ơng: tỉ lệ chung DTBS, tỉ lệ loại DTBS Các nghiên cứu trớc tác giả nớc làm hồi cứu đối tợng trẻ sơ sinh nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án sau đẻ, sau phá thai Đà nêu rõ y đức nghiên cứu: Dựa dấu hiệu nghi ngờ hay DT phát siêu ©m, gióp ng−êi thÇy thc viƯc t− vÊn cho thai thai phơ, cïng thai phơ lùa chän h−íng xư trí Nghiên cứu có đối chứng, đối chiếu lâm sàng DTBS thai nhi đợc phát qua siêu âm sàng lọc giúp tìm hiểu số yếu tố nguy gây DTBS Bố cục luận án Luận án dày 121 trang, gồm phần: Đặt vấn đề: trang, tổng quan tài liệu: 34 trang, phơng pháp nghiên cứu: trang, kết nghiên cøu: 31 trang, bµn luËn: 37 trang, kÕt luËn: trang, điểm mới: trang, kiến nghị: trang phần phụ lục Có 37 bảng phần kết nghiên cứu, 14 bảng phần bàn luận, biểu đồ,và đồ thị CHƯƠNG I TổNG QUAN TI Liệu 1 Nguyên nhân gây d tật bẩm sinh ngời Theo Beckman v Brend (1986) phân loi nguyên nhân DTBS theo nhóm sau: Bng 1.1: Nguyên nhân gây DTBS theo Beckman Brend (1986) Số TT Nguyªn nh©n Di truyền- bất thường NST đơn gen Nhiễm trïng thai: cytomegalo virus, toxoplasma, giang mai, rubella c¸c loại kh¸c C¸c bệnh mẹ: đ¸i dường, nghiện rượu, động kinh c¸c bệnh kh¸c Thuốc c¸c chế phẩm thuốc Ch−a biÕt râ nguyên nhân Tổng cộng 1.1.1 Nguyên nhân di truyn T lệ % 20-25 3-5 2mm dấu hiệu nghi ngờ thai 1112tuần), hội chứng Edward (Biểu hiện: thai nhỏ, hoạt động yếu, thường cã động mạch rốn, mặt nhỏ, tai nhỏ, miệng nhỏ, tho¸t vị n·o- màng n·o), hội chứng Patau (đầu nhỏ, nh·n cầu nhỏ hay kh«ng cã nh·n cầu, tai thp) Hn na, siêu âm hng dn tin hành c¸c thủ thuật lấy mẫu nước ối, chọc sinh thit gai rau CHƯƠNG II I TNG V PHNG PháP NGHIêN CU 2.1 Đối tợng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Tất thai phụ đến khám thai siêu âm phòng siêu âm bệnh viện Phụ Sản Trung ơng thời gian từ 01- 07- 2003 đến 31- 03- 2006 - Siêu âm tuổi thai từ 11 tuần có DTBS - Những hồ sơ bệnh án thai phụ vào phá thai, đẻ bệnh viện Phụ Sản Trung ơng mà thai nhi có ghi rõ kết dị tật siêu âm sau trẻ đẻ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Không tính trẻ có DTBS nơi khác đa đến bệnh viện để điều trị - Hồ sơ không ghi rõ DTBS 2.1.3 Số lợng đối tợng 2.1.3.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả cắt ngang có vấn so sánh 2.1.3.2 Công thức tính cỡ mẫu Đợc tÝnh theo c«ng thøc: p.q n = Z ² (1- ά / ) —— N = n : ì 100 .p Theo công thức tính n = 912 N= 18 240 Trong nghiên cứu phát đợc n=926 thai nhi có DTBS số N=20 345 thai phụ đợc làm siêu âm sàng lọc Trong đố bao gồm: - Nhóm DTBS: thai phụ đợc làm siêu âm sàng lọc phát thai nhi có DTBS 926 ã Kiểm định Kolmogrob Smirnov, tiến hành ớc lợng đờng cong hồi qui víi sè liƯu vỊ mèi t−¬ng quan ti cđa thai phụ ã Tính độ nhậy, độ đặc hiệu siêu âm với chẩn đoán DTBS - Tìm hiểu mối liên quan với số yếu tố nguy cơ: + OR : Tỉ suất chênh + 95% CI : Khoảng tin cậy 2.5 Đạo đức nghiên cứu ã Ngời thầy thuốc thận trọng chẩn đoán thái độ xử trí nên cần : - Trao đổi vµ t− vÊn víi thai phơ, chång vµ ng−êi nhµ thông tin tình trạng DT thai nhi - Có định đình thai nghén đợc hội chẩn lại trớc đa ®Þnh T− vÊn di trun nghi ngê DTBS liên quan đến di truyền - Trao đổi, t vấn định đình hay tiếp tục theo dõi thai, thai phụ ngời định Lựa chọn phơng pháp đình thai nghén, tiếp tục giữ thai dự tính can thiệp chăm sóc cần phải làm sau trẻ đời ã Đề cơng luận án đà đợc hội đồng khoa học chấm thông qua theo qui chế tuyển NCS hội đồng y đức nhà trờng đà duyệt CHƯƠNG III KếT QUả nghiên cứu 3.1 Tần suất chung DTBS Bảng 3.1: Tần suất chung DTBS Tổng số Số thai phụ siêu âm Nhận xét: 20 345 DTBS n 926 % 4,55 Tổng số thai phụ đợc siêu âm 20 345, phát đợc 926 thai nhi có DTBS chiếm 4,55% 3.2 Mô hình dị tật bẩm sinh 3.2.1 Tuổi thai phát dị tật bẩm sinh 10 2% 51% =13 5.5% 15.6% 14 - 17 18 – 22 23 – 36 25.5% =37 BiĨu ®å1: Ti thai phát DTBS - Siêu âm tuổi thai 11- 13 tuần chiếm tỉ lệ 5,51%, có 10 trờng hợp tuổi thai 11 tuần, tuổi thai 11- 22 tn cã tØ lƯ 46,76% - Nhiều phát tuổi thai 23 tuần chiếm tỉ lệ 51,19%, tuổi thai đủ tháng 37 tuần có tỉ lệ 2,05%, có trờng hợp thai 41 42 tuần Sự khác biệt cã ý nghÜa thèng kª víi p < 0,05 3.2.2 Phân loại dị tật bẩm sinh 3.2.2.1 Dị tật bẩm sinh xÕp theo hƯ c¬ quan Trong sè 926 thai nhi bị DTBS đợc chẩn đoán siêu âm, có thai nhi mang nhiều dị tật, nên tổng số có 1206 dị tật đợc xếp theo bảng phân lo¹i DTBS cđa Tỉ chøc Y tÕ thÕ giíi, ICD-10 Kết DTBS chẩn đoán siêu âm xếp theo hƯ c¬ quan (WHO 1992- ICD 10) M· ICD-10 Q00- Q07 Q10- Q18 Q20- Q28 Q30- Q34 Q35- Q37 Q38- Q45 Q60- Q64 Q65- Q79 Q79.0 Q79.2 Q79.3 Q80- Q89 Q89.4 Loại DTBS Hệ thần kinh TW Mắt, tai, mặt, cổ Hệ tuần hoàn Hệ hô hấp Khe hở môi-vòm miệng Hệ tiêu hoá Hệ tiết niệu Hệ xơng Thoát vị hoành Thoát vị rốn Khe hở thành bụng Dị tật khác Song thai dính thai chết, DT thai chết, DT Q89.7 Đa dị tật Q89.9 Phï thai Tỉng sè 11 Sè l−ỵng 345 122 85 34 47 46 70 107 76 44 10 5 89 119 1206 TØ lÖ (%) 28.61 10,11 7,04 2,82 3.90 3,81 5.80 8.87 0,17 6,30 3,65 0,83 0,41 0,41 7,38 9,87 100 NhËn xÐt: - DTBS cña hệ thần kinh trung ơng gặp nhiều, 345 trờng hợp (28.61%) - Đứng thứ hai DTBS vùng đầu mặt cổ, 169 trờng hợp (14.01%), tiếp đến thứ tự gặp DTBS vùng bụng 13.76%, vùng ngực 10.03%, phù thai - rau 9.87%, xơng - chi 8.87% - Những DTBS khác không xếp loại đợc vào loại dị tật gồm nhiều dị tật phối hợp nh nghi ngờ hội chứng dây chằng màng èi, bÊt th−êng vỊ NST … cã tíi 89 tr−êng hợp (7.38%) Sự khác biệt tỉ lệ DTBS quan khác có ý nghĩa thống kê với p < 0.01 3.2.2.2 Phân loại DTBS theo số DTBS/ thai nhi Số lợng DTBS/ thai nhi DTBS/thai nhi dị tËt dÞ tËt ≥ dÞ tËt Tỉng sè n 689 197 40 926 TØ lÖ (%) 74,41 21,27 4,32 100 p 0.01 3.3 Giá trị siêu âm chẩn đoán DTBS 3.3.1 Giá trị siêu âm chẩn đoán DTBS DTBS Siêu âm Siờu õm (+) Siêu âm (-) Tổng số Độ nhậy: 92,48% Có DT Không DT Tổng số 714 58 772 19 566 19 573 721 19 624 20 345 Độ đặc hiu: 99,96% 3.3.2 Giá trị siêu âm chẩn đoán loại DTBS Loại dị tật Hệ thần kinh Đầu mặt cổ Tim phổi Vùng bụng Xơng chi Hệ tiết niƯu §é nhËy 97,07 94,21 100 94,87 91,01 100 §é ®Ỉc hiƯu 100 99,98 100 99,98 99,99 100 3.3.3 DTBS không phát siêu âm 12 (+)giả 0 0,72 0,15 (-) gi¶ 1,31 1,06 5,12 8,98 DTBS Siêu âm Dị tật tai Dính ngón Không rõ giới tính Dị dạng đờng tiết niệu (lỗ ®¸i thÊp) SA(+) SA(-) SA(+) SA(-) SA(+) SA(-) SA(+) SA(-) Tæng sè 20345 20345 20330 20342 15 Không dị tËt 20341 20343 DÞ tËt 20345 20345 3.4 Đặc điểm thai phụ có thai nhi bị DTBS số yếu tố liên quan 3.4.1 Tỷ lệ DTBS nhóm chứng phân theo nhóm tuổi mĐ Tuổi mẹ < 19 DTBS 37 Khơng DTBS 16 OR 20- 24 257 320 0,4 25- 29 358 771 0,2 30- 34 172 582 0,1 35- 39 76 137 0,2 40 - 44 23 25 0,4 > 45 Tổng số 926 1852 1,3 95% CI 0,180,66 0,110,38 0,070,24 0,120,48 0,160,97 0,1- 35,2 3.4.2 Liên quan DTBS víi n¬i ë Nơi Thành phố Nơng thơn DTBS 473 Không DTBS 1538 OR 453 314 4,69 Tng s 926 1852 3.4.3 Liên quan nghề nghiệp hai nhãm 13 95% CI 3,915,62 Nghề nghiệp Cán DTBS Không DTBS OR 172 683 Làm ruộng 432 254 6,8 Công nhân 205 274 3,0 Khác 117 641 0,7 926 1852 Tổng số 95% CI 5,348,54 2,303,83 0,580,95 3.4.4 Liªn quan víi u tè tiÕp xóc Chất tiếp xúc Khơng tiếp xúc Hóa chất Thuốc trừ sâu HC- Thuốc TS Tổng số DTBS 837 33 41 15 926 Không DTBS 1800 24 28 1852 OR 3,2 - 95% CI 1,69- 5,20 1,89- 5,27 - 3.4.5 Liên quan bệnh thai phụ mắc có thai tháng đầu Bnh Khụng bnh Cm cỳm DTBS 741 114 Không DTBS 1820 19 OR 14,7 Sốt > 37°5 40 30,8 Khác Tổng số 31 926 10 1852 7,6 95% CI 8,81- 29,93 9,71132,98 3,56- 16,67 3.4.6 Liên quan đến ngời cha tiếp xúc với yếu tố độc hại Cht tip xỳc Khụng Thuc tr sõu Thuốc Rượu Thuốc lá, rượu Tổng số DTBS 152 396 111 71 196 926 Không DTBS 1392 12 312 51 85 1852 14 OR 302 3,20 12,8 21,1 95% CI 161,64-578,03 2,45- 4,92 8,42- 19,33 15,40- 28,99 3.5 Thái độ xử trí với thai nhi bị DTBS 3.5.1 Chỉ định đình thai ý kiến thai phô Cơ quan bị DTBS Số DTBS ống thần 345 kinh Đầu- Mặt169 Cổ Ngực 121 Bụng 166 Xương 107 chi Tiết niệu 70 Phù thai 119 Song thai 20 Khỏc 89 Tng s 1206 3.5.2 Tình hình trẻ bị DTBS Số TT Tử vong Phẫu thuật Có định Ko đồng Đồng ý ý Khơng có định Ko đồng Đồng ý ý Số phá thai 325 20 325 103 60 99 116 151 12 0 116 151 62 43 60 40 118 20 89 1024 0 26 0 166 0 36 118 20 89 1014 Tổng số Tỷ lệ % 47 8.89 16 3.02 Loại DTBS Số lượng TKTW 16 Tim bẩm sinh Xẹp phổi Thoát vị rốn Tắc ruột Thận Phù thai Đa DT 11 Tắc tá tràng Tắc ruột Không hậu môn Khe hở thnh bng Thoỏt v honh CHƯƠNG IV BN LUẬN 4.1 TØ lƯ chung cđa DTBS Trong thêi gian từ 01- 07- 2003 đến 31- 03- 2006, phòng siêu âm bệnh viện đà làm siêu âm 20 345 thai phụ, qua siêu âm sàng lọc phát ®−ỵc 926 thai nhi cã DTBS, chiÕm tØ lƯ 4,55% 15 Tỉ lệ DTBS sàng lọc qua siêu âm nghiên cứu cao nhiều so với hầu hết tác giả khác nớc, cao so với kết Bạch Quốc Tuyên có 0,39% nghiên cứu dị dạng trẻ sơ sinh Việt Nam So sánh với tác giả nghiên cứu bệnh viện Phụ - Sản Trung ơng khoảng thời gian khác nhau, nhng đối tợng nghiên cứu trẻ sơ sinh tỉ lệ nghiên cứu cao Nguyễn Huy Cận (0,80%) gần lần, cao Phạm Thị Thanh Mai (0,96%) khoảng lần, cao Nguyễn Thị Xiêm CS 2.5 lần cao Nguyễn Đức Vy (2,7%) Nhng ngợc lại, Trần Danh Cờng thống kê phòng siêu âm 3D bệnh viện, nhng thời điểm khác có tỉ lệ 5,4%, cao kết 4,55% Tỉ lệ DTBS sàng lọc siêu âm lên đến 4.55% có lẽ đối tợng nghiên cứu phát siêu âm thai nhi cßn tư cung, bƯnh viƯn Phơ - Sản Trung ơng bệnh viện đầu ngành lĩnh vực sản khoa, siêu âm đà đợc sử dụng từ 20 năm nay, có kinh nghiệm thực hành siêu âm sản khoa, đồng thời lại nhận nhiều thai phụ địa phơng gửi đến có DTBS Tỉ lệ DTBS trẻ sơ sinh cao so với tần suất DTBS đẻ có lẽ số trẻ đẻ bị DTBS đà chết sau đẻ nên số trẻ mang DT đợc chuyển đến khoa sơ sinh So với kết tác giả nớc tỉ lệ phát thai nhi có DTBS bệnh viện cao nhiều, gấp đến lần Tỉ lệ DTBS số tác giả nớc TT Tên tác giả Thời gian NC 1989 Rossendahl H vµ CS Saari A vµ CS 1990 Levi S vµ CS Papp Z vµ CS Skupski DW vµ CS Levi S vµ CS Smith NC vµ CS Nakling J, Backe B 1995 1995 1996 1998 1999 2005 16 §èi tợng NC Thai nhi Thai nhi, sơ sinh Thai nhi S¬ sinh Thai nhi S¬ sinh S¬ sinh Thai nhi TÇn xuÊt DTBS % 1.03 0.99 2.24 2.26 0.50 2.2 1.13 1.5 4.2 Mô hình dị tật bẩm sinh 4.2.1 Tuổi thai phát DTBS Tuổi thai đến làm siêu âm đợc phát có DTBS 23 tuần chiếm đến 50% (51.19% 2.05%), tuổi thai 11- 13 tuần có 51 trờng hợp chiếm 51.1%, nhãm ti 18 - 22 tn chØ chiÕm 25.59%, nh− vậy, hai nhóm tuổi 13 tuần 18 - 22 tuần chiếm 32.10% (5.51% 25.59%) Có hai thời điểm mà nhiều tác giả đề nghị nên có định làm siêu âm cách thờng qui, ®ã lµ ti thai vµo lóc 11 - 13 tuần lúc 18 - 22 tuần Thai vô sọ DTBS đợc phát sớm tuổi thai này, vòm sọ đà đợc lắng đọng can xi nên nhìn đợc rõ Dựa vào dấu hiệu mà ngời thầy thuốc đa định nh chọc nớc ối làm xét nghiệm nhiễm sắc thể để khẳng định chẩn đoán thai nhi có bất thờng không, định đình thai nghén hay để theo dõi thêm Thời kỳ 18 - 22 tuần, siêu âm hình thái học thai nhi phát đợc tất bất thờng thai nhi thời điểm này, định đình thai cho phép, đình thai sau 22 tuần gây đẻ non Trong nghiên cứu chúng tôi, vào thời điểm có 32.10% 4.2.2 Phân loại DTBS theo số lợng DTBS/ thai nhi 926 thai nhi bị DTBS, cã 689 thai nhi mang mét DT chiÕm 74.41%, chØ lại 25.59% thai nhi có hai DT trở lªn Theo Ngun ViƯt Hïng (2006), cịng dùa theo chÈn đoán siêu âm, tỉ lệ đơn DT 45.10% nghiên cứu tỉ lệ đa DT 54.90% lại cao Theo Nguyễn Quốc Trờng, nghiên cứu DTBS đợc chẩn đoán sau sinh tỉ lệ đơn DT chiếm đến 60.70%, tỉ lệ ®a DT lµ 39.30% 4.2.3 Tỉ lệ loại dị tt Phân loại DTBS đợc xếp theo bảng phân loại ICD - 10 cđa WHO TØ lƯ DT cđa èng thần kinh gặp nhiều nhất, chiếm tỉ lệ 28.60%, đứng thứ hai DT vùng Đầu- Mặt- Cỉ vµ DT cđa vïng bơng, cã tØ lƯ lµ 14% vµ 13.8% ThÊp nhÊt lµ DT cđa hƯ tiÕt niệu 5.80% Mô hình DTBS phân loại theo ICD - 10 cđa WHO cã sù kh¸c biƯt nhiỊu so với nhiều tác giả nớc Theo Bạch Quốc Tuyên, Nguyễn Thị Phợng, Tô Thanh Hơng tỉ lệ DTBS hệ thần kinh trung ơng chiếm tỉ lệ thấp, thấp DTBS phận thể khác DT bụng (tiêu hoá) lại chiếm tỉ lệ cao Nguyễn Huy Cận, Đào Thị Chút, Huỳnh Thị Kim Chi tỉ lệ DT hệ TKTW có cao 17 DT phận khác Còn so với tác giả nớc ngoài, theo nghiên cứu Levi S DT vùng ngùc (tim) chiÕm tØ lƯ cao nhÊt, sau ®ã ®Õn DT hệ tiết niệu Tabor A lại thấy DT hệ tiết liệu gặp nhiều nhất, tiếp đến DT vùng ĐầuMặt- Cổ Chúng ta thấy DT hệ quan có tỉ lệ thấp, có lẽ tác giả đà chọn đối tợng trẻ sơ sinh Nghiên cứu Phan Thị Hoan đà cho thấy tỉ lệ loại DTBS thÊp, nh−ng tØ lƯ DTBS cđa hƯ TKTW vÉn chiÕm tỉ lệ cao nghiên cứu tác giả, së dÜ tØ lƯ DTBS thÊp nh− vËy cã thĨ tác giả tiến hành nghiên cứu đối tợng trẻ em đến khám bệnh, số DT đà làm chết thai thai nhi bụng ngời mẹ, số đợc sinh 4.3 Giá trị siêu âm chẩn đoán DTBS thai nhi Trong số 926 thai phụ đợc phát thai nhi có DTBS, sau đình thai nghén sau đẻ, lấy đợc 657 (772 DT chẩn đoán lâm sàng) bệnh án thai phụ có đợc siêu âm chẩn đoán, nh tỉ lệ thu đợc thai phụ đợc làm siêu âm chẩn đoán trớc sinh 70,95%, chiếm tỉ lệ 2/3 số thai phụ đợc làm siêu âm sàng lọc trớc sinh, so với E Busken năm 1996, làm siêu âm sàng lọc trớc sinh DT tim thu đợc 81,80% cao 4.3.1 Giá trị siêu âm chẩn đoán DTBS ống thần kinh Cã 239 DTBS cđa èng TK, ®ã cã 232 trờng hợp đà đợc siêu âm chẩn đoán, trờng hợp có siêu âm nhng không chẩn đoán, giá trị siêu âm chẩn đoán DTBS hệ thần kinh trung ơng có độ nhậy 97,03%, độ đặc hiệu 99,96%, tỉ lệ dơng tính giả 0%, âm tính giả 1,31% Kết nghiên cứu tác giả nớc thấp nghiên cứu chúng tôi, Papp Z CS nghiên cứu chẩn đoán DTBS Hungari qua siêu âm 363.794 thai phụ đà cho thấy độ nhậy 92,20% Năm 2001, Smith Bindman R CS nghiên cứu California, Hoa kỳ giá trị siêu âm chẩn đoán DT ống thần kinh có độ nhậy 91% 4.3.2 Giá trị siêu âm chẩn đoán DTBS vùng Đầu- Mặt- Cổ Chẩn đoán DTBS vùng Đầu- Mặt- Cổ siêu âm có độ nhậy 93,39%, thấp so với kết nghiên cứu Papp Z Nguyễn Việt Hùng, nhng cao tác giả khác (Levis S có 17,24% Golcaves CS 30,60%) Độ đặc hiệu cao nhng thấy có nghiên cứu Nguyễn Việt Hùng, Levi S nghiên 18 cứu lên đến 100% Siêu âm DTBS vùng Đầu- Mặt- Cổ thấy theo thời gian, tỉ lệ dơng tính giả giảm dần siêu âm chẩn đoán khe hở môi - vòm hàm theo kết nghiên cứu có độ nhậy 97,43%, độ đặc hiệu 99,84% Kết nghiên cứu Nguyễn Việt Hùng năm 2005, có độ nhậy siêu âm chẩn đoán DTBS khe hở môi - vòm miệng thấp nhiều, có 57,10%, Golcaves CS (1994) 30%, nghiên cứu Chen SH [72] độ nhậy 100% Đặc biệt tác giả so sánh siêu âm chẩn đoán khe hở môi siêu âm 2D độ nhậy có 29%, nhng chẩn đoán siêu âm 3D độ nhậy 100% Nh vai trò siêu âm 3D chẩn đoán khe hở môi, DT hình thể bên có độ xác 4.3.3 Giá trị siêu âm chẩn đoán DTBS tim - phổi Siêu âm chẩn đoán DTBS vùng ngực nghiên cứu này, trờng hợp âm tính giả hay dơng tính giả, có độ nhậy độ đặc hiệu cao 100%, nghiên cứu DT hình thể tim nh: Sự cân đối buồng tim, nơi xuất phát mạch máu lớn, vách liên thất, liên nhĩ, nhịp tim thai nhi , trờng hợp nhịp tim thai có ngoại tâm thu 4.3.4 Giá trị siêu âm chẩn đoán DTBS vùng bụng Kết siêu âm chẩn đoán DTBS vùng bụng có độ nhậy 88,46%, cao tác giả khác, nhng độ đặc hiệu 99,98% thấp kết Nguyễn Việt Hùng tơng đơng với Levi S CS (1991), dơng tính giả 0,72%, âm tính giả 5,12% Việc chẩn đoán siêu âm có DT nhng lâm sàng không với kết siêu âm nghiên cứu có lẽ phân su thai nhi chứa quai ruột làm ruột giÃn có hình vòng đại tràng lầm tởng giÃn ruột tắc ruột 4.3.5 Giá trị siêu âm chẩn đoán DTBS xơng- Trong chẩn đoán DTBS chi - xơng, DT lớn thờng không khó khăn, nhng DT nhỏ nh thừa ngón nhiều tác giả thờng hay bỏ qua Trong số 107 DT xơng - chi có tới 64 trờng hợp kết hợp Độ đặc hiệu cao nghiên cứu tác giả khác nhau, Nguyễn Việt Hùng lên đến 100%, độ đặc hiệu nghiên cứu gần giống nh Levi S nghiên cứu năm 1991 1995 Có thể thấy chẩn đoán DTBS xơng - chi siêu âm loại DT có độ xác thấp nhất, có nhiều nguyên nhân ảnh hởng đến kết 19 chẩn đoán không xác này, phụ thuộc vào lợng nớc ối, lợng nớc ối ít, thai cử động ít, quan sát hình ảnh siêu âm khó khăn lợng nớc ối nhiều nh việc chẩn đoán không xác, nghiên cứu có nhận xét tơng tự 4.3.6 Giá trị siêu âm chẩn đoán DTBS hệ tiết niệu Giá trị siêu âm DTBS hệ tiết niệu theo kết nghiên cứu đạt đợc 100% cịng gièng nh− kÕt qu¶ cđa Ngun ViƯt Hïng vỊ độ nhậy độ đặc hiệu Kết nghiên cứu Papp cộng có độ nhậy cao 100%, nhng Levi S CS năm 1991 báo cáo kết nghiên cứu DTBS siêu âm có độ nhậy 66,67%, năm 1995 72% 4.3.7 Kết siêu âm định chọc hút nớc ối Chọc ối nhằm mục đích chẩn đoán di truyền tế bào, chọc hút ối để điều trị đa ối, điều trị cho bệnh thai nhi Có hai cách chọc ối: sử dụng siêu âm để xác định vị trí chọc, chọc kim mù để hút nớc ối Cách thứ hai chọc hút ối dới theo dõi liên tục siêu âm Trong số 187 trờng hợp DTBS phát qua siêu âm cã 76 tr−êng hỵp cã bÊt th−êng NST chiÕm tØ lệ 40,64% 45 trờng hợp chọc ối DT đầu - mỈt - cỉ, cã tíi 30 ca cã bÊt th−êng NST, chiÕm tØ lƯ 66,67%, ®ã chđ u nang bạch huyết vùng cổ, khoảng sáng sau gáy dầy Có 44 trờng hợp chọc ối DT ống TK Trong 15 trờng hợp nÃo trớc không phân chia cã tíi 53,33% bÊt th−êng NST, tr−êng hỵp thai vô sọ có trờng hợp bất thờng NST Có trờng hợp sứt môi - hở vòm trờng hợp tắc tá tràng 100% có bất thờng NST Một số DT hình thể bên nh− khoÌo chi, thõa ngãn , nÕu cã bÊt th−êng khác kèm theo nên định chọc ối làm NSĐ Nh có nghĩa trờng hợp đà có định đình thai nghén không nên định chọc ối 4.4 Đặc điểm thai phụ có thai nhi bị DTBS số yếu tố liên quan 4.4.1 Tần suất DTBS theo nhóm tuổi ngời mẹ Trong 20 345 thai phụ đến siêu âm, cã 926 thai phơ cã thai nhi mang DTBS vµ so víi 852 thai phơ ë nhãm chøng cho thấy nguy DTBS thai nhi gặp nhiều ngời mẹ trẻ 19 tuổi, với OR tăng cao ngời mẹ tuổi ≥ 35 Theo Reefhuis J vµ Honein MA cho thÊy tuổi mẹ trẻ (14-19 tuổi) tăng nguy sinh DTBS loại vô sọ, nÃo úng thuỷ, sứt môi - hở vòm hàm, DT tai, thừa ngón tay, thoát vị rốn, bất thờng quan sinh dục nữ Các tác giả cho thấy 20 hậu tuổi mẹ tăng nguy sinh bị loại DT tim, lỗ đái lệch thấp DT quan sinh dục nam Ngời ta giải thích bà mẹ trẻ, quan sinh dục phát triển cha hoàn thiện không cân hóc môn ảnh hởng đến phát triển bình thờng thai nhi 4.4.2 Nơi nghỊ nghiƯp cđa mĐ Ttrong nhãm thai nhi bÞ DTBS ngời mẹ sống nông thôn có thai nhi bị DT cao thai phụ sống thành víi OR lµ 4,96 NghỊ nghiƯp cđa ng−êi mĐ cán nhà nớc, nghề khác có nguy thai nhi bị DTBS thấp Nhóm ngời mẹ công nhân nguy thai nhi bị DTBS đà tăng lên với OR cao nhÊt lµ nhãm ng−êi mĐ lµm rng víi OR b»ng 6,8 Kết phù hợp với kết Nguyễn Trọng Thắng Ngời ta thấy tầng lớp xà hội có đời sống thấp, có tỉ lệ thai trẻ sơ sinh chết cao tầng lớp trên, đồng thời số DT có liên quan đến điều kiện xà hội quái thai không nÃo Theo Anderson (1958) tỉ lệ quái thai không nÃo chết bụng mẹ thành phần công nhân cao gấp lần so với tầng lớp xà hội khác Theo Ponseti Warhavy, thiếu dinh dỡng trờng diễn vitamin DTBS nh biến dạng hệ xơng khớp DT quan cao gấp 1,2 lần so với bình thờng 4.4.3 Thai phụ tiếp xúc với yếu tố nguy mang thai NÕu so s¸nh tØ lƯ tiÕp xóc víi c¸c yếu tố nguy nhóm DT tỉ lệ tiếp xúc với thuốc trừ sâu hoá chất nghiên cứu thấp nhiều so với Huỳnh Thị Kim Chi Nguyễn Việt Hùng Sự nuôi dỡng, sức khoẻ ngời mẹ, tuổi ngời mẹ có hút thuốc có ảnh hởng gây DTBS cho thai ngời phụ nữ 4.4.4 Bệnh thai phụ mắc có thai Ngời mẹ bị sốt nhiệt độ 375 có tỉ lệ bị DTBS cao nhất, so với nhóm không bị bệnh với OR 30,8 Tiếp theo nhóm ngời mẹ bị cảm cúm có chảy nớc mũi, đau ngời có sử dụng thuốc , nhiên việc sử dung loại thuốc nhiều thai phụ không nhớ tên có OR 14,7 Nhóm ngời mẹ mắc số bệnh khác có đợc điều trị có thai bị DTBS cao lần so với nhóm không bị bệnh Tần suất mắc DTBS nhóm thai phụ bị cảm cúm nghiên cứu phù hợp với kết Huỳnh Thị Kim Chi 12,5% Đào Thị Chút 16,65%, nh−ng cao h¬n cđa Ngun ViƯt Hïng 2,48% 21 4.4.5 Tiền sử đẻ có DTBS gia đình cã ng−êi bÞ DTBS TØ lƯ thai phơ tiỊn sử có bị DTBS thai nhi lần bị DTBS cao hẳn nhóm có tiền sử không bị DTBS với OR 54,5 Trong nhiều nghiên cứu tác giả nớc, cha tác giả đề cập đến tiền sử đẻ bị DTBS Cho nên vấn đề dự phòng trớc có thai lần sau hay khám quản lý thai nghén việc hái tiỊn sư rÊt quan träng 4.4.6 TiÕp xóc víi yếu tố gây hại chồng thai phụ có thai nhi bị DTBS 926 ngời chồng thai phụ có tiếp xúc với yếu tố gây hại, cao nhóm tiếp xúc với thuốc trừ sâu, so với nhóm không tiếp xúc OR 302,05 Khi so sánh với ngời chồng nhóm chứng thấy số lợng ngời chồng thai phụ có thai nhi bị DTBS có nguy cao nhiều, cao ngời tiếp xúc với thuốc trừ sâu, tiếp đến nhóm tiếp xúc với yếu tố nguy khác, thấp nhóm ngời chồng có hút thuốc Theo nhiều nghiên cứu tác giả nớc cho thấy hậu việc dùng rợu thờng xuyên đà chất gây DT cho trẻ sơ sinh 4.5.2 Tình hình trẻ sơ sinh bị DTBS Trong số 529 trẻ sơ sinh bị DTBS nằm khoa sơ sinh, có 47 trẻ tử vong ngày đầu chiếm tỉ lệ 8.89%, 16 trẻ DT hệ tiêu hoá đợc chuyển điều trị phẫu thuật Theo nghiên cứu Bijmo HH CS năm 2005, tác giả đa kết thu thập đợc 78/80 thai phụ cã thai nhi mang DTBS , ®ã (8%) thai nhi chÕt tö cung, 16 (21%) chÕt chuyển (11 ca chọc sọ) 56 trẻ sống sau sinh 29 (52%) ca đợc điều trị sau tháng có 23 ca chết, 27 ca lại hỗ trợ 23 ca chết Tuy nhiên theo Salvator Levi năm 2000 cho thấy rằng, ngời thầy thuốc chữa đợc số DTBS DT TKTW, dị tật tim, nên cho phép định đình thai DT này, số DT lại chữa đợc 56%, nhng DT kết hợp bất thờng NST thay đổi chẩn đoán điều trị Salvator Levi năm 2000 đà nghiên cứu tâm lý thai phụ có bị DTBS thấy rằng, siêu âm sàng lọc phát hiƯn DT cđa thai nhi th× nhãm thai phơ có làm siêu âm đợc chẩn đoán phát thai nhi có DTBS mang thai đợc 22 t vấn sớm chuẩn bị tâm lý trớc nên bị suy sụp nhóm thai nhi bị DT mà không đợc chẩn đoán trớc Kết luận Trong thời gian nghiên cứu từ 01-07-2003 đến 31-032006 đà tiến hành siêu âm sàng lọc cho 20345 thai phụ đà phát đợc 926 thai phơ cã thai nhi mang dÞ tËt bÈm sinh, kÕt cho thấy: Tỉ lệ dị tật bẩm sinh: - Tỉ lệ DTBS chung: + Phát qua siêu ©m sµng läc: 4,55% + Sè thai nhi mang DT chiếm 74,41%, DT 25,59% nên có 1206 DT/ 926 thai nhi + Ti thai ph¸t hiƯn DTBS 23 tuần 53,24% - Loại DTBS theo quan: + Gặp nhiều DT ống thần kinh 345 DT, chiếm tỉ lệ 28,61%, thai vô sọ có 117 trờng hợp (9,70%) + Gặp DT song thai 20 ca chiÕm 1,66%, ®ã song thai dÝnh cã 10 trờng hợp + DTBS sinh dục không phát trờng hợp nghiên cứu + Sự kết hợp DTBS ống thần kinh với quan khác 26,38%, vùng bụng với quan khác 54,82% Giá trị siêu âm với sàng lọc trớc sinh - Là phơng pháp sàng lọc trớc sinh đợc sử dụng rộng rÃi với số lợng lín 20345 thai phơ thêi gian nghiªn cøu - Siêu âm đợc sử dụng sàng lọc trớc sinh ti thai tõ tn 11 - Cho phÐp khu trú, đánh giá mức độ DTBS giúp ngời thầy thuốc đa thái độ xử trí thích hợp : 1024 trờng hợp định đình thai nghén - Trong số 20345 thai phụ đợc làm siêu âm sàng lọc thu đợc 772 dị tật sau đẻ, nên giá trị siêu âm chẩn đoán DTBS lµ : + DT cđa tim vµ cđa thËn, song thai có độ nhậy, độ đặc hiệu cao 100% + DT ống thần kinh có độ nhậy 97,07%, độ đặc hiệu 99,96% + Những DT nh dính ngón tay, lỗ đái thấp, thịt thừa tai, không rõ giới tính siêu âm thờng bỏ qua Đây DTBS định đình thai nghén Nguy thai nhi bị DTBS gặp nhiều ở: 23 - Tuổi ngời mẹ trẻ 19 sinh đẻ muộn 35 trở lên có nguy mắc dị tật bẩm sinh cho thai nhi cao nhóm tuổi khác - Nhóm ngời mẹ sống nông thôn với OR 6,8 ngời mẹ công nhân với OR 3,0, cã ý nghÜa thèng kª p < 0,001 - Nhãm ngời mẹ tiếp xúc với thuốc trừ sâu hoá chất với OR 3,2 3,0 có ý nghÜa thèng kª p < 0,001 - Nhãm ng−êi mĐ bị sốt có nguy thai nhi bị DTBS cao nhóm mẹ không mắc bệnh với OR 30,8 - Những ngời cha tiếp xúc với thuốc trừ sâu bị DTBS gặp cao so với nhóm không tiếp xúc với OR 302,05, đứng thứ hai nhóm ngời cha vừa hút thuốc vừa uống rợu víi OR b»ng 12,8 cã ý nghÜa thèng kª p < 0,001 Kiến nghị - Đẩy mạnh t vấn trớc hôn nhân trớc mang thai để chuẩn bị tèt cho thêi kú mang thai vµ sau sinh cho bà mẹ hạn chế sinh dị tật - Xây dựng phác đồ chuẩn định làm xét nghiêm ba, chọc ối siêu âm - Hoàn thiện trung tâm chẩn đoán trớc sinh siêu âm sàng lọc đa thêm số xét nghiệm loại vi rút gây DTBS cho thai nhi nh: vi rút cúm, Rubella, Toxoplasina - Đào tạo đỗi ngũ cán y tế có kinh nghiệm thực hành siêu âm để sàng lọc DT từ tuyến dới để tránh đợc DT đợc phát tuổi thai đà lớn phổ cập siêu âm cho tuyến 24 ... siêu âm phòng siêu âm bệnh viện Phụ Sản Trung ơng thêi gian tõ 01- 07- 2003 ®Õn 31- 03- 2006 - Siêu âm tuổi thai từ 11 tuần có DTBS - Những hồ sơ bệnh án thai phụ vào phá thai, đẻ bệnh viện Phụ Sản. .. em đến khám bệnh, số DT đà làm chết thai thai nhi cßn ë bơng ng−êi mĐ, mét số đợc sinh 4.3 Giá trị siêu âm chẩn đoán DTBS thai nhi Trong số 926 thai phụ đợc phát thai nhi có DTBS, sau đình thai. .. điểm thai phụ có thai nhi bị DTBS số yếu tố liên quan 4.4.1 Tần st cđa DTBS theo nhãm ti ng−êi mĐ Trong 20 345 thai phụ đến siêu âm, có 926 thai phụ cã thai nhi mang DTBS vµ so víi 852 thai phơ