Nghiên cứu điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu bằng phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn
Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế trờng đại học y hà nội đỗ trờng thành nghiên cứu điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xơng chậu bằng phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đờng tầng sinh môn Chuyên ngành : phẫu thuật đại cơng Mã số : 3.01.21 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học Hà nội - 2008 Công trình đợc hoàn thành tại : bệnh viện Việt đức hà nội Ngời hớng dẫn khoa học : PGS. TS. lê ngọc từ Phản biện 1 : GS. TS. Trần Quán Anh Phản biện 2 : PGS. Nguyễn Mễ Phản biện 3 : PGS. TS. Nguyễn Quang Hùng Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp tại Trờng Đại học Y Hà Nội. Vào hồi: 14 giờ, ngày 5 tháng 12 năm 2008 Có thể tìm hiểu luận án tại : - Th viện Quốc gia Việt Nam - Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội. - Th viện Thông tin Y học Trung ơng những công trình nghiên cứu liên quan đến luận án đã công bố 1. Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long, Đỗ Trờng Thành, Vũ Hà, Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Quang (2001), Điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xơng chậu bằng phơng pháp nối niệu đạo tận tận qua đờng tầng sinh môn, Tạp chí Y học số 4-5-6 , tr. 152-157. 2. Đỗ Trờng Thành, Lê Ngọc Từ (2006), Chấn thơng niệu đạo sau nhân hai trờng hợp đợc nối niệu đạo ngay sau chấn thơng, Y học thực hành số 10, tr. 12- 14. 3. Đỗ Trờng Thành, Lê Ngọc Từ (2006), Kết quả điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xơng chậu bằng phơng pháp nối niệu đạo tận tận qua đờng tầng sinh môn, Tạp chí thông tin Y Dợc số 10, tr. 35-38. 1 Giới thiệu luận án 1. Đặt vấn đề Hẹp niệu đạo sau (HNĐS) là một di chứng của chấn thơng niệu đạo do vỡ xơng chậu (VXC), gặp với tỷ lệ khoảng 5-10%. Điều trị HNĐS do chấn thơng, đặc biệt những trờng hợp hẹp niệu đạo phức tạp, thực sự đã có nhiều thay đổi trong ba thập kỷ gần đây. Hiện nay nhiều tác giả coi phẫu thuật nối niệu đạo tận tận là phơng pháp thích hợp nhất để điều trị HNĐS do VXC. Tuy nhiên phơng pháp này không thể áp dụng cho mọi trờng hợp hẹp niệu đạo sau. Vậy trớc một bệnh nhân HNĐS do VXC, những yếu tố nào giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn phơng pháp phẫu thuật phù hợp. Những yếu tố nào giúp cho phẫu thuật viên dự kiến đợc những khó khăn có thể xảy ra trong mổ và tiên lợng đợc kết quả cuộc mổ. Trên cơ sở đó nghiên cứu điều trị HNĐS do VXC bằng phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đờng tầng sinh môn nhằm mục đích: 1- Đánh giá các tổn thơng hẹp niệu đạo sau do vỡ xơng chậu và các yếu tố tiên lợng đối với phơng pháp nối niệu đạo tận tận qua đờng tầng sinh môn trong điều trị hẹp niệu đạo sau. 2- Đánh giá kết quả chức năng tiết niệu và sinh dục sau phẫu thuật nối niệu đạo tận tận niệu đạo hành vào niệu đạo tiền liệt tuyến qua đờng tầng sinh môn. 2. Tính cấp thiết của đề tài. Hẹp niệu đạo sau là một trong 3 di chứng của vỡ xơng chậu. Đây là loại thơng tổn nặng nhất trong chấn thơng niệu đạo bởi vì niệu đạo sau nằm sâu trong khung chậu, có cơ thắt vân bao bọc và niệu đạo liên quan mật thiết với dây thần kinh thẹn trong ở hai bên. Giải quyết di chứng HNĐS cũng cần phải chú trọng đồng thời cả vấn đề cơng dơng và giữ cho BN đái đợc tự chủ sau mổ. Hiện nay ở nớc ta, chấn thơng niệu đạo sau do VXC có chiều hớng gia tăng do sự phát triển xây dựng đô thị và bùng nổ các phơng tiện giao thông. Do 2 vậy nghiên cứu áp dụng một phơng pháp phẫu thuật phù hợp để mang lại chất lợng cuộc sống tốt nhất cho những BN hẹp niệu đạo sau do VXC là lý do chính của đề tài này. 3. Những đóng góp mới của luận án. Nghiên cứu chứng minh đợc tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đờng tầng sinh môn để điều trị di chứng HNĐS do VXC. Xác định đợc các yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật, từ đó đa ra chỉ định cho phơng pháp phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đờng tầng sinh môn. 4. Bố cục luận án Luận án gồm 132 trang. Ngoài phần Mở đầu, Kết luận và Kiến nghị (5 trang) còn có 4 chơng bao gồm: Chơng 1: Tổng quan 43 trang; Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 14 trang; Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 31 trang; Bàn luận 39 trang. Có 44 bảng, 13 biểu đồ, 25 hình, 16 ảnh, và 202 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 24, tiếng Anh 161, tiếng Pháp 17). Chơng 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Giải phẫu niệu đạo 1.1.1. Niệu đạo sau - Niệu đạo màng tiếp với niệu đạo tuyến tiền liệt chỉ ngắn 12- 15mm chạy xuyên qua cân đáy chậu giữa hay còn gọi là cân niệu sinh dục. - Cân đáy chậu giữa: phía trớc gắn với bờ sau xơng mu, tức là cung trớc xơng chậu, ngành ngồi mu hai bên nh hình quạt, dây chằng toả ra phía sau niệu đạo hợp với cơ ngang và dính với nút trung tâm 1.1.2. Động học niệu đạo Siroky và cộng sự chỉ ra rằng lu lợng dòng tiểu giảm đi theo tuổi. Lu lợng tối đa bình thờng là 18ml/s ở tuổi 65, ở tuổi thanh niên là 28ml/s. 3 Theo ghi nhận trong Y văn : + Lu lợng dòng tiểu tối đa lớn hơn hoặc bằng 15ml/s là không có biểu hiện tắc nghẽn niệu đạo. + Lu lợng dòng tiểu trong khoảng từ 10 đến 15ml/s là có thể có tắc nghẽn niệu đạo. + Lu lợng dòng tiểu tối đa dới 10 ml/s, nhất là dới 6 ml/s là biểu hiện của tắc nghẽn niệu đạo. 1.2. Bệnh lý hẹp niệu đạo sau do vỡ xơng chậu 1.2.1. Thơng tổn vỡ xơng chậu Năm 1980 Pennal và Tile đa ra một bảng phân loại vỡ xơng chậu dựa trên cơ chế về lực ép vào khung xơng chậu khi bị chấn thơng. Tile chia ra làm 3 nhóm: + Loại A: gãy vững + Loại B: gãy mất vững theo hớng ngang, còn vững theo hớng dọc + Loại C: gãy mất vững, di lệch theo chiều ngang và chiều thẳng đứng. 1.2.2. Hẹp niệu đạo sau Chẩn đoán bệnh lý hẹp niệu đạo sau * Các triệu chứng cơ năng - Đái khó tia nớc tiểu nhỏ dần - Hẹp niệu đạo sau đặc biệt có ảnh hởng rất lớn đến bất lực sinh dục (44- 68%) * Khám lâm sàng: Nong niệu đạo bằng que nong beniqué. * Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh. + Chụp bàng quang niệu đạo ngợc dòng + Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng + Chụp cộng hởng từ (MRI- Magnetic Resonance Imaging). 1.2.3. Các phơng pháp điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xơng chậu Hiện nay điều trị HNĐS do VXC chủ yếu sử dụng hai nhóm phẫu thuật: mở chít hẹp từ trong niệu đạo qua nội soi và nhóm các phẫu thuật tạo hình niệu đạo. 1.2.5. Điều trị HNĐS ở trong nớc 4 Năm 1993, Lê Ngọc Từ với 128 HNĐS - phẫu thuật theo phơng pháp Solovov cải tiến, tỷ lệ thành công là: 75,71% Năm 1996, Dơng Quang Trí sử dụng phơng pháp gắn niệu đạo hành vào niệu đạo tiền liệt tuyến với tỷ lệ thành công là 70%. Tại hội nghị chuyên đề tiết niệu và thận học tháng 4/2001. Trong vấn đề hẹp niệu đạo sau, các báo cáo tập trung vào hai phơng pháp: cắt trong niệu đạo bằng nội soi và phơng pháp nối niệu đạo tận - tận qua đờng tầng sinh môn. Đó cũng là xu hớng điều trị hẹp niệu đạo sau ở nớc ta hiện nay. Chơng 2 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu Bao gồm những bệnh nhân HNĐS do VXC đợc phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đờng mổ tầng sinh môn, thực hiện bởi một nhóm phẫu thuật viên, từ tháng 10/2003 đến tháng 4/2007 (42 tháng). 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Về lâm sàng: + Bệnh nhân với bệnh sử VXC - ĐNĐS, đã đợc xử trí cấp cứu ban đầu là dẫn lu bàng quang đơn thuần, hoặc đã xử trí đứt niệu đạo sau kỳ đầu không kết quả. + Bệnh nhân có tiền sử hẹp niệu đạo sau đã phẫu thuật sau đó xuất hiện đái khó, hoặc bí đái phải dẫn lu bàng quang. + Bệnh nhân nam tuổi từ 16 trở lên. - Chẩn đoán cận lâm sàng: + Chụp niệu đạo bàng quang ngợc dòng hình ảnh hẹp hoàn toàn hoặc hẹp chít vùng niệu đạo sau. + Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng với bệnh nhân đã có dẫn lu bàng quang phối hợp với phim chụp ngợc dòng để đánh giá chiều dài đoạn niệu đạo hẹp. + Chụp khung chậu thẳng để biết đợc mức độ vỡ xơng chậu, xơng mu và độ di lệch của can xơng. 5 + Đo lu lợng dòng tiểu đối với BN hẹp niệu đạo không hoàn toàn. Lu lợng dòng tiểu dới 10ml/s. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Hẹp niệu đạo sau do các nguyên nhân khác nh sau mổ u phì đại tuyến tiền liệt, do thầy thuốc gây nên Bệnh nhân hẹp niệu đạo sau ở mức độ vừa, bệnh nhân vẫn đái đợc, nong niệu đạo qua đợc số 10F. Xquang có lu thông niệu đạo, niệu đạo hẹp vừa và ngắn. Lu lợng dòng tiểu 10 ml/s Bệnh nhân đã đợc tạo hình NĐ sau bằng phẫu thuật hai thì, phẫu thuật Solovov thất bại. Những bệnh nhân hẹp NĐ sau kèm rò niệu đạo trực tràng hoặc đang nhiễm khuẩn tiết niệu. 2.1.3. Cỡ mẫu Số BN tối thiểu cần nghiên cứu đợc tính theo công thức: 2 ) x( 2 )( 2 ) 2/1 ( sxz n = Trong đó: n : là số BN tối thiểu cần tìm. (Z 1- /2 ): l độ tin cậy Thông thờng lấy độ tin cậy là 95%, tra bảng Z sẽ là 1,96. s là độ lệch chuẩn của sự tăng lu lợng dòng tiểu trớc và sau mổ từ 10ml/s lên 18ml/s ở ngời trên 65 tuổi và 28ml/s đối với lứa tuổi thanh niên. Nh vậy giả định độ lệch chuẩn là 3,3ml/s (ớc lợng bằng 20% số trung bình sự tăng lu lợng dòng tiểu). Ước lợng số trung bình dòng tiểu sau phẫu thuật đạt X=20ml/s và một sai số =5%. Thay các số vào ta đợc số mẫu tối thiểu nh sau: BN x n 45 2 0.05) x 20 ( 2 )3.3( 2 )96.1( == 2.2. Phơng pháp nghiên cứu Sử dụng nghiên cứu tiến cứu theo phơng pháp mô tả. 2.2.1. Nội dung nghiên cứu 2.2.1.1. Đặc điểm lâm sàng - Tiền sử bệnh: + Thời gian bị tai nạn + Nguyên nhân tai nạn 6 + Các thơng tổn phối hợp và cách thức điều trị + Các hình thức xử trí ban đầu với chấn thơng niệu đạo sau + Tiền sử chức năng sinh dục trớc khi tai nạn + Tiền sử chức năng sinh dục sau tai nạn + Tiền sử các bệnh lý phối hợp khác. - Triệu chứng thực thể Khám bộ phận sinh dục, vùng tầng sinh môn. Nong thăm dò niệu đạo. 2.2.1.2. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh - Chụp X quang xơng chậu thẳng: Dựa vào hình ảnh X quang phân chia mức độ chấn thơng xơng chậu theo phân độ của Tile. - Chụp niệu đạo bàng quang ngợc dòng. - Chụp niệu đạo bàng quang xuôi dòng - Phối hợp hình ảnh của chụp niệu đạo bàng quang ngợc dòng và xuôi dòng: xác định chiều dài đoạn niệu đạo hẹp. 2.2.2. Phơng pháp phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đờng tầng sinh môn (thực hiện theo phơng pháp của Webster mô tả năm 1991). 2.2.3 Điều trị sau mổ - Điều trị chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh phổ rộng, phối hợp hai loại kháng sinh. - ống thông niệu đạo đợc rút sau 2 3 tuần. Sau rút ống thông niệu đạo nếu BN tự đái tốt, không nhiễm khuẩn toàn thân và tại chỗ, ống thông bàng quang đợc rút sau 2 ngày. 2.2.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật 2.2.4.1. Đánh giá kết quả trong khi phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật - Tình trạng xơ quanh niệu đạo - Xác định độ dài đoạn niệu đạo xơ hẹp - Biến chứng trong khi phẫu thuật: * Chảy máu trong mổ * Biến chứng thủng vào trực tràng. * Không thực hiện đợc phẫu thuật nối niệu đạo tận tận phải 7 chuyển phơng pháp phẫu thuật khác. 2.2.4.2. Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật - Biến chứng nhiễm trùng, chảy máu sau mổ - Kết quả tiểu tiện sau rút ống thông niệu đạo. * Kết quả đợc đánh giá là tốt khi BN tiểu tiện bình thờng và tự chủ. Dòng tiểu mạnh, lu lợng dòng tiểu 15ml/s. * Kết quả đợc đánh giá là trung bình khi BN tiểu tiện bình thờng và tự chủ. Dòng tiểu yếu, lu lợng dòng tiểu từ 10 - 15ml/s. * Kết quả đợc coi là xấu khi BN đái khó hoặc đái không tự chủ. Dòng tiểu yếu, đòi hỏi phải nong niệu đạo. Lu lợng dòng tiểu < 10ml/s. 2.2.4.3. Đánh giá kết quả sau 3 tháng * Kết quả tốt + Lâm sàng: BN đái dễ, dòng tiểu mạnh và đái tự chủ. + Chụp X quang niệu đạo bàng quang xuôi dòng: lu thông niệu đạo tốt. + Lu lợng dòng tiểu tối đa 15ml/s. * Kết quả trung bình + Lâm sàng: BN tiểu tiện tự chủ nhng dòng tiểu không mạnh. + Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng thấy có biểu hiện hẹp nhẹ ở vị trí miệng nối. + Lu lợng dòng tiểu tối đa từ 15 10 ml/s. * Kết quả xấu + Lâm sàng: BN đái khó, tia nớc tiểu bé, phải rặn tiểu, hoặc đái không tự chủ. + Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng: lu thông niệu đạo không rõ, có biểu hiện giãn ở phía trên miệng nối, lu lợng dòng tiểu tối đa dới 10ml/s. Đánh giá về chức năng sinh dục chủ yếu dựa vào mức độ hồi phục cơng dơng sau mổ. Kết quả tốt: khi BN có cơng dơng, dơng vật đủ cứng để thực hiện giao hợp. Có phóng tinh và đạt khoái cảm. Kết quả trung bình: BN có cơng dơng vật ban đêm hoặc 8 khi có kích thích, nhng dơng vật không đủ độ cứng để thực hiện giao hợp. Kết quả xấu: khi BN không có hiện tợng cơng dơng vật (cả ban đêm và khi có kích thích). 2.2.4.4. Đánh giá kết quả xa Dựa vào kết quả theo dõi sau mổ về lâm sàng, đo lu lợng dòng tiểu, chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng, khám lại 6 tháng một lần sau mổ. 2.2.5. Phơng pháp xử lý số liệu Số liệu đợc xử lý theo phơng pháp t-test và X 2 , sử dụng chơng trình phần mềm SPSS 15.0. Chơng 3 kết quả nghiên cứu 3.1. Đặc điểm bệnh nhân Từ tháng 10/2003 4/2007, 55 trờng hợp HNĐS do VXC đợc phẫu thuật bằng phơng pháp nối niệu đạo tận tận qua đờng tầng sinh môn. 3.1.1. Tuổi Nhóm BN có độ tuổi trung bình 33,35 tuổi (dao động từ 16 đến 74 tuổi). 3.1.2. Nguyên nhân gây chấn thơng Hai nguyên nhân gây chấn thơng: tai nạn giao thông 33 bệnh nhân (60%) và tai nạn lao động 22 bệnh nhân (40%) 3.1.3. Tổn thơng xơng chậu Tổn thơng xơng chậu: Loại B là phổ biến nhất: 42 BN (76,36%) Loại A : 12 BN (21,82%) Loại C : 1 BN (1,82%). 9 3.1.5. Hình thức xử trí ban đầu đối với chấn thơng niệu đạo sau Bảng 3.1: hình thức xử trí ban đầu đối với chấn thơng niệu đạo sau Hình thức xử trí cấp cứu VXC + Đứt niệu đạo sau n Tỷ lệ % Dẫn lu bàng quang đơn thuần 42 76,36% Dẫn lu bàng quang kết hợp với đặt ống thông nòng niệu đạo 9 16,36% Đặt ống thông niệu đạo 4 7,28% 3.1.6 Thời gian từ khi tai nạn tới khi đợc mổ tạo hình niệu đạo sau Thời gian này đợc tính từ thời điểm tai nạn tới khi mổ tạo hình niệu đạo. Thời gian trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 5,9 tháng. Thời điểm phẫu thuật sớm nhất là 2 tháng, muộn nhất là 24 tháng. 3.1.7. Tiền sử mổ tạo hình niệu đạo và các phẫu thuật khác Bảng 3.2: tiền sử điều trị tổn thơng niệu đạo sau. Phơng pháp điều trị n Tỷ lệ % Tạo hình niệu đạo 5 9,09 DLBQ + đặt ống thông nòng NĐ 9 16,36 Cắt trong niệu đạo 1 1,8 Tổng cộng 15 27,27% 3.1.8. Tiền sử cơng dơng trớc khi tai nạn. Các BN đều có tình trạng cơng dơng trớc khi tai nạn hoàn toàn bình thờng. 36 (65,45%) BN đã có vợ và có con, 19 BN cha lập gia đình. 10 3.1.13 Xét nghiệm đo lu lợng dòng tiểu Bảng 3.3: kết quả đo lu lợng dòng tiểu Lu lợng dòng tiểu Số BN % 0 ml/s 52 94,45 1- 10 ml/s 3 5,45 Tổng số 55 100 3.2 Chẩn đoán trớc mổ 3.2.1. Chẩn đoán xác định 55 BN nghiên cứu đợc chẩn đoán hẹp niệu đạo sau : 52 BN hẹp niệu đạo hoàn toàn, 3 BN hẹp niệu đạo không hoàn toàn. 3.2.2. Chẩn đoán mức độ tổn thơng niệu đạo màng. Độ dài đoạn hẹp trung bình ớc lợng trớc mổ là 2,7cm, dao động từ 1,5 cm đến 3,5 cm. Đa số BN có chiều dài đoạn hẹp 3 cm (82%). 3.2.3. Tình trạng cơng dơng trớc mổ Tỷ lệ mất cơng dơng là 63,64% (35 BN), 36,36% (20 BN) có cơng dơng trớc mổ. 3.3 Kết quả trong mổ 3.3.1. Kỹ thuật phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đờng tầng sinh môn. Kỹ thuật phẫu thuật theo phơng pháp đợc Webster mô tả năm 1991 áp dụng trong nghiên cứu điều trị hẹp niệu đạo sau thực hiện tại Khoa Tiết niệu BV Việt Đức và BV Bộ Giao thông vận tải Hà Nội từ năm 2003-2007. 11 3.3.2. Chiều dài đoạn niệu đạo hẹp xác định trong mổ Bảng 3.4: chiều dài đoạn niệu đạo hẹp trong mổ Độ dài đoạn niệu đạo hẹp n % Hẹp 2 cm 17 30,91 2cm < Hẹp 3 cm 32 58,18 Hẹp > 3 cm 6 10,91 Tổng số 55 100 Chiều dài đoạn niệu đạo hẹp xác định đợc trong mổ trung bình là 2,5cm, dao động từ 1,5 cm đến 3,5 cm. 3.3.3. Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình là; 75,18 phút, dao động từ 60 đến 120 phút. 3.3.4. Các tai biến trong mổ Bảng 3.5: các tai biến trong phẫu thuật Tai biến t rong mổ n % Chảy máu 2 3,64 Thủng vào trực tràng 0 0 Không thực hiện đợc phẫu thuật nối NĐ tận tận 0 0 3.4. Kết quả sau mổ 3.4.1. Điều trị sau mổ + Điều trị kháng sinh: thông thờng BN đợc dùng phối hợp 2 loại kháng sinh (nhóm Cephalosporine thế hệ II và III, phối hợp với nhóm quinolone). + Theo dõi ống dẫn lu bàng quang, ống thông niệu đạo và dẫn lu ổ mổ. Tình trạng vết mổ, cấy vi khuẩn niệu vào ngày thứ 5 sau mổ ở những BN không có biểu hiện hội chứng nhiễm trùng. 12 + Theo dõi tình trạng toàn thân của BN: mạch, nhiệt độ, huyết áp + ống thông niệu đạo đợc rút sau 2 đến 3 tuần. Sau rút ống thông niệu đạo, nếu BN tiểu tiện bình thờng sẽ rút dẫn lu bàng quang sau 2 ngày. 3.4.2. Biến chứng sau mổ Bảng 3.6: biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ n % Chảy máu 0 0 Nhiễm khuẩn máu 0 0 Nhiễm khuẩn vết mổ 1 1,82 Nhiễm khuẩn nớc tiểu 2 3,64 Tổng số 3 5,46 3.4.3. Thời gian đặt ống thông niệu đạo Thời gian đặt ống thông niệu đạo trung bình là 17,2 ngày, dao động từ 12 đến 21 ngày. 3.4.4. Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình là 12,9 ngày, dao động từ 7 đến 22 ngày. 3.4.5. Kết quả tiểu tiện sau khi rút ống thông niệu đạo Bảng 3.7: CNTT sau rút ống thông niệu đạo Tình trạng tiểu tiện n % Tốt 49 89,10 Trung bình 3 5,45 Xấu 3 5,45 Tổng số 55 100 13 3.4.6. Kết quả gần sau ba tháng Bảng 3.8: chức năng tiểu tiện ở thời điểm 3 tháng sau khi ra viện Tình trạng tiểu tiện n % Kết quả tốt 49 89,10 Kết quả trung bình 4 7,27 Kết quả xấu 2 3,64 Tổng số 55 100 3.4.7. Kết quả chức năng cơng dơng ở thời điểm 3 tháng sau mổ chỉ có 14 BN có xuất hiện cơng dơng. Bảng 3.9: Kết quả cơng dơng ở thời điểm 3 tháng sau khi ra viện CNCD n % Có CD 14 25,45% Không CD 41 74,55% 3.4.7. Kết quả lâu dài Chúng tôi thực hiện khám lại định kỳ sau mổ cho BN vào tháng thứ 6, 12, 18 và 24 BN theo dõi đợc lâu nhất sau mổ là 48 tháng, BN theo dõi ngắn nhất là 6 tháng, thời gian theo dõi trung bình sau mổ là: 30,05 tháng. * Tóm tắt kết quả tốt về CNTT và CNCD ở các thời điểm theo dõi sau mổ Bảng 3.10: kết quả tốt về CNTT và CNCD ở các thời điểm sau mổ Thời điểm n Kết quả CNTT (tốt) Kết quả CNCD (tốt) Ngay sau mổ 55 89,10 0 3 tháng sau mổ 55 89,10 0 6 tháng sau mổ 55 89,10 27,27 12 tháng sau mổ 51 88,24 49,02 18 tháng sau mổ 51 88,24 52,94 24 tháng sau mổ 45 88,89 77,78 36 tháng sau mổ 14 92,86 85,71 48 tháng sau mổ 1 14 3.5. một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật cắt nối niệu đạo tận tận trong điều trị hẹp niệu đạo sau Bảng 3.11: giá trị p của các yếu tố tiên lợng liên quan đến kết quả chức năng tiểu tiện ở các thời điểm sau mổ Biến số P 6 tháng p 12 tháng p 24 tháng Tuổi 0,008 0,04 0,01 Tổn thơng xơng chậu 0,006 0,01 0,002 Can thiệp NĐ từ trớc 0,610 0,676 0,683 Thời điểm phẫu thuật 0,336 0,346 0,496 Độ dài đoạn hẹp 0,01 0,001 0,01 Bảng 3.12: giá trị p của các yếu tố tiên lợng liên quan đến kết quả chức năng cơng dơng ở các thời điểm sau mổ Biến số p (6 tháng) p (24 tháng) Tuổi 0,002 0,002 Tổn thơng xơngchậu 0,464 0,001 Can thiệp NĐ từ trớc 0,090 0,941 Thời điểm phẫu thuật 0,703 0,748 Độ dài đoạn hẹp 0,057 0,002 Tuổi, tổn thơng xơng chậu, độ dài đoạn hẹp niệu đạo có ý nghĩa tiên lợng (p < 0,05) về kết quả phẫu thuật HNĐS theo phơng pháp nối niệu đạo tận tận quan tầng sinh môn. 15 Chơng 4 Bàn luận 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Các yếu tố tiên lợng 4.1.1. Tuổi bệnh nhân Nhóm bệnh nhân nghiên cứu hầu hết ở độ tuổi lao động (92,72%), tuổi trung bình là 33,35. Tuổi bệnh nhân là một yếu tố tiên lợng đáng kể. So sánh kết quả phẫu thuật ở 3 nhóm tuổi chúng tôi thấy các kết quả này khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 4.1.2. Tổn thơng xơng chậu Phân loại tổn thơng xơng chậu của Tile là phù hợp để nghiên cứu liên quan giữa tổn thơng xơng chậu và niệu đạo sau. Nhóm bệnh nhân nghiên cứu gặp tổn thơng xơng chậu chủ yếu là loại B (76,36%), sau đó đến loại A (21,82%), loại C chỉ chiếm 1,82%. Mức độ tổn thơng xơng chậu cũng tơng ứng với mức độ tổn thơng hẹp niệu đạo chẩn đoán trớc mổ, trong mổ và đặc biệt là kết quả sau mổ. Kết quả phẫu thuật ở ba loại tổn thơng xơng chậu (theo phân độ của Tile) khác nhau ở mức có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. 4.1.3. Thời điểm thực hiện phẫu thuật tạo hình niệu đạo Theo Turner-Warwick thời gian này thờng khoảng 3 - 4 tháng sau tai nạn, còn theo Webster là 4-6 tháng. Trong nhóm BN nghiên cứu, thời điểm phẫu thuật tạo hình niệu đạo trung bình sau tai nạn là 5,90 tháng. Đa số BN đợc mổ trong vòng từ 3 đến 6 tháng sau tai nạn. Thời điểm mổ tạo hình hẹp niệu đạo sau do vỡ xơng chậu khoảng 3 tháng sau tai nạn là hợp lý. Bởi vì ngoài lý do sức khỏe BN đợc hồi phục sau tai nạn thì còn một lý do quan trọng khác là tiêu viêm và khối máu tụ nớc tiểu xung quanh vùng niệu đạo đứt. Đi kèm với tổn thơng niệu đạo là tổn thơng thần kinh và mạch máu cơng dơng và mạch nuôi niệu đạo, ở thời điểm 3 tháng là đủ để tiêu viêm đồng thời các mạch máu tân tạo đã hình thành đảm bảo nuôi dỡng tốt niệu đạo, là 16 điều kiện cơ bản cho phẫu thuật thành công và tránh đợc xơ hẹp miệng nối sau mổ. Trong nghiên cứu này, thời điểm phẫu thuật tạo hình niệu đạo của BN chấn thơng niệu đạo sau không ảnh hởng rõ rệt tới kết quả điều trị. 4.1.4. Vai trò của các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh Chẩn đoán hình ảnh là phơng tiện chính chẩn đoán xác định bệnh lý hẹp niệu đạo, đồng thời xác định mức độ hẹp để giúp đa ra phơng pháp điều trị phù hợp. Trong đó chiều dài đoạn niệu đạo hẹp là yếu tố chính. Theo Koraitim, chiều dài của phần niệu đạo mất đoạn đóng vai trò quan trọng trong lựa chọn phơng pháp phẫu thuật. Tác giả cho thấy rằng; đờng mổ tầng sinh môn đơn thuần chỉ hiệu quả cho những trờng hợp niệu đạo mất đoạn dới 3cm. Trong nghiên cứu này, dựa vào chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng và ngợc dòng ớc lợng chiều dài đoạn niệu đạo hẹp. Độ dài đoạn niệu đạo hẹp trung bình của 55 BN là 2,7cm. Đa số các trờng hợp, chiều dài đoạn niệu đạo hẹp dới 3cm (80%). Độ dài đoạn niệu đạo hẹp trên 3cm có 10 BN (20%). 4.1.5. Các yếu tố tiên lợng Tuổi BN, tổn thơng xơng chậu theo phân độ của Tile, độ dài đoạn NĐ hẹp xác định trên X quang có liên quan chặt chẽ đến kết quả phẫu thuật với p < 0,05. Theo kết quả của nghiên cứu này thì thời điểm phẫu thuật sau chấn thơng và can thiệp niệu đạo từ trớc không ảnh hởng ở mức có ý nghĩa thống kê đến kết quả phẫu thuật. 4.2. Phơng pháp phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đờng tầng sịnh môn và kết quả 4.2.1. Phơng pháp vô cảm Các BN đều đợc vô cảm bằng phơng pháp gây tê tủy sống. Gây tê tủy sống có u điểm làm giảm nhẹ mức độ nặng nề của cuộc mổ và đặc biệt tránh đợc sử dụng thuốc mê có thể gây cơng dơng sau mổ. Tuy nhiên đối với những trờng hợp phải phối hợp đờng mổ tầng sinh môn và đờng mổ bụng thì BN bắt buộc phải gây mê toàn thân. [...]... phẫu thuật hẹp niệu đạo (p< 0,05) BN bị vỡ xơng chậu - ĐNĐS có tỷ lệ liệt dơng cao 63,64%, phần lớn các BN (82,85%) này đều hồi phục cơng dơng sau mổ Thời gian hồi phục cơng dơng trung bình là 7,6 tháng sau mổ 2 Kết quả phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đơng tầng sinh môn Phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đờng tầng sinh môn là một phẫu thuật không quá phức tạp, có thể áp dụng ở các cơ sở phẫu thuật. .. bằng phơng pháp nối NĐ tận tận qua đờng tầng sinh môn liên quan chủ yếu với chấn thơng ban đầu do VXC tổn thơng niệu đạo và vùng tiểu khung 1 Đặc điểm tổn thơng hẹp niệu đạo sau do vỡ xơng chậu và các yếu tố tiên lợng đối với phơng pháp nối niệu đạo tận tận qua đờng tầng sinh môn Đa số BN hẹp NĐS do VXC ở lứa tuổi lao động (92,72%) Tuổi BN là một yếu tố tiên lợng có liên quan chặt chẽ đến kết quả phẫu. .. phẫu thuật tạo hình hẹp niệu đạo là 5,9 tháng, không thấy có tơng quan giữa kết quả điều trị và thời điểm phẫu thuật hẹp niệu đạo (p> 0,05) Chiều dài đoạn niệu đạo hẹp xác định đợc trên phim chụp bàng quang niệu đạo ngợc dòng và xuôi dòng giúp chỉ định phơng pháp phẫu thuật nối niệu đạo và tiên lợng kết quả phẫu thuật Chiều dài đoạn niệu đạo hẹp xác định đợc trên phim X quang là yếu tố tiên lợng liên quan... đạo lại với nhau Mundy cũng có nhận xét tơng tự khi nghiên cứu kết quả tạo hình niệu đạo sau nhiều năm theo dõi Tác giả nghiên cứu kết quả tạo hình niệu đạo sau 5 năm, 10 năm, 15 năm thấy tỷ lệ hẹp lại của phẫu thuật nối niệu đạo tận tận là 12%, 13% và 14%, tỷ lệ biến chứng là 7% Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đờng tầng sinh môn của các tác giả trên thế giới (biểu đồ 4.1) Kết... quấn xung quanh miệng nối Tóm lại, phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đờng tầng sinh môn có thể áp dụng cho hầu hết các trờng hợp HNĐS do VXC với điều kiện niệu đạo trớc và niệu đạo tiền liệt tuyến còn nguyên vẹn 4.2.3 Kết quả phẫu thuật nối tận tận NĐ hành với NĐ tiền liệt tuyến qua đờng tầng sinh môn 4.2.3.1 Tỷ lệ thành công Theo Stack RS, Schlossberg SM một phơng pháp phẫu thuật đợc coi là chuẩn... đái rỉ sau mổ không phải do phẫu thuật gây nên mà liên quan đến tổn thơng cơ thắt và cổ bàng quang ngay từ ban đầu do chấn thơng * Kết quả phẫu thuật nối niệu đạo tận tận so với các loại phẫu thuật khác Theo Fiala phẫu thuật tạo hình niệu đạo ở thì muộn đạt đợc kết quả tốt cả về chức năng tiểu tiện và chức năng sinh dục cho BN hẹp niệu đạo sau Phẫu thuật nội soi không phải là một phơng pháp điều %... ổn định Chảy máu sau mổ không gặp trờng hợp nào Các biến chứng khác nh thủng vào trực tràng trong khi phẫu thuật cũng đã không xảy ra ở nhóm BN nghiên cứu Các biến chứng khác nh phải mở thêm đờng mổ trên xơng mu, không thực hiện đợc phẫu thuật nối niệu đạo tận tận không gặp trờng hợp nào * Hẹp niệu đạo thứ phát sau phẫu thuật nối NĐ tận tận Theo y văn tỷ lệ hẹp lại sau tạo hình niệu đạo rất thấp và... pháp phẫu thuật nối niệu đạo tận tận - T thế BN Bệnh nhân đặt ở t thế sản khoa, bộc lộ vùng tầng sinh môn và vùng dới rốn Vùng mổ nên chuẩn bị cả vùng tầng sinh môn và dới rốn, nếu đờng tầng sinh môn không đủ để phẫu thuật thì cần mở thêm đờng bụng phối hợp Các BN nghiên cứu đợc thực hiện hoàn toàn theo đờng mổ tầng sinh môn, không trờng hợp nào phải mở thêm đờng mổ trên xơng mu Có lẽ do sự lựa chọn nghiên. .. cơng dơng do vỡ xơng chậu kèm đứt niệu đạo sau Webster GD nghiên cứu 92 bệnh nhân hẹp niệu đạo sau do vỡ xơng chậu thấy tỷ lệ rối loạn cơng dơng là 62%, phẫu thuật tạo hình niệu đạo không làm ảnh hởng tới tình trạng cơng dơng ở những bệnh nhân này Điều trị bằng tiêm thuốc giãn mạch vào vật hang có hiệu quả 89% trong số những bệnh nhân này Từ đó tác giả kết luận nguyên nhân liệt dơng sau vỡ xơng chậu đa... không có số liệu về các biến chứng Trong 55 BN của nghiên cứu này có một trờng hợp bị hẹp lại sau mổ đợc điều trị bằng cắt trong niệu đạo qua nội soi * Đái rỉ sau phẫu thuật nối NĐ tận tận Trong nhóm 55 BN nghiên cứu: tỷ lệ đái rỉ sau mổ là 3,63% (2/55 BN) Hai BN bị đái rỉ này đều là những trờng hợp tổn thơng niệu đạo phức tạp, thơng tổn hẹp niệu đạo trớc mổ đều ở mức độ trên 3cm Đặc biệt một BN bị . pháp nối niệu đạo tận tận qua đờng tầng sinh môn trong điều trị hẹp niệu đạo sau. 2- Đánh giá kết quả chức năng tiết niệu và sinh dục sau phẫu thuật nối niệu đạo tận tận niệu đạo hành vào niệu. đỗ trờng thành nghiên cứu điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xơng chậu bằng phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đờng tầng sinh môn Chuyên ngành : phẫu thuật đại cơng Mã số :. Trên cơ sở đó nghiên cứu điều trị HNĐS do VXC bằng phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đờng tầng sinh môn nhằm mục đích: 1- Đánh giá các tổn thơng hẹp niệu đạo sau do vỡ xơng chậu và các yếu