TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 22 23 24 25/2019 1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG TIÊM CẦM MÁU QUA NỘI SOI KẾT HỢP NỘI KHOA TẠI BỆ[.]
TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 22-23-24-25/2019 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG TIÊM CẦM MÁU QUA NỘI SOI KẾT HỢP NỘI KHOA TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU BẾN TRE Nguyễn Thị Xuân Dung1*, Phạm Văn Lình2, Kha Hữu Nhân2 Bệnh viện Đa khoa Nguyễn Đình Chiểu, Bến Tre Trường Đại học Y Dược Cần Thơ *Email: xuandung0919713917@gmail.com TĨM TẮT Đặt vấn đề: Xuất huyết tiêu hóa cấp tính cấp cứu thường gặp đường tiêu hóa khoảng 50% loét dày tá tràng Mục tiêu nghiên cứu: 1) Khảo sát số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng tiêm cầm máu qua nội soi 2) Đánh giá kết điều trị tiêm cầm máu qua nội soi kết hợp với nội khoa Đối tượng phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mơ tả cắt ngang có phân tích 41 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng điều trị nội trú bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu từ 4/2017-4/2018 Kết quả: Có 46,4% bệnh nhân có triệu chứng ti u ph n đen % c n n máu 0% c hai triệu chứng nhập viện C % đối tượng có da niêm nhợt; 85,3% có tri giác tỉnh % c tri giác ứt rứt % đối tượng lơ mơ h n m nhập viện Mức độ xuất huyết nhẹ, vừa, nặng tương ứng 29,3%, 48,7%, 22% Forrest IIb chiếm tỷ lệ cao % % orre t % orre t a % đối tượng Forrest Ia chiếm tỷ lệ thấp vị tr loét tá tràng chiếm tỷ lệ cao 5% C 00% đối tượng bị xuất huyết ti u h a cầm máu qua nội oi % đối tượng cầm máu sau lần nội oi % đối tượng xuất huyết tái phát phải cầm máu lần Trong trường hợp xuất huyết tái phát cầm máu lần c trường hợp phải chuyển phẫu thuật chiếm tỷ lệ % Thời gian nằm viện trung ình ngày ượng máu truyền trung ình mẫu nghiên cứu 2 đơn vị C 00% đối tượng nghiên cứu xuất viện khơng có trường hợp tử vong Kết luận: 00% đối tượng bị xuất huyết ti u h a cầm máu qua nội oi kh ng c trường hợp tử vong Từ khóa: Lâm sàng, xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng ABSTRACT CLINICAL, SUBCLINICAL CHARACTERISTICS AND RESULTS OF TREATMENT IN PEPTIC ULCER BLEEDING BY ENDOSCOPIC COMBINED HEMOSTATIC INJECTION IN NGUYEN DINH CHIEU BEN TRE HOSPITAL Nguyen Thi Xuan Dung1, Pham Van Linh2, Kha Huu Nhan2 Nguyen Dinh Chieu Hospital Can Tho University of Medicine and Pharmacy Background: Acute gastrointestinal bleeding is one of the most common emergency types of gastrointestinal tract and more than 50% is due to duodenal ulcer Objective: 1) TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 22-23-24-25/2019 Survey of some clinical, subclinical characteristics in patients with gastrointestinal bleeding due to peptic ulcer 2) Evaluate the results of treatment by endoscopic injections combined with internal medicine Materials and methods: A cross-sectional descriptive study was performed on 41 patients with gastrointestinal hemorrhage due to duodenal ulcer treatment at Nguyen Dinh Chieu Hospital from / 2017-4 / 2018 Results: 46.4% of patients had symptoms of black pepper, 14.6% had vomiting and 39.0% had both symptoms when hospitalized; 97.6% of subjects have pale skin; 85.3% had sensory perception, 9.8% had perceptive discomfort, and 4.9% had drowsiness, coma in admission The degree of mild, moderate, severe haemorrhage were 29.3%, 48.7%, 22% Forrest IIb accounted for the highest percentage of 36.6%; 31.7% forrest Ib, 24.4% for Forrest IIa and 7.3% Forrest Ia accounted for the lowest; Duodenal ulcer was highest at 58.5% 100% of subjects suffering from gastrointestinal bleeding are stopped by endoscopy; 92.7% of patients with hemostasis after hemorrhage and 7.3% of subjects with recurrent hemorrhage had hemodialysis twice In three cases of recurrent hemorrhage were hemostasis was one case to transfer surgery accounted for 2.4% The mean hospital stay was 7.3 ± 3.66 days Average blood transfusion in the study sample was 4.44 ± 2.26 units; 100% of the subjects were discharged and there was no death Conclusion: 100% of patients with gastrointestinal bleeding were stopped with endoscopic hemostasis and none of them died Keywords: Clinical, gastrointestinal bleeding due to peptic ulcer I ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa cấp tính cấp cứu thường gặp đường tiêu hóa khoảng 50% loét dày tá tràng [7] Hầu hết trường hợp tử vong xảy bệnh nhân lớn tuổi, thường có bệnh nặng kèm theo xuất huyết tái phát Nội soi cầm máu ổ loét dày tá tràng chứng minh biện pháp điều trị phổ biến chi phí thấp hiệu cao Thực tế cho thấy, phương pháp xảy 10-20% bệnh nhân xuất huyết tái phát, có khoảng 10% cần phải can thiệp phẫu thuật Các nghiên cứu gần cho thấy, pH dịch vị có vai trị quan trọng liên quan trình cầm máu ổ loét xuất huyết ngừa xuất huyết tái phát Vì vậy, việc nâng trì pH dịch vị ≥ điều kiện cần để ổn định cục máu đông đáy ổ loét, làm giảm nguy tái xuất huyết [6] Đó sở để phối hợp sử dụng thuốc ức chế tiết axít sau can thiệp cầm máu qua nội soi điều trị trường hợp chảy máu loét dày tá tràng Tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre năm chúng tơi tiếp nhận điều trị khoảng 300 bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trên, có 100 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng, tỉ lệ bệnh nhân phải can thiệp cầm máu qua nội soi 16,5%, chảy máu tái phát 5,82% Do đó, đề tài thực với mục tiêu: Khảo sát số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre năm 2017-2018 Đánh giá kết điều trị tiêm cầm máu qua nội soi kết hợp với nội khoa bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre năm 2017-2018 II ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 22-23-24-25/2019 Tất BN nhập viện điều trị nội trú bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre từ tháng 04/2017 đến 04/2018 với chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích - Cỡ mẫu: Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu ước lượng tỉ lệ n = Z21- / p(1 p) d2 Trong đó: n: cỡ mẫu Z: trị số phân phối chuẩn, với độ tin cậy 95%, ta có Z=1,96 d: sai số cho phép, chọn d=0,07 Chọn p = 0,95 (theo nghiên cứu Nguyễn Thị Hạnh năm 2015, tỷ lệ tiêm cầm máu qua nội soi thành công 94,8%) [2] Từ thơng số chúng tơi có cỡ mẫu n 37, cộng thêm 10% sai số làm tr n, cỡ mẫu nghiên cứu là: n = 41 - Phƣơng pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện không xác suất - Phƣơng pháp xử lý phân tích số liệu: Phân tích số liệu phần mềm SPSS 18.0 2.2 Nội dung nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng Đánh giá kết điều trị tiêm cầm máu qua nội soi kết hợp với nội khoa bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung Đối tượng có độ tuổi < 60 tuổi chiếm 39,1%; nhóm ≥ 60 tuổi chiếm 60,9% Đối tượng nam giới chiếm 68,3% nữ chiếm 31,7% Phần lớn đối tượng nghiên cứu thuộc nhóm sức lao động 56,1%, nơng dân 29,3% 14,6% công nhân viên Đối tượng có tiền sử loét dày tá tràng chiếm 73,2%; xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng 31,7%; hút thuốc 53,7%; nghiện rượu 19,5%, tiền sử dung thuốc NSAIDs 41,5% Aspirin 21,9% Dùng thuốc kháng viêm yếu tố thường gặp (36,6%) yếu tố làm tăng nguy xuất huyết tiêu hóa Có 63,4% bệnh nhân có bệnh lý nội khoa kèm 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tƣợng nghiên cứu Bảng Triệu chứng lâm sàng nhập viện Triệu chứng Nôn máu Tiêu phân đen Cả Tổng Tần số 19 16 41 Tỷ lệ % 14,6 46,4 39,0 100,0 Nhận xét: Có 46,4% bệnh nhân có triệu chứng tiêu phân đen, 14,6% bệnh nhân có triệu chứng nơn máu 39,0% có hai triệu chứng nhập viện Bảng Biểu da niêm lúc nhập viện Da niêm Bình thường Nhợt nhạt Tần số 40 Tỷ lệ % 2,4 97,6 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 22-23-24-25/2019 Tổng 41 100,0 Nhận xét: Có 97,6% bệnh nhân có da niêm nhợt nhập viện Bảng Tình trạng tri giác đối tượng T nh t ng t i giác Tỉnh Bứt rứt Lơ mơ, hôn mê Tổng Tần số 35 41 Tỷ lệ % 85,3 9,8 4,9 100,0 Nhận xét: Có 85,3% bệnh nhân có tri giác tỉnh, 9,8% bệnh nhân bứt rứt 4,9% bệnh nhân lơ mơ, hôn mê nhập viện Bảng Phân loại mức độ máu lâm sàng xét nghiệm Mức độ máu Nhẹ Trung bình Nặng Tổng Tần số 12 20 41 Tỷ lệ 29,3 48,7 22,0 100,0 Nhận xét: Có 48,7% bệnh nhân máu mức độ trung bình, 29,3% bệnh nhân máu nhẹ 22,0% bệnh nhân máu nặng nhập viện Bảng Phân loại vị trí ổ loét qua nội soi Vị trí ổ loét Dạ dày Tá tràng Tổng Tần số 16 25 41 Tỷ lệ % 39,0 61,0 100,0 Nhận xét: Có 61,0% ổ loét bệnh nhân nằm tá tràng 39,0% loét vị trí dày Bảng Phân loại xuất huyết tiêu hoá theo phân độ Forrest lần Phân độ Forrest Tần số Tỷ lệ % Ia Ib IIa IIb IIc III Tổng 13 10 15 0 41 7,3 31,7 24,4 36,6 0 100 Nhận xét: Ở lần có 36,6% bệnh nhân có phân loại Forrest IIb; 31,7% Forrest Ib, 24,4% Forrest IIa 7,3% đối tượng Forrest Ia 3.3 Đánh giá kết điều trị đối tƣợng nghiên cứu Bảng Cầm máu qua nội soi (tại thời điểm 72 giờ) Cầm máu qua nội soi Tần số Tỷ lệ % TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 22-23-24-25/2019 Có Khơng Tổng 41 41 100 100 Nhận xét: Có 100% bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cầm máu qua nội soi Bảng Phân bố mức độ xuất huyết tái phát Xuất huyết tái phát Có Lần Khơng Có Lần Không Tổng Tần số 38 40 41 Tỷ lệ % 7,3 92,7 2,4 97,6 100 Nhận xét: Có 7,3% bệnh nhân bị xuất huyết tái phát lần 1; 2,4% bệnh nhân bị xuất huyết tái phát lần Bảng Phân bố số đơn vị máu truyền Số đơn vị máu truyền 1-3 4-6 ≥7 Tổng Trung bình Tần số 10 10 27 Tỷ lệ % 37 37 26 100 4,44 ± 2,26 Nhận xét: ố đơn vị máu truyền trung bình truyền 4,44 2,26 đơn vị, nhóm bệnh nhân truyền máu từ 1-3 đơn vị chiếm 37,0% nhóm truyền từ 4-6 đơn vị chiếm 37,0% chiếm tỷ lệ cao nhóm truyền máu ≥ đơn vị chiếm 26,0% thấp Bảng 10 Phân bố phẫu thuật đối tượng Phẫu thuật Tần số Tỷ lệ % Có 2,4 Khơng 40 97,6 Tổng 41 100 Nhận xét: Có 2,4% bệnh nhân phẫu thuật trình điều trị Bảng 11 Phân bố số ngày điều trị (n=40) Số ngày điều trị ≤ ngày - ≤ 14 ngày ≥ 15 ngày Tổng Trung bình Tần số 26 11 40 Tỷ lệ % 65,0 27,5 7,5 100 7,3 ± 3,66 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 22-23-24-25/2019 Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình 7,3 3,66 ngày Trong có 65,0% bệnh nhân nằm viện điều trị ngày; 27,5% bệnh nhân nằm viện từ - ≤ 14 ngày chiếm 29,3% 7,5% bệnh nhân nằm viện điều trị 15 ngày Bảng 12 Phân bố kết điều trị (n=40) Kết điều trị Tần số 40 0 40 40 Có Khơng Có Khơng Ra viện Tử vong Tổng Tỷ lệ % 100 0 100 100 Nhận xét: Có 100% bệnh nhân xuất viện VI BÀN LUẬN 4.1 Đặc điể â àng cận â àng đối tƣợng nghiên cứu Trong số 41 bệnh nhân nhập viện triệu chứng tiêu hố thường gặp tiêu phân đen chiếm 46,3%, triệu chứng nơn máu có 14,6% bệnh nhân nhập viện có 39,0% bệnh nhân có hai triệu chứng tiêu phân đen nôn máu nhập viện ết tương đ ng với kết nghiên cứu guyễn Thị Thanh Bình, nhóm nghiên cứu triệu chứng lâm sàng thường gặp tiêu phân đen chiếm 43,25%, nôn máu chiếm 13,55% 10,8% có triệu chứng [1]; nghiên cứu Trần uân Lãm triệu chứng tiêu phân đen chiếm 45,6% [5]; nghiên cứu Lê H ng ương có 42,2% tiêu phân đen nhập viện [9] ề biểu da niêm bệnh nhân lúc nhập viện, kết nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có 97,6% bệnh nhân có da niêm nhợt Theo nghiên cứu Đào guyên hải cộng cho thấy 82,5% bệnh nhân có da xanh, niêm mạc nhợt [4], nghiên cứu Trần uân Lãm da xanh, niêm nhợt chiếm tỷ lệ cao 49,51%, 71,84% [5], nghiên cứu Đặng Huy Hồng có 58,02% bệnh nhân có da niêm nhợt [3] Kết cao nghiên cứu khác, khác biệt bệnh nhân chúng tơi máu trung bình nặng nhiều Trong nghiên cứu có 85,3% bệnh nhân có tri giác tỉnh nhập viện, 9,8% bệnh nhân bứt rứt nhập viện 4,9% bệnh nhân lơ mơ, hôn mê nhập viện ết tương đ ng với kết nghiên cứu Trần Xuân Lãm 88,06 % bệnh nhân tỉnh táo vào viện, 10,7% bệnh nhân bứt rứt 1,94% bệnh nhân lơ mơ, hôn mê [5] ết nghiên cứu cho thấy có 48,7% bệnh nhân máu mức độ trung bình nhập viện, có 29,3% bệnh nhân máu nhẹ 22,0% máu nặng ết tương đ ng với nghiên cứu Hồng hương Thuỷ, bệnh nhân xuất huyết tiêu hố trung bình chiếm tỷ lệ cao 46,53%, tiếp đến xuất huyết tiêu hoá nặng 34,65% xuất huyết tiêu hoá nhẹ chiếm 18,81% [8]; nghiên cứu Nguyễn Thị Hạnh tỷ lệ máu nhẹ trung bình 44,25% 37,17%, máu nặng 18,58% [2] ề phân bố vị trí loét qua nội soi, kết cho thấy vị trí ổ loét tá tràng chiếm tỷ lệ cao 61,0%, loét vị trí dày chiếm tỷ lệ 39,0% ết tương đ ng với kết nghiên cứu Lê H ng ương vị trí chảy máu chủ yếu tá tràng 63,3%, dày 36,7% [9] Kết phù hợp theo y văn, loét hành tá tràng gây biến chứng xuất huyết tiêu hóa nhiều loét dày Mức độ xuất huyết tiêu hoá đánh giá phân loại theo phân độ Forrest lần có 36,6% bệnh nhân xác định mức độ IIb; 31,7% mức độ Ib, 24,4% mức độ IIa 7,3% đối tượng TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 22-23-24-25/2019 mức độ Ia ết khác với kết nghiên cứu guyễn Thị Thanh Bình có 89,2% bệnh nhân chảy máu mức độ Ib 10,8% bệnh nhân chảy máu mức độ IIa [1] Có khác mức độ xuất huyết tiêu hoá bệnh nhân nghiên cứu khác nhau, kết ph hợp 4.2 Đánh giá kết điều trị đối tƣợng nghiên cứu Nghiên cứu chúng tơi có 41 bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá loét dày tá tràng định cầm máu qua nội soi điều trị thuốc Essomeprazol liều 80 mg tiêm tĩnh mạch chậm 10 -15 phút, sau trì truyền tĩnh mạch liên tục mg/giờ 72 ết tương đ ng với kết nghiên cứu Nguyễn Thị Hạnh [2], guyễn Thị Thanh Bình [1] nghiên cứu tác giả c ng sử dụng Esomeprazole liều cao phối hợp sau tiêm cầm máu ố đơn vị máu truyền trung bình truyền 4,44 2,26 đơn vị, thấp đơn vị, cao đơn vị Theo kết nghiên cứu guyễn Thị Thanh Bình, tổng số đơn vị máu truyền cho bệnh nhân 24 đơn vị máu, số đơn vị máu trung bình 0,65 1,33 [1] Điền giải thích số Hb trung bình nhóm nghiên cứu chúng tơi cao nghiên cứu guyễn Thị Thanh Bình Trong nghiên cứu có 65,0% bệnh nhân nằm viện điều trị ngày; 27,5% bệnh nhân nằm viện từ - ≤ 14 ngày 7,5% bệnh nhân nằm viện điều trị 15 ngày, thời gian nằm viện trung bình 7,3 ± 3,66 Kết tương đ ng với nghiên cứu Nguyễn Thị Hạnh thời gian nằm viện trung bình 7,51 ± 1,9 [2] Theo kết nghiên cứu guyễn Thị Thanh Bình, tổng số ngày nằm viện nhóm nghiên cứu 135 ngày, số ngày nằm viện trung bình 3,65 ± 1,13 (từ 3-7 ngày), có 67,6% bệnh nhân nằm viện ngày [1] Sự khác biệt tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi nghiên cứu cao ố ngày dài hay ngắn phụ thuộc vào nhiều yếu tố: mức độ xuất huyết tiêu hóa, bệnh lý kèm, vị trí kích thước ổ loét nhiều yếu tố khác Trong nghiên cứu trường hợp tử vong Kết phù hợp với nghiên cứu gần guyễn Thị Thanh Bình 2009 [1], guyễn Thị Hạnh [2], Trần Xuân Lãm [5] khơng có trường hợp tử vong Điều có lẽ kết hợp tốt kỹ thuật tiêm cầm máu qua nội soi kết hợp với thuốc ức chế bơm proton có tác dụng cầm máu tốt, giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát nhờ giảm tử vong điều trị xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng Mặt khác, cỡ mẫu nghiên cứu chúng tơi cịn nên tỷ lệ tử vong giảm thấp V KẾT LUẬN 5.1 Đặc điể â àng cận â àng đối tƣợng nghiên cứu Có 46,4% có triệu chứng tiêu phân đen nhập viện, 14,6% có triệu chứng nơn máu nhập viện 39,0% có hai triệu chứng nhập viện Có 97,6% đối tượng có da niêm nhợt nhập viện; 85,4% đối tượng có tri giác tỉnh, 9,8% đối tượng bứt rứt 4,9% đối tượng lơ mơ, hôn mê nhập viện Mức độ xuất huyết nhẹ, vừa, nặng tương ứng 29,3%, 48,7%, 22% Ổ lt có kích thước