Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xquang và đánh giá kết quả điều trị nội nha lại răng trước hàm trên ở bệnh nhân tại bệnh viện đại học y dược cần thơ năm 2017 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN THU NGÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA LẠI RĂNG TRƯỚC HÀM TRÊN Ở BỆNH NHÂN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NĂM 2017-2019 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ CẦN THƠ – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN THU NGÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA LẠI RĂNG TRƯỚC HÀM TRÊN Ở BỆNH NHÂN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NĂM 2017-2019 Chuyên ngành: RĂNG HÀM MẶT Mã số: 60.72.06.01.NT LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS BS TRẦN THỊ PHƯƠNG ĐAN CẦN THƠ - 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm gần đây, việc điều trị nha khoa nói chung điều trị nội nha nói riêng ngày tăng lượng lẫn chất Số lượng điều trị nội nha tăng việc điều trị nội nha lại mà tăng theo [19], chất lượng điều trị nội nha dần cải thiện Việc chữa tủy lần đầu nhiều nghiên cứu cho thấy tính hiệu cao mặt lâm sàng, X quang [28] Phần lớn sai sót điều trị nội nha xuất phát từ thiếu hiểu biết, quan niệm sai lệch nội nha sai sót kỹ lâm sàng nha sỹ [2] Theo Trịnh Thị Thái Hà, nguyên nhân chủ yếu dẫn đến điều trị thất bại điều trị nội nha lỗi kỹ thuật (mở tủy, tạo hình, trám bít, phục hình) Ngồi có số nguyên nhân khác dẫn đến thất bại điều trị nội nha thiếu dụng cụ tốt để thực hiện, hệ thống ống tủy phức tạp, có cấu trúc đặc biệt [9] Do đó, việc đào tạo trang bị kiến thức tốt hơn, thông suốt kỹ thuật, áp dụng kỹ thuật quan tâm công việc phục hồi giúp cho nhà lâm sàng có kết điều trị cao Đồng thời, việc phát ca lâm sàng thất bại sai lầm mà nhà nội nha hay mắc phải điều vô cần thiết Sự thiếu hụt phương tiện cộng với hạn chế phương pháp làm cho việc chữa tủy lần đầu đạt hiệu khơng cao Chính khó địi hỏi tất trường hợp đạt hiệu từ lần điều trị [9], [20] Để góp phần điều trị nội nha hiệu từ lần đầu phương pháp chẩn đoán, giải pháp khắc phục thất bại trường hợp phải điều trị lại, chọn đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X Quang đánh giá kết điều trị nội nha lại trước hàm bệnh nhân bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2017-2019” Với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, X quang trước hàm điều trị nội nha lại bệnh nhân bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2017-2019 Đánh giá kết điều trị nội nha lại trước hàm bệnh nhân bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2017 - 2019 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm mô học, giải phẫu chức tủy 1.1.1 Liên quan mô học tủy với bệnh lý tủy trình điều trị Hệ tuần hoàn tủy hệ vi tuần hoàn với nhánh tận cùng, vào khỏi xoang tủy qua lỗ chóp gốc (hay đơi qua ống tủy phụ), nên tủy bị viêm dễ bị xung huyết, đè nén gây đau nhức dễ bị hoại tử Tủy quan cảm giác, có khả truyền tín hiệu từ khu cảm giác đến thần kinh trung ương Khoảng 80% thần kinh cảm giác tủy sợi khơng có bao myelin sợi C truyền cảm giác đau chậm Còn 20% sợi cảm giác có bao Myelin (như sợi A ++) đa số sợi A++ truyền cảm giác đau nhanh [2] 1.1.2 Thành phần cấu trúc mô tủy Thành phần tế bào Nguyên bào tạo ngà: tế bào biệt hóa cao, vùng thân chúng tạo nên lớp tế bào giả tầng, thân tế bào hình trụ, nhân ln ln phía cực đáy, tế bào có chiều dài khác chồng lên phần Ở vùng chuyển tiếp thân chân răng, nguyên bào ngà có dạng trụ giả tầng Ở khoảng phần ba chân răng, ngun bào có dạng khối vng hay dạng chóp Ở phần ba chóp tủy chân nguyên bào trở nên ngắn dẹt Ở vùng chóp thường không thấy lớp nguyên bào ngà (Mô phôi miệng) [2] Nguyên bào sợi: loại tế bào có nhiều tủy Chúng chịu trách nhiệm việc sản xuất luân chuyển gian bào [5] Các tế bào trung mơ chưa biệt hóa: hay gọi tế bào dự trữ Orban (1929), coi chúng tế bào bảo vệ tủy, chúng nằm vùng giàu tế bào phía lớp nguyên bào ngà Các loại tế bào khác: tế bào kể trên, mô tủy lành mạnh chứa tế bào thường trực sợi to (mô bào, bạch cầu đơn nhân, lympho bào) Cấu trúc sợi Sợi chun: bao quanh thành tiểu động mạch Sợi tạo keo (collagen) tạo nên cấu trúc đệm gian bào, tổng hợp từ nguyên bào xơ nguyên bào ngà có cấu trúc hỗn hợp hai loại: tuýp I tuýp III theo tỷ lệ 55:45 Chất Các thành phần tế bào sợi tủy bao bọc chất dạng gel, chất chứa nhiều nước, nhiều loại glycosaminoglycan khác nhau, glycoprotein, protein 1.1.3 Đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tủy 1.1.3.1 Đặc điểm chung hệ thống ống tủy Hình thái ống tủy vấn đề quan trọng điều trị nội nha Nói chung, hình thái khoang tủy tương ứng với hình dáng thân cịn ống tủy tương ứng với hình dạng chân [3] Nghiên cứu Hess (1925) phương pháp khử khống mơ cứng nghiên cứu gần kính hiển vi điện tử quét cho thấy phức tạp hệ thống ống tủy lịng mơ cứng Cấu tạo đoạn cong bất thường ống tủy chính, phân nhánh ống tủy phụ hình thể đa dạng hệ thống ống tủy diện cắt ngang thường gây khó khăn điều trị Giải phẫu cửa hàm Nghiên cứu Kasahara cộng (1990) cho thấy 60% mẫu cửa hàm có ống tủy phụ phân nhánh chóp răng, 45% lỗ chóp nằm lệch phía bên đỉnh chóp chân [3] Nhóm cửa bên hàm có lỗ chóp nằm sát đỉnh chóp chân nanh hàm có ống tủy dài nhất, ống tủy cong đoạn 1/3 chóp phía xa, ống tủy phụ [2], [7] Giải phẫu nanh hàm Răng nanh hàm có đường kính ngồi chân lớn so với khác miệng, Do khoang tủy tương xứng với hình thể ngồi nên buồng tủy có kích thước lớn so với khác Ống tủy thuôn nhỏ dần từ buồng tủy tới lỗ chóp Một số nanh có ống tủy đoạn 1/3 chóp cong nhiều Lỗ chóp phần chóp chân lệch ngồi so với chóp chân (A) (B) Hình 1.1 Giải phẫu hệ thống ống tủy cửa hàm [29] (A): Nhìn từ mặt phía ngồi cửa (B): Nhìn từ mặt phía gần cửa (A) (B) Hình 1.2 Giải phẫu, hệ thống ống tủy cửa bên hàm [29] (A): Nhìn từ mặt phía ngồi cửa bên (B) Nhìn từ phía gần cửa bên So với mặt cắt ngồi khoang tủy hẹp nhiều, kích thước độ thuôn ống tủy tương tự cửa cửa bên hàm nanh có chân dài Khoang tủy thn nhỏ dần từ vùng rìa cắn tới lỗ cuống Lỗ chóp nằm vị trí chóp chân lệch phía gần phía xa chân [6] (A) (B) Hình 1.3 Giải phẫu, hệ thống ống tủy nanh hàm [29] (A): Nhìn từ mặt phía ngồi nanh hàm (B): Nhìn từ mặt phía bên nanh hàm Hình dáng chân khoang tủy nanh có dạng oval, tam giác dạng elip Buồng tủy ống tủy nằm thân chân 1.2 Những nguyên nhân thất bại điều trị nội nha lần đầu Điều trị nội nha phụ thuộc vào nhiều yếu tố liên quan trực tiếp đến quy trình điều trị Bao gồm chẩn đoán, lựa chọn trường hợp, tiên lượng, yếu tố liên quan đến bệnh nhân (tuổi, hợp tác tình trạng chung bệnh nhân), yếu tố liên quan đến môi trường miệng, yếu tố từ nha sĩ (kinh nghiệm, trang thiết bị phục vụ cho điều trị), yếu tố tạo hình làm sạch, trám bít ống tủy, phục hồi thân sau điều trị Bên cạnh cịn có thời gian theo dõi, số lần hẹn, thuốc đặt ống tủy [2], [9] Sau nguyên nhân thất bại điều trị nội nha lần đầu 1.2.1 Chất trám khỏi chóp Do q trình sửa soạn làm vị trí lỗ chóp gốc, phá phần xương ngồi chóp chân Ngun nhân khơng tuân thủ bước kỹ thuật trình sửa soạn ống tủy [3], [6] - Không xác định xác chiều dài làm việc ống tủy trước sửa soạn - Sử dụng dụng cụ với số lớn sửa soạn vùng chóp, làm vùng chóp khơng cịn giữ hình dáng giải phẫu, sinh lý vùng chóp - Khơng thử cone trước trám bít ống tủy 1.2.2 Trám khơng bít kín hệ thống ống tủy Khi trám bít ống tủy khơng đáp ứng đầy đủ kín khít, chiều dài làm việc hệ thống ống tủy Tất sai sót sau thời gian dẫn đến biến chứng viêm nhiễm vùng chóp sau điều trị Ngun nhân trám khơng bít kín hệ thống ống tủy: - Thiếu hụt chiều dài làm việc tắc nghẽn hệ thống ống tủy, dị dạng chân răng, miếng trám, mảnh ngà rơi vào ống tủy Khi tạo hình khơng thơng hết chiều dài làm việc - Do lúc tạo hình ống tủy bị khấc, nấc, sai lệch hướng giải phẫu ống tủy, không tuân thủ nguyên tắc nong dũa theo thứ tự số trâm, nhảy số bơm rửa không đủ, dung dịch bơm rửa không tới 1/3 chóp làm tích tụ mùn ngà nơi 1/3 chóp - Nguyên nhân chiều dài làm việc gãy dụng cụ, phần gãy trâm nằm ống tủy cản trở cho việc sửa soạn ống tủy - Thiếu hụt chiều dài làm việc không xác định trước thiếu ý đến chi tiết đặt sai nút chặn trâm, thay đổi vị trí nút chặn mặt răng, phim khơng rõ sử dụng khơng dụng cụ đưa đến hậu - Trám khơng khít kín đủ chiều dài làm việc ống tủy trám bít xác định sai chiều dài làm việc không thử cone trước trám bít ống tủy, chọn gutta percha độ rộng ống tủy - Trám khơng khít chóp chóp chưa đóng kín, phần chóp lỗ ống tủy se rộng phần ống tủy - Sau bít ống tủy, ống tủy hở dọc, xi măng trám bít đánh q lỗng khơng tỉ lệ bột nước, nên chất trám bít bị khơ cứng, kết hợp với việc chọn số côn gutta percha nhỏ nhiều so với độ rộng ống tủy - Ống tủy không làm khô tốt trước bít, cịn nước dung dịch bơm rửa ống tủy, trám bít ống tủy, xi măng gắn không bám tốt vào thành ống tủy dẫn đến việc tạo khe gutta percha thành ống tủy - Trám bít khơng hết chiều dài ống tủy xi măng trám bít khơng kỹ thuật nên khơng đuổi hết trám bít ống tủy, cịn hở chất trám thành ống tủy - Đi sai đường ống tủy, bỏ sót ống tủy khơng sửa soạn trám bít, đặc biệt chân có ống tủy DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố nội nha lại theo độ tuổi 36 Biểu đồ 3.2 Phân bố điều trị lại theo vị trí 36 Biểu đồ 3.3 Tình trạng phục hình điều trị lại 37 Biểu đồ 3.4 Tai biến tiến hành loại bỏ chất trám bít cũ 45 Biểu đồ 3.5 Đánh giá kết chung sau tháng 51 Biểu đồ 3.6 Đánh giá kết điều trị chung sau tháng 51 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu hệ thống ống tủy cửa hàm Hình 1.2 Giải phẫu, hệ thống ống tủy cửa bên hàm Hình 1.3 Giải phẫu, hệ thống ống tủy nanh hàm Hình 1.4 Nội nha lại 11 BOT khơng kín .9 Hình 2.1 Dung môi Eugenate Desobturator Resin Remover 16 Hình 2.2 Mũi khoan Gate-Glidden 27 Hình 4.1 Phim X quang bệnh nhân A 22 62 Hình 4.2 Phim X quang bệnh nhân B nội nha lại 11, 21, 22 63 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BOT Bít ống tủy OT Ống tủy TTQC Tổn thương quanh chóp VQCM Viêm quanh chóp mạn VQCC Viêm quanh chóp cấp XQ X quang PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số hồ sơ nghiên cứu: Số bệnh án bệnh viện: I HÀNH CHÁNH Họ tên: .Tuổi Giới tính 1.Nam 2.Nữ Nghề nghiệp: Địa chỉ: Điện thoại: Ngày khám: II BỆNH SỬ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Lí đến khám Đau Sưng Lỗ dò Răng đổi màu Gãy, vỡ thân Khác Răng điều trị Răng 13 Răng 12 Răng 11 Răng 21 Răng 22 Răng 23 Tình trạng điều trị tủy lại Cịn chất trám cũ Sút, vỡ chất trám, Có phục hình phục hình cũ BỆNH SỬ Lý làm nội nha trước 1.Đau sưng Răng đổi màu Dò mủ Khác Thời gian từ lần đầu điều trị 12 tháng Nơi điều trị tủy lần đầu Tuyến huyện BV công Tuyến tỉnh PK tư BV công PK tư TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG Tính chất đau Đau Đã Không đau Đau âm ỉ Không đau Đã dò mủ Chưa Mức độ đau Đau dội Triệu chứng dị mủ Đang dị mủ Vị trí lỗ dò Ngách hành lang Khẩu Ngồi mặt 10 Phân bố tình trạng sưng viêm niêm mạc theo vị trí Ngách hành lang Sưng phồng Viêm đỏ Phía Viêm đỏ Sưng phồng Không sưng viêm TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 11 Gõ dọc 1.Đau Không đau Không 12 Mức độ lung lay Độ Độ I Độ II Độ III 13 Đổi màu Đổi màu Không đổi màu 14 Nguyên nhân thất bại lỗi KT 1.Mở ống tủy 2.Tạo hình ống tủy 3.BOT 4.Phục hình thân 15 Hình ảnh XQ ống tủy trước điều trị lại 1.Chốt BOT thiếu BOT chất trám không đồng Gãy dụng cụ 16 BOT thiếu Thiếu 1/3 chóp Thiếu 1/3 Thiếu 1/3 cổ 17 Mức độ tổn thương vùng chóp phim XQ Khơng có Dãn dây chằng Thấu quang quanh chóp 18 Kích thước tổn thương quanh chóp