Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả bổ sung glucocorticoid ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có suy thượng thận cấp tại khoa hồi sức tích cực chống độc, bệnh viện đ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ ĐOÀN ĐỨC NHÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BỔ SUNG GLUCOCORTICOID Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN CÓ SUY THƯỢNG THẬN CẤP TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC-CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2017-2019 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ CẦN THƠ – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ ĐOÀN ĐỨC NHÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BỔ SUNG GLUCOCORTICOID Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN CÓ SUY THƯỢNG THẬN CẤP TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC-CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2017-2019 Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.01.40.NT LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS BS Ngô Văn Truyền CẦN THƠ – 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình Cần Thơ, ngày 18 tháng 09 năm 2019 Học viên thực Đoàn Đức Nhân LỜI CẢM ƠN Qua trình học tập nghiên cứu khơng ngừng nghỉ, tơi hồn thành luận văn tốt nghiệp Tơi xin gửi tình cảm lịng biết ơn sâu sắc đến TS BS Ngơ Văn Truyền, người thầy hướng dẫn tơi khóa học suốt trình thực luận văn Tôi xin đặc biệt cảm ơn đến gia đình ln ủng hộ tạo điều kiện để giúp tơi có thành Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến giúp đỡ ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, tập thể khoa Hồi sức tích cực-Chống độc (Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ), tập thể khoa Cấp cứu-Hồi sức tích cực (Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ), thầy cô môn Nội (Trường Đại học Y Dược Cần Thơ) bạn khóa học hỗ trợ tơi nhiều suốt thời gian học tập thực luận văn Cần Thơ, ngày 18 tháng 09 năm 2019 Học viên thực Đoàn Đức Nhân DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACCP American College of Chest Physicians Hiệp hội bác sĩ lồng ngực Hoa Kỳ ACTH Adrenocorticotropic hormone Hormon hướng vỏ thượng thận ALTMTT Áp lực tĩnh mạch trung tâm APACHE II Acute Phisiology And Chronic Health Evaluation Đánh giá sinh lý cấp sức khỏe mạn tính CRH Corticotropin-releasing hormone Hormon giải phóng corticotropin ESICM European Society of Intensive Care Medicine Hiệp hội Hồi sức Tích cực châu Âu GCS Glasgow Coma Scale Thang điểm hôn mê Glasgow GTLN Giá trị lớn GTNN Giá trị nhỏ HAĐMTB Huyết áp động mạch trung bình HATTh Huyết áp tâm thu LODS Logistic Organ Dysfunction System Hệ thống rối loạn chức quan MPM Mortality Prediction Model Mô hình tiên đốn tử vong qSOFA Quick Sequential Organ Failure Assessment Lượng giá nhanh suy quan liên tiếp SAPS Simplified Acute Phisiology Score Thang điểm sinh lý cấp đơn giản SCCM Society of Critical Care Medicine Hội Hồi sức Hoa Kỳ SIRS Systemic inflammatory response syndrome Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SOFA Sequential Organ Failure Assessment Lượng giá suy quan liên tiếp MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SỐC NHIỄM KHUẨN CÓ SUY THƯỢNG THẬN CẤP 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 17 1.3 Điều trị sốc nhiễm khuẩn có suy thượng thận cấp 18 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU 20 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 31 Chương KẾT QUẢ 33 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33 3.2 CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NỒNG ĐỘ CORTISOL MÁU CỦA BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN CÓ SUY THƯỢNG THẬN CẤP 34 3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ CORTISOL MÁU VỚI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH THEO THANG ĐIỂM SOFA VÀ APACHE II 42 3.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BỔ SUNG GLUCOCORTICOID 43 Chương BÀN LUẬN 48 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 48 4.2 CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NỒNG ĐỘ CORTISOL MÁU CỦA BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN 49 4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ CORTISOL MÁU VỚI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH THEO THANG ĐIỂM SOFA VÀ APACHE II 57 4.4 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BỔ SUNG GLUCOCORTICOID 59 KẾT LUẬN 64 KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Thang điểm SOFA Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 33 Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 33 Bảng 3.3 Mức độ bệnh theo thang điểm SOFA 34 Bảng 3.4 Mức độ bệnh theo thang điểm APACHE II 34 Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng 35 Bảng 3.6 Đặc điểm huyết học 36 Bảng 3.7 Đặc điểm sinh hóa máu điện giải 37 Bảng 3.8 Đặc điểm sinh hóa máu chức thận 37 Bảng 3.9 Đặc điểm sinh hóa máu chức gan 38 Bảng 3.10 Đặc điểm đông máu 38 Bảng 3.11 Nồng độ procalcitonin máu 39 Bảng 3.12 Nồng độ lactate máu 39 Bảng 3.13 Đặc điểm khí máu động mạch 40 Bảng 3.14 Nồng độ cortisol máu 41 Bảng 3.15 Nồng độ cortisol máu giới 41 Bảng 3.16 Nồng độ cortisol máu nhóm tuổi 41 Bảng 3.17 Mối liên quan nồng độ cortisol máu với mức độ nặng bệnh theo thang điểm SOFA 42 Bảng 3.18 Mối liên quan nồng độ cortisol máu với mức độ nặng bệnh theo thang điểm APACHE II 42 Bảng 3.19 Tình trạng bệnh nhân sau bổ sung glucocorticoid 43 Bảng 3.20 Mối liên quan nồng độ cortisol máu tình trạng bệnh 43 Bảng 3.21 Tình trạng bệnh theo nồng độ cortisol máu 44 Bảng 3.22 Tình trạng bệnh nhân nhóm điểm SOFA 44 Bảng 3.23 Điểm SOFA theo tình trạng bệnh nhân 45 Bảng 3.24 Tình trạng bệnh nhân nhóm điểm APACHE II 45 Bảng 3.25 Điểm APACHE II theo tình trạng bệnh nhân 46 Bảng 3.26 Huyết áp động mạch trung bình trước sau bổ sung glucocorticoid 46 Bảng 3.27 Tỉ lệ cải thiện huyết áp sau bổ sung glucocorticoid 46 Bảng 3.28 Tình trạng bệnh tỉ lệ cải thiện huyết áp 47 PHỤ LỤC CÁC THANG ĐIỂM DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU THANG ĐIỂM GLASGOW Đáp ứng Đáp ứng mắt Đáp ứng lời nói Đáp ứng vận động Điểm Mở mắt tự nhiên Mở mắt lệnh Mở mắt kích thích đau Khơng mở mắt Trả lời xác Trả lời lẫn lộn Trả lời từ khơng phù hợp Trả lời khó hiểu Khơng trả lời Thực theo lệnh Đáp ứng định khu kích thích đau Rút lại chi kích thích đau Co cứng vỏ Duỗi cứng não Không đáp ứng (Nguồn: Sternbach G L (2000), "The Glasgow Coma Scale1 Medical Classics is coordinated by George Sternbach, MD, of Stanford University Medical Center, Stanford, California", The Journal of Emergency Medicine, 19(1), pp 67-71.) THANG ĐIỂM APACHE II Điểm +4 +3 +2 +1 Nhiệt độ (0C) 41 39-40,9 HAĐMTB (mmHg) 160 130-159 110-129 70-109 50-69 Nhịp tim (lần/phút) 180 140-179 110-139 70-109 55-69 Nhịp thở (lần/phút) 50 FiO2≥0,5 đo (Aa)PO2 500 38,5– 38,9 35-49 +1 +4 29,9 49 40-54 39 6-9 5 61-70 55-60 < 55 7,33- 7,25- 7,15- 7,49 7,32 7,24 12-24 7,15, áp lực cao nguyên 30cmH2O - Dùng hydrocortison 200 đến 300mg/ngày chia 3-4 lần cho người bệnh nghi ngờ có suy thượng thận sốc kéo dài - Lọc máu liên tục cho người bệnh sốc nhiễm khuẩn lọc máu ngắt quãng kéo dài (≥6 giờ/24 giờ) khơng có điều kiện với thể tích dịch thay ≥45ml/kg/giờ - Kiểm soát đường máu insulin tiêm ngắt quãng truyền tĩnh mạch trì đường máu mao mạch 7-9 mmol/l - Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu heparin trọng lượng phân tử thấp quấn bao áp lực - Dự phòng xuất huyết tiêu hóa stress (Nguồn: Bộ Y tế (2015), “Sốc nhiễm khuẩn”, Hướng dẫn chẩn đốn xử trí Hồi sức tích cực, Hà Nội, tr 73-79) PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU Đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết bổ sung glucocorticoid bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có suy thượng thận cấp khoa Hồi sức tích cực-Chống độc, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2017-2019” Học viên thực hiện: BS Đoàn Đức Nhân Cán hướng dẫn: TS BS Ngô Văn Truyền Nguyễn Thị Hồng N Nữ Năm sinh 1947 Trần Thị N Nữ 1951 Cần Thơ 18081050 Trịnh Văn K Nam 1937 Vĩnh Long 18093134 Đặng Thị M Nữ 1950 Trà Vinh 18096166 Triệu T Nam 1932 Trà Vinh 18077774 Đặng Văn T Nam 1963 Hậu Giang 18088207 Đồng Văn T Nam 1953 Bạc Liêu 18097594 Nguyễn Văn C Nam 1964 Vĩnh Long 18050686 Ngô Văn C Nam 1971 Sóc Trăng 18109146 10 Trần Thị N Nữ 1945 Cần Thơ 18097371 11 Nguyễn Chí L Nam 1932 Hậu Giang 18093415 12 Trần Thị B Nữ 1943 Sóc Trăng 18117052 13 Trần Ngọc T Nam 1967 Hậu Giang 18125670 14 Nguyễn Văn N Nam 1923 Cần Thơ 18125751 15 Trần Thị Ê Nữ 1932 Sóc Trăng 18113690 16 Mai Thị S Nữ 1955 Vĩnh Long 18176883 17 Nguyễn Thị T Nữ 1942 Bạc Liêu 18190774 18 Bùi Thị H Nữ 1954 Cần Thơ 18195898 19 Dương Thị L Nữ 1961 Cần Thơ 18181195 STT Họ tên bệnh nhân Giới Vĩnh Long Mã số nhập viện 18079872 Địa 20 Dương Chí D Nam 1967 Bạc Liêu 18204640 21 Lâm Xà V Nam 1962 Bạc Liêu 18199670 22 Nguyễn Thị Cẩm H Nữ 1967 Hậu Giang 18226179 23 Đặng Hoàng N Nam 1977 Bạc Liêu 18252797 24 Đỗ Thị X Nữ 1925 Cần Thơ 18221045 25 Hà Thị M Nữ 1964 Cần Thơ 18245400 26 Võ Thị Y Nữ 1951 Hậu Giang 18261866 27 Đỗ Thị Ly K Nữ 1984 Hậu Giang 18284416 28 Nguyễn Thị P Nữ 1948 Vĩnh Long 18283168 29 Nguyễn Văn T Nam 1927 Cần Thơ 18297464 30 Võ Thị Cẩm H Nữ 1965 Cần Thơ 18313327 31 Nguyễn Văn Đ Nam 1944 Hậu Giang 18341316 32 Lê Văn T Nam 1954 Vĩnh Long 18332968 33 Bùi Thị N Nữ 1956 Bạc Liêu 18338042 34 Đỗ Thị B Nữ 1940 Hậu Giang 18334877 35 Châu Thị B Nữ 1935 Cần Thơ 18358346 36 Bùi Văn D Nam 1970 Cần Thơ 18368818 37 Lê Văn L Nam 1922 Hậu Giang 18334587 38 Trần Văn P Nam 1938 Trà Vinh 18393585 39 Nguyễn Hoàng T Nam 1949 Hậu Giang 18398160 40 Lâm Thị H Nữ 1950 Sóc Trăng 18394941 41 Nguyễn Thị Phương N Nữ 1952 Hậu Giang 18403436 42 Nguyễn Văn  Nam 1952 Cà Mau 18416869 43 Đoàn Văn U Nam 1971 Bạc Liêu 18423652 44 Trương Thị C Nữ 1953 Sóc Trăng 19018422 45 Nguyễn Thị L Nữ 1928 Cần Thơ 19019326 46 Nguyễn K Nam 1945 Đồng Tháp 19021513 47 Nguyễn Văn L Nam 1967 Sóc Trăng 19038906 48 Nguyễn Thị N Nữ 1941 Trà Vinh 19047311 49 Ngô Thị N Nữ 1960 Cà Mau 19045454 50 Nguyễn Văn T Nam 1970 Hậu Giang 19064194 51 Thái Thị N Nữ 1948 Hậu Giang 19064975 52 La Tú A Nam 1944 Bạc Liêu 19080717 53 Thạch Thị Hồng L Nữ 1945 Sóc Trăng 19086897 54 Nguyễn Thị Mỹ N Nữ 1980 Cần Thơ 17174559 55 Nguyễn Ngọc T Nam 1936 An Giang 17210005 56 Chế Thị T Nữ 1955 Hậu Giang 18113902 57 Đỗ Văn G Nam 1944 Trà Vinh 18105548 58 Nguyễn Văn T Nam 1937 Hậu Giang 18088775 59 Nguyễn Thị T Nữ 1940 Hậu Giang 17368852 60 Trần Ngọc T Nam 1967 Hậu Giang 18125670 61 Đoàn Văn H Nam 1935 Cần Thơ 17406355 62 Hoàng Bá T Nam 1948 Cần Thơ 17396895 63 Ngô Văn M Nam 1945 Vĩnh Long 17152258 64 Sơn O Nam 1954 Hậu Giang 17402994 65 Thạch L Nam 1956 Sóc Trăng 17410118 66 Lê Kim P Nữ 1975 Cần Thơ 19046171 67 Lê Thị H Nữ 1956 Sóc Trăng 19088765 68 Nguyễn Văn N Nam 1934 Hậu Giang 19087194 69 Nguyễn Văn C Nam 1948 Cần Thơ 18404724 70 Nguyễn Thị Kim C Nữ 1964 Vĩnh Long 19036879 71 Phan Văn C Nam 1933 Bạc Liêu 18049035 72 Võ Thị T Nữ 1960 Hậu Giang 18086819 73 Lê Thị G Nữ 1935 Sóc Trăng 19063333 74 Ngơ Văn R Nam 1951 Sóc Trăng 19042400 75 Thạch Thị T Nữ 1939 Trà Vinh 19028720 76 Phạm Thị L Nữ 1961 Kiên Giang 18409565 77 Trần Thị X Nữ 1937 Hậu Giang 18337733 78 Võ Ngọc S Nữ 1958 Cần Thơ 18349823 79 Nguyễn Thị T Nữ 1955 Hậu Giang 18393180 80 Nguyễn Thị N Nữ 1942 Hậu Giang 18342889 81 Châu Thị T Nữ 1954 Hậu Giang 18369287 82 Phạm Văn T Nam 1930 Hậu Giang 18290934 83 Nguyễn Thị N Nữ 1965 Đồng Tháp 18392723 84 Nguyễn Văn N Nam 1946 Cần Thơ 18202146 85 Trương Thị S Nữ 1948 Hậu Giang 18186547 86 Nguyễn Văn M Nam 1972 Hậu Giang 19003251 Xác nhận Học viên thực Bệnh viện Đa khoa Trung ương cần Thơ Đoàn Đức Nhân ... thực đ? ?? tài: ? ?Nghiên cứu đ? ??c điểm lâm sàng, cận lâm sàng đ? ?nh giá kết bổ sung glucocorticoid bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có suy thượng thận cấp khoa Hồi sức tích cực- Chống đ? ??c, Bệnh viện Đa khoa. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ Đ? ?O TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG Đ? ??I HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ ĐOÀN Đ? ??C NHÂN NGHIÊN CỨU Đ? ??C ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ Đ? ?NH GIÁ KẾT QUẢ BỔ SUNG GLUCOCORTICOID Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN CÓ SUY. .. tiêu nghiên cứu sau: Nghiên cứu đ? ??c điểm lâm sàng, cận lâm sàng nồng đ? ?? cortisol máu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có suy thượng thận cấp Xác đ? ??nh mối liên quan nồng đ? ?? cortisol máu bệnh nhân sốc nhiễm