Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị xẹp nhĩ tại bệnh viện tai mũi họng cần thơ năm 2018 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN NHƯ Ý NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ XẸP NHĨ TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ NĂM 2018-2020 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ CẦN THƠ – 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN NHƯ Ý NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ XẸP NHĨ TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ NĂM 2018-2020 Chuyên ngành: Tai mũi họng Mã số: 60.72.01.55.NT LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS.BS CHÂU CHIÊU HÒA BS.CKII DƯƠNG HỮU NGHỊ CẦN THƠ – 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, số liệu, kết nghiên cứu ghi nhận luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận văn Trần Như Ý LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám Hiệu, khoa Y, phòng Đào tạo Sau đại học Thư viện Trường Đại học y Dược Cần Thơ tạo điều kiện cho thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn thầy Dương Hữu Nghị, thầy Châu Chiêu Hòa cho tơi đóng góp q báu, hướng dẫn tận tình q trình tơi thực luận văn Tơi xin cảm ơn toàn thể anh chị bác sĩ điều dưỡng bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ hỗ trợ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình thu thập số liệu Xin cảm ơn gia đình bạn bè ln bên cạnh ủng hộ động viên tôi gặp khó khăn q trình hồn thành luận văn Tác giả luận văn Trần Như Ý MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình vẽ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu chức tai 1.2 Xẹp nhĩ 1.3 Lâm sàng cận lâm sàng xẹp nhĩ 13 1.4 Điều trị xẹp nhĩ 14 1.5 Tình hình nghiên cứu nước giới 16 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.3 Đạo đức nghiên cứu y học 30 Chương KẾT QUẢ 31 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xẹp nhĩ 31 3.2 Đánh giá kết phẫu thuật 43 Chương BÀN LUẬN 48 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xẹp nhĩ 48 4.2 Đánh giá kết phẫu thuật 56 KẾT LUẬN 63 KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ABG : (Air- Bone Gap) khoảng cách khí cốt đạo OTK : ống thơng khí PT : Phẫu thuật PTA : (Pure Tone Average) ngưỡng nghe trung bình đường khí PTNS : Phẫu thuật nội soi XNKT : Xẹp nhĩ khu trú XNTB : Xẹp nhĩ toàn DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 31 Bảng 3.2 Phân bố thời gian bệnh 35 Bảng 3.3 Phân loại xẹp nhĩ 36 Bảng 3.4 Phân bố mức độ xẹp nhĩ theo loại xẹp nhĩ 36 Bảng 3.5 Mối tương quan đặc điểm màng nhĩ thời gian bệnh 37 Bảng 3.6 Mối tương quan đặc điểm màng nhĩ giới tính 38 Bảng 3.7 Mối tương quan đặc điểm màng nhĩ nhóm tuổi 38 Bảng 3.8 Đặc điểm thính lực đồ 39 Bảng 3.9 Ngưỡng nghe trung bình đường khí khoảng cách khí cốt đạo 39 Bảng 3.10 Mối tương quan PTA mức độ xẹp nhĩ 40 Bảng 3.11 Mối tương quan ABG độ xẹp nhĩ 40 Bảng 3.12 Phân bố phương pháp PTNS điều trị xẹp nhĩ 43 Bảng 3.13 Sự hồi phục màng nhĩ mặt giải phẫu 43 Bảng 3.14 Sự hồi phục mặt chức 44 Bảng 3.15 Sự hồi phục màng nhĩ sau phẫu thuật tháng tháng 44 Bảng 3.16 Sự hồi phục mặt chức 45 Bảng 3.17 Sự hồi phục mặt chức 46 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 32 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo địa dư 32 Biểu đồ 3.3 Phân bố triệu chứng 33 Biểu đồ 3.4 Phân bố triệu chứng theo phân độ xẹp nhĩ 34 Biểu đồ 3.5 Phân bố lý nhập viện 35 Biểu đồ 3.6 Đặc điểm dạng nhĩ đồ xẹp nhĩ 41 Biểu đồ 3.7 Mối tương quan nhĩ lượng đồ mức độ xẹp nhĩ 42 Biểu đồ 3.8 Sự hồi phục màng nhĩ mặt giải phẫu 45 Biểu đồ 3.9 Tổn thương xương 47 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ Trang Hình 1.1 Giải phẫu tai Hình 1.2 Phân độ lõm nhĩ theo Sade 12 Hình 2.1 Máy đo thính lực 25 Hình 2.2 Máy đo nhĩ lượng 26 Hình 2.3 Máy nội soi tai mũi họng 26 Hình 2.4 Bộ dụng cụ vi phẫu tai 27 ĐẶT VẤN ĐỀ Xẹp nhĩ tình trạng màng nhĩ bị co lõm phía trong, làm giảm thể tích hòm tai hậu rối loạn chức vịi nhĩ tiêu lớp sợi màng nhĩ [42] Có nhiều giả thuyết đưa chế bệnh sinh xẹp nhĩ, nhiều tác giả cơng nhận quan điểm: xẹp nhĩ hậu giảm áp lực hòm tai rối loạn chức vịi, giảm thơng khí hịm nhĩ, rối loạn hệ thống đệm tai biến đổi cấu trúc lớp sợi màng nhĩ [33],[43] Biểu co lõm toàn màng nhĩ gọi xẹp nhĩ toàn phần màng nhĩ gọi xẹp nhĩ khu trú Xẹp nhĩ nằm bệnh cảnh viêm tai màng nhĩ đóng kín, bệnh lý phổ biến bệnh lý viêm tai Theo nghiên cứu Anh xẹp nhĩ chiếm khoảng từ 14 - 26% trẻ em độ tuổi từ 5-16, chiếm 17,5% độ tuổi 9-10 [36] Xẹp nhĩ tai phổ biến tai, gặp với tần suất cao người lớn Xẹp nhĩ thường có biểu nghèo nàn tai, 10 - 20% biểu tai, dễ nhầm lẫn với xơ nhĩ Bệnh tiến triển âm thầm qua nhiều giai đoạn; theo Magnan Bremond có khoảng 30% xẹp nhĩ tiến triển thành cholesteatoma, phân loại viêm tai xếp xẹp nhĩ vào nhóm viêm tai mạn tính nguy hiểm [48],[50] Tổn thương xẹp nhĩ gây ảnh hưởng chủ yếu đến chức tai giữa, đặc biệt chức nghe làm ảnh hưởng tới phát triển trí tuệ, ngơn ngữ khả học tập trẻ em khả lao động người lớn [19] Điều trị xẹp nhĩ bao gồm phương pháp bảo tồn theo dõi định kì, làm nghiệm pháp Valsalva, bơm qua vòi nhĩ phẫu thuật Tuỳ theo loại xẹp nhĩ giai đoạn xẹp nhĩ mà phẫu thuật từ đơn giản đặt ống thơng khí, gia cố màng nhĩ đến chỉnh hình chuỗi xương con, mở xương chũm Phẫu thuật điều trị xẹp nhĩ có nhiều phương pháp đường vào phẫu thuật với mục tiêu đạt khơi phục lại thơng khí vịi nhĩ, trả lại khoảng trống cho hòm nhĩ, phục hồi chuỗi xương kiến tạo lại lớp sợi màng nhĩ Để ngăn ngừa biến chứng nặng xẹp nhĩ việc chẩn đốn sớm điều trị xẹp nhĩ nhà nghiên cứu y học đặt Hiện nay, giới có số tác giả nghiên cứu xẹp nhĩ Tay H.L, Cinamon Sade, Pau… Ở Việt Nam, tác Nguyễn Tấn Phong, Lương Hồng Châu, Đào Trung Dũng có nhiều nghiên cứu xẹp nhĩ Các nghiên cứu hình thái lâm sàng ứng với phương pháp phẫu thuật để mang lại hiệu điều trị cao ln vấn đề quan tâm Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị xẹp nhĩ bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2018-2020” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xẹp nhĩ phẫu thuật bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2018-2020 Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị xẹp nhĩ bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2018-2020 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu chức tai 1.1.1 Hòm nhĩ Hòm nhĩ hốc xương nằm xương đá, phía trước thơng với thành bên họng – mũi vịi nhĩ, phía sau thơng với hệ thống thông bào xương chũm cống nhỏ gọi sào đạo Hịm nhĩ nhìn nghiêng thấu kính phân kỳ lõm mặt chạy chếch xuống dưới, ngồi trước Hịm nhĩ phần quan trọng tai giữa, hịm nhĩ có chứa hệ thống xương Màng nhĩ hệ thống xương có chức tiếp nhận biến đổi từ sóng âm chuyển thành chuyển động học để truyền vào tai [16],[17] Hịm nhĩ có thành tầng Hình 1.1 Giải phẫu tai (Nguồn: Alats Giải phẫu học) [6] 1.1.1.1 Các thành hòm nhĩ Thành ngồi: Thành ngồi gồm có màng nhĩ dưới, tường xương Tường xương màng nhĩ ngăn cách tai tai Thành (hay thành mê nhĩ): + Ở giữa: lồi gọi ụ nhô, ốc tai lồi vào thành hòm nhĩ + Dưới ụ nhơ: có lỗ dây thần kinh Jacobson + Sau ụ nhô: cửa sổ bầu dục; cửa sổ tròn; sau cửa sổ bầu dục có đoạn cống Fallope, có dây thần kinh VII; trước ụ nhơ có lồi xương gọi mỏm thìa, có gân búa chui Thành trên: Là thành xương mỏng, chia cách hòm nhĩ với hố não xương trai xương đá tạo thành, nên có khớp gọi khớp trai – đá Thành (hay thành tĩnh mạch cảnh): Thành rãnh, sâu 2mm, thấp thành ống tai ngồi khoảng 1mm Vì vậy, viêm tai mạn mủ dịch thường ứ đọng Thành tạo mảnh xương mỏng, mặt tĩnh mạch cảnh Thành trước (hay thành động mạch cảnh trong): + Phần thấp cách động mạch cảnh mảnh xương mỏng Vì số bệnh lý tai nghe tiếng mạch đập + Phía lỗ vòi nhĩ + Ở vòi nhĩ ống thừng nhĩ, mỏm thìa ống búa Thành sau (hay thành chũm) + Ở có ống thơng với sào bào gọi sào đạo + Có lỗ vào dây thừng nhĩ chạy vào hòm nhĩ + Ở sào đạo mỏm tháp [16],[17] 5 1.1.1.2 Các tầng hòm nhĩ Hòm nhĩ chia làm tầng: Tầng (hay gọi tầng thượng nhĩ): có hệ thống xương Tầng (hay hạ nhĩ): phần thấp hòm nhĩ Trung nhĩ: tầng tầng Giữa thượng nhĩ trung nhĩ ngăn cách eo thượng nhĩ – nhĩ, phía ụ nhơ phía ngồi cán búa ngành xuống xương đe Đây chỗ hẹp hịm nhĩ có kích thước – 1,5 - mm [17] 1.1.2 Màng nhĩ Trong tất thành hòm nhĩ màng nhĩ đóng vai trị đặc biệt quan trọng chẩn đoán điều trị bệnh lý tai 1.1.2.1 Hình dạng, màu sắc Màng nhĩ màng mỏng, dai, cứng ngăn cách ống tai ngồi hịm nhĩ Màu sắc: có màu xám, sáng bóng, Hình dạng: đa số tác giả cho màng nhĩ có dạng hình trịn hình bầu dục Màng nhĩ lõm giữa, chỗ lõm nhiều gọi rốn nhĩ Rốn nhĩ đầu tận cán búa Độ lõm rốn nhĩ màng nhĩ người Việt Nam 1,79 ± 0,4mm [16] 1.1.2.2 Kích thước góc Kích thước: đường kính dọc màng nhĩ đo dọc ngang theo chiều dài cán búa người Việt Nam 8,65±0,85mm; đường kính ngang đo qua rốn màng nhĩ Việt Nam 7,72±0,52mm Góc màng nhĩ: người Việt Nam góc màng nhĩ thành ống tai ngồi 48,08±9,380; góc màng nhĩ thành ống tai 157,4±7,490 Độ dày màng nhĩ theo số tác giả 0,1mm Tuy nhiên, màng nhĩ có chỗ dày mỏng khác Chỗ dày màng nhĩ dây chằng nhĩ búa: 0,8mm; chỗ mỏng rốn nhĩ 0,1mm [13],[14],[15] 1.1.2.3 Cấu tạo màng nhĩ Màng nhĩ gồm có phần: màng chùng màng căng Màng chùng: ngăn cách với màng căng dây chằng nhĩ búa trước nhĩ búa sau, nằm phía màng căng, qua rãnh Rivinus gắn vào phần xương thành ống tai Màng chùng có cấu tạo lớp Độ dày màng chùng 0,4 - 0,8mm Màng căng: gồm lớp, dày 131 àm Lớp ngồi: liên tiếp với lớp biểu mơ ống tai ngoài, dày 30𝜇m Lớp giữa: lớp tổ chức sợi, dày 100𝜇m, có loại sợi (sợi bán nguyệt, sợi Parabol, sợi tia, sợi vòng) Lớp trong: lớp tế bào niêm mạc chế nhầy liên tục với niêm mạc hòm nhĩ, lớp dày 1àm [15] 1.1.3 Hệ thống xương Gồm có xương: xương búa, xương đe xương bàn đạp Xương búa: cấu tạo bao gồm chỏm, cổ, cán Giữa cổ cán búa có lồi lên mỏm xương mỏm ngắn có dây chằng nhĩ búa sau bám vào, mỏm dài có dây chằng nhĩ búa trước gân búa bám vào Xương đe: trơng giống hàm có chân, gồm phần: + Thân xương: nằm thượng nhĩ, có diện khớp với xương búa phía trước + Ngành ngang: nằm hố đe thượng nhĩ, phía sau thân xương đe Đây mốc quan trọng để bộc lộ dây VII + Ngành xuống: liên tiếp với phần thân trên, to phần sát thân nhỏ phần tiếp khớp với chỏm xương bàn đạp, chạy chếch xuống trước Xương bàn đạp gồm có chỏm nối với mỏm đậu, gọng nối với chỏm cổ xương bàn đạp, gọng phía gắn vào đế xương bàn đạp 7 + Chỏm: nằm cân đối gọng lệch phía sau trước Hình dạng chỏm chia làm loại: chỏm tròn chỏm bầu dục + Cổ: phần nối chỏm vào gọng xương bàn đạp + Gọng xương bàn đạp: chỗ nối chỏm xương với đế, gồm gọng trước gọng sau + Đế xương bàn đạp: nơi gọng gắn vào Đế có hình bầu dục, chiều cong lồi phía tiền đình, chiều cong lõm phía ốc tai Có hình dạng đế thường gặp: bầu dục cân đối bầu dục lệch [16],[17] 1.1.4 Vòi nhĩ Vòi nhĩ ống sụn xương nối thơng hịm nhĩ với thành bên vịm mũi họng Vịi nhĩ có hướng từ sau trước, chếch vào xuống tạo với mặt phẳng nằm ngang góc 450 người lớn góc 100 trẻ nhỏ Vòi nhĩ dài 15mm trẻ tháng tuổi, 30mm trẻ tuổi người trưởng thành dài từ 30 đến 38mm [16] 1.1.5 Chức tai 1.1.5.1 Chức nghe tai Màng nhĩ biến rung động âm khơng khí thành rung động học chuyển xung động cho xương búa Màng nhĩ rung động tối đa vùng rốn nhĩ phần tư sau trên, vùng trước rung động Diện tích rung động màng nhĩ lớn gấp 17 lần diện tích cửa bầu dục cường độ sức p cửa bầu dục tăng 17 lần so với cường độ màng nhĩ Áp lực tai tai ảnh hưởng đến rung động màng nhĩ Khi áp lực cân lúc người ta nghe tốt [8],[16] Xương có tác dụng địn bẩy, làm giảm biên độ tăng cường độ rung động học Xương vận động theo trục trọng lượng dẫn truyền sóng âm cao, theo trục xoay dẫn truyền sóng âm trầm Xương bàn đạp di động theo hướng khác nhau: cường độ nhỏ di động cánh cửa mà lề bờ sau cửa sổ bầu dục Với cường độ lớn di động theo trục nằm trước sau [9] Như sóng âm vào đến cửa sổ bầu dục: biên độ giảm mà cường độ tăng lên Có yếu tố làm tăng cường độ tỷ số thuỷ lực 17/1 , tỷ lệ đòn bẩy chuỗi xương Tác dụng yếu tố 17 x 1,3 = 22 lần Nếu tính cường độ thính lực thấy hệ thống màng nhĩ tiểu cốt giúp cho tai phục hồi 28dB số 30dB bị rung động từ khơng khí vào chất dịch tai (ngoại nội dịch) Chức chung cửa sổ mang tính chất hợp lực tính Năng lượng sóng âm đến cửa sổ khác làm cửa sổ hoạt động ngược pha giúp lượng sóng âm dẫn truyền nội dịch ngoại dịch tai [9] 1.1.5.2 Chức bảo vệ tai Tai có chức bảo vệ tai nhờ hệ thống xương búa, xương bàn đạp lớp đệm khơng khí hịm nhĩ Màng nhĩ đóng vai trị ngăn chặn sóng âm tác động trực tiếp lên cửa sổ tròn, làm triệt tiêu lệch pha hai cửa sổ Cơ búa co làm căng màng nhĩ bàn đạp co làm màng nhĩ bớt căng Khi cường độ thấp có bàn đạp co bảo vệ loa đạo chống lại rung động mạnh chuỗi xương Khi cường độ cao có kết cộng lực Thơng khí làm cân áp lực khơng khí tai bên ngoài, đổi bù lại lượng oxy bị hấp thu tai [22] Khối khơng khí đệm tai khoảng 2cm3 có tác dụng đệm che chở tai chống lại thay đổi áp lực đột ngột tiếng động mạnh nhằm đảm bảo độ căng màng nhĩ Sào bào tế bào chũm ăn thông với hịm nhĩ, chứa đựng khơng khí làm tăng khối lượng khơng khí tai làm giảm bớt tác hại áp lực bên ngồi thay đổi Vịi nhĩ bình thường trạng thái đóng Khi nuốt, ngáp vào vịi nhĩ mở cho khơng khí mũi vào hịm nhĩ Vịi nhĩ có chức việc bảo vệ tai bảo vệ chống áp lực âm chất xuất tiết từ mũi họng lên hòm nhĩ [12],[15] 1.2 Xẹp nhĩ 1.2.1 Bệnh sinh xẹp nhĩ Cơ chế hình thành xẹp nhĩ đến chưa làm sáng tỏ Có nhiều giả thiết đưa chế bệnh sinh xẹp nhĩ ghi nhận Xẹp nhĩ di chứng viêm tai tiết dịch bị bỏ quên suy chức vòi nhĩ kéo dài sau trở thành viêm tai mạn Áp lực âm tai bất thường trao đổi khí xương chũm với giảm độ cứng màng nhĩ co lõm bên hòm nhĩ phát triển xẹp nhĩ Ba yếu tố xem điều kiện tiên để phát triển xẹp nhĩ là: - Áp lực âm tai thăng trao đổi khí niêm mạc hịm nhĩ tắc nghẽn thơng khí vịi nhĩ - Độ cứng màng nhĩ giảm - Viêm loét niêm mạc tai Chỉ trường hợp viêm tai mạn phát triển thành xẹp nhĩ, hầu hết trường hợp viêm tai giữa, co lõm màng nhĩ thường giới hạn với viêm tai hai bên (2 - 5%), không điều trị phát triển thành xẹp nhĩ nặng [11] Nhiễm trùng tái diễn phá hủy lớp đệm màng nhĩ làm màng nhĩ mỏng, teo co lõm Suy chức thông khí tai tắc viêm niêm mạc vịi nhĩ dẫn đến co lõm toàn màng nhĩ vào hòm nhĩ, kết cuối thu nhỏ hòm nhĩ hẳn hòm nhĩ biểu màng nhĩ dính vào thành đáy hịm nhĩ Tuy nhiên q trình viêm gây mủ khơng mủ (thí dụ viêm tai cấp mủ, viêm tai mạn mủ viêm tai nhầy kéo dài) làm loét niêm mạc, phá vỡ bề mặt niêm mạc tai làm bộc lộ xương gây viêm 10 xương viêm màng xương Một phản ứng thường gặp dịch nhầy quanh màng xương làm tổn thương nhiễm trùng để hình thành mơ hạt, ngun bào sợi mơ hạt hình thành mơ sợi xơ khơng mạch máu hình thành mơ sẹo sợi xơ kết dính màng nhĩ tai hình thành dãy mơ sợi mặt màng nhĩ, chuỗi xương ụ nhô [38] Một hình thành, q trình dính khơng đảo ngược, cần điều trị phịng ngừa Mục tiêu điều trị phịng ngừa hình thành xơ dính giai đoạn viêm mủ viêm tai dịch nhầy tái diễn trẻ em Do xơ dính di chứng trực tiếp tổn thương viêm lớp niêm mạc quanh màng xương tai giữa, toàn nhiễm trùng tai cần điều trị với liệu trình kháng sinh chuyên biệt đầy đủ Dịch nhầy kéo dài cần dẫn lưu [39] 1.2.2 Mô bệnh học Màng nhĩ tăng sừng hóa vùng bị co kéo, biểu mô dày lên, chức tự làm Dưới ảnh hưởng trình viêm dẫn đến tăng sinh nón biểu mơ lớp đáy lớp biểu mơ sừng hóa Tại đây, q trình bong vảy tế bào vảy bị đảo lộn, khơng theo hướng bề mặt bên ngồi sinh lý bình thường mà theo hướng vào phía Lớp sợi bị phù nề, thâm nhiễm tế bào lympho tương bào, sợi collagen bị phá hủy Lớp niêm mạc bị viêm dày, tạo tổ chức hạt hay teo [47],[48] Như vậy, hậu phá hủy lớp sợi màng nhĩ màng nhĩ mỏng đi, dai chắc, đàn hồi Sự cấu trúc bình thường màng nhĩ gây nên hậu sau: Màng nhĩ bị co kéo vào phía hịm tai, giảm hay rung động bình thường [34] Ở vùng bị tiêu lớp sợi, lớp biểu bì tiếp xúc trực tiếp với cấu trúc xương, gây nên tiêu hủy cấu trúc [23] 11 Sự tăng sừng hóa q trình viêm mạn tính thể bong vảy chức tự làm tiền đề tạo nên cholesteatoma túi, khiến cho túi co kéo từ thụ động chuyển thành chủ động q trình tăng sừng hóa tích lũy bong vảy [37],[41],[52] 1.2.3 Hậu xẹp nhĩ Xẹp nhĩ không điều trị, lâu ngày gây tổn thương xương hình thành cholesteatoma [11],[51] Túi co lõm dính vào chuỗi xương dẫn đến hủy xương thường gặp xẹp nhĩ Hủy xương qua nội soi tai với màng nhĩ teo Triệu chứng thường gặp hủy mấu dài xương đe tiếp liệu máu kém, hậu màng nhĩ dính vào xương bàn đạp Xương bàn đạp bị hủy 25% trường hợp Cán búa quay vào màng nhĩ co lõm vào thành hòm nhĩ sức đề kháng với lực kéo vào căng màng nhĩ, cán búa nằm ngang tựa lên ụ nhô Hầu hết trường hợp túi co lõm có hủy chuỗi xương có nghe dẫn truyền trung bình với khoảng cách khí cốt đạo khoảng 12±10 dB [44] Xẹp nhĩ với biểu mơ hịm nhĩ hóa sẹo ổn định, nhiên cần phân biệt dạng sẹo với tổn thương diễn tiến để hình thành cholesteatoma Trong trường hợp co lõm màng nhĩ tiếp tục xâm lấn vào thượng nhĩ phía sau qua hịm nhĩ để tạo túi lõm sâu, qua mảnh keratin khơng qt ống tai ngồi, dẫn đến cholesteatoma chảy tai tái diễn [44],[46] 1.2.4 Các thể lâm sàng xẹp nhĩ Nếu xẹp nhĩ xảy phần màng nhĩ gọi xẹp nhĩ khu trú, thường xuất màng chùng góc sau màng nhĩ Theo Sade, xẹp nhĩ khu trú có độ: Độ 1: lõm màng chùng chưa chạm vào thành phần hòm tai Độ 2: màng nhĩ lõm vào bắt đầu chạm tới cổ xương búa co lõm màng chùng chạm tới ngành xuống xương đe co lõm góc sau 12 Độ 3: màng nhĩ lõm dính vào cổ xương búa vách liên thượng nhĩ đồng thời tiêu hủy dần vách Nếu co lõm góc sau cành xuống xương đe xương bàn đạp bị xâm phạm, góc sau vịng khung nhĩ bị ăn mịn Giai đoạn tổ chức biểu mơ bong lịng túi co lõm khơng thể làm cách rửa đơn thuần, can thiệp phẫu thuật cần thiết Độ 4: màng nhĩ lõm chui sâu vào ngăn thượng nhĩ, dính vào xương làm hủy hoại xương Lòng túi chứa tổ chức bả đậu nhiễm trùng, giai đoạn đầu cholesteatoma Nếu xẹp nhĩ xảy toàn màng nhĩ Theo phân loại Sade, chia mức độ: Độ 1: màng nhĩ lõm vào trong, chưa dính vào thành phần bên Độ 2: màng nhĩ lõm vào chạm vào cành xuống xương đe cố định Ở mức độ này, lớp sợi màng nhĩ Áp lực âm hịm nhĩ nguồn gốc tiêu hủy lớp sợi màng nhĩ Độ 3: màng nhĩ chạm vào ụ nhơ chưa dính, phồng lên làm nghiệm pháp Valsava Độ 4: màng nhĩ dính vào ụ nhơ thành hịm tai, chui sâu vào ngóc ngách hịm nhĩ: ngách mặt, ngách nhĩ, hạ nhĩ Lớp biểu bì màng nhĩ phá hủy cành xuống xương đe, chỏm gọng xương bàn đạp Bình thường Độ Độ Độ Hình 1.2 Phân độ lõm nhĩ theo Sade [42] Độ 13 1.3 Lâm sàng cận lâm sàng xẹp nhĩ 1.3.1 Lâm sàng 1.3.1.1 Triệu chứng Xẹp nhĩ bệnh lý n lặng có triệu chứng, triệu chứng thường gặp tắc nghẽn vòi nhĩ gây áp lực âm tai Nghe thường độc lập khởi phát âm thầm, diễn tiến ngày nặng nhiều tháng đến nhiều năm Ù tai triệu chứng thường gặp giai đoạn đầu, ù tiếng trầm không liên tục liên tục ngày tăng Đau tai thường gặp, thường đau sâu tai, đau lên vùng thái dương Chảy tai triệu chứng quan trọng, cho biết túi co lõm với cholesteatoma phát triển, nhiên chảy tai thường bội nhiễm vi trùng lớp biêu mơ bong tróc tích lũy đáy ống tai [10], [11],[35] 1.3.1.2 Triệu chứng thực thể - Khám tai: Nội soi tai cho phép chẩn đoán xẹp nhĩ qua lâm sàng với optic 00 300 Ta khám kính hiển vi cho độ xác cao Tổn thương màng nhĩ xẹp nhĩ thấy hình ảnh màng nhĩ mỏng, bóng tiêu lớp sợi Màng nhĩ tiến sát vào ụ nhơ trường hợp xẹp nhĩ tồn hay hình ảnh xẹp phần góc phần tư sau vùng thượng nhĩ xẹp nhĩ khu trú [28] Qua màng nhĩ thấy cán búa, khớp đe đạp, đoạn dây VII… - Khám phận khác thuộc tai mũi họng: Rối loạn chức vịi ngun nhân dẫn đến xẹp nhĩ Do cần thăm khám tỉ mỉ, phát vấn đề bệnh lý vòm: viêm VA phát, khối u vòm họng, bệnh lý phối hợp vùng mũi xoang: viêm xoang, dị hình mũi xoang, bệnh lý tồn thân ảnh hưởng đến chức vịi: hội chứng trào ngược…[3],[27] 14 1.3.2 Cận lâm sàng 1.3.2.1 Thính lực đơn âm Thính lực đồ thay đổi tùy theo độ xẹp nhĩ: + Độ 1: thính lực đồ gần bình thường + Độ 2: thính lực đồ có dạng điếc dẫn truyền nhẹ + Độ 3: thính lực đồ có dạng điếc dẫn truyền 40 dB + Độ 4: thính lực đồ thể dạng điếc hỗn hợp Việc theo dõi bệnh nhân xẹp nhĩ thính lực đồ giúp cho nhà lâm sàng bệnh học tai chẩn đoán mức độ tổn thương mặt chức tai giữa, đồng thời theo dõi diễn biến, tiên lượng đề phương pháp điều trị thích hợp cho giai đoạn [15] 1.3.2.2 Nhĩ lượng đồ Độ 1: nhĩ đồ có dạng "cánh trái" (Ia) nhĩ đồ chuyển bên âm dạng tắc vịi khơng hồn tồn (Ib Ic) Độ 2: nhĩ đồ chuyển bên âm có dạng "cánh trái" thể tắc vịi khơng hồn tồn dính đáy túi co kéo vào hịm nhĩ Độ 3: nhĩ đồ chuyển bên âm, đỉnh thấp 0,5ml so với dạng nhĩ đồ trên, thể cố định chuỗi xương giảm vận động màng nhĩ Độ 4: nhĩ đồ có dạng phẳng gần song song với trục hoành, thể hoàn toàn rung động màng nhĩ Trên lâm sàng ứng với tượng dính tồn màng nhĩ vào hòm tai Sự thay đổi nhĩ lượng đồ quan trọng việc chẩn đoán, theo dõi tiên lượng giai đoạn xẹp nhĩ [15] 1.4 Điều trị xẹp nhĩ 1.4.1 Điều trị nội khoa Chiến lược theo dõi chờ đợi kết hợp điều trị nội khoa kiểm sốt mơi trường nhằm cải thiện hệ thống miễn dịch niêm mạc hô hấp gia tăng 15 chức vòi nhĩ bao gồm thơng thống mũi, kháng histamine uống steroid Cách xử trí chấp nhận rộng rãi chiến lược dựa ý kiến cho rằng: túi co lõm tự thối lui phần lớn trường hợp [11],[40] 1.4.2 Phẫu thuật nội soi điều trị xẹp nhĩ 1.4.2.1 Mục đích Điều trị xẹp nhĩ với mục đích: khơi phục lại thơng khí vịi nhĩ, trả lại khoảng trống cho hòm nhĩ đồng thời phục hồi chuỗi xương kiến tạo lại lớp sợi màng nhĩ [15] 1.4.2.2 Phương pháp phẫu thuật Chỉ định: phẫu thuật định cho trường hợp dính toàn màng căng vào cán búa, xương đe, chỏm xương bàn đạp ụ nhô…làm gián đoạn cố định chuỗi xương gây điếc dẫn truyền nặng điếc hỗn hợp Tùy theo giai đoạn có phương pháp phẫu thuật phù hợp Xẹp nhĩ mức độ 1, độ 2, giảm sức nghe mức độ nhẹ, vừa, ABG 0,05 Nhận xét: Xẹp nhĩ mức độ chiếm tỷ lệ cao 35,8% Trong xẹp nhĩ khu trú, xẹp nhĩ khu trú độ chiếm tỷ lệ cao 10,4% Xẹp nhĩ khu trú độ độ chiếm tỷ lệ 7,5% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p> 0,05) Trong xẹp nhĩ toàn bộ, xẹp nhĩ toàn độ độ chiếm tỷ lệ cao có tỷ lệ 25,4% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p> 0,05) 37 Bảng 3.5 Mối tương quan đặc điểm màng nhĩ thời gian bệnh Thời gian Tổng 0,05 Bảng 3.7 Mối tương quan đặc điểm màng nhĩ nhóm tuổi Nhóm tuổi Tổng < 16 16 - 30 31 - 45 46 - 60 Độ xẹp nhĩ Tổng >60 N 1 Tỷ lệ (%) 50 16,7 16,7 16,7 100 N 10 22 Tỷ lệ (%) N Tỷ lệ (%) 9,1 13,3 18,2 40 45,5 20 18,2 26,7 9,1 0 100 15 100 N 12 24 Tỷ lệ (%) N 4,2 16,7 15 50 26 20,8 14 8,3 100 67 Tỷ lệ (%) 11,9 22,4 38,8 20,9 100 p= 0,16 39 Nhận xét: Xẹp nhĩ độ chủ yếu gặp nhóm 16 tuổi Xẹp nhĩ độ độ thường gặp nhóm 31 – 45 tuổi Có khác biệt mức độ xẹp nhĩ nhóm tuổi khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 3.1.3 Cận lâm sàng 3.1.3.1 Thính lực đồ Bảng 3.8 Đặc điểm thính lực đồ Loại nghe N Tỷ lệ (%) Bình thường 10 14,9 Nghe dẫn truyền 36 53,7 Nghe hỗn hợp 21 31,4 Tổng 67 100 Nhận xét: Đa số bệnh nhân xẹp nhĩ có nghe Trong nghe dẫn truyền chiếm tỷ lệ cao 53,7%; nghe hỗn hợp chiếm tỷ lệ 31,4%; bệnh nhân có sức nghe bình thường chiếm tỷ lệ 14,9% Bảng 3.9 Ngưỡng nghe trung bình đường khí khoảng cách khí cốt đạo Trung bình Nhỏ Lớn PTA (dB) 47,6 ± 22,5 20 100 ABG (dB) 26,6 ± 11,9 10 60 Nhận xét: Ngưỡng nghe trung bình đường khí 47,6 ± 22,5 dB, giá trị nhỏ 20dB, lớn 100 dB Khoảng cách khí cốt đạo (ABG) trung bình 26,6 ± 11,9dB, nhỏ 10dB lớn 60dB 40 Bảng 3.10 Mối tương quan PTA mức độ xẹp nhĩ Độ xẹp nhĩ N PTA trung bình (dB) Độ 33,7 ±18,3 Độ 22 38,3 ± 19,5 Độ 15 48,7 ± 22,5 Độ 24 58,9 ± 21,5 Tổng 67 47,6 ± 22,5 Nhận xét: Sức nghe giảm mức độ xẹp nhĩ tăng Xẹp nhĩ độ có giảm sức nghe nhiều với PTA trung bình 58,9 ± 21,5dB Xẹp nhĩ độ có giảm sức nghe với PTA trung bình 33,7 ± 18,3dB; xẹp nhĩ độ độ có PTA trung bình 38,3 ± 19,5dB 48,7 ± 22,5dB Mức độ nghe xẹp nhĩ độ 1, độ với độ có khác nhau; khác biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0,008) Bảng 3.11 Mối tương quan ABG độ xẹp nhĩ ABG trung bình Độ xẹp nhĩ N Độ 20,8 ± 9,2 Độ 22 20,9 ± 9,0 Độ 15 30,0 ± 13,4 Độ 24 31,2 ± 11,8 Tổng 67 26,6 ± 11,9 (dB) 41 Nhận xét: Trung bình ABG tăng dần theo độ xẹp nhĩ Xẹp nhĩ độ có trung bình ABG thấp 20,8 ± 9,2 dB Xẹp nhĩ độ có trung bình ABG cao 31,2 ± 11,8dB Xẹp nhĩ độ độ có trung bình ABG 20,9 ± 9,0dB 30,0 ± 13,4dB Xẹp nhĩ độ độ có trung bình ABG khác nhau, khác có ý nghĩa thống kê với p= 0,01 3.1.3.2 Nhĩ lượng đồ 100 90 80,6% 80 70 60 50 40 30 20 10 14,9% 4,5% type A type B type C Biểu đồ 3.6 Đặc điểm dạng nhĩ đồ xẹp nhĩ Nhận xét: Nhĩ lượng đồ type B chiếm tỷ lệ cao 80,6%, nhĩ đồ type A chiếm tỷ lệ thấp 4,5%, nhĩ đồ type C chiếm tỷ lệ 14,9% 42 4,2 100% 90% 20 27,3 80% 70% 60% 50% 87,5 100 80 68,2 40% 30% 20% 10% 8,3 4,5 0% Độ Độ Type A Độ Type B Độ Type C Biểu đồ 3.7 Mối tương quan nhĩ lượng đồ mức độ xẹp nhĩ Nhận xét: Xẹp nhĩ độ 1, tất nhĩ lượng đồ type B Xẹp nhĩ độ 2, nhĩ lượng đồ type B chiếm tỷ lệ cao 68,2%, nhĩ lượng đồ type A chiếm 4,5%, type C chiếm tỷ lệ 27,3% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Xẹp nhĩ độ 3, nhĩ lượng đồ type B chiếm 80%, type C chiếm 20% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Xẹp nhĩ độ 4, nhĩ lượng đồ type B chiếm tỷ lệ 87,5%, nhĩ lượng đồ type A chiếm tỷ lệ 8,3% nhĩ lượng đồ type C chiếm tỷ lệ 4,2% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 43 3.2 Đánh giá kết phẫu thuật Bảng 3.12 Phân bố phương pháp PTNS điều trị xẹp nhĩ Phương pháp N Tỷ lệ (%) Đặt ống OTK 25 37,3 Tạo hình tai 17 25,4 Tạo hình tai + Đặt OTK 25 37,3 Tổng 67 100 Nhận xét: Có 37,3% trường hợp điều trị theo phương pháp đặt OTK; 25,4% trường hợp điều trị phương pháp tạo hình tai giữa; 37,3% trường hợp điều trị theo phương pháp tạo hình tai kết hợp với đặt OTK 3.2.1 Đánh giá kết phẫu thuật phương pháp nội soi đặt ống thông khí màng nhĩ 3.2.1.1 Đánh giá hồi phục màng nhĩ mặt giải phẫu Bảng 3.13 Sự hồi phục màng nhĩ mặt giải phẫu Màng nhĩ Sau tháng Sau tháng N Tỷ lệ (%) N Tỷ lệ (%) Còn OTK 18 72 Màng nhĩ lành 28 24 96 Tổng 25 100 25 100 Nhận xét: Sau tháng, có 28% bệnh nhân có màng nhĩ lành, 72% bệnh nhân có màng nhĩ cịn ống thơng khí Sau tháng, 96% bệnh nhân có màng nhĩ lành, 4% bệnh nhân có màng nhĩ cịn ống thơng khí 44 3.2.1.2 Đánh giá hồi phục chức Bảng 3.14 Sự hồi phục mặt chức Trước PT Sau tháng Sau tháng PTA (dB) 36,7 ± 19,3 31,8 ± 17,3 25,7 ± 12,9 ABG (dB) 19 ± 5,9 13,2 ± 4,1 10,4 ± 2,0 Nhận xét: Sức nghe bệnh nhân sau mổ có cải thiện Ngưỡng nghe đường khí trung bình sau phẫu thuật tháng 31,8 ± 17,3 dB; sau phẫu thuật tháng 25,7 ± 12,9 dB Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0.001 Khoảng cách khí cốt đạo sau mổ giảm Trước phẫu thuật ABG trung bình 19 ± 5,9dB, sau phẫu thuật tháng 13,2 ± 4,1dB; sau phẫu thuật tháng 10,4 ± 2,0 dB Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001 3.2.2 Đánh giá kết phẫu thuật phương pháp tạo hình tai 3.2.2.1 Đánh giá hồi phục màng nhĩ mặt giải phẫu Bảng 3.15 Sự hồi phục màng nhĩ sau phẫu thuật tháng tháng Sau tháng Màng nhĩ Sau tháng N Tỷ lệ (%) N Tỷ lệ (%) Dày đục 13 76,5 29,4 Sáng 23,5 12 70,6 Tổng 17 100 17 100 Nhận xét: Sau phẫu thuật tháng, 76,5% bệnh nhân có màng nhĩ dày đục; 23,5% bệnh nhân có màng nhĩ sáng Sau phẫu thuật tháng 29,4% bệnh nhân có màng nhĩ dày đục, bệnh nhân có màng nhĩ sáng chiếm tỷ lệ 70,6% 45 3.2.2.2 Đánh giá hồi phục chức Bảng 3.16 Sự hồi phục mặt chức Trước PT Sau tháng Sau tháng PTA (dB) 60,7 ± 21,5 52,4 ± 20,9 40,5 ± 19,3 ABG (dB) 33,53 ± 11,6 25,3 ± 7,6 16,5 ± 5,8 Nhận xét: Sức nghe bệnh nhân có cải thiện sau phẫu thuật Trước phẫu thuật, PTA trung bình nhóm 60,7 ± 21,5dB, sau phẫu thuật tháng PTA trung bình 52,4 ± 20,9dB, sau tháng phẫu thuật PTA trung bình 40,5 ± 19,3dB Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001 Khoảng cách khí cốt đạo trung bình giảm sau phẫu thuật ABG trung bình sau phẫu thuật tháng 25,3±7,6dB, sau phẫu thuật tháng 16,5 ± 5,8dB Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05) Kết tương tự với nghiên cứu Khiếu Hữu Thanh [19], Hoàng Vũ Giang [7] Đào Trung Dũng [5] có nhóm tuổi 31 – 45 chiếm tỷ lệ cao với kết tương ứng 63,3%, 75,1%, 61,7% Về giới tính, nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 76,1%, gấp lần bệnh nhân nam (chiếm tỷ lệ 23,9%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001 Kết tương tự với nghiên cứu tác giả Khiếu Hữu Thanh [19], Đào Trung Dũng [5] nghiên cứu nước tác giả Bunne có tỷ lệ nữ nhiều nam Tỷ lệ giới nghiên cứu bệnh viện, dựa bệnh nhân đến khám nghiên cứu nhận xét lâm sàng chưa mang tính chất đại diện cho quần thể Trong nhóm tuổi, tỷ lệ mắc bệnh nữ ln cao nam Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Như vậy, chưa có mối liên hệ tuổi giới bệnh lý xẹp nhĩ 49 Phân bố địa dư Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm bệnh nhân nơng thơn chiếm tỷ lệ 59,7%, nhiều nhóm bệnh nhân thành thị chiếm tỷ lệ 40,3% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,001 Kết tương tự với nghiên cứu tác giả Hồng Vũ Giang [7] nơng thơn chiếm 65%, thành thị chiếm 35% Nghiên cứu tác giả Lê Hồng Ánh [2] hình thái viêm thượng nhĩ ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân nông thôn cao so với bệnh nhân thành thị Theo nghiên cứu Julia Toman [29] ghi nhận có 0,9% trẻ em nước phát triển 20% trẻ em nước phát triển mắc bệnh viêm tai mạn Nơi sống yếu tố điều kiện kinh tế xã hội nói chung, ảnh hưởng điều kiện kinh tế tỷ lệ mắc bệnh thực phức tạp, không đơn yếu tố mà kết hợp nhiều yếu tố như: dân cư đông đúc, vệ sinh thấp, dinh dưỡng không đủ, thiếu thuốc, thiếu trang thiết bị y tế,…Ở nước ta khác biệt vùng nông thôn thành thị, điều kiện kinh tế vùng nơng thơn cịn khó khăn, thiếu sở y tế, vùng sâu vùng xa bệnh nhân vùng nơng thơn cịn gặp nhiều hạn chế điều trị bệnh lý xẹp nhĩ Nhiều tác giả cho điều kiện kinh tế xã hội thấp nói chung làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp gián tiếp làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh viêm tai 4.1.2 Thời gian bị bệnh trước đến viện Thời gian bệnh tính từ thời điểm bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng khó chịu tai bệnh đến lúc bệnh nhân nhập viện điều trị Trong nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân có thời gian bệnh năm chiếm tỷ lệ 94%, cao so với bệnh nhân có thời gian bệnh năm chiếm tỷ lệ 6%; khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Kết cao so với kết nghiên cứu Hồng Vũ Giang [7] có thời gian bệnh năm chiếm 63,5% Thời gian đến khám điều trị bệnh nhân thấp tháng, dài 50 khoảng 15 năm Kết giải thích giai đoạn đầu xẹp nhĩ triệu chứng thường nhẹ, không ảnh hưởng đến sức nghe, ù tai khơng liên tục nên bệnh nhân không quan tâm Điều phù hợp với nghiên cứu Sade [43] ghi nhận có khoảng 10 - 20% bệnh nhân xẹp nhĩ giai đoạn đầu khơng có biểu khó chịu tai nên họ thường khơng đến khám điều trị Theo A Richard Maw Rachel Bawden [40] nghiên cứu tỷ lệ xẹp nhĩ từ viêm tai dịch có khơng có điều trị vòng 10 năm đưa kết luận: viêm tai dịch có hay khơng có điều trị năm dẫn đến xẹp nhĩ với tỷ lệ 3,7 – 4,2%, tỷ lệ tăng dần năm đến năm thứ 10 tỷ lệ 13,0 – 16,5% Chính việc theo dõi định kỳ tốt bệnh nhân viêm tai dịch quan trọng nhằm phát sớm tránh dẫn đến xẹp nhĩ làm ảnh hưởng đến sức nghe đồng thời ngăn ngừa hình thành cholesteatoma Xét mối tương quan thời gian bệnh đặc điểm màng nhĩ nhận thấy tất xẹp nhĩ độ độ có thời gian bệnh kéo dài năm Như thời gian bệnh kéo dài, tình trạng màng nhĩ co lõm nhiều dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm 4.1.3 Triệu chứng Trong nghiên cứu chúng tơi có triệu chứng bệnh xẹp nhĩ thường gặp ù tai, nghe kém, đau tai, chảy tai Trong đó, tất bệnh nhân đến khám có triệu chứng ù tai chiếm tỷ lệ 100%; nghe chiếm 94%, triệu chứng thường gặp khác đau tai chiếm tỷ lệ 56,7%; triệu chứng gặp chảy tai chiếm 23,9% Kết cao so với nghiên cứu Khiếu Hữu Thanh [19] có 91,7% nghe 83,4% ù tai, 15% đau tai Kết tương tự với nghiên cứu Hồ Lê Hoài Nhân ù tai nghe chiếm tỷ lệ 100%, chảy tai chiếm tỷ lệ 27,3% 51 Triệu chứng ù tai Nghiên cứu ghi nhận ù tai xuất 100% mức độ Như vậy, ù tai triệu chứng đến sớm thường gặp bệnh nhân xẹp nhĩ Theo nghiên cứu Khiếu Hữu Thanh [19] nghiên cứu Hoàng Vũ Giang [7] cho giai đoạn đầu xẹp nhĩ ù tai triệu chứng Ù tai thường ù đợt, ù tiếng trầm, bệnh nhân có cảm giác nghe có tiếng ve kêu, tiếng xay lúa, tiếng tàu chạy tai, tiếng ù đợt tăng lên bệnh nhân môi trường yên tĩnh Đây triệu chứng chủ quan người bệnh, bị ảnh hưởng bới yếu tố khác tâm lý, tình trạng thể lực, bệnh lý nội khoa,…Ù tai thường kết hợp với nghe Triệu chứng nghe Nghe triệu chứng thường gặp đứng thứ sau ù tai chiếm 94% Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả Lương Hồng Châu [4] 81,7%, Đào Trung Dũng [5] có tỷ lệ nghe 93,3% Nghe gặp mức độ xẹp nhĩ, nhiều độ với tỷ lệ 100%, thấp xẹp nhĩ độ có tỷ lệ 83,3% Nghiên cứu thấy, nghe tăng dần theo mức độ xẹp nhĩ Xẹp nhĩ độ độ bệnh nhân chủ yếu than phiền ù tai, triệu chứng nghe có thường nhẹ, bệnh nhân thường khơng ý đến Từ độ trở mức độ nghe tăng lên gây ảnh hưởng đến công việc, học tập, sống bệnh nhân Triệu chứng đau tai Đau tai triệu chứng gặp so với ù tai nghe Trong nghiên cứu chúng tơi có 56,7% đau tai Kết cao so với nghiên cứu Khiếu Hữu Thanh có 15% [19], nghiên cứu Hồng Vũ Giang 33,2% [7] Bệnh nhân đau âm ỉ, đau sâu tai, cảm giác tức nặng tai, không liên tục, gây khó chịu ảnh hưởng đến sống bệnh nhân Theo Maw [33], trường hợp bệnh nhân than phiền đau nhức tai 52 nhiều kèm đau đầu cần nghĩ đến có biến chứng viêm xương chũm cholesteatoma Triệu chứng đau tai gặp xẹp nhĩ độ 1, tăng dần lên theo mức độ xẹp nhĩ Triệu chứng chảy tai Chảy tai triệu chứng gặp xẹp nhĩ Nghiên cứu ghi nhận 23,9% bệnh nhân có chảy tai Triệu chứng xuất xẹp nhĩ độ 2, độ độ 4; xẹp nhĩ độ có tỷ lệ chảy tai cao Kết phù hợp với nghiên cứu Hồ Lê Hoài Nhân [13] 27,3%, tác giả Nguyễn Thị Diệp Anh [1], ghi nhận triệu chứng chảy mủ tai chiếm 21,4% Chảy tai triệu chứng quan trọng, cho biết túi co lõm với cholestatoma phát triển, nhiên chảy tai bội nhiễm vi trùng lớp biểu mơ bong tróc tích lũy đáy ống tai Bệnh nhân có chảy tai liên tục đợt, dịch nhầy đục lượng ít, khơng Khi có tình trạng chảy mủ đục, mùi thối cần nghi nghờ có cholesteatoma Theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Tố Uyên [21] ghi nhận chảy mủ thối chiếm tỷ lệ 57,4% viêm tai có cholestetoma túi co lõm độ 4.1.4 Triệu chứng thực thể màng nhĩ Theo Sade xẹp nhĩ chia thành loại xẹp nhĩ toàn xẹp nhĩ khú trú, loại phân thành mức độ [42] Trong nghiên cứu chúng tơi, xẹp nhĩ tồn chiếm tỷ lệ 74,6% cao so với xẹp nhĩ khu trú có tỷ lệ 25,4%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001 Kết tương tự với nghiên cứu tác giả Khiếu Hữu Thanh [19] XNTB chiếm 72,7%; kết cao so với nghiên cứu tác giả Hoàng Vũ Giang [7] với 56,7% XNTB thấp so với tác giả Hồ Lê Hoài Nhân [13] XNTB 81,8% Sự khác biệt cỡ mẫu khác Đa phần bệnh nhân xẹp nhĩ đến khám tình trạng xẹp nhĩ nặng Xẹp nhĩ độ độ có thời gian bệnh kéo dài năm Thời gian bệnh 53 dài mức độ xẹp nhĩ tăng, nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thơng kê với p = 0,26 Đối với xẹp nhĩ khu trú, nghiên cứu ghi nhận XNKT độ 2, độ độ thường gặp không gặp XNKT độ 1; nhóm XNKT độ chiếm tỷ lệ cao 10,4% Kết tương tự với nghiên cứu Khiếu Hiếu Thanh [19] có XNKT độ chiếm tỷ lệ 9,1% thấp so với nghiên cứu Hồng Vũ Giang [7] có XNKT độ chiếm tỷ lệ 15% Đối với XNKT độ 3, độ đơi khó đánh giá độ sâu đáy túi co lõm, đáy túi vào phần sào bào, bong vảy có bả đậu không phát lâm sàng Qua phẫu thuật, xác định đáy túi co lõm, số trường hợp đáy túi lan vào sào đạo, sào bào có hình thành cholesteatoma Theo bảng 3.4, xẹp nhĩ toàn gặp mức độ, nhóm xẹp nhĩ tồn XNTB độ chiếm tỷ lệ cao Kết tương đương với nghiên cứu Hồng Vũ Giang [7] có XNTB độ chiếm 25% Trên lâm sàng XNTB độ dễ nhầm lẫn với thủng nhĩ rộng, cần phải soi quan sát kỹ Phân biệt XNTB độ độ đơi khó khăn thăm khám nội soi Optic 00; số trường hợp đưa kết luận cuối dựa vào phẫu thuật XNTB độ có màng nhĩ bóc tách dễ dàng khỏi ụ nhơ, XNTB độ màng nhĩ chạm dính hẳn vào ụ nhơ ngách mặt ngách nhĩ hịm nhĩ Vì việc kiểm sốt co lõm màng nhĩ vào ngách nhĩ ngách mặt khó khăn khám lâm sàng thơng thường Theo kết bảng 3.6 mối tương quan đặc điểm màng nhĩ giới tính, chúng tơi ghi nhận mức độ xẹp nhĩ, tỷ lệ nữ cao nam Sự khác biệt mẫu chúng tơi có tỷ lệ cao gấp lần nam Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê p> 0,05 Theo kết bảng 3.7 mối tương quan đặc điểm màng nhĩ tuổi bệnh nhân nhận thấy xẹp nhĩ độ chủ yếu gặp nhóm tuổi 54 16 tuổi Xẹp nhĩ độ độ thường gặp nhóm tuổi 31 đến 45 tuổi Có khác biệt mức độ xẹp nhĩ nhóm tuổi khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 4.1.5 Cận lâm sàng xẹp nhĩ 4.1.5.1 Thính lực Trong nghiên cứu chúng tơi, nghe dẫn truyền chiếm tỷ lệ cao 53,7%; nghe hỗn hợp chiếm tỷ lệ 31,4%; bệnh nhân có sức nghe bình thường chiếm tỷ lệ 14,9% Kết tương tự với kết nghiên cứu Khiếu Hữu Thanh [19], Hoàng Vũ Giang [7], Lương Hồng Châu [4] có nghe dẫn truyền chiếm tỷ lệ cao Bệnh nhân xẹp nhĩ có nghe hỗn hợp thường bệnh nhân xẹp nhĩ độ 3, độ có thời gian bệnh kéo dài gây ảnh hưởng đến tai dẫn đến nghe đường khí đường xương Các trường hợp xẹp nhĩ kéo dài thường gây tổn thương hệ thống dẫn truyền âm màng nhĩ - xương Nghiên cứu có ngưỡng nghe trung bình đường khí 47,6 ± 22,5 dB, giá trị nhỏ 20dB, lớn 100dB Kết thấp so với nghiên cứu Hồ Lê Hồi Nhân [13] PTA trung bình 52,3dB; điều giải thích mẫu nghiên cứu chúng tơi có nhiều mức độ xẹp nhĩ, nghiên cứu Hồ Lê Hoài Nhân chủ yếu xẹp nhĩ độ độ Chúng tơi ghi nhận xẹp nhĩ độ có giảm sức nghe nhiều với PTA trung bình 58,9 ± 21,5dB Xẹp nhĩ độ có giảm sức nghe với PTA trung bình 33,7 ±18,3dB; xẹp nhĩ độ độ có PTA trung bình 38,3 ± 19,5dB 48,7 ± 22,5dB Mức độ nghe xẹp nhĩ độ 1, độ với độ có khác nhau; khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) Như vậy, mức độ xẹp nhĩ tăng sức nghe bệnh nhân giảm Bệnh nhân có sức nghe bình thường nghe mức độ nhẹ thường gặp xẹp nhĩ độ 1, độ 2; màng nhĩ chạm vào cành xuống xương đe làm giảm hoạt động đòn bẩy 55 xương búa đe dẫn đến nghe kém, thường nhẹ Về sau, màng nhĩ chạm dính vào ụ nhơ hay thành phần khác hịm tai, tỷ lệ diện tích rung động hiệu màng nhĩ so với cửa sổ bầu dục giảm rõ rệt nên bệnh nhân nghe nhiều Về khoảng cách khí cốt đạo (ABG), nghiên cứu chúng tơi có ABG trung bình 26,6 ± 11,9dB, nhỏ 10dB lớn 60dB Kết tương đương với nghiên cứu Hồ Lê Hồi Nhân [13] có ABG trung bình 27dB, nghiên cứu Khiếu Hữu Thanh [19] có ABG trung bình 28,6 ± 11,4dB Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận xẹp nhĩ độ có trung bình ABG thấp 20,8 ± 9,2 dB Xẹp nhĩ độ có trung bình ABG cao 31,2 ± 11,8dB Xẹp nhĩ độ độ có trung bình ABG 20,9 ± 9,0dB 30,0 ± 13,4dB Xẹp nhĩ độ độ có trung bình ABG khác nhau, khác có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Như vậy, mức độ xẹp nhĩ tăng khoảng cách khí cốt đạo tăng Điều giải thích mức độ xẹp nhĩ tăng màng nhĩ lõm chạm vào xương dẫn đến rung động làm giảm sức nghe, tình trạng co lõm kéo dài làm tiêu hủy xương Các trường hợp xẹp nhĩ độ độ thường giảm sức nghe nhiều có tổn thương xương Khi màng nhĩ xẹp dính vào cửa sổ tròn, vai trò bảo vệ màng nhĩ khoảng khí tai tới rung động cửa sổ trịn mất, ABG lên tới 40 – 50dB 4.1.5.2 Nhĩ lượng đồ Hình thái nhĩ lượng đồ ln biến động tùy thuộc vào tiến triển tổn thương hịm tai Nghiên cứu chúng tơi có nhĩ lượng đồ type B (nhĩ đồ phẳng) nhĩ đồ type C (nhĩ đồ dạng cánh trái lệch âm, đỉnh thấp) chiếm tỷ lệ 80,6% 14,9%, nhĩ đồ type A chiếm tỷ lệ thấp 4,5% Kết phù hợp với nghiên cứu Khiếu Hữu Thanh [19] 45,5% nhĩ đồ type B 39,4% nhĩ đồ type C, thấp so với nghiên cứu Hồ Lê Hoài Nhân [13] ghi nhận 100% nhĩ đồ dạng phẳng Theo Lương Hồng 56 Châu [4], nhĩ đồ dạng phẳng dẹt (nhĩ đồ type B) đặc trưng viêm tai ứ dịch giai đoạn muộn, giai đoạn giao thoa viêm tai ứ dịch xẹp nhĩ Theo Nguyễn Tấn Phong [15], nhĩ đồ có đỉnh lệch bên âm chứng tỏ có tượng tắc vịi, đỉnh tù chứng tỏ có dịch keo hịm nhĩ, đỉnh hạ thấp, giảm độ thơng thuận chứng tỏ có tượng cố định xương Các dạng nhĩ đồ phổ biến ghi nhận nghiên cứu thuộc dạng nhĩ đồ tam biến, tứ biến thể chất xẹp nhĩ, áp lực âm tượng tắc vịi nhĩ đóng vai trị làm màng nhĩ xẹp vào hịm nhĩ, dính vào khớp đe đạp, cổ xương búa, ụ nhơ, làm cố định hệ màng nhĩ xương Trong nghiên cứu xẹp nhĩ độ 1, tất nhĩ lượng đồ type B; xẹp nhĩ độ 2, nhĩ lượng đồ type B chiếm tỷ lệ cao 68,2%, nhĩ lượng đồ type A chiếm 4,5%, type C chiếm tỷ lệ 27,3%; xẹp nhĩ độ 3, nhĩ lượng đồ type B chiếm 80%, type C chiếm 20%; xẹp nhĩ độ 4, nhĩ lượng đồ type B chiếm tỷ lệ 87,5%, type A chiếm tỷ lệ 8,3%, type C chiếm tỷ lệ 4,2% Qua đó, chúng tơi thấy có biến đổi nhĩ lượng đồ mức độ xẹp nhĩ; nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p> 0,05) Nhĩ đồ thử nghiệm có hiệu đánh giá tổn thương tai không thủng màng nhĩ Tuy nhiên dạng nhĩ đồ cho phép đánh giá tổn thương tai thời điểm định bệnh mà khơng thể cho biết q trình bệnh Cần theo dõi nhĩ đồ nhiều lần suốt thời gian điều trị đánh giá chất tổn thương hòm tai Việc theo dõi diễn biến nhĩ đồ giúp ta đánh giá giai đoạn bệnh 4.2 Đánh giá kết phẫu thuật 4.2.1 Đánh giá kết phẫu thuật phương pháp nội soi đặt ống thơng khí màng nhĩ 4.2.1.1 Đánh giá hồi phục màng nhĩ mặt giải phẫu 57 Trong nghiên cứu chúng tơi có 25/67 (37,3% ) trường hợp xẹp nhĩ phẫu thuật nội soi đặt ống thông khí màng nhĩ Sau phẫu thuật tháng, chúng tơi ghi nhận có 28% bệnh nhân có màng nhĩ lành, 72% bệnh nhân có màng nhĩ cịn ống thơng khí Sau tháng, 96% bệnh nhân có màng nhĩ lành, 4% bệnh nhân có màng nhĩ cịn ống thơng khí, không bệnh nhân xẹp nhĩ lại Phương pháp nội soi đặt ống thơng khí màng nhĩ áp dụng cho bệnh nhân xẹp nhĩ độ 1, độ 2, màng nhĩ chưa dính nhiều vào xương con, việc đặt ống thơng khí làm giảm áp lực âm hòm nhĩ tạo điều kiện màng nhĩ phục hồi trở lại 4.2.1.2 Đánh giá hồi phục chức Chúng tơi ghi nhận ngưỡng nghe đường khí trung bình sau phẫu thuật tháng 31,8 ± 17,3 dB; sau phẫu thuật tháng 25,7 ± 12,9 dB Trước phẫu thuật ABG trung bình 19 ± 5,9dB, sau phẫu thuật tháng 13,2 ± 4,1dB; sau phẫu thuật tháng 10,4 ± 2,0 dB Sức nghe bệnh nhân sau mổ có cải thiện mức độ tốt theo tiêu chuẩn Ủy ban Thính học tiền đình Hoa Kỳ Ở xẹp nhĩ độ 1, độ 2, sức nghe bệnh nhân giảm khơng nhiều cịn khoảng giao tiếp bình thường Khoảng cách ABG nhóm bệnh nhân 30dB, nghi ngờ tổn thương xương Trong trình phẫu thuật, phẫu thuật viên bóc tách vạt da ống tai vào hịm nhĩ gỡ dính màng nhĩ với xương thành hịm nhĩ, kiểm tra xương có hủy xương thay trụ gốm sinh học lấy sụn nắp bình tai làm mảnh đệm vào chỗ xương bị hủy Qua kết ghi nhận được, chúng tơi thấy có hồi phục màng nhĩ mặt giải phẫu cải thiện sức nghe bệnh nhân sau phẫu thuật 4.2.3 Đánh giá kết phẫu thuật phương pháp tạo hình tai kết hợp đặt ống thơng khí màng nhĩ 4.2.3.1 Đánh giá hồi phục màng nhĩ mặt giải phẫu Trong nghiên cứu chúng tơi có 25/67 (37,3%) trường hợp xẹp nhĩ phẫu thuật nội soi tạo hình tai kết hợp đặt ống thơng khí Chúng tơi ghi nhận sau phẫu thuật tháng có 16% bệnh nhân có màng nhĩ lành dày đục, 84% 59 bệnh nhân có màng nhĩ cịn ống thơng khí Sau phẫu thuật tháng có 24% bệnh nhân có màng nhĩ cịn ống thơng khí, 24% bệnh nhân có màng nhĩ lành dày đục, 48% bệnh nhân có màng nhĩ lành sáng, có 4% (1 trường hợp) bệnh nhân thủng nhĩ sau phẫu thuật Trường hợp thủng nhĩ gặp bệnh nhân xẹp nhĩ độ 4, trước phẫu thuật bệnh nhân có tình trạng ù tai, đau tai, chảy tai nghe hỗn hợp độ nặng; sau phẫu thuật bệnh nhân chảy tai, ống thơng khí rơi màng nhĩ khơng lành, bệnh nhân theo dõi điều trị nội khoa tiếp tục Phẫu thuật tạo hình tai kết hợp đặt ống thơng khí màng nhĩ nhằm gỡ dính màng nhĩ với xương thành hòm nhĩ, bên cạnh việc đặt ống thơng khí làm giảm áp lực âm hòm nhĩ tránh xẹp nhĩ lại 4.2.3.2 Đánh giá hồi phục chức Chúng ghi nhận trung bình PTA trước phẫu thuật nhóm bệnh nhân 49,6 ± 21,6dB; sau phẫu thuật tháng 42,3 ± 17,1dB; sau tháng 39,0 ± 15,0dB Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001 Có cải thiện sức nghe sau phẫu thuật Sau phẫu thuật tháng ABG trung bình 23,4 ± 8,1dB, sau tháng 18,0 ± 4,1dB Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001 Sức nghe bệnh nhân sau phẫu thuật có cải thiện, hồi phục đánh giá mức độ tốt theo tiêu chuẩn Ủy ban Thính học tiền đình Hoa Kỳ Qua đánh giá kết phương pháp nội soi điều trị xẹp nhĩ nhận thấy: Phẫu thuật điều trị xẹp nhĩ nhằm tái tạo lại vững màng nhĩ, ngăn ngừa màng nhĩ co kéo gây tiêu huỷ xương con, tiến triển thành cholesteatoma phục hồi sức nghe Các phương pháp phẫu thuật bao gồm đặt ống thơng khí để tái tạo thơng khí tai giữa, bóc tách nâng màng nhĩ vị trí giải phẫu thông thường, gia cố phần màng nhĩ xẹp, phục hồi khoảng khơng thơng khí hịm tai tái tạo liên tục chuỗi xương Trong 60 67 trường hợp xẹp nhĩ chúng tơi có 37,3% bệnh nhân điều trị theo phương pháp đặt OTK; 25,4% bệnh nhân điều trị phương pháp tạo hình tai giữa; 37,3% bệnh nhân điều trị theo phương pháp tạo hình tai kết hợp với đặt OTK Quyết định phương pháp phẫu thuật dựa vào mức độ xẹp nhĩ khoảng cách ABG bệnh nhân Trong trường hợp, bệnh nhân xẹp nhĩ độ 1, độ 2, sức nghe giảm nhẹ vừa, khoảng cách ABG < 30dB phẫu thuật nội soi đặt ống thơng khí Trường hợp xẹp nhĩ độ 3, độ có giảm sức nghe cần phẫu thuật tạo hình tai có kèm đặt ống thơng khí khơng trường hợp thường có tổn thương xương nên cần lật vạt da ống tai vào hòm nhĩ kiểm tra xương Chúng đánh giá kết phẫu thuật dựa hồi phục màng nhĩ mặt giải phẫu phục hồi thính lực bệnh nhân Sau phẫu thuật tháng, ghi nhận có 98,5% (66/67) màng nhĩ khơng xẹp lại, kết cao so với nghiên cứu Lê Cơng Định [4] có 92,4% màng nhĩ khơng xẹp lại Tuy nhiên chúng tơi có trường hợp thủng nhĩ gặp bệnh nhân xẹp nhĩ độ phẫu thuật tạo hình tai kèm đặt ống thơng khí Về phục hồi sức nghe, sau mổ tháng bệnh nhân có sức nghe cải thiện trung bình đường khí thu hẹp khoảng cách khí cốt đạo so với trước mổ, hồi phục đánh giá mức độ tốt theo Ủy ban Thính học tiền đình Hoa Kỳ Trước đây, phẫu thuật mở hòm nhĩ đường sau tai tiến hành kính hiển vi cho ta phẫu trường hẹp, khó đánh giá xử lý bệnh tích ngăn thượng nhĩ thượng nhĩ thượng nhĩ trước ta muốn bảo vệ xương Ngoài ra, kính hiển vi cho trường ánh sáng thẳng từ sau trước khơng có động quan sát nội soi Phẫu thuật nội soi xuyên ống tai cho ta góc nhìn rộng, trực tiếp vào thẳng ngóc ngách hịm nhĩ, 61 vùng bệnh lý thượng nhĩ thay đổi góc nhìn cần Nó cho thấy rõ tổn thương hệ thống xương bệnh tích khu trú khoang thượng nhĩ, xoang nhĩ, ngách mặt Nội soi đường xuyên ống tai tạo thuận tiện quan sát toàn chuỗi xương bệnh tích ẩn náu xung quanh xương sau mở thượng nhĩ Phẫu thuật tháo xương đe, cắt đầu xương búa để xử lý bệnh tích ẩn khuất xung quanh xương tạo đường dẫn lưu thượng nhĩ xuống hịm tai ống tai Vì giải triệt để bệnh tích bảo tồn mơ lành vùng Phẫu thuật nội soi chức tai cho hiệu phẫu thuật tối đa mà tổn thương giải phẫu tối thiểu 4.2.4 Tổn thương xương Qua kết thính lực, nhĩ lượng đồ q trình phẫu thuật, chúng tơi ghi nhận: xẹp nhĩ độ độ khơng có tổn thương xương Xẹp nhĩ độ có 33,3% trường hợp không tổn thương xương con; 20% tổn thương xương đe; 46,7% tổn thương đe đạp Xẹp nhĩ độ có 45,8% khơng tổn thương xương con; 25% tổn thương xương đe; 8,3% tổn thương búa đe; 20,9% tổn thương đe đạp Tổn thương xương thường gặp độ độ 4, chủ yếu tổn thương xương đe, phần đe đạp phần búa đe; phẫu thuật xương bị tổn thương thay trụ gốm sinh học sụn nắp bình tai Tổn thương xương xẹp nhĩ có điểm khác biệt với viêm tai mạn tính Trong viêm tai mạn tính, tổn thương xảy xương ba xương búa, đe bàn đạp Nhưng xẹp nhĩ độ 3, độ tổn thương thường xảy xương đe xương bàn đạp khớp búa đe, khơng có tổn thương xương búa đơn Điều giải thích vị trí tổn thương cành xuống xương đe nơi mà màng nhĩ tiếp xúc với chuỗi xương bị hút vào gây phá huỷ dần theo thời gian Trái lại viêm tai mạn tính phá huỷ xương phụ thuộc vào vị trí ổ viêm hòm 62 tai tiếp xúc với xương nào, vị trí ổ viêm viêm tai mạn tính khu trú vị trí hịm tai (thượng nhĩ trong, thượng nhĩ ngồi hay trung nhĩ,…) Nếu viêm tai mạn tính tiêu xương có khởi nguồn từ ổ viêm tiềm ẩn ổ xơ hố hịm tai bệnh xẹp nhĩ tượng tiêu xương lại màng nhĩ gây ra, mà ban đầu khởi phát từ tượng tắc vòi gây co rút màng nhĩ vào bên trong, thiểu dưỡng màng nhĩ dẫn đến tiêu lớp sợi màng nhĩ Lúc màng nhĩ khơng cịn lớp mà cịn lớp biểu bì Khi lớp biểu bì trực tiếp dính vào chuỗi xương áp lực âm ngày tăng hòm tai Chính lúc phá huỷ xương bắt đầu xảy Cơ chế giải thích tương tự phá hủy xương u biểu bì hay cịn gọi Cholesteatoma 63 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 67 trường hợp xẹp nhĩ 61 bệnh nhân rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xẹp nhĩ Nghiên cứu chúng tơi có tuổi trung bình: 37,2 ± 14,9 Bệnh nhân nhỏ tuổi 11 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi 74 tuổi Nhóm tuổi 31- 45 chiếm tỷ lệ cao 38,8% Về giới tính: nữ chiếm tỷ lệ 76,1%, gấp lần nam 23,9% Bệnh nhân nông thôn chiếm tỷ lệ 59,7%, nhiều nhóm bệnh nhân thành thị chiếm tỷ lệ 40,3% Về đặc điểm lâm sàng: thời gian bệnh năm chiếm 94%, năm chiếm 6% Triệu chứng bao gồm 100% ù tai, nghe chiếm 94%, đau tai 56,7%, chảy tai chiếm tỷ lệ 23,9% Triệu chứng thực thể màng nhĩ: xẹp nhĩ toàn chiếm tỷ lệ 74,6% cao so với xẹp nhĩ khu trú có tỷ lệ 25,4% xẹp nhĩ mức độ chiếm tỷ lệ cao 35,8% Về đặc điểm cận lâm sàng: đa số bệnh nhân xẹp nhĩ có nghe Trong đó, nghe dẫn truyền chiếm tỷ lệ cao 53,7%; nghe hỗn hợp chiếm tỷ lệ 31,4%; bệnh nhân có sức nghe bình thường chiếm tỷ lệ 14,9% Ngưỡng nghe trung bình đường khí 47,6 ± 22,5dB với giá trị nhỏ 20dB, lớn 100dB Xẹp nhĩ độ có giảm sức nghe nhiều với PTA trung bình 58,9 ± 21,5dB Xẹp nhĩ độ có giảm sức nghe với PTA trung bình 33,7 ±18,3dB Khoảng cách khí cốt đạo (ABG) trung bình 26,6 ± 11,9dB, nhỏ 10dB lớn 60dB Xẹp nhĩ độ có trung bình ABG thấp 20,8 ± 9,2dB Xẹp nhĩ độ có trung bình ABG cao 31,2 ± 11,8dB Xẹp nhĩ độ độ có trung bình ABG khác nhau, khác có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Nhĩ lượng đồ type B chiếm tỷ lệ cao 80,6%, nhĩ đồ type A chiếm tỷ lệ thấp 4,5%, nhĩ đồ type C chiếm tỷ lệ 14,9% 64 Đánh giá kết phẫu thuật Có 37,3% bệnh nhân điều trị theo phương pháp đặt ống thơng khí màng nhĩ; 25,4% bệnh nhân điều trị phương pháp tạo hình tai giữa; 37,3% bệnh nhân điều trị theo phương pháp tạo hình tai kết hợp với đặt OTK Sau phẫu thuật tháng, có 98,5% màng nhĩ khơng xẹp lại; có trường hợp thủng nhĩ gặp bệnh nhân xẹp nhĩ độ phẫu thuật tạo hình tai kèm đặt ống thơng khí Về phục hồi sức nghe, sau mổ tháng bệnh nhân có sức nghe cải thiện trung bình đường khí thu hẹp khoảng cách khí cốt đạo so với trước mổ, hồi phục đánh giá mức độ tốt theo tiêu chuẩn Ủy ban Thính học tiền đình Hoa Kỳ 65 KIẾN NGHỊ Xẹp nhĩ bệnh lý diễn tiến âm thầm, dễ dẫn đến hình thành cholesteatoma nên bệnh cần chẩn đoán điều trị sớm Qua nghiên cứu, chúng tơi xin có kiến nghị sau: Phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào mức độ xẹp nhĩ Đối với bệnh nhân xẹp nhĩ độ 1, độ 2, ABG< 30dB phẫu thuật nội soi đặt ống thơng khí màng nhĩ Bệnh nhân xẹp nhĩ độ 3, độ nên phẫu thuật tạo hình tai kèm đặt ống thơng khí màng nhĩ TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Nguyễn Thị Diệp Anh (2013), Đánh giá kết tạo hình thượng nhĩ bệnh nhân viêm tai có tổn thương tường thượng nhĩ, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Lê Hồng Ánh (2002), Nghiên cứu hình thái lâm sàng đánh giá kết điều trị viêm thượng nhĩ, Luận văn Bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội Bộ y tế (2016), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh tai mũi họng, Nhà xuất y học, trang 50 – 54 Lương Hồng Châu (2010), “Nghiên cứu biến động thính lực nhĩ lượng xẹp nhĩ”, Y học Việt Nam, 367(2), trang – Đào Trung Dũng, Lê Công Định (2013), “Kết phẫu thuật điều trị xẹp nhĩ khoa Tai mũi họng - bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí Nghiên cứu Y học Hà Nội, trang 71-76 Frank H Netter (2019), Atlas giải phẫu người, Nhà xuất y học, trang 95 Hoàng Vũ Giang (2003), Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng đánh giá chức tai xẹp nhĩ bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, Luận văn Thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội Đặng Xuân Hùng, Huỳnh Khắc Cường (2017), Thính học lâm sàng bệnh tai trong, Nhà xuất Y học, trang 137 – 157 Đặng Xuân Hùng (2018), Thính học lâm sàng chẩn đoán, Nhà xuất y học 10 Đặng Xuân Hùng, Huỳnh Khắc Cường (2018), Hình ảnh tai xương chũm, Nhà xuất Bản Y học, trang 56 – 65 11 Đặng Xuân Hùng, Huỳnh Khắc Cường (2019), Thính học lâm sàng bệnh tai chẩn đốn xử trí nâng cao, Nhà xuất Bản Y học, trang 207 – 217 12 Ngô Ngọc Liễn (2019), Bệnh học Tai Mũi Họng – Đầu mặt cổ, Nhà xuất Y học, trang 13 -156 13 Hồ Lê Hoài Nhân (2017), Nhân 22 trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị xẹp nhĩ Bệnh Viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2017, Đề tài nghiên cứu khoa học, Sở y tế Cần Thơ 14 Nguyễn Tấn Phong (2000), “Một giả thuyết cholesteatoma”, Tạp chí thơng tin Y Dược, số 10, trang 30-33 15 Nguyễn Tấn Phong (2009), “Phẫu thuật nội soi chức tai”, Nhà xuất Y học, Hà Nội 16 Nguyễn Quang Quyền (2013), Bài giảng Giải phẫu học tập 1, Nhà xuất Y học, trang 430 – 452 17 Nhan Trừng Sơn (2016), Tai Mũi Họng 1, Nhà xuất Y Học, trang 229 – 266 18 Nguyễn Thị Minh Tâm (2009), Nghiên cứu hình thái biến động nhĩ đồ viêm tai màng nhĩ đóng kín, Luận văn Thạc sỹ y học, Đaị học Y Hà Nội 19 Khiếu Hữu Thanh (2012), Nghiên cứu chức tai giai đoạn xẹp nhĩ qua thính lực nhĩ lượng, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 20 Nguyễn Lệ Thủy (2014), “Hình thái lâm sàng xẹp nhĩ qua nội soi tai bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Ngun”, Tạp chí Khoa học Cơng nghệ, số 134, trang 163 – 168 21 Nguyễn Thị Tố Uyên (2018), Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tiệt xương chũm đường ống tai bệnh nhân viêm tai mạn tính nguy hiểm, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Tiếng Anh 22 Aisha Larem and et al (2016), “Tympanoplasty in Adhesive Otitis Media: A Descriptive Study”, The Laryngoscope, pp 1- 23 Akyildiz N, Akbay C, Ozgirgin ON, et al (1993), “The role of retraction pockets in cholesteatoma development: an ultrastructural study”, Ear Nose Throat J, 72 (3), pp.210-212 24 Borgstein J, Gerritsma TV, Wieringa MH, et al (2007), “The Erasmus atelectasis classification: proposal of a new classification for atelectasis of the middle ear in children”, Laryngoscope, 117(7), pp.12255-9 25 Chrachon R, Barthez M, and Lejeune JM (1992), “Spontaneous retraction pockets in chronic otitis media medical and surgical therapy”, Ear Nose Throat J, 71 (11), pp.578-583 26 Committee on Hearing and Equilibrium (1995), “Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the evaluation of results of treatment of conductive hearing loss”, Otolaryngology – Head and Neck Surgery, 113, pp 186 – 187 27 David Goldenberg (2018), Handbook of Otolaryngology: Head and Neck Surgery, Thieme, pp 122 – 144 28 Dhingra PL (2018), Diseases of Ear, Nose and Throat & Head and Neck Surgery, Elsevier, pp 67 – 94 29 Julia Toman and et al (2019), “The role of routine Culture in the treatment of chronic suppurative otitis media: Implications for the standard of care in rural areas of South Africa”, Tropical Medicine and Infection Disease, pp 1-10 30 Kasbekar Anand V and et al (2014), “The Surgical Management of Tympanic Membrane Retraction Pockets Using Cartilage Tympanoplasty”, Indian J Otolaryngol Head Neck Surg, 66(4), pp 449–454 31 Kulvinder Singh Mehta and et al (2019), “Cartilage Tympanoplasty in Atelectatic and Adhesive Otitis Media: Our Experience in a Tertiary Care Hospital”, International Journal of Contemporary Medical Research, volume (2) 32 Leiberman A, Bartal N (1986), “Untreated persistent middle ear effusion”, J Laryngol Otol, 100 (8), pp 875-878 33 Maw AR, Hall AJ, Pothier DD, et al (2011), “The prevalence of tympanic membrane and related middle ear pathology in children: a large longitudinal cohort study followed from birth to age ten”, Otology Neurotology, 32 (8), pp.1256-1261 34 Mills RP (1991), “Management of retraction pockets of the pars tensa”, J Laryngol Otol, 105(7), pp 525- 528 35 Palva T (1964), “Surgical Treatment of Adhesive Tympanum”, Acta Otolaryngol Suppl, 188, pp.70-74 36 Pau HW, Punke C, and Just T (2009), “Tympanometric experiments on retracted ear drums- does tympanometry reflect the rule middle ear pressure?” Acta Oto-laryngolgica, 129 (10), pp.1080-1087 37 Pauline Vanneste, Cyril Page (2019), Otitis media with effusion in children: Pathophysiology, diagnosis, and treatment, Journal of Otology, pp 1- 38 Prakash and et al (2013), “Microbiology of Chronic Suppurative Otitis Media ina Tertiary Care Setup of Uttarakhand State in Idian”, North American Journal of Medical Sciences, Volume (4), pp 282 – 287 39 Rahul Mittal and et al (2015), Current concepts in the pathogenesis and treatment of chronic suppurative otitis media, Journal of Medical Microbiology, volume 64, pp 1103 – 1116 40 Richard M and et al (2016), “Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion (Update)”, American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation 41 Ruah CB, Schachern PA, Paparella MM, et al (1992), “Mechanisms of retraction pocket formation in the pediatric tympanic membrane”, Arch Otolaryngology head Neck Surgery, 118(12), pp.1298-305 42 Sade J, Berco E (1976), “Atelectasis and secretory otitis media”, Ann Otol Rhinol Laryngol, 85 (2 Suppl 25 Pt 2), pp.66-72 43 Sade J, Avraham S, and Brown M (1981), “Atelectasis, retraction pockets and cholesteatoma”, Acta Oto-Laryngoogical, 92(5-6), pp.501-512 44 Salah Mansour and et al (2015), Tympanic Membrane Retraction Pocket, Springer 45 Sanna, Mario and et al (2017), Color Atlas Endo- otoscopy: Examination diagnosis- treatment, Thieme, pp 82 – 92 46 Siirala U (1964), “Otitis Media Adhesive”, Archives Otolaryngology, volume 80, pp 287- 296 47 Stangerup SE, Tos M, Arnesen R, et al (1994), “A cohort study of point prevalence of eardrum pathology in children and teenagers from age to age 16”, Ear arch Otorhinolaryngol, 251 (7), pp.399-403 48 Sudhoff H, Tos M (2000), “Pathogenesis of attic cholesteatoma: clinical and immunohistochemical support for combination of retraction theory and proliferation theory”, Am J Otol, 21 (6), pp.786-92 49 Tay HL, Mills RP (1995), “Tympanic membrane atelectasis in childhood otitis media with effusion”, J Laryngol Otol, 109 (6), pp.495-8 50 Tos M, Poulsen G (1980), “Attic retactions following secretory otitis”, Acta Otolaryngol, 89 (5-6), pp.479-86 51 Wells MD, Michaels L (1983),”Role of retraction pockets in cholesteatoma formation”, Clin Otolaryngol Allied Sci, 8(1), pp.39-45 52 Yung MW (1998), “Permanent mastoid vent: a new treatment for persistent Eustachian tube obstruction”, Clin Otolaryngol Allied Sci, 23 (1), pp.93-6 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU STT:… Mã bệnh án:…………… Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị xẹp nhĩ bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 20182020 1/ Hành chánh Họ tên:……………………………………… Tuổi:……………………… Giới: Nam  Địa chỉ:  Thành Thị Nữ   Nông thôn Điện thoại:………………………………………………… Ngày vào viện: … /…./… Ngày viện:……/……./………… 2/ Lý nhập viện:  Đau tai  Ù tai  Nghe  Chảy tai 3/ Bệnh sử Thời gian bị bệnh (từ lúc có triệu chứng đến nhập viện):……  Dưới năm  Trên năm Triệu chứng năng: - Nghe Có  Khơng  - Ù tai Có  Khơng  - Đau tai Có  Khơng  - Chảy tai Có  Khơng  - Các triệu chứng khác:……………………………………… 4/ Tiền sử Bệnh Tai mũi họng:……………………………………………… Bệnh lý khác:………………………………………………………… 5/ Khám lâm sàng qua nội soi Loại xẹp nhĩ  1.Khu trú Mức độ xẹp:  1.Độ 2 Toàn  2.Độ  3.Độ  Độ 6/ Cận lâm sàng - Phân loại nghe kém:  Bình thường  Dẫn truyền  Tiếp nhận  Hỗn hợp - Thính lực đồ Trước phẫu thuật Sau tháng PTA (dB) ABG (dB) - Nhĩ lượng đồ  Type A  Type B  Type C 7/ Phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật:  Đặt OTK  THTG  THTG + Đặt OTK - Tổn thương xương con: + Xương đe  Sau tháng + Xương đe xương đạp  + Xương đe búa  + Cả ba xương  + Không tổn thương  - Tổn thương khác: ……… ……………… ……………………………… 8/ Theo dõi phục hồi màng nhĩ sau phẫu thuật Hình ảnh nội soi tai sau mổ Sau tháng 1.Còn OTK 2.OTK rơi 3.Màng nhĩ lành 4.Màng nhĩ xẹp 5.Màng nhĩ sáng 6.Màng nhĩ dày đục 7.Màng nhĩ thủng Sau tháng PHỤ LỤC HÌNH ẢNH MINH HỌA Một số hình ảnh nội soi tai trước phẫu thuật Hình Bệnh nhân Lê Thị Hà K., 25 tuổi Hình Bệnh nhân Đặng Thị T., 37 tuổi Hình Bệnh nhân Đặng Vương Q., 30 tuổi Hình Bệnh nhân Hồ Thị Ngọc Y., 26 tuổi Hình ảnh nội soi tai bệnh nhân Nguyễn Bá T., 39 tuổi trước sau phẫu thuật nội soi đặt ống thơng khí màng nhĩ tháng Hình ảnh nội soi tai trước phẫu thuật Hình ảnh nội soi tai sau phẫu thuật ... Thơ năm 2018- 2020? ?? với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xẹp nhĩ phẫu thuật bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2018- 2020 Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị xẹp nhĩ bệnh viện. .. GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN NHƯ Ý NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ XẸP NHĨ TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG... hiệu điều trị cao ln vấn đề quan tâm Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị xẹp nhĩ bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ