Nghiên cứu đặc điểm tổn thương bệnh võng mạc trẻ đẻ non và hiệu quả điều trị của laser

Nghiên cứu đặc điểm tổn thương bệnh võng mạc trẻ đẻ non và hiệu quả điều trị của laser

1 Đặt vấn đề Bệnh võng mạc trẻ đẻ non (BVMTĐN) là một tình trạng bệnh lý của quá trình phát triển mạch máu ở võng mạc, xẩy ra ở một số trẻ đẻ thiếu tháng, nhẹ cân và thờng có tiền sử thở oxy cao áp kéo dài. Nếu bệnh không đợc phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì một tỷ lệ đáng kể có nguy cơ bị mù do tổ chức xơ mạch tăng sinh và co kéo gây bong võng mạc. Trên thế giới BVMTĐN đợc Terry phát hiện và công bố lần đầu tiên vào năm 1942. Kể từ đó ngời ta thấy BVMTĐN xuất hiện ngày một nhiều và đã trở thành một trong những nguyên nhân gây mù lòa chính ở trẻ em tại các nớc phát triển. Hiện nay ngời ta cho rằng BVMTĐN là do hậu quả tác động của nhiều yếu tố gây nên, đặc biệt vai trò của oxy trong sinh bệnh của BVMTĐN đã đợc chứng minh qua nhiều công trình nghiên cứu. Mặt khác, các nhà nghiên cứu cũng nhận thấy rằng những trẻ sinh càng non, càng nhẹ cân, càng có nguy cơ cao bị bệnh và bệnh càng nặng. Tiên lợng của bệnh phụ thuộc khá nhiều vào hình thái tổn thơng, giai đoạn bị bệnh, thời điểm can thiệp cũng nh việc lựa chọn phơng pháp điều trị. Trong những thập kỷ 70 80, lạnh đông là phơng pháp điều trị đợc áp dụng rộng rãi ở nhiều nớc trên thế giới. Nhìn chung kết quả điều trị khá tốt nếu BVMTĐN xuất hiện ở vùng võng mạc ngoại vi (vùng II, III). Ngợc lại, với những trờng hợp bệnh xẩy ra ở vùng trung tâm (vùng I) thì tỷ lệ thất bại sau điều trị bằng lạnh đông còn rất cao (lên tới 75%). Từ những năm 1990 laser quang đông điều trị BVMTĐN đợc sử dụng ngày một nhiều. Với những u thế vợt trội về kỹ thuật cũng nh hiệu quả của phơng pháp điều trị, laser đã dần thay thế lạnh đông trong điều trị BVMTĐN. Nhờ vậy, đã hạ thấp đợc tỷ lệ mù loà do BVMTĐN gây ra, làm thay đổi hoàn toàn tiên lợng cuộc sống của trẻ đẻ non. ở Việt nam, trớc khi chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này, tất cả trẻ đẻ non đều ch a đợc khám sàng lọc để phát hiện bệnh sớm. Hậu quả là những trẻ đẻ non có bệnh võng mạc nặng đã bị mù vĩnh viễn suốt đời. Trong khi đó, với sự tiến bộ của hồi sức sơ sinh số lợng trẻ đẻ non đợc cứu sống ngày một nhiều hơn và số trẻ đẻ non có nguy cơ bị mù ngày một tăng. Nếu những trẻ này không đợc khám để phát hiện bệnh và điều trị sớm thì mỗi năm sẽ có hàng trăm trẻ bị mù vĩnh viễn cả hai mắt và con số này ngày một tăng lên. Vì vậy, chúng tôi đã tiến hành công trình nghiên cứu này nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm tổn thơng BVMTĐN và tìm hiểu một số yếu tố liên quan 2. Đánh giá kết quả ứng dụng laser quang đông trong điều trị và phân tích mối liên quan giữa tổn thơng với kết quả điều trị. Những Đóng góp mới của luận án 1. Luận án đã khái quát đợc những đặc điểm đặc trng của bệnh võng mạc trẻ đẻ non ở Việt nam và đã đa ra đợc tiêu chuẩn khám sàng lọc phù hợp với điều kiện, hoàn cảnh ở Việt nam. 2 2. Lần đầu tiên ở Việt nam phơng pháp điều trị BVMTĐN đợc ứng dụng đạt kết quả tốt, mỗi năm đã cứu đợc hàng trăm trẻ thoát khỏi cảnh mù loà, làm thay đổi số phận của những trẻ đẻ non, giảm gánh nặng cho gia đình, mang lại lợi ích kinh tế, xã hội hết sức to lớn. 3. Luận án thúc đẩy việc triển khai chơng trình phòng chống mù loà do BVMTĐN, góp phần hạ thấp tỷ lệ mù loà ở trẻ em, một chiến lợc của chơng trình thị giác 2020. 4. Qua công trình nghiên cứu này, lần đầu tiên bài giảng về BVMTĐN đã đợc đa vào chơng trình giảng dạy sau đại học của chuyên nghành Nhãn khoa Bố cục của luận án - Đặt vấn đề 2 trang - Chơng 1: Tổng quan 34 trang - Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 17 trang - Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 24 trang - Chơng 4: Bàn luận 37 trang - Kết luận 2 trang - Hớng nghiên cứu tiếp 1 trang - Danh mục các bài báo liên quan đến công trình nghiên cứu đã đợc công bố 1 trang - Luận án có 33 bảng, 8 biểu đồ, 53 hình ảnh và 140 tài liệu tham khảo, 3 phụ lục. 3 Chơng 1 Tổng quan 1.1. Lịch sử BVMTĐN Bệnh võng mạc trẻ đẻ non đợc Terry phát hiện và công bố lần đầu tiên vào năm 1942 với tên gọi là xơ sản sau thể thuỷ tinh (RLF). Năm 1951 Campbell nhận ra rằng tỷ lệ mắc BVMTĐN ở bệnh viện không thu tiền oxy cao hơn so với bệnh viện có thu tiền oxy, khi đó ông mới đặt vấn đề BVMTĐN có liên quan đến việc thở oxy của trẻ đẻ non. Trong suốt 10 năm sau phát hiện của Terry, ngời ta gặp rất nhiều BVMTĐN và nó trở thành một trong những nguyên nhân gây mù lòa hàng đầu ở trẻ em của các nớc phát triển. Sau công trình nghiên cứu của Campbell, ngời ta đã cắt giảm lợng oxy sử dụng cho trẻ đẻ non, điều này dẫn đến làm giảm đáng kể tỷ lệ mù loà do BVMTĐN nhng tỷ lệ tử vong và bệnh tật của trẻ đẻ non lại tăng lên. Trong suốt những năm 1980 và đầu những năm 1990 có thể đợc coi là giai đoạn tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều trị BVMTĐN với sự ra đời của phân loại quốc tế BVMTĐN (1984) và đã có nhiều thử nghiệm lâm sàng trong phòng và điều trị BVMTĐN đợc tiến hành, bao gồm: nghiên cứu vai trò của vitamin E đối với BVMTĐN (Schafferer, 1998), vai trò của surfactant (Repka, 1992), ảnh hởng của ánh sáng đối với BVMTĐN (Glass, 1985), các thử nghiệm lâm sàng điều trị BVMTĐN bằng lạnh đông, quang đông Trong những năm gần đây, nhờ sử dụng máy theo dõi khí máu nên việc sử dụng oxy đã đợc kiểm soát tốt hơn, cùng với việc sử dụng laser trong điều trị, tiên lợng của BVMTĐN đã hoàn toàn thay đổi. 1.2. Bệnh sinh của bệnh võng mạc trẻ đẻ non 1.2.1. Sự phát triển bình thờng của mạch máu võng mạc. Mạch máu của võng mạc xuất phát từ đĩa thị vào tuần thứ 16 của thời kỳ thai nghén, phát triển dần ra phía trớc, kết thúc ở bờ trớc võng mạc (ora serrata) phía mũi vào khoảng tuần thứ 35 và phía thái dơng khi trẻ gần đủ tháng. 1.2.2. Sự phát triển của mạch máu võng mạc trong BVMTĐN. ở một số trẻ đẻ non quá trình phát triển bình thờng của mạch máu võng mạc bị dừng lại giữa chừng. Có lẽ vùng võng mạc vô mạch phía tr ớc không đựơc cung cấp đủ oxy nên đã tiết ra quá nhiều chất kích thích tạo tân mạch (VEGF). Các nguyên bào xơ phát triển cùng với tân mạch trên bề mặt võng mạc và phát triển vào trong buồng dịch kính, ra tới tận cực sau của thể thuỷ tinh. Khi tổ chức xơ này co kéo vào võng mạc sẽ gây bong võng mạc. 1.2.3. Vai trò oxy và cơ chế bệnh sinh của BVMTĐN. Trên động vật thực nghiệm ngời ta thấy rằng khi nồng độ oxy trong khí thở quá cao sẽ gây co thắt mạch máu võng mạc. Nếu phân áp oxy động mạch tăng cao liên tục trong 10-15 giờ các mạch máu võng mạc ở ngoại vi có thể bị tắc vĩnh viễn, gây thiếu máu cục bộ ở võng mạc. Võng mạc thiếu máu đã tiết ra VEGF và kích thích các mạch 4 máu còn sót lại ở vùng kế cận với các mao mạch đã bị tắc tăng sinh các hạt ở nội mô và hình thành nên tân mạch. Các tân mạch này xuyên qua lớp màng ngăn trong và tăng sinh ở trên bề mặt võng mạc. Theo Lermann thì ngoài VEGF ra, IGF-1 (yếu tố phát triển giống insulin 1) cũng có vai trò trong bệnh sinh của BVMTĐN. 1.3. Đặc điểm BVMTĐN 1.3.1 Đặc điểm về tuổi thai và cân nặng khi sinh của trẻ. Các nghiên cứu trớc đây đều thấy rằng tuổi thai khi sinh (TTKS) và cân nặng khi sinh (CNKS) của trẻ có liên quan chặt chẽ đến BVMTĐN. Trẻ sinh càng non, CNKS càng thấp thì càng có nguy cơ mắc bệnh, bệnh càng nặng và càng có khả năng phải điều trị. Theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới, cần khám sàng lọc cho tất cả trẻ có TTKS 31 tuần và CNKS < 1500g. 1.3.2. Đặc điểm tổn thơng tại mắt: Phân loại quốc tế BVMTĐN đã mô tả chi tiết đặc điểm tổn thơng của bệnh theo giai đoạn, vị trí, phạm vi tổn thơng trên võng mạc và mức độ giãn của mạch máu võng mạc ở hậu cực. 1.3.2.1. Phân loại quốc tế về BVMTĐN. A. Vị trí: Để khu trú vị trí của tổn thơng ngời ta phân chia võng mạc làm 3 vùng ( hình 1.1). - Vùng I, là vùng võng mạc xung quanh gai thị có bán kính bằng 2 lần khoảng cách từ gai thị đến trung tâm hoàng điểm. Hình 1.1: Sơ đồ phân chia võng mạc theo 3 vùng và theo số múi giờ - Vùng II là vùng võng mạc kế tiếp vùng I, có hình vành khăn đồng tâm với vùng I tới tận bờ trớc của võng mạc (ora serrata) phía mũi và vào khoảng võng mạc xích đạo của nhãn cầu phía thái dơng. - Vùng III là vùng võng mạc hình lỡi liềm còn lại phía thái dơng. B. Phạm vi tổn thơng Phạm vi tổn thơng của BVMTĐN đợc mô tả bằng số múi giờ đồng hồ võng mạc bị tổn thơng 5 C. Giai đoạn bệnh: 5 giai đoạn - Giai đoạn 1: Bệnh đặc trng bằng một đờng ranh giới mỏng, dẹt và có màu trắng, phân cách vùng võng mạc vô mạch ở phía trớc với vùng võng mạc có mạch máu ở phía sau. - Giai đoạn 2: Đờng ranh giới trở nên rộng và cao, tạo thành một đờng gờ màu trắng hoặc hồng. - Giai đoạn 3: Tổ chức xơ bắt đầu xuất hiện trên bề mặt võng mạc tại đờng ranh giới. - Giai đoạn 4: Bong võng mạc cha hoàn toàn ( giai đoạn 4A: bong võng mạc cha tới hoàng điểm, giai đoạn 4B: bong võng mạc lan đến cả hoàng điểm ) - Giai đoạn 5: Bong võng mạc toàn bộ. D. Bệnh võng mạc cộng (plus disease): là hiện tợng giãn và ngoằn ngoèo của mạch máu võng mạc xung quanh gai thị. Ngoài ra, còn có thể có giãn các mạch máu trên bề mặt của mống mắt, bờ đồng tử có màu đỏ, đồng tử giãn kém hoặc mất phản xạ và vẩn đục dịch kính. Năm 2005, phân loại quốc tế BVMTĐN sửa đổi còn đa thêm khái niệm tiền bệnh võng mạc cộng (pre-plus disease). Là hiện tợng các mạch máu võng mạc hậu cực hơi giãn và ngoằn ngoèo nhng cha tới mức gọi là bệnh võng mạc cộng. 1.3.3.2. Các hình thái lâm sàng đặc biệt của BVMTĐN a. Bệnh võng mạc trẻ đẻ non ở vùng I BVMTĐN ở vùng I có đặc điểm thờng xuất hiện ở võng mạc phía mũi trớc, có khi xơ phía mũi rất cao nhng đờng ranh giới võng mạc vô mạch phía thái dơng cha xuất hiện. Khi có bệnh ở vùng I kèm theo bệnh võng mạc cộng thì gọi là rush disease. Nhóm bệnh này tiến triển nhanh, tiên lợng kém và tỷ lệ thất bại sau điều trị rất cao. b. BVMTĐN thoái triển. BVMTĐN nếu nhẹ sẽ thoái triển một cách tự nhiên. Khi đó mạch máu có thể phát triển vợt qua đờng ranh giới hoặc đẩy dần đờng ranh giới ra phía tr ớc, tổ chức xơ tiêu đi, bệnh sẽ thoái triển. 1.4. Một số yếu tố liên quan Ngoài CNKS và TTKS là những yếu tố nguy cơ chính đối với BVMTĐN. Còn có rất nhiều các yếu tố khác đợc xem có liên quan đến quá trình phát sinh và phát triển của BVMTĐN. 1.4.1 Thở oxy cao áp. Thở oxy kéo dài, đặc biệt là độ bão hòa oxy trong máu cao rất nguy hiểm cho trẻ đẻ non. 1.4.2. Thiếu máu, truyền máu: Thiếu máu và truyền máu có thể là yếu tố nguy cơ của BVMTĐN. 1.4.3. Chủng tộc. Trẻ em da đen có nguy cơ mắc bệnh thấp hơn, bệnh nhẹ hơn so với trẻ em các chủng tộc khác. 6 1.4.4 Cờng độ ánh sáng. Qua nhiều nghiên cứu ngời ta thấy rằng không có mối liên quan giữa BVMTĐN với cờng độ ánh sáng trong khoa sơ sinh. 1.4.5. Các yếu tố nguy cơ khác Hiện nay ngời ta cho rằng BVMTĐN là do tác động ảnh hởng đồng thời của nhiều yếu tố, bao gồm cả oxy, dinh dỡng, nhiễm trùng, cân bằng điện giải, stress 1.5. Các phơng pháp điều trị BVMTĐN 1.5.1. Chỉ định điều trị: BVMTĐN nếu nhẹ sẽ thoái triển một cách tự nhiên. Những trờng hợp bệnh nặng, có nguy cơ gây mù, tức là khi bệnh đến ngỡng điều trị hoặc sớm hơn khi cha đến ngỡng, sẽ đợc chỉ định điều trị bằng laser hoặc lạnh đông. Khi bệnh ở vào giai đoạn muộn ( giai đoạn 4-5) sẽ đợc điều trị bằng ấn độn hoặc đai củng mạc, cắt dịch kính, tuy nhiên kết quả rất hạn chế. 1.5.1.1. Bệnh võng mạc trẻ đẻ non đến ngỡng điều trị (threshold disease): là BVMTĐN giai đoạn 3 kèm theo bệnh võng mạc (+), ở vùng I hay II, phạm vi tổn thơng trên 5 múi giờ liên tục hoặc tổng tổn thơng không liên tục trên 8 múi giờ. 1.5.1.2. Bệnh võng mạc trẻ đẻ non cha đến ngỡng (prethreshold disease) + Mọi tổn thơng của BVMTĐN ở vùng I kèm theo bệnh võng mạc (+), hoặc không kèm theo bệnh võng mạc (+) nhng bệnh ở giai đoạn 3. + Tổn thơng ở vùng II: Bệnh ở giai đoạn 2 hoặc 3 kèm theo dấu hiệu bệnh võng mạc (+) 1.5.2. Điều trị BVMTĐN bằng lạnh đông Trong những thập kỷ 70-80, lạnh đông là phơng pháp đợc sử dụng rất phổ biến ở các nớc trên thế giới và đã làm hạ thấp 50% nguy cơ mù lòa ở trẻ đẻ non. Nhợc điểm lớn nhất của lạnh đông là điều trị BVMTĐN ở hậu cực rất khó và tỷ lệ thất bại sau điều trị rất cao ( lên tới 75%). 1.5.3. Quang đông điều trị BVMTĐN bằng laser. Hiện nay, laser hầu nh đã thay thế lạnh đông trong điều trị BVMTĐN. Laser đợc sử dụng để phá hủy toàn bộ vùng võng mạc vô mạch nhằm tránh tăng sinh tân mạch và tổ chức xơ. Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng so với lạnh đông, điều trị BVMTĐN bằng laser mang lại kết quả thành công cao hơn về giải phẫu cũng nh chức năng. 1.5.4. ấn độn hoặc đai củng mạc: Đợc chỉ định khi BVMTĐN đã ở vào giai đoạn muộn. Kết quả tơng đối khả quan nếu bệnh còn ở giai đoạn 4a, còn ở giai đoạn 4b hoặc 5 kết quả rất kém. 1.5.5. Cắt dịch kính. Khi bệnh đã ở vào giai đoạn 4b hoặc 5, nhng kết quả rất hạn chế. Gần đây một số tác giả chỉ định cắt dịch kính cho cả những mắt bị bệnh ở giai đoạn 4a. 1.6. Tình hình khám và điều trị BVNTĐN tại Việt nam Từ cuối năm 2001 chơng trình khám sàng lọc và điều trị lần đầu tiên đợc triển khai tại Việt nam. Hàng năm có hàng nghìn trẻ đẻ non đợc khám sàng lọc và hàng trăm trẻ đợc điều trị và thoát khỏi cảnh mù lòa. 7 Chơng 2 Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu : 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân (BN). Trẻ đẻ non có CNKS 2000g và TTKS 35 tuần tuổi, nằm điều trị tại khoa sơ sinh Bệnh viện Phụ sản trung ơng từ 1/3/2003-25/12/2005. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ : Những đối tợng sau đợc loại trừ khỏi nghiên cứu. - Trẻ đợc bắt đầu khám mắt quá muộn (sau 38-40 tuần) hoặc ngừng khám mắt quá sớm (trớc 38 tuần): tử vong, ra viện sớm không đến khám lại. - CNKS 2000g nhng TTKS >35 tuần: do suy dinh dỡng bào thai - TTKS < 35 tuần nhng > 2000g: thuộc vào nhóm ít có nguy cơ bị bệnh. - Có bệnh tại mắt gây mờ đục môi trờng trong suốt không soi đợc đáy mắt nh đục giác mạc bẩm sinh, đục thủy tinh thể bẩm sinh, glôcôm bẩm sinh giai đoạn muộn 2. 2. Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, có can thiệp và theo dõi dọc 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu - Cỡ mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu đợc tính dựa vào công thức. 2 2/1 2 ).( )1( p pp Zn = Trong đó n là cỡ mẫu. Với độ tin cậy là 95% thì Z 1- /2 = 1,96 : sai lệch mong muốn tơng đối = 0,1 P : tỷ lệ BVMTĐN theo các nghiên cứu trớc, khoảng 42% ( Sharma 40,0%, P.H. Mai 45,8%) Với công thức trên n tính đợc = 530, cỡ mẫu đợc cộng thêm 10% tỷ lệ BN bỏ cuộc, lấy tròn là 590 BN - Chọn mẫu: Bắt đầu từ 1/3/2003 tới khi đủ cỡ mẫu nghiên cứu là tháng 12/2005. 2.2.3. Phơng tiện nghiên cứu. - Máy soi đáy mắt gián tiếp Keeler , kính Volk 20D, 28D. - Vành mi tự động của trẻ sơ sinh, ấn củng mạc. - Thuốc giãn đồng tử Mydrin P, thuốc gây tê bề mặt ( Dicain1%) - Bảng thử thị lực Lea Gratings dùng cho trẻ cha biết nói, bảng thử thị lực hình. - Máy Laser Diode IRIDEX, bớc sóng 810nm, nối vào máy soi đáy mắt gián tiếp - Máy chụp ảnh kỹ thuật số, Máy chụp ảnh đáy mắt Retcam II 2.2.4. Quy trình nghiên cứu. 2.2.4.1. Thu thập thông tin Thông tin nghiên cứu đợc thu thập vào phiếu khám và phiếu điều trị 8 2.2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân Trẻ trong đối tợng nghiên cứu đợc khám mắt lần đầu tiên khi đợc 3 - 4 tuần sau khi sinh. Đợc tra thuốc giãn đồng tử trớc khi khám 30-45 phút. 2.2.4.3. Kỹ thuật thăm khám và chẩn đoán - Sử dụng máy soi đáy mắt gián tiếp, có ấn củng mạc và đồng tử giãn tốt. - Sử dụng phân loại quốc tế về BVMTĐN (1984) để chẩn đoán giai đoạn bị bệnh, phạm vi tổn thơng, vùng tổn thơng, bệnh võng mạc cộng. - Tùy theo tổn thơng ở võng mạc mà BN đợc hẹn khám lại sau 2 tuần, 1 tuần, sau 3- 4 ngày, thậm chí phải chỉ định điều trị ngay. Nếu mạch máu phát triển đến tận bờ trớc của võng mạc phía thái dơng hoặc khi bệnh đã thoái triển hoàn toàn thì ngừng khám. 2.2.4.4. Chỉ định và chống chỉ định điều trị: - Chỉ định điều trị laser: + Bệnh đến ngỡng + Bệnh cha đến ngỡng. Ngoài ra, những mắt có tổn thơng đã sang vùng III (sát ngay vùng II), bệnh ở giai đoạn 3, kèm theo bệnh võng mạc (+), tổn thơng > 5 múi giờ liên tục cũng đợc điều trị. Khi bệnh đã đến ngỡng, cần điều trị trong vòng 72 giờ. - Chống chỉ định điều trị: + Bệnh toàn thân: viêm phế quản phổi, suy hô hấp, thiếu máu nặng, bị các bệnh cấp tính khác. + Bệnh ở mắt quá nặng: đã sang giai đoạn 4 ,5 2.2.4.6. Kỹ thuật điều trị Laser toàn bộ võng mạc vô mạch. Khoảng cách của các vết đốt cách nhau từ một đến một nửa chiều rộng của một vết đốt. Màu sắc vết đốt có màu trắng đục là đạt yêu cầu. Với máy laser diode có bớc sóng 810nm, cờng độ laser đặt ban đầu là 200mw, thời gian mỗi xung là 200ms. Trong quá trình điều trị có thể điều chỉnh cờng độ laser và thời gian của xung laser lên hoặc xuống để đạt đợc yêu cầu điều trị. 2.2.4.7. Theo dõi và đánh giá kết quả sau điều trị: a. Theo dõi sau điều trị - Khám lại mỗi tuần 1 lần trong tháng đầu sau khi laser cho tới khi bệnh thoái triển hoàn toàn hoặc tới khi có chỉ định điều trị bổ sung. Khi khám lại nếu thấy vùng võng mạc vô mạch đã đợc laser làm sẹo tốt, mạch máu hậu cực dần trở lại kích thớc bình thờng, tổ chức xơ không tăng sinh thêm hoặc tiêu dần là những dấu hiệu tốt, bệnh thoái triển sau điều trị, BN sẽ đợc khám lại lúc 3 tháng. - Nếu sau điều trị mạch máu võng mạc hậu cực vẫn giãn, tổ chức xơ không thoái triển, thậm chí phát triển thêm và còn có vùng võng mạc vô mạch cha đợc laser thì đợc chỉ định laser bổ sung ngay. b. Đánh giá kết quả điều trị - Khi trẻ đợc 3 tháng (tuổi đã đợc điều chỉnh nh trẻ sinh đủ tháng) cần đánh giá: 9 Tình trạng mạch máu võng mạc, tổ chức xơ, tình trạng gai thị, hoàng điểm, tình trạng nhãn cầu nh teo nhãn cầu, lác - Khi trẻ đợc 6 tháng và 12 tháng tuổi, ngoài các chỉ số nh khi khám cho trẻ 3 tháng tuổi cần đánh giá thêm: Tình trạng khúc xạ, khả năng định thị, định hớng theo vật tiêu, thị lực với bảng Lea Gratings. Những BN có tăng sinh tổ chức xơ sau thể thuỷ tinh, không soi đợc đáy mắt thì đợc làm siêu âm để đánh giá tình trạng dịch kính võng mạc. - Những BN trên 2 tuổi đợc mời đến khám lần cuối trớc khi kết thúc nghiên cứu để đánh giá kết quả về chức năng bằng đo thị lực với bảng thử thị lực hình và có chỉnh kính. * Đánh giá kết quả điều trị về mặt giải phẫu: (Theo nghiên cứu Cryo ROP) - Kết quả điều trị tốt nếu: Tổ chức xơ tiêu hoàn toàn, hoặc gần hoàn toàn, võng mạc đợc laser làm sẹo tốt, gai thị và võng mạc vùng hoàng điểm bình thờng, mạch máu võng mạc ở hậu cực không bị co kéo, không bị đổi hớng về phía gờ xơ. - Kết quả điều trị xấu nếu: Tổ chức xơ tăng sinh sau điều trị, mạch máu võng mạc bị co kéo về phía tổ chức xơ. Có nếp gấp võng mạc vùng hoàng điểm gây di lệch hoàng điểm, tổ chức xơ phát triển vào trong buồng dịch kính, ra tới tận sau thể thuỷ tinh, che lấp trục thị giác, xơ co kéo gây bong một phần hay toàn bộ võng mạc. Mắt BN có thể bị teo nhỏ, mất tiền phòng, dính mống mắt, loạn dỡng giác mạc. * Mối liên quan giữa tổn thơng và kết quả điều trị Phân tích mối liên quan giữa kết quả điều trị về mặt giải phẫu tại thời điểm 6 tháng với những đặc tính tổn thơng khác nhau của BVMTĐN, từ đó rút ra những nhận xét có ích cho việc tiên lợng quả điều trị. * Đánh giá kết quả điều trị về chức năng: Chúng tôi chỉ đánh giá đợc kết quả về chức năng trên những mắt có kết quả tốt về giải phẫu. Việc đánh giá kết quả về chức năng dựa vào kết quả thử thị lực đo bằng bảng Lea Gratings tại thời điểm trẻ đợc 12 tháng tuổi: (theo Sahni) - Kết quả tốt : Thị lực đo bằng bảng Lea Gratings: 2cpd - Kết quả xấu: Không thử đợc thị lực, hoặc thị lực < 2cpd Đánh giá kết quả chức năng với bảng thử thị lực hình cho trẻ trên 2 tuổi: Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới - Kết quả tốt: Thị lực bảng hình 3/10 ( không mù) - Kết quả xấu: Thị lực bảng hình <3/10 ( mù lòa) 2.2.4.8. Điều trị bổ sung: Khi bệnh vẫn tiếp tục tiến triển sau điều trị laser thì đợc chỉ định laser bổ sung để điều trị vùng võng mạc vô mạch còn sót lại cha đợc laser. 2.2.4.9. Biến chứng - Ghi nhận biến chứng trong và sau khi điều trị . - Đánh giá biến chứng muộn: Gồm lác và khúc xạ 2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu Số liệu nghiên cứu đợc xử lý bằng phầm mềm SPSS 13.0, P < 0,05 đợc coi là có ý nghĩa thống kê. 10 Chơng 3 Kết quả nghiên cứu 3.1.Đặc điểm BN 3.1.1.Đặc điểm về giới: Trong số 590 trẻ đẻ non đợc khám sàng lọc gồm 313 nam ( 53,1%) và 277 nữ (46,9%). 223 BN bị bệnh gồm 123 BN nam và 100 BN nữ. Tỷ lệ bị bệnh ở nam là 39,3%, ở nữ là 36,1%, (P>0,05). 3.1.2. Đặc điểm BN theo CNKS. Bảng 3.2 Phân bố BN theo CNKS BN khám BN bị bệnh BN cần điều trị Nhóm CNKS (g) Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%) <1000 9 1,5 7 3,1 7 4,9 1000 - 1500 354 60,0 163 73,1 108 76,1 1501- 2000 227 38,5 53 23,8 27 19,0 Tổng cộng 590 100 223 100 142 100 Bảng 3.2 cho thấy nhóm BN có CNKS dới 1000g chiếm tỷ lệ rất thấp. Đa số BN bị bệnh và BN cần điều trị thuộc nhóm có CNKS từ 1000- 1500g. Nhóm BN có CNKS dới 1000g chỉ có 9 BN đợc khám thì 7 BN bị bệnh và cả 7 bệnh nhân phải điều trị (77,8%), nhóm có cân nặng từ 1000- 1500g có 354 BN khám thì có 163 BN bị bệnh, (46,1%) và 108 BN cần điều trị (30,5%). Nhóm BN trên 1500g tỷ lệ mắc bệnh là 23,4% (53/227) và tỷ lệ phải điều trị là 11,9% (27/227). 77.8 46.1 23.4 11.9 30.5 77.8 0 20 40 60 80 100 <1000 1000-1500 1501-2000 Cân nặng (g) Tỷ lệ % Tỷ lệ BN bị bệnh Tỷ lệ BN điều trị Biểu đồ 3. 2. Tỷ lệ BN bị bệnh và BN cần điều trị theo nhóm cân nặng khi sinh 3.1.3. Mối tơng quan giữa CNKS với BVMTĐN Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN có CNKS nhẹ nhất là 800g, nặng nhất là 2000g. Cân nặng trung bình khi sinh của nhóm nghiên cứu là 1474,4g ( 253,4). [...]... đẻ non ở vùng I có kết quả điều trị kém hơn nhiều so với các vùng khác Phạm vi tổn thơng càng rộng, kết quả điều trị càng kém - Bệnh võng mạc cộng là dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán và tiên lợng kết quả điều trị Mức độ bệnh võng mạc cộng càng nặng kết quả điều trị càng kém 24 Hớng nghiên cứu tiếp của luận án 1 Cần tiếp tục nghiên cứu về vai trò của các yếu tố nguy cơ, nguyên nhân sinh bệnh của bệnh. .. Kết quả thành công ở mắt đợc điều trị bổ sung trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 32,1%, kém hơn nhiều so với kết quả của David Clark do hầu hết những mắt cần điều trị bổ sung đều bị bệnh ở vùng I 4.5 Kết quả điều trị 4.5.1 Kết quả điều trị về giải phẫu Kết quả điều trị tốt lúc 3 tháng là 81,7%; sau 6 tháng là 80,3% và sau một năm là 79,2% Kết quả điều trị tốt trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của. .. độ bệnh võng mạc (+) với kết quả điều trị Tỷ lệ thành công ở những mắt không có bệnh võng mạc cộng là 91,4% , bệnh võng mạc (+) là 88,2%, bệnh võng mạc (++) là 80,3%, bệnh võng mạc (+++) là 67,1% (P>0,05) 15 3.5.1.5 Liên quan giữa chỉ định với kết quả điều trị Tỷ lệ tốt ở những mắt đợc điều trị khi bệnh đến ngỡng là 75,7% khi bệnh cha đến ngỡng là 80,3%, P . dụng laser trong điều trị, tiên lợng của BVMTĐN đã hoàn toàn thay đổi. 1.2. Bệnh sinh của bệnh võng mạc trẻ đẻ non 1.2.1. Sự phát triển bình thờng của mạch máu võng mạc. Mạch máu của võng mạc. mức độ bệnh võng mạc (+) với kết quả điều trị Tỷ lệ thành công ở những mắt không có bệnh võng mạc cộng là 91,4% , bệnh võng mạc (+) là 88,2%, bệnh võng mạc (++) là 80,3%, bệnh võng mạc (+++). sống của trẻ đẻ non. ở Việt nam, trớc khi chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này, tất cả trẻ đẻ non đều ch a đợc khám sàng lọc để phát hiện bệnh sớm. Hậu quả là những trẻ đẻ non có bệnh võng