TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 19/2019 1 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN HỌC CỦA NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH Nguyễn Ngọc Vi Thư*, Phạm Thị Tâm, Võ Thị Khánh Nguyệt Trường Đại học[.]
TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 19/2019 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN HỌC CỦA NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH Nguyễn Ngọc Vi Thư*, Phạm Thị Tâm, Võ Thị Khánh Nguyệt Trường Đại học Y Dược Cần Thơ *Email: thunguyen300892@gmail.com TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm trùng huyết sơ sinh bệnh cảnh toàn thân nặng với tỷ lệ tử vong di chứng cao không điều trị kịp thời Nghiên cứu nhằm mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vi khuẩn học nhiễm trùng huyết sơ sinh Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến hành từ tháng 4/2017 đến tháng 12/2018 bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ Cỡ mẫu nghiên cứu 72 trẻ từ - 28 ngày tuổi chẩn đoán nhiễm trùng huyết dựa vào lâm sàng cấy máu dương tính Kết quả: Tuổi nhập viện 9,9 ± ngày, tuổi thai trung bình 37,5 ± tuần Tỷ lệ nam/nữ 2/1, đa số đủ tháng, đủ cân Nhiễm trùng khởi phát muộn chiếm 81,9% Lý vào viện thường gặp sốt (43,1%) rối loạn hô hấp (27,8%) Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp sốt, lừ đừ, triệu chứng hô hấp da niêm Các số huyết học CRP đa số giới hạn bình thường Về tác nhân gây bệnh, 61,1% vi khuẩn gram dương, hàng đầu Staphylococcus coagulase âm tính (34,7%) Staphylococcus aures (23,6%) Vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ thấp chủ yếu Klebsiella spp Kết luận: Nhiễm trùng huyết sơ sinh chủ yếu khởi phát muộn vi khuẩn gram dương Các triệu chứng lâm sàng đa dạng, cận lâm sàng biến đổi Do vậy, để chẩn đoán sớm nhiễm trùng huyết sơ sinh cần dựa vào lâm sàng Từ khóa: nhiễm trùng huyết, sơ sinh ABSTRACT THE CLINICAL, SUBCLINICAL AND BACTERIOLOGICAL FEATURES OF NEONATAL SEPSIS Nguyen Ngoc Vi Thu, Pham Thi Tam, Vo Thi Khanh Nguyet Can Tho University of Medicine and Pharmacy Background: Neonatal sepsis is a severe systemic illness with high mortality and sequelae if it was not treated promptly This study aimed to determine clinical, subclinical and bacteriological features of neonatal sepsis Materials and methods: A cross-sectional descriptive study was conducted from 4/2017 to 12/2018 at CanTho Children’s Hospital A sample of 72 neonates aged from to 28 days, diagnosed sepsis clinically and positive bacteriological blood test was recruited Results: Admission age was 9,9 ± days, mean gestational age was 37,5 ± weeks The ratio of male/female was 2/1, almost of neonates were full term and had normal weight Late onset sepsis was accounted of 81,9% Admission reason was usually fever (43,1%) and respiratory symptoms (27,8%) The common clinical signs were fever, languid, respiratory and skin symptoms Hematological value and CRP were mostly normal In the result of isolated organisms, 61,1% was gram possitive bacteria with coagulase negative, Staphylococcus (34,7%) and Staphylococcus aures (23,6%) Gram negative bacterias had a lower percentage and majority of them was Klebsiella spp Conlusions: Neonatal sepsis was mainly a late onset, caused by gram positive bacteria Clinical symptoms were varied, subclinical signs did not have much change Thus, early diagnosis neonatal sepsis should be on based clinical signs Keywords: sepsis, neonates I ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng huyết (NTH) bệnh cảnh toàn thân nặng với tỷ lệ tử vong di TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 19/2019 chứng cao không điều trị kịp thời Với đặc điểm thiếu hụt hệ thống miễn dịch, trẻ sơ sinh dễ mắc bệnh lý nhiễm trùng, đặc biệt NTH NTH nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho trẻ sơ sinh (29,9%) [8], nước phát triển Tuy nhiên, triệu chứng khởi đầu trẻ sơ sinh thường mờ nhạt, khơng điển hình Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành nghiên cứu “Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vi khuẩn học nhiễm trùng huyết trẻ sơ sinh” với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trẻ sơ sinh bị NTH điều trị Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ Mô tả đặc điểm vi khuẩn học trẻ sơ sinh bị NTH điều trị Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Các trẻ có tuổi ≤ 28 ngày, chẩn đoán xác định NTH khoa Sơ sinh - Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ 4/2017 – 12/2018 -Tiêu chuẩn chọn mẫu: trẻ ≤ 28 ngày thỏa tiêu chuẩn sau [3], [7]: + Lâm sàng: trẻ có ≥ nhóm nhóm triệu chứng sau: rối lọan thực thể (đứng cân, sụt cân, sốt, hạ thân nhiệt), triệu chứng thần kinh (lừ đừ, co giật, giảm trương lực cơ, mê), nhóm triệu chứng hô hấp (co lõm ngực, thở nhanh, ngưng thở ≥15 giây, thở rên, tím tái), nhóm triệu chứng tim mạch (sốc, da tái), nhóm triệu chứng tiêu hóa (bụng chướng, bỏ bú, nơn ói), nhóm triệu chứng da niêm (vàng da, phù cứng bì, nốt mủ), nhóm triệu chứng huyết học (xuất huyết da niêm, xuất huyết tiêu hóa) + Cận lâm sàng: cấy máu có vi khuẩn, vi nấm mọc định danh tên vi khuẩn vi nấm - Tiêu chuẩn loại trừ: Tất trẻ chẩn đốn NTH có sang chấn sản khoa (chấn thương cột sống, liệt cơ, liệt dây thần kinh, xuất huyết nội sọ), người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu, chuyển tuyến dị tật bẩm sinh - Địa điểm thời gian nghiên cứu: khoa Sơ sinh – Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ từ 4/2017 đến 12/2018 2.2 Phương pháp nghiên cứu -Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang - Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu: phương pháp chọn mẫu thuận tiện có 72 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đưa vào nghiên cứu từ 4/2017 – 12/2018 - Nội dung nghiên cứu: + Đặc điểm chung: tuổi cân nặng lúc nhập viện, tuổi thai, giới, nơi cư trú, tình trạng dinh dưỡng + Đặc điểm lâm sàng: lý vào viện, thời điểm khởi phát bệnh, triệu chứng toàn thân (sốt, bất thường cân nặng), triệu chứng thần kinh (lừ đừ, co giật, giảm trương lực cơ), triệu chứng hô hấp (co lõm ngực, thở nhanh, ngưng thở ≥15 giây, thở rên, tím tái), triệu chứng tim mạch (sốc, da tái), triệu chứng tiêu hóa (bụng chướng, bỏ bú, nơn ói), triệu chứng da niêm (vàng da, phù cứng bì, nốt mủ, rốn rỉ dịch), triệu chứng huyết học (xuất huyết da niêm, xuất huyết tiêu hóa) + Đặc điểm cận lâm sàng: công thức máu, CRP, kết cấy máu - Phân tích số liệu phần mềm: SPSS 18.0 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 19/2019 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ 4/2017 đến 1/2019, ghi nhận 72 trường hợp NTH có cấy máu dương tính Độ tuổi nhập viên trung bình 9,9 ± ngày, cân nặng trung bình 183,3 ± 788,7 gam tuổi thai trung bình 37,5 ± tuần Bảng Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Giới Nơi cư trú Tuổi thai Dinh dưỡng Đặc điểm Nam Nữ Thành thị Nông thôn Non Đủ Nhẹ cân Đủ cân Lớn cân Tần số (n) 48 24 29 43 12 60 61 Tỷ lệ (%) 66,7 33,3 40,3 59,7 16,7 83,3 5,6 84,7 9,7 Nhận xét: NTH thường xuất giới nam với tỷ lệ nam/nữ 2/1, thường cư trú nông thôn (59,7%), đa số trẻ đủ cân (84,7%) đủ tháng (83,3%) Bảng Lý vào viện Triệu chứng Sốt Triệu chứng hơ hấp Triệu chứng tiêu hóa Rốn rỉ dịch Da vàng Khác Tổng Tần số (n) 31 20 10 3 72 Tỷ lệ (%) 43 27,8 13,9 6,9 4,2 4,2 100 Nhận xét: Lý vào viện thường gặp trẻ NTH sốt (43%), tiếp triệu chứng hơ hấp (27,8%) Các triệu chứng vàng da rốn rỉ dịch gặp chiếm 6,9% 4,2% Bảng Đặc điểm lâm sàng nhiễm trùng huyết sơ sinh Đặc điểm Thời điểm khởi phát ≤ ngày >3 ngày Nhóm triệu chứng hơ hấp Nhóm triệu chứng da niêm Nhóm triệu chứng tồn thân Nhóm triệu chứng thần kinh Nhóm triệu chứng tiêu hóa Nhóm triệu chứng huyết học Nhóm triệu chứng tim mạch Tần số (n) 13 59 59 57 50 48 43 16 11 Tỷ lệ (%) 18,1 81,9 81,9 79,2 69,4 66,7 59,7 22,2 15,3 Nhận xét: NTH đa số khởi phát sau ngày tuổi (81,9%) Các triệu chứng hô hấp da niêm thường gặp chiếm tỷ lệ 81,9% 79,2% Nhóm triệu chứng huyết học xuất (15,3%) TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 19/2019 Bảng Đặc điểm nhóm triệu chứng nhiễm trùng huyết (N=72) Tồn thân Thần kinh Hơ hấp Tim mạch Tiêu hóa Da niêm Huyết học Triệu chứng Sốt Bất thường cân nặng Lừ đừ Co giật Hôn mê, giảm trương lực Co lõm ngực Thở nhanh Cơn ngưng thở ≥15 giây Thở rên Tím tái Da tái Sốc Bụng chướng Bỏ bú Nơn ói Da vàng Nốt mủ Rỉ dịch rốn Phù cứng bì Xuất huyết tiêu hóa Xuất huyết da Tần số (n) 46 47 44 44 11 7 12 26 24 16 40 20 12 13 10 Tỷ lệ (%) 55,6 12,5 65,3 8,3 2,8 61,1 61,1 15,3 9,7 9,7 16,7 9,7 36,1 33,3 22,2 55,6 27,8 16,7 4,2 18,1 13,9 Nhận xét: Trong NTH sơ sinh, lừ đừ, thở nhanh co lõm ngực triệu chứng thường gặp với tỷ lệ 65,3%, 61,1% 61,1% Các triệu chứng gặp lâm sàng gồm có phù cứng bì giảm trương lực Bảng Một số đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm cận lâm sàng Hb (g/dL) Số lượng bạch cầu (/mm3) Số lượng tiểu cầu (/mm3) CRP (mg/L) Giá trị trung bình ± SD 14,8 ± 2,6 (8,5 – 20,5) 14 065 ± 668,6 (2 380 – 36 250) 291 331,9 ± 158 691,8 (9 000 – 661 000) 2,5 (0,1 – 175,6) Nhận xét: Giá trị trung bình trị số huyết học bệnh nhân NTH nằm giới hạn bình thường Giá trị CRP có độ biến thiên rộng trẻ NTH Bảng Sự thay đổi bạch cầu, tiểu cầu CRP nhiễm trùng huyết SL Bạch cầu SL Tiểu cầu CRP Chỉ số Giảm Bình thường Tăng ≤ 150 000/mm3 >150 000/mm3 3 ngày (n=59) 23 (39%) 36 (61%) 59 (100%) Nhận xét: Vi khuẩn gram dương tác nhân thường gặp nhiễm trùng sơ sinh sớm nhiễm trùng sơ sinh muộn IV BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Chúng tơi ghi nhận tuổi thai trung bình trẻ sơ sinh bị NTH 37,5 ± tuần với cân nặng lúc nhập viện 183,3 ± 788,7g độ tuổi trung bình lúc nhập viện 9,9 ± ngày Nghiên cứu nhận thấy có 16,7% trẻ sanh non 5,6% trẻ nhẹ cân trường hợp NTH, tương tự, tác giả Trần Hận Trường Nhân [4] Những trẻ sơ sinh non tháng nhẹ cân có hệ miễn dịch kém, thời gian nằm khoa hồi sức thường kéo dài nên dễ mắc NTH, đặc biệt nhiễm tác nhân từ bệnh viện Tuy nhiên, nghiên cứu lại ghi nhận đa số trẻ NTH trẻ đủ tháng, đủ cân Điều giải thích nay, cơng tác quản lý thai kỳ tốt giúp làm giảm tỷ lệ sinh non nhẹ cân Tỷ lệ NTH nam/nữ 2/1, phù hợp với kết nghiên cứu trước Giải thích khác biệt tỷ lệ NTH nam cao nữ, Klein JO cho khả tổng hợp globulin miễn dịch chống lại nhiễm khuẩn nằm nhiễm sắc thể giới tính X, trẻ nữ có nhiễm sắc thể X nên khả chống lại vi khuẩn trẻ nữ cao trẻ nam 4.2 Đặc điểm lâm sàng nhiễm trùng huyết sơ sinh Tùy thuộc đường vào vi khuẩn mà bệnh cảnh trẻ có biểu khác Trong nghiên cứu chúng tôi, lý nhập viện thường gặp sốt Sự bất thường thân nhiệt, hô hấp tiêu hóa trẻ triệu chứng biểu sớm khiến bà mẹ lo lắng tình trạng sức khỏe trẻ, bệnh nhân thường đến khám lý Các triệu chứng da niêm vàng da, rốn rỉ dịch thường dễ bị bà mẹ bỏ qua khó phát tập qn phịng kín, tối người dân sau sinh Tương tự nghiên cứu Trần Hận Trường Nhân Nguyễn Thanh Liêm, triệu chứng hô TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 19/2019 hấp, sốt lừ đừ bật trẻ NTH [1], [4] đa phần trẻ NTH có viêm phổi Phù cứng bì – triệu chứng nặng xuất với tỷ lệ khoảng 4,2%, triệu chứng có liên quan đến tử vong Nghiên cứu ghi nhận nhiễm trùng huyết sơ sinh đến muộn chiếm ưu so với trường hợp nhiễm trùng huyết đến sớm, tương tự với nghiên cứu Trần Hận Trường Nhân, Nguyễn Thanh Liêm [1], [4] Với phát triển ngành sản khoa giúp kiểm soát tốt thai kỳ, hạn chế trường hợp nhiễm trùng bào thai nhiễm trùng từ mẹ truyền sang trình chuyển 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng nhiễm trùng huyết sơ sinh Kết ghi nhận đa số trẻ sơ sinh NTH có số lượng bạch cầu CRP giới hạn bình thường, tương tự nghiên cứu tác giả trước [1], [4] Giá trị bạch cầu nhạy khơng chuyên biệt Xiao T cộng ghi nhận khơng có khác biệt giá trị bạch cầu trẻ sơ sinh có khơng có NTH [9] Trẻ sơ sinh có giới hạn số lượng bạch cầu cao so với người lớn trẻ lớn Do trẻ sơ sinh có phản ứng miễn dịch kém, khả tăng sinh tủy đáp ứng với nhiễm trùng thấp tổng hợp CRP chức gan chưa hoàn thiện Điều dễ gây chủ quan cho thầy thuốc lâm sàng Trên lâm sàng, xét nghiệm huyết học thấy có số lượng bạch cầu bình thường giảm, nhà lâm sàng cần đánh giá, tiên lượng tình trạng bệnh nhân có lựa chọn kháng sinh điều trị thích hợp Trong nghiên cứu chúng tôi, tác nhân gây NTH thường gặp vi khuẩn gram dương Kết tương tự nghiên cứu Trương Tùng Linh Gowda H [2], [5] Tuy nhiên lại khác so với nghiên cứu Trần Hận Trường Nhân Nguyễn Thanh Liêm ghi nhận tác nhân thường gặp gây NTH sơ sinh vi khuẩn gram âm [1], [4] Điều khác biệt đường xâm nhập vi khuẩn Ở nghiên cứu chủ yếu nhiễm trùng da niêm hô hấp Chúng ghi nhận Staphylococcus coagulase âm tính, Staphylococcus aureus Klebsiella spp ba tác nhân thường gặp Điều tương tự nghiên cứu trước [4], [9] Do Staphylococcus coagulase âm tính Staphylococcus aureus vi khuẩn có mặt bề mặt da, dụng cụ y tế… Klebsiella spp vi khuẩn chí đường ruột nên có tổn thương gây phá vỡ hàng rào bảo vệ thể hay rối loạn hệ vi sinh vật cộng sinh thể quy trình chăm sóc khơng phù hợp dễ tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển xâm lấm gây nên bệnh cảnh NTH V KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên, ghi nhận NTH sơ sinh chủ yếu trẻ nam, khởi phát muộn vi khuẩn gram dương Lâm sàng đa dạng với sốt, lừ đừ, triệu chứng hô hấp da niêm thường gặp Các cận lâm sàng biến đổi Do vậy, để chẩn đoán sớm nhiễm trùng huyết sơ sinh cần dựa vào lâm sàng TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thanh Liêm, Lâm Thị Mỹ (2005), “Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, huyết học, vi trùng học trẻ sơ sinh sang non bị nhiễm trùng huyết Bệnh viện Nhi đồng từ 1/1999 đến 1/2004”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 9(1), tr 196–200 Trương Tùng Linh (2014), “Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị NTH sơ sinh bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ 2013–2014”, Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 19/2019 Nguyễn Kiến Mậu, Võ Đức Trí (2013), “Nhiễm trùng huyết sơ sinh”, Phác đồ điều trị Nhi khoa 2013, Nhà xuất Y học tr 325–327 Trần Hận Trường Nhân (2017), “Nghiên cứu đặc đểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị nhiễm trùng huyết sơ sinh bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ 2016-2017”, Luận án chuyện khoa 2, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Gowda H, Norton R, White A, Kandasamy Y (2017), “Late-onset Neonatal Sepsis—A 10year Review From North Queensland, Australia”, The Pediatric Infectious Disease Journal, 36(9), pp 883–888 Klein JO (1995) “Bacterial sepsis and meningitis”, Infectious diseases of the fetus and newborn infant, W.B Saunder company, pp 835-878 Oeser C, Lutsar I and et al (2013), “Clinical trials in neonatal sepsis”, J Antimicrob Chemother, 68(12), pp 2733-2745 Schindler T, Koller-Smith L et al (2017),” Causes of death in very preterm infants cared for in neonatal intensive care units: a population-based retrospective cohort study”, BMC Pediatr, pp 17-59 Xiao T, Chen LP, Liu H, Xie S, Luo Y, Wu DC (2017), “The Analysis of Etiology and Risk Factors for 192 Case of Neoatal Sepsis”, Biomed Res Int, 2017, pp 707 – 727 (Ngày nhận bài: 02/07/2018- Ngày duyệt đăng: 15/08/2019) ... cận lâm sàng vi khuẩn học nhiễm trùng huyết trẻ sơ sinh? ?? với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trẻ sơ sinh bị NTH điều trị Bệnh vi? ??n Nhi đồng Cần Thơ Mô tả đặc điểm vi khuẩn học. .. Thanh Liêm, Lâm Thị Mỹ (2005), ? ?Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, huyết học, vi trùng học trẻ sơ sinh sang non bị nhiễm trùng huyết Bệnh vi? ??n Nhi đồng từ 1/1999 đến 1/2004”, Tạp chí Y học thành phố... ? ?Nhiễm trùng huyết sơ sinh? ??, Phác đồ điều trị Nhi khoa 2013, Nhà xuất Y học tr 325–327 Trần Hận Trường Nhân (2017), ? ?Nghiên cứu đặc đểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị nhiễm trùng huyết sơ