TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 15/2018 1 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI ĐỘ 3, ĐỘ 4 TRĨ BẰNG PHƯƠNG PHÁP MILLIGAN MORGAN CÓ SỬ DỤNG DAO LIGASURE Võ Quang Huy*, Phạm Văn Năng, Mai Văn Đợi, Nguyễn Vă[.]
TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 15/2018 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI ĐỘ 3, ĐỘ TRĨ BẰNG PHƯƠNG PHÁP MILLIGAN-MORGAN CÓ SỬ DỤNG DAO LIGASURE Võ Quang Huy*, Phạm Văn Năng, Mai Văn Đợi, Nguyễn Văn Tuấn Trường Đại học Y Dược Cần Thơ *Email: vqhuy@ctump.edu.vn TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật cắt trĩ sử dụng dao đốt đơn cực có biến chứng sớm gồm đau, bí tiểu chảy máu sau mổ biến chứng muộn hẹp hậu môn Mục tiêu: Đánh giá hiệu phương pháp Milligan-Morgan có sử dụng dao đốt Ligasure điều trị trĩ nội độ độ Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng 181 bệnh nhân trĩ độ độ cắt trĩ theo phương pháp Milligan-Morgan, có sử dụng dao Ligasure (LH) từ 3/2016 đến 7/2017 Sau phẫu thuật, bệnh nhân đánh giá mức độ đau, chảy máu, thời gian mổ, thời gian lành vết mổ, thời gian trở lại làm việc Tất bệnh nhân theo dõi tháng sau mổ Kết quả: Độ tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 42,8±13,73 (18-90 tuổi), nam giới chiếm 55,2%, tỷ lệ nam/ nữ: 1,2/1 76,2% bệnh nhân có tiêu máu Thời gian mắc bệnh trung bình năm (1 tháng – 30 năm) Thời gian mổ trung bình 19,8 ± 7,46 phút Có 57% bệnh nhân cắt từ búi trĩ trở lên Thời gian nằm viên trung bình ngày (1-11 ngày) Thời gian lành vết mổ 27,2 ± 8,46 ngày thời gian trở lại làm việc 7,7 ± 3,71 ngày Mức độ đau sau mổ 24 theo thang điểm VAS trung bình 2,7 ± 1,6 Tỷ lệ bí tiểu sau mổ 5,5% Có BN chảy máu sau mổ điều trị nội, chiếm 4,4% bệnh nhân hẹp hậu môn mức độ nhẹ, chiếm 2,2% bệnh nhân trĩ tái phát chiếm 1,7% Kết luận: Phẫu thuật cắt trĩ dao Ligasure an tồn có hiệu tốt cho bệnh nhân trĩ độ độ Phẫu thuật có thời gian mổ ngắn, đau sau mổ sớm trở lại làm việc sinh hoạt bình thường Từ khóa: Bệnh trĩ, LigaSure, phẫu thuật Milligan-Morgan ABSTRACT THE RESULT OF LIGASURE HEMORRHOIDECTOMY FOR DEGREE 3, HEMORRHOIDS Vo Quang Huy, Pham Van Nang, Mai Van Doi, Nguyen Van Tuan Can Tho University of Medicine and Pharmacy ABSTRACT Background: Diathermy hemorrhoidectomy may be early complications: postoperative pain, bleeding and urinary retention and late anal stricture Objectives: To evaluate the result of Milligan-Morgan hemorrhoidectomy using LigaSure treatment degree 3,4 hemorrhoids Subjects and Methods: A Clinical trials study, One hundred eighty one (181) patients with degree 3,4 hemorrhoids requiring surgery between 3/2016 to 7/2017 were enrolled in the study They were evaluated on the basis of the following main outcomes: postoperative pain, early and late complications (bleeding, anal stenosis, urinary retention, ), days of hospitalization, the time of recovery of work, the time of healing was also assessed All patients had a minimum follow-up of six months Results: The mean age was 42,8±13,73 (18-90), 55,2% was male and male/female: 1,2/1 76,2% have rectal bleeding, without chronic deseases The time mean of surgery was 19,8 ± 7,46 minutes The time mean of woud healing was 27,2 ± 8,46 days, hospital stay was day (1-11) and return to work was 7,7 ± 3,71 days The pain score at the first day was 2,7 ± 1,6 5,5% patients had urinary retention, (4,4%) patients had postoperative bleeding and successfully conservative treatment, (2,2%) had anal stricture and recurrence prolapse at months was 1,7% Conclusions: Ligasure hemorrhoidectomy was safe and effective procedure for TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 15/2018 hemorrhoids of 3, degree It had shorter operating time, reduced postoperative pain, return to work, and allowed surgical wounds to heal fast Key words: Hemorrhoid, Milligan-Morgan hemorrhoidectomy, Ligasure I ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt trĩ nói chung phẫu thuật Milligan-Morgan nói riêng có hiệu tốt điều trị trĩ nội độ độ Tuy nhiên, đau sau mổ biến chứng khác chảy máu, bí tiểu,…làm ảnh hưởng nhiều đến tâm lý bệnh nhân, kể phẫu thuật viên Phẫu thuật vừa đảm bảo hiệu vừa đau sau mổ mục tiêu hàng đầu tất phẫu thuật viên toàn giới Dao cắt đốt LigaSure (Valleylab, Covidien, USA,…) dụng cụ hàn mạch máu tự động dừng lại mơ hàn hồn tồn Với nhiệt độ thấp (50-800C), dao LigaSure làm tổn thương mơ xung quanh (khơng q 2mm tính từ đường cắt) [5], [7] Năm 2001, dao Ligasure ứng dụng phẫu thuật cắt trĩ với ưu điểm cầm máu tốt, thời gian mổ nhanh quan trọng bệnh nhân đau sau mổ [8] Nghiên cứu thực nhằm đánh giá hiệu giảm đau sau mổ, giảm biến chứng chảy máu, bí tiểu, hẹp hậu môn,… đánh giá thời gian lành vết mổ, thời gian trở lại làm việc bệnh nhân thực phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Milligan-Morgan có sử dụng dao Ligasure II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân trĩ độ độ có định phẫu thuật từ tháng 3/2016 – 7/2017 khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ - Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có bệnh lý kèm theo như: rị hậu mơn, áp xe hậu mơn, trĩ tắc mạch, viêm trực tràng, rối loạn đơng cầm máu có tiền sử phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng 2.2 Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng khơng nhóm chứng - Quy trình phẫu thuật: Tất bệnh nhân phẫu thuật nhóm phẫu thuật viên chuyên ngành ngoại tiêu hóa bệnh viện Chuẩn bị trước mổ Fleet enema bơm hậu mơn trước giờ, kháng sinh nhóm Cephalosporin hệ 3, 1g tiêm trước mổ 30 phút Bệnh nhân nằm tư sản khoa vô cảm tê tủy sống Búi trĩ phẫu tích dao Ligasure đến cuống mạch máu cột Vicryl 2.0 Vết mổ hậu môn băng lại sau mổ lấy sau 24h để đánh giá tình trạng chảy máu sau mổ rửa ngày nước sạch, lót gạc băng vệ sinh để đánh giá tình trạng rỉ dịch, máu sau mổ Thuốc sau mổ gồm kháng sinh Cephalosporin hệ 3, 1g 12 giờ, Diclofenac 75mg 12giờ, Diosmin (Daflon) 12 giờ, thuốc nhuận tràng cho bệnh nhân táo bón Tiêu chuẩn xuất viện bệnh nhân đau không đau, không chảy máu hậu môn dính giấy, tiểu tiện tốt - Nội dung nghiên cứu: Ghi nhận: Đặc điểm chung (tuổi, giới), lâm sàng (khối trĩ sa, chảy máu tiêu, thiếu máu,…), kết phẫu thuật (đau sau mổ, chảy máu, bí tiểu, thời gian mổ, thời gian nằm viện, thời gian lành vết mổ,…) Các thông số nghiên cứu thu thập sau mổ 24giờ, 72 giờ, tuần, tháng tháng - Xử lý số liệu: Số liệu phân tích phần mềm SPSS 22.0 test liên quan TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 15/2018 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu thực 181 bệnh nhân có độ tuổi trung bình 42,8±13,73 (1890 tuổi), nam giới chiếm 55,2%, tỷ lệ nam/ nữ: 1,2/1 Có 50,8% số bệnh nhân lao động nặng công việc phải ngồi nhiều (nông dân, công nhân, buôn bán, tài xế, ) Tất bệnh nhân có khối sa hậu mơn tiêu, 76,2% bệnh nhân có chảy máu tiêu, trĩ độ chiếm 51,9% Thời gian mắc bệnh trung bình năm (1 tháng 30 năm) với 21,5% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh 10 năm Có 18,78% bệnh nhân thiếu máu cận lâm sàng, bệnh nhân thiếu máu nặng Thời gian phẫu thuật trung bình 19,8±7,46 phút, 57% bệnh nhân cắt từ búi trĩ trở lên Thời gian nằm viên trung bình ngày (1-11 ngày) Thời gian lành vết mổ 27,2±8,46 ngày, tỷ lệ lành hoàn toàn sau tuần 75,9% thời gian trở lại làm việc sau mổ 7,7± 3,71 ngày Bảng Đặc điểm lâm sàng (n=181) Thời gian mắc bệnh < năm 1-10 năm >10 năm Thời gian phẫu thuật >30 phút 21-30 phút 11-20 phút điểm), 138 bệnh nhân không đau đau nhẹ (VAS ≤ điểm), sau 72 2,4±1,47 với 158 có VAS ≤ 3, khơng có bệnh nhân đau nhiều Sau 30 ngày, 95% bệnh nhân khơng cịn cảm thấy đau hậu mơn Có trường hợp chảy máu sau mổ (2,8%) vòng 24 sau mổ, bệnh nhân chảy máu sau 72 (2,1%), tất điều điều trị nội khoa Bí tiểu chiếm tỷ lệ 5,5% (10 bệnh nhân), phải đặt sonde tiểu trường hợp (2,2,%) Có bệnh nhân hẹp hậu mơn sau mổ tuần (2,1%), hướng dẫn nong hậu môn que xylocain, sau tuần, tình hình cải thiện bệnh nhân không cần phẫu thuật Chúng có bệnh nhân rối loạn tự chủ sau mổ (0,6%), điều trị nội khoa Có bệnh nhân nứt hậu môn sau mổ điều trị nội khoa Sau tháng theo dõi, chúng tơi ghi nhận có bệnh nhân tái phát trĩ (2,1%), chủ yếu trĩ ngoại điều trị nội khoa Chúng ghi nhận 50% bệnh nhân có rỉ dịch hậu mơn sau mổ khơng có trường hợp bị áp xe, mót rặn sau mổ Bảng Biến chứng sau phẫu thuật (n = 181) Đau sau mổ : VAS/ 24 VAS/ 72 Chảy máu sau đại tiện Bí tiểu Hẹp hậu mơn Tái phát trĩ Tiêu không tự chủ Nứt hậu môn sau 2,7±1,6 2,4±1,47 (2,8%) 10 (5,5)% (2,2%) (2,1%) (0,6%) (2,1%) TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 15/2018 IV BÀN LUẬN Phẫu thuật cắt trĩ sử dụng dao LigaSure tác giả giới ghi nhận có hiệu việc giảm đau sau mổ, giảm biến chứng chảy máu, bí tiểu, hẹp hậu môn, tiêu không tự chủ, tái phát,…khi so với phẫu thuật cắt trĩ khác Nghiên cứu chúng tơi với thời gian theo dõi tháng nhóm bệnh nhân phẫu thuật cắt trĩ sử dụng dao LigaSure theo phương pháp Milligan-Morgan, không sử dụng nhóm chứng, kết trình bày bảng Bảng So sánh với nghiên cứu phẫu thuật cắt trĩ sử dụng dao LigaSure Tác giả Năm Số bệnh nhân Thời gian mổ (phút) Mức độ đau (VAS) Thời gian nằm viện (ngày) Bí tiểu (%) Chảy máu sau mổ (%) Hẹp hậu môn (%) Tái phát (%) Thời gian theo dõi (tháng) Sayfan cs [8] 2001 40 11 ─ ─ 7,5 Milito cs [5] 2002 29 9,2 4,7 1,8 3,4 3,4 0 Altomare cs [2] 2008 146 30 4,2 0,87 0,6 0,6 1,3 ─ Sakr cs [7] 2010 42 15,3 4,7 2,2 4,8 2,4 2,4 2,4 12 Chen cs [4] 2013 666 18,7 4,1 1,5 1,8 3,2 0,15 3,1 36,2 Chúng 2017 181 19,9 2,7 5,5 2,8 2,2 2,1 Đau sau mổ biến chứng thường gặp sau phẫu thuật Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tăng tình trạng đau sau mổ: thắt bị kẹt mũi khâu, cắt nhiều da vùng hậu môn, nhiễm trùng vết mổ, mô bị cháy thành than cầm máu, phù nề mô xung quanh, dị vật lịng hậu mơn Phẫu thuật cắt trĩ sử dụng dao LigaSure giảm đau sau mổ giảm co thắt HM sau mổ, tổn thương mơ lành xung quanh vết cắt lan rộng mm quanh diện cắt trĩ [5], [6] Chúng ghi nhận mức độ đau sau mổ theo VAS sau 24 2.7±1.6, thang điểm đánh giá trước thực thuốc cách lần thuốc trước Chúng chọn bệnh nhân không mắc bệnh lý hậu mơn trực tràng kèm theo, khơng có tình trạng đau hậu mơn trước mổ, thực phẫu thuật cắt trĩ không kèm theo phẫu thuật khác Điều giải thích lý nghiên cứu chúng tơi có mức độ đau thấp so với tác giả khác Một số tác giả khuyến cáo sử dụng thuốc mỡ chứa 10% metronidazol thoa chỗ, thuốc bôi giảm đau vùng hậu môn cho bệnh nhân sau mổ (hemo clin, xylocain 2%, proctolog cream, ) nhằm giảm đau tốt cho bệnh nhân sau phẫu thuật [4], [5] Chảy máu sau mổ gồm có chảy máu sớm sau phẫu thuật (1-2%), loại thường lỗi cầm máu lúc mổ, hầu hết phải phẫu thuật lại cầm máu; loại lại chảy máu muộn ngày thứ 5-7 sau mổ hoại tử cuống mạch máu búi trĩ gây (2,4%) Xử trí gồm có nhiều mức độ băng ép cầm máu, phẫu thuật khâu lại chỗ chảy máu [5], [6] Các tác giả ghi nhận trường hợp chảy máu muộn sau mổ thường liên quan đến táo bón sử dụng thuốc kháng đơng (aspirin, ) Chúng tơi có bệnh nhân chảy máu sau mổ 24 (2.8%), bệnh nhân tiêu máu đỏ tươi xử trí thuốc cầm máu (cyclonamin 12,5%; 02 ống tiêm mạch 12 giờ), băng ép hậu mơn vịng 12 giờ, bệnh nhân giữ lại ngày để theo dõi Có bệnh nhân chảy máu sau 72 giờ, bệnh nhân tiêu phân cứng chảy máu nhiều sau tiêu, nhập viện điều trị nội khoa không cần phẫu thuật cầm máu Để tránh biến chứng chảy máu sớm 24 giờ, Milito đề nghị đặt vào hậu mơn sponge cầm máu tan để cầm TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 15/2018 máu chỗ sau phẫu thuật [6] Chảy máu sau mổ ảnh hưởng nhiều đến tâm lý, hài lòng bệnh nhân sau mổ, làm tăng thời gian nằm viện, đa số có liên quan đến táo bón, đó, sử dụng thuốc nhuận tràng, chế độ ăn nhiều chất xơ, uống nhiều nước khuyến cáo để tránh tình trạng táo bón sau mổ, khoảng thời gian vết mổ chưa lành; ra, việc thay đổi chế độ ăn làm giảm nguy tái phát trĩ sau phẫu thuật Bí tiểu biến chứng thường gặp sau phẫu thuật mổ trĩ với nhiều yếu tố nguy đau co thắt hậu môn sau mổ, truyền dịch nhiều sau mổ, co thắt hậu môn,…tỷ lệ biến chứng từ 3-20% tùy theo nghiên cứu [5] Nghiên cứu có 10 bệnh nhân cảm thấy khó tiểu sau mổ 24 giờ, khám có cầu bàng quang (chiếm 5,5%), hướng dẫn chườm ấm hạ vị nước ấm 40-600C kết hợp với tập phản xạ tiểu nhà vệ sinh, cho thêm thuốc giảm đau bệnh nhân đau nhiều (VAS > 7) có bệnh nhân tiểu được, khơng cịn cầu bàng quang (chiếm 3,3%) bệnh nhân tự tiểu cần phải đặt thơng tiểu, thơng tiểu rút sau Chúng tơi có bệnh nhân gặp vấn đề khả giữ phân lỏng (chiếm 0,6%) Bệnh nhân mắc bệnh trĩ 10 năm, tiêu lần/ tuần trước mổ, phẫu thuật cắt búi trĩ, sau mổ 24 VAS: điểm, xuất viện sau ngày Hậu phẫu ngày bệnh nhân tiêu lỏng, phân chảy vết mổ khơng giữ được, điều trị nội khoa đến tuần thứ bệnh nhân hoàn tồn hồi phục, khơng có chảy phân vết mổ dù có tiêu lỏng Ở tuần thứ 12 sau mổ, bệnh nhân tiêu tốt, vết mổ lành tốt Các tài liệu ghi nhận sau phẫu thuật cắt trĩ, khiếm khuyết chức hậu mơn xảy 50%, nguyên nhân vết thương chưa lành, đau hậu mơn làm ảnh hưởng đến tình trạng tự chủ Tuy nhiên, tình trạng dần hồi phục trở lại bình thường tuần sau mổ [1], [5], [6] Hẹp hậu môn muộn báo cáo với tỷ lệ 4-5% bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trĩ thông thường Sau phẫu thuật tuần, chúng tơi ghi nhận có bệnh nhân hẹp nhẹ hậu mơn Bệnh nhân tiêu khó, đút lọt ngón tay trỏ thăm khám Điều trị nong hậu môn nến cỡ có Xylocain 2% liên tục tuần Đến 12 tuần ghi nhận bệnh nhân hẹp nhẹ hậu mơn, bệnh nhân tiếp tục kiên trì nong hậu mơn thêm tuần tiếp theo, sau tiêu bình thường, thăm hậu mơn đút lọt ngón tay trỏ, khơng cảm thấy khó tiêu Các nghiên cứu cắt trĩ LigaSure chưa ghi nhận trường hợp phải phẫu thuật tạo hình hậu mơn hẹp sau phẫu thuật, tất đáp ứng với nong hậu mơn [2], [5], [6], [7], [8] Có bệnh nhân nứt hậu môn cấp (1,7%) điều trị nội khoa Tỷ lệ tái phát trĩ phẫu thuật kinh điển dao động từ 3-5% [6] Chúng tơi có bệnh nhân tái phát trĩ (1,7%) sau tháng theo dõi, bệnh nhân xuất triệu chứng trĩ giống trước phẫu thuật, bệnh nhân hẹn tái khám theo dõi, tất điều trị nội khoa, khơng có trường hợp phải can thiệp lại Ngồi ra, có 50% bệnh nhân có rỉ dịch vết mổ q trình theo dõi, tất khơng có định can thiệp ảnh hưởng đến sinh hoạt bệnh nhân Thời gian lành vết mổ khác theo tác giả, nhìn chung tất thống tổn thương mô xung quanh hơn, vết mổ nhỏ, gây co thắt hậu môn sau mổ nên thời gian lành vết mổ nhanh so với phẫu thuật cắt trĩ khác Ngoài ra, kết hợp với chất kích thích lành mơ làm tăng thời gian lành vết thương Do đau, biến chứng nên bệnh nhân trở lại làm việc sau mổ nhanh so với phẫu thuật khác Chúng nhận thấy thời gian trở lại làm việc khác tùy vào tính chất cơng việc, độ nhạy cảm đau tâm lý bệnh nhân Qua q trình theo dõi, chúng tơi ghi nhận có bệnh nhân dù khơng cịn đau, diễn tiến sau mổ TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 15/2018 tốt lo lắng chưa trở lại công việc;bệnh nhân nội trợ, nông dân, công nhân trở lại cơng việc thường ngày sau xuất viện Hầu hết làm việc trước mổ mà không gặp trở ngại Nghiên cứu chúng tơi có chi phí trung bình cho phẫu thuật 6.526.985±1.132.923 đồng Thấp khoảng 3.600.000 đồng cao khoảng 12.000.000 đồng Dưới 6.000.000 đồng 33,1% trường hợp Khoảng 66,3% trường hợp chi phí từ 6.000.000 đến 10.000.000 đồng Chúng tơi nhận thấy chi phí phù hợp với lợi ích mà dao LigaSure mang lại sau phẫu thuật cắt trĩ khả người dân khu vực V KẾT LUẬN Phẫu thuật Milligan-Morgan có sử dụng dao Ligasure hiệu tốt việc điều trị trĩ độ độ Bệnh nhân sau mổ giảm đau tốt hơn, thời gian lành vết mổ ngắn hơn, bệnh nhân nhanh chóng trở lại với sống hàng ngày Tuy nhiên, phẫu thuật viên cần hiểu rõ biến chứng tiềm tàng thực phẫu thuật, tránh tổn thương thắt mô xung quanh ống hậu môn TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Đình Hối (2002), Hậu mơn trực tràng học, NXB Y học, Tp Hồ Chí Minh Altomare DF., Milito G., Andreoli R et al (2008), “LigaSure Precise vs conventional diathermy for Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: a prospective, randomized, multicenter trial”, Dis Colon Rectum, 51, pp 514 – 519 Bakhtiar N., Moosa FA., Jaleel F., Qureshi NA., Jawaid M (2016), “Comparison of hemorrhoidectomy by LigaSure with conventional Milligan Morgan’s hemorrhoidectomy”, Pak J Med Sci, 32(3), pp 657-661 Chen CW et al (2013), “Results of 666 consecutive patients treated with LigaSure hemorrhoidectomy for symptomatic prolapsed hemorrhoids with a minimum follow-up of years”, Surgery, 152(2), pp 212-218 Khubchandani I et al (2009), Surgical Treatment of Heamorrhoids, Springer, USA Milito G., Cadeddu F (2012), “LigaSureTM”, Master Techniques in General Surgery Colon and Rectal Surgery Anorectal Operations, pp 5-13 Sakr MF (2010), “LigaSure versus Milligan–Morgan hemorrhoidectomy: a prospective randomized clinical trial”, Tech Coloproctol, 14, pp 13-17 Sayfan J et al (2001), “Sutureless Closed Hemorrhoidectomy: A New Technique”, Annals of Surgery, 234(1), pp 21-24 (Ngày nhận bài: 05/03/2018 - Ngày duyệt đăng: 07/05/2018) ... phẫu thuật cắt trĩ sử dụng dao LigaSure theo phương pháp Milligan- Morgan, khơng sử dụng nhóm chứng, kết trình bày bảng Bảng So sánh với nghiên cứu phẫu thuật cắt trĩ sử dụng dao LigaSure Tác giả... 29 9,2 4, 7 1,8 3 ,4 3 ,4 0 Altomare cs [2] 2008 146 30 4, 2 0,87 0,6 0,6 1,3 ─ Sakr cs [7] 2010 42 15,3 4, 7 2,2 4, 8 2 ,4 2 ,4 2 ,4 12 Chen cs [4] 2013 666 18,7 4, 1 1,5 1,8 3,2 0,15 3,1 36,2 Chúng 2017... hẹp hậu mơn,… đánh giá thời gian lành vết mổ, thời gian trở lại làm việc bệnh nhân thực phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Milligan- Morgan có sử dụng dao Ligasure II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN