Lao màng não bv71

Lao màng não Bộ môn Lao bệnh phổi Ths Nguyễn Kim Cương Bệnh viện 71 TW15/8/2013 Nội dung trình bầy • • • • • Đại cương lao màng não Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng cận lâm sàng Chẩn đoán Điều trị Đại cương lao màng não • • • • • • • • • • • Tổn thương lao màng não vi khuẩn lao Tiên lượng nặng Lịch sử: mô tả từ kỷ 17, chocj dịch não tủy kỷ 18 Tiên lượng phức tạp Tỷ lệ tử vong cao Điều trị sớm Tình hình Việt nam Lao trẻ em Người lớn HIV Chỉ số lao màng não ( 1% tỷ lệ nhiễm lao hang năm ) Đặc điểm sinh học bệnh lao màng não • Vi khuẩn lao người • Đường gây bệnh: đường máu bạch huyết • Cơ chế gây bệnh: – Lao thứ phát ( vỡ củ Rich giải phóng vi khuẩn vào khoang nhện • Đặc điểm tổn thương – – – – Viêm màng não sọ, viêm nh mô não Tổn thương nhu mô não Viêm hẹp động mạch cung cấp máu Rối loạn lưu thông não thất ( dính cấu trúc) • Bệnh cảnh lâm sàng phong phú • Điều kiện thuận lợi: HIV, tiêm phịng, Đái tháo đường, … Triệu chứng lâm sàng • Viêm màng não điển hình – Tiền triệu – Giai đoạn bệnh phát Sốt Nhức đầu Nơn Rối loạn tiêu hóa Đau: Tổn thương thần kinh khu trú: ( rối loạn thắt, liệt thần kinh khu trú) • Rối loạn ý thức • Dấu hiệu màng não: Cổ cứng ( +), vạch màng não (+), Kernig (+), Brudzinski (+) • • • • • • Triệu chứng lâm sàng • Giai đoạn cuối – Nặng dần, điều trị không hiệu – Di chứng thần kinh ( hôn mê, dây thần kinh sọ ) – Tổn thương thần kinh thực vật – Cơn động kinh – Rối loạn nội tiết ( hội chứng SIADH- gây hạ Na máu) Xét nghiệm cận lâm sàng • Xét nghiệm dịch não tủy – Chỉ định – Chống định – Tai biến • Nhận xét – Áp lực dịch não tủy ( đánh giá, tăng nhẹ) – Mầu sắc: • Sinh hóa, tế bào – – – – Protein dịch não tủy ( 1-5g/l) Tế bào; tăng lymphocyte ( < 500 /mm) Glucose: < 50% glucose huyết ( giảm 70% số trường hợp ) Hội chứng phân ly đạm tế bào ( tế bào không tăng, protein tăng cao) Xét nghiệm tìm vi khuẩn dịch não tủy • Số lượng tế bào dịch não tủy: – Tình trạng miễn dịch tế bào ( có trường hợp khơng có tế bào người già HIV ) – Số lượng từ 100-1000 tế bào/mm ( 10 ngày đầu có tình trạng tăng tế bào bạch cầu ) • Tìm vi khuẩn: – Soi trực tiếp phát 10-20% – Ni cấy • Xét nghiệm PCR: • Độ nhậy 33%-90%, độ đặc hiệu 88-100% ( khác biệt kết dựa tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ) • Nghiên cứu Việt nam: độ nhậy PCR 32%, nuôi cấy 17%, soi 1% Các xét nghiệm khác • • • • • • • • Chụp X/q phổi: ( tổn thương lao kê ) Phản ứng Mantoux Công thức máu Xét nghiệm khác Xpert MTB/RIF Soi đáy mắt Phù gai thị ADA ( adenosine deaminase > 15 U/l) Các thể lâm sàng khác • • • • • • Thể lao màng não trẻ nhỏ: Lao màng não người già: Thể toàn thân Thể tâm thần Thể tủy Thể giả u não Phân chia giai đoạn • Giai đoạn 1: Triệu chứng không đặc hiệu ( sốt, chán ăn, đau đầu, nơn) • Giai đoạn 2: dấu hiệu thần kinh ( lơ mơ, định hướng, kích thích màng não, tăng áp lực nội soi, liệt dây thần kinh) • Giai đoạn 3: mê, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ Chẩn đoán phân biệt • Viêm màng não mủ – Sốt cao, triệu chứng rầm rộ, dấu hiệu màng não – Dịch não tủy tăng bạch cầu trung tính • U não – Triệu chứng từ từ – Khối choán chỗ – Tăng áp lực nội sọ Chẩn đốn phân biệt • Thể bệnh tâm thần – Khơng có tổn thương thực thể • Các nhiễm trùng thần kinh hội khác – Nhiễm nấm – Crytococus Chẩn đốn xác định • Yếu tố nguy ?? • Triệu chứng lâm sàng?? • Triệu chứng cận lâm sàng ??? Điều trị • Thuốc chống lao – Rifam, Izoniazid, Pyrazinamid, Streptomicin, Ethambuton – Thời gian điều trị: 12 tháng, tháng • Chống tăng áp lực nội sọ – Cortiocosterois ( giảm tử vong không giảm tỷ lệ di chứng) – Dịch ưu trương ( manitol) – Tăng thơng khí giảm áp lực nội sọ • Vai trị phẫu thuật thần kinh – Tăng áp lực nội soi – Não úng thủy, giãn não thất • Điều trị hỗ trợ – Dinh dưỡng, chăm sóc, phục hồi chức năng, chăm sóc đảm bảo hơ hấp, tuần hồn Tiên lượng • Phụ thuộc yếu tố: • Tuổi, giai đoạn bệnh, tổn thương thần kinh, ứ dịch não tủy, thời điểm chẩn đốn điều trị • Khó tiên lượng ( tiên lượng gần, tiên lượng xa ) Các đặc tính xét nghiệm • • • • • Độ nhậy ( Se ) Độ đặc hiệu ( Sp ) Giá trị dự đốn dương tính Giá trị dự đốn âm tính Tỷ lệ mắc bệnh trước xét nghiệm ( pre-test) Tính tốn giá trị dự đốn xét nghiệm Kết xét nghiệm ( PCR) Dương tính Âm tính Khơng Tình trạng có bệnh ( Lao) ( Ni cấy vi khuẩn lao) Có Khơng Total a b a+b c a+c d b+d c+d a+b+c+d=N Giá trị dự đoán dương tính số người có bệnh xét nghiệm dương tính /số người xét nghiệm dương tính a/(a+b) Các đặc tính xét nghiệm • Độ nhậy ( Se ) – Xác suất kết xét nghiệm dương tính người có bệnh • Độ đặc hiệu ( Sp ) – Xac suất kết xét nghiệm âm tính người khơng có bệnh • Giá trị dự đốn dương tính – -Xác xuất bị bệnh kết xét nghiệm dương tính ( test người nghi ngờ bệnh ) • Giá trị dự đốn âm tính – Xác xuất không bị bệnh kết xét nghiệm dương tính ( test người nghi ngờ bệnh ) • Tỷ lệ mắc bệnh trước xét nghiệm ( pre-test) – Xác xuất mắc bệnh người làm xét nghiệm ( P quần thể ) Tính tốn giá trị dự đoán xét nghiệm Tỷ lệ mắc: Kết xét nghiệm ( PCR) Dương tính Âm tính Khơng (a+c)/N Độ nhậy a/(a+c) Độ đặc hiệu d/(b+d) Tình trạng có bệnh ( Lao) Có Khơng Total a b a+b c a+c d b+d c+d a+b+c+d=N Giá trị dự đốn dương tính số người có bệnh xét nghiệm dương tính /số người xét nghiệm dương tính a/(a+b) Đánh giá xét nghiệm PCR 100 NGƯỜI NGHI NGỜ LÀ CÓ BỆNH LAO PHỔI Nuôi cấy vi khuẩn lao Nuôi cấy vi khuẩn lao (+) 10 người có bệnh thật Ni cấy vi khuẩn lao (-) 90 người khơng có bệnh Xét nghiệm PCR Xét nghiệm PCR người PCR (+) Độ nhậy 9/10=90% người PCR (-) 80 người PCR (-) 10 người PCR (+) Độ đặc hiệu 80/90=88% Giá trị dự đốn dương tính số người có bệnh xét nghiệm dưong tính / số người dương tính = /19= 0,47 • Độ nhậy 90%; chẩn đốn 90% ( 9/10 người thực có bệnh lao ) • Độ đặc hiệu 88%; chẩn đốn 88%( 8/9 người thực khơng có bênh lao ) • Giá trị dự đốn dương tính số người bị lao có xét nghiệm dương tính số người xét nghiệm dương tính 9/19=0,47 • Xét nghiệm thử thai sớm có nhậy: ???? • Giá trị chẩn đốn dương tính nhóm: • Nam, nữ:? • Nữ: trẻ em, phụ nữ tuổi sinh đẻ, mãn kinh… KHÔNG THỂ KẾT LUẬN VỀ GIÁ TRỊ CỦA MỘT XÉT NGHIỆM NẾU KHƠNG ĐẶT NĨ VÀO MỘT QN THỂ NHẤT ĐỊNH NGƯỠNG CHỌN LỰA Ý NGHĨA LÂM SÀNG PHỤ THUỘC VÀO MỤC ĐÍCH CỦA XÉT NGHIỆM ... • • • • Đại cương lao màng não Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng cận lâm sàng Chẩn đoán Điều trị Đại cương lao màng não • • • • • • • • • • • Tổn thương lao màng não vi khuẩn lao Tiên lượng nặng... dịch não tủy kỷ 18 Tiên lượng phức tạp Tỷ lệ tử vong cao Điều trị sớm Tình hình Việt nam Lao trẻ em Người lớn HIV Chỉ số lao màng não ( 1% tỷ lệ nhiễm lao hang năm ) Đặc điểm sinh học bệnh lao màng. .. thích màng não, tăng áp lực nội soi, liệt dây thần kinh) • Giai đoạn 3: hôn mê, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ Chẩn đốn phân biệt • Viêm màng não mủ – Sốt cao, triệu chứng rầm rộ, dấu hiệu màng não