Xã hội hóa y tế ở việt nam lí luận thực tiễn và giải pháp

LUẬN AN TIẾN SỸ KINH TẾ

Người hướng dân khoa học: 1 PGS.TS LE HUY DUC

2 GS.TS TRƯƠNG VIỆT DŨNG

HA NOI 2011

Tôi xin cam đoan đáy là công trình nghiên cứu độc láp cua riêng tdi

Cóng trình này chưa từng được sử dụng cho việc nhán học vị nào

Số liệu sử dụng trong luận án là chính xác, trung thực và có nguồn gốc rỗ rùng

Luận án có thừa kế kết quả nghiên cứu của một số nghiên cứu khác dưới dạng trích dẫn, nguôn gốc trích dẫn được liệt kê trong mục tài

liệu tham khảo

TÁC GIÁ LUẬN ÁN

Dang Thi Lé Xuan

cuộc đời đó có ý nghĩa với người khác” Trong quá trình viết luận án của mình, tôi đã gặp nhiều người đang sở hữu một cuộc đời thành công bởi họ thực sự có ý nghĩa VỚI tÔI

Trước hết, xin dành lời trân trọng cảm ơn tới hai thầy giáo hướng dẫn đáng kính: PGS.TS Lê Huy Đức và GS.TS Trương Việt Dũng, các thầy không những đã dành cho tôi những ý kiến đóng góp quý báu về khoa học mà còn dành cho tôi

những động viên tinh thần to lớn để tôi hoàn thành luận án này

Xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo, các bạn đồng nghiệp trong khoa Kế

hoạch và phát triển đã luôn nhiệt tình ủng hộ và sẵn sàng chia sẻ khó khăn trong

công việc giảng đạy với tôi để tôi có nhiều thời gian dành cho luận án

Xin tran trong cam on cac anh chi lam viéc tại Bộ y tế và Bảo hiểm xã hội,

những người đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu về chuyên môn, cung cấp số liệu để tôi hoàn thành luận án này

XIn được cảm ơn lãnh đạo và các anh chị thuộc viện Sau đại học-Trường Đại học Kinh tế quốc dân Sự hết mình và trách nhiệm của các anh chị trong công việc đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi rất nhiều trong quá trình viết luận án

Xin dành lời biết ơn sâu sắc tới bố mẹ và các anh chị em trong gia đình đã luôn dành cho tôi tình cảm yêu thương hết mực, luôn động viên và ủng hộ để tôi thấy vững tin, hoàn thành tốt luận án của mình

Xin cảm ơn người bạn đời chân thành đã luôn là chỗ dựa vững chắc cho tôi, cảm ơn con trai yêu quý đã luôn ngoan dé mẹ được tập trung vào công việc

Cảm ơn cuộc đời đã cho tôi sức khỏe, cho tôi cơ hội để tôi được gặp gỡ, làm

việc và chia sẻ với những con người tuyệt vời đó

LUẬN ÁN NÀY XIN DÀNH TẶNG CHA MẸ KÍNH YÊU

Người viết

Đặng Thị Lệ Xuân

Loi cam doan Loi cam on

Danh mục các chữ việt tắt Danh mục bảng

Danh mục các sơ đồ Danh mục các hình vẽ

3790806710007 Ả ÔỎ i 1 LÝ DO CHỌN ĐÈ TÀI 5 - St SE 211112111 11181 1 111111111181 i 2 MUC TIEU NGHIEN CUU wooecccccccccccccccscscsssesssesecesevscsesvesssesevesetenevevsvevenees iv 3 DOI TUGNG VA PHAM VI NGHIEN CUU .eeccccccccccccscscsctseesscesevereveees Vv 4 CÂU HỎI NGHIÊN CỨU - - 5 SE 21212111 151E12111111111111101 E1 ketreg vi 5 PHUONG PHAP NGHIEN CỨU -.- -c tt E13 SEE132515E111 111111 EEExree vii

6 TONG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU - 222 222325212555 12 515525 xi

7 NHUNG DONG GOP MỚI CỦA LUẬN ÁN chiên xxii 8 KET CAU LUAN AN o.ccececcccscsescsescsesescevevsvevevevevecevssesesececavevevevevevevereees xxiii Chuong 1: NHUNG VAN DE LY LUAN CƠ BẢN VẺ XÃ HỘI HOÁ Y TẾ I

1.1 TONG QUAN NGHIEN CUU VE THUAT NGU XÃ HỘI HOÁ VÀ

,fS.()00.0 0277 1

1.1.1 Theo nguồn g6c ngOn nit eee ccceccecceeesesesesssesescsesesvscevsseseeesereieeees ]

1.1.2 Cach hiéu duréi g6c d6 x4 HOU HOC eee eccecececeecseseecesesesescsvsceseseseeeeeeees 2

1.1.3 Ý nghĩa của cụm từ XHH trong các văn bản pháp quy -: 2 1.1.4 Ý nghĩa của cụm từ XHH theo cách dùng từ của Các Mác và LêNin 4

1.1.5 Kết luận về thuật ngữ “Xã hội hóa y tẾ” c cSn St ereyg 5

1.2 MỘT SỐ VẤN ĐÈ CƠ BẢN VÉ XÃ HỘI HOÁ Y TẾ 5-5- 5555: 6

1.2.1 Khái niệm xã hội hóa y tẾ + 12121 EE E1 EEEE23E1 1151111511111 tk 6 1.2.2 Nội dung của XHH y tẾ S111 11E151E1E1115511 1 1810111111 gai 7 1.2.3 Đối tượng thực hiện XHH y tẾ - S1 SE E321 E111 EEerrkekd 8 1.2.4 Co sé ctia viéc thurc hién XHH y 6 cc ccecceeceeeesesesesesesvseseseseseseeees 8 1.2.5 Vai trò của XHH y tẾ - c1 2S E11 111111111 11111111 1181 111gr g 11

1.3.2 Luận cứ kỹ thuật về hoạt động của thị trường chăm sóc sức khoẻ 17

1.3.3 Luận cứ về bản chất các mục tiêu xã hội: công bằng và hiệu quả 36 1.3.4 Khả năng thỏa mãn các nguyên tắc của các phương thức XHH y tế

1.4 KINH NGHIEM QUOC TẾ VÉ CÁC PHƯƠNG THÚC XHH Y TẼ 42

1.4.1 Kinh nghiệm về y tế tư nhân + 2+ 2S S E113 3 EEEEEEEE SE EErrrrryg 42

1.4.2 Kinh nghiệm về bảo hiểm y tẾ - L2 St 1E 3E EEEEEESEEEEErrrrre 45

1.4.3 Kinh nghiệm về thu một phần viện phí ¿5 +x+x‡z£z£zzvxz2 50

1.4.4 Kinh nghiệm về cung ứng dịch vụ theo yêu cầu và LDLK 52

1.4.5 Bai hoc kinh nghiém rut ra cho Viét nam cece ccceeeeeeeeeeeeeeees 52

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC XA HOI HOA Y TE O

2.1 KHÁI QUÁT VỀ NGÀNH Y TẾ VIỆT NAM 5-5-55 55s << cs=sescee 56

2.1.1 Giới thiệu chung về hệ thống y tế Việt Nam .- - +2 csczccczsse2 56 2.1.2 Một số kết quả cơ bản của y tế Việt Nam ¿ c cv 58

2.1.3 Công cuộc cải cách lĩnh vực y tế: Thành tựu và những tồn tại, thách

thức của y tê Việt Nam c2 2n 222 S22 S21 1111111111111 n nen 61

2.2 CÁC PHƯƠNG THỨC THỰC HIỆN XHH Y TẾ Ở VIỆT NAM HIỆN NAY 65

2.2.1 Phương thức thu một phần viện phí +: zcs*+E#x+Ezx£E£e£rzexsz 65 2.2.2 Phương thức liên doanh liên kết (LDLK) và cung ứng dịch vụ theo

2.2.3 Phuong thire bao hiém y t6 o c cc cceccceccseeseseseseseseseesesesesesesessesenereeeees 68 2.2.4 Phương thức phát triển y té tu hn oo eceeeeeeeeseseseseseeeeseeereseee 71

2.3 THỰC TRẠNG THUC HIEN CAC PHUONG THUC XHH Y TE HIEN ©9040 70.0 72

2.3.1 Thực trạng về phương thức thu một phân viện phí ở các bệnh viện công 72 2.3.2 Thực trạng phát triển hệ thống y tế tư nhân - 2 5 sex sz£z£zzvx+2 87 2.3.3 Thực trạng liên doanh liên kết và cung ứng dịch vụ theo yêu cầu 100 2.3.4 Thực trạng bảo hiểm y tẾ - 1 c1 1111115 E1E11111 11 18g ra III

2.3.5 Kết luận về công tác xã hội hóa y tẾ -.- t1 EEE Hye 130

3.1.1 Căn cứ đề xuất các quan điểm - 5: tk St E‡E E11 EEErersrekg 138

3.1.2 Quan điểm cần quán triệt khi thực hiện XHH y TẾ Q TH re 139 3.2 CĂN CỨ ĐÈ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP 5° 5< 5 << Ss =s£sesesesesesee 143 3.3 CAC GIAI PHAP THUC DAY XHH Y TE O VIET NAM 148 3.3.1 Từng bước triển khai thực hiện BHYT toàn dân một cách bền vững 148

3.3.2 Phát triển hệ thống y tế tư nhân + sẻ E‡ SE +E+EEEESEEEEEsrsskd 160 3.3.3 Giải pháp về viện phí - ¿+ tt SE S111 1111 E1 E111111x kg ưyi 167

3.3.4 Quan ly chat ché đối với các bệnh viện thực hiện phương án liên kết

và cung ứng dịch vụ theo yêu câu - 2222211111111 1115 1111111111 ke 170

3.3.5 Điều kiện thực hiện các giải pháp ¿2 St St E1 EEEErrsrsskd 171 KET LLUẬNN 5G << 5 v99 Sư 09h cư mg g0 9u 175 NHUNG CONG TRINH DA CONG BO CUA TAC GIA CO LIEN QUAN

010m 800.0560 177 TÀI LIỆU THAM IKKHÁOO 5- << 5 S55 s9 4 e5 5 s2 2x52 178

PPHỤ IUỤCC 5-6 6° 6€ €6 S6 S6 €2 E499 SE 94S9930 9 9 995399 96262 188

BH BHYT BHXH BOT BTC BYT CP CSSK CSSKBD CT DRG HDI HHCC HPI HSSV

Bao hiém

Bao hiém y té

Bảo hiểm xã hội

Xây dựng, vận hành và chuyển giao (Build—Operate—Transfer) B6 tai chinh

Bộ y tế Chính phủ

Chăm sóc sức khỏe

Chăm sóc sức khỏe ban đầu Chụp cắt lớp

(Computed Tomography) Nhóm bệnh có liên quan (Diagnosis-Related Group) Chỉ số phát triển con người (Human development index) Hàng hóa công cộng

Chỉ số nghèo khổ tổng hợp (Human Poverty Index)

Học sinh, sinh viên

KCB LDLK NCDL NCDT NMR NSNN PGS TS TTLT TSCD UNDP VAC VLSS XHH XHCN

Kham chtra bénh

Lién doanh lién két

Nghiên cứu định lượng Nghiên cứu định tính Máy đo cộng hưởng từ

(Nuclear magnetic resonance) Ngân sách nhà nước

Phó giáo sư Tiến sỹ

Thông tư liên tịch

Tài sản cố định

Chương trình phát triển

liên hợp quôc Vuon-ao-chuéng

Điều tra mức sống dân cư (Việt Nam Living Standard Survey) Xã hội hóa

Xã hội chủ nghĩa

Bang 1.1: Cac khia canh XHH y té c.ceccccccccseccsescscsesecescsescecevetesvevsceveveneseevseeees 7 Bảng 1.2: Phan loại mức độ cạnh tranh và khả năng đo lường, kiểm chứng

DI NoSLIAliAAA‹‹aaa 32 Bảng 1.3: Phân loại mức độ cạnh tranh và khả năng đo lường, kiểm chứng

Bảng 1.4: Khái quát những lĩnh vực phù hợp với khu vực nhà nước và khu

vực tư nhân - - - -cc 0H11 SH TH TY SH TT nh nh kh ryn 35

Bảng 1.5: Công băng trong lĩnh vực y tẾ - - tt SE 1111121112 trên 36

Bảng 2.I: Một số chỉ tiêu CSSK cơ bản - 5 tt EE E111 1x kiên 59

Bảng 2.2: Thống kê kinh tế-y tế cơ bản - 5: tt SE 11111111211 8tr 60 Bảng 2.3 : Các nguôn thu chủ yếu của bệnh viện .- - +22 + c‡EE‡Esxszzxree: 73 Bảng 2.4: So sánh mức thu viện phí quy định tại Thông tư liên bộ số

14/TTELE 2c 0111111111211 111 1111 511111111111 9111111 1kg 1k khen 74

Bang 2.5: Số lượng bệnh nhân được miễn giảm viện phí tại các bệnh viện 77

Bang 2.6: Chi tiêu y tế bình quân 1 người có khám chữa bệnh trong 12 tháng qua chia theo Š nhóm thu nhập 22 2 22222 ss2 S0 Bảng 2.7: Số lượng cơ sở hành nghề y tư nhân . - 52 St EE‡ESE£EsEseskrees 87 Bang 2.8: So sanh ngu6n nhan luc BVT-BVC .cececcccccccsescseseseseeseseetsveceeeeeeens 89 Bảng 2.9: Một số chỉ số phản ánh hoạt động chuyên môn của các bệnh

Bảng 2.10: Mức độ sử dụng các xét nghiệm của bệnh viện tư và bệnh viện công 94 Bảng 2.11: Ước tính tỷ lệ sử dụng một số chân đoán hình ảnh tại một số nước 103 Bảng 2.12: Số lượt và chỉ trả BHYT của bệnh nhân ngOạiI frú - 118

Bảng 2.13: Số ngày năm viện và chỉ trả BHYT của bệnh nhân nội trú 119 Bang 2.14: Cơ cấu chi BHYT theo tuyến kỹ thuật . - 2 St cv rererrxe2 122

Bảng 3.I: Đánh giá mức độ vi phạm -thỏa mãn các nguyên tắc - 144 Bảng 3.2: Đánh giá về khả năng đảm bảo công băng của các hình thức tài

chính khác nhau

Sơ đồ 0.2: Sơ đồ 1.1: Sơ đồ 2.1: Sơ đồ 2.2: Sơ đồ 2.3:

Hình 1.1: Hình 1.2: Hình 1.3: Hình 2.1: Hình 2.2:

Hình 2.3: Hình 2.4: Hình 2.5: Hình 2.6:

Hình 2.7:

Hinh 3.1: HOp 2.1: Hộp 2.2: Hộp 2.3:

Tóm tắt câu trúc nghiên cứỨu ¿+ 2xx SE SE SE EESE2E1EEEEEEE E2 ree xXxII Các yếu tố tác động tới tình trạng sức khoẻ người dân -: 9 Khung của hệ thống y tẾ .- S111 E151 1151111112111E1E11151 1 trke 57 Mối quan hệ giữa các bên trong chu trình BHYT - s5: 70

Cây van đề của BHYT toàn đân + + + St S232 5E ke rrree 131

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ HOP

Thông tin không đối xứng trên thị trường bảo hiểm 24

Ngoại ứng tích cực 2 2121202 111111111111111 1111111111111 1111 vu 28 Mối quan hệ : Cần-cầu-muốn ¿+ SE E31 S31515EEEE1E1212111EExEe 29

Mức tăng thu nhập và chỉ y tế 2008 so với 2002 (lân) -: 75

Cơ câu nguôn tiên túi hộ gia đình trong tổng nguôn chỉ y tế, 10-1000, TH TH HT HT TH TH TT TH TK TK nh nh nh hết 76 Tỷ lệ chỉ y tế từ nguôn tiền túi so với nguồn khác - s5: 76

Xu hướng của số lượng và tỷ trọng khoản chi tự mua thuốc, tự

Diện bao phủ của BHYT qua các năm - - - 5 252 2s ++<<+2 III Tỷ trọng đóng góp vào tổng nguôn thu phí BHYT năm 2006, tính theo nguôn gôc tiên đóng - - 222221111 11111115111511 111111 kkg 114

Thu chi cua BHYT Viét Nam 00 0 ccc cece ececeecceeceunccesecaeereeeeneees 115

Vòng luân quân: Bệnh tật và đói nghèo: oo ceeeeeseeeeeeeeeeeeeeen 141 Tác động của chỉ tiền túi cho y tẾ + T1 1112111171182 115111 1 xEe S0

Hoạt động liên doanh, liên kết ở một số bệnh viện - 102

Máy “nhà nước” và máy “liên doanh”” .-.-cc c2 sxssa 105

Phát triển sự nghiép y té luén la ưu tiên hàng đâu của mọi Chính phú Thụ

hưởng đây đủ dịch vụ y tế có ý nghĩa quyết định đến chất lượng cuộc sống, phản ánh kết quả của quá trình phát triển Hơn nữa, thành quả của y tế cũng là điều kiện

của sự phát triển, là động lực phục vụ cho sự phát triển đất nước và con người, tham ø1a tích cực vào sự phát triển kinh tế xã hội của đất nước Y tế cũng là mặt trận hàng

đầu trong chiến lược xoá đói giảm nghèo của Chính phủ Việt nam bởi mối quan hệ luân quân giữa bệnh tật và đói nghèo.Trong những năm qua, ngành y tế đã đạt được những thành tựu nổi bật, đóng góp nhiều cho sự phát triển chung của đất nước: Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới năm tuổi giảm từ 33,1% năm 2000 xuống còn

19,9% năm 2009, sức khoẻ nhân dân được chăm sóc tốt hơn nên tuổi thọ bình quân tăng từ 67,8 tuổi năm 2000 lên 74,9 tuổi năm 2010[11]

Tuy nhién, trong diéu kién nén kinh té dang phat triển với các giới hạn nhất

định về nguôn lực, khu vực y tê nhà nước đang ngày càng trở nên bât cập trong việc

đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh (KCB) của nhân dân cả về số lượng và chất lượng Cùng với các thành quả to lớn của quá trình phát triển kinh tế, thu nhập người dân được cải thiện, dân số cũng không ngừng tăng dẫn đến những đòi hỏi tất

yếu về chăm sóc sức khoẻ (CSSK) ca về số lượng và chất lượng Bên cạnh đó, sự

phát triển nhanh chóng của khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực y học cùng với cơ cầu bệnh tật thay đổi đã khiến cho chi phí KCB ngày cảng cao.Theo tính toán sơ bộ, giai đoạn 2007-2010, ngành y tế cần 39.000 tỷ đồng đầu tư cho cơ sở hạ tang, nhưng nguồn vốn ngân sách và các nguồn vốn khác chỉ đáp ứng được 25.000 ty đông, thiếu khoảng 14.000 tỷ đồng[35] Trước đòi hỏi ngày cảng cao về nhu cau CSSK, ngành y tế cân huy động mọi tiêm năng trí tuệ và vật chất trong nhân dân, huy động toàn xã hội chăm lo sự nghiệp y tế theo định hướng XHH hoạt động y tế

Đứng trước thực tế sự hạn chế của nguôn lực không đáp ứng được nhu cau to

lớn về chăm sóc y tế, Nehj quyết 4 Ban chấp hành TH Đảng khoá VI ban hanh

ngày 14/01/1993 đã lần đầu tiên đề cáp tới vấn đê xã hội hoá (XHH) công tác y té

Sau gan 17 năm triển khai, dường như công tác này chưa đạt được những kết quả

như mong đợi Khu vực y tế nhà nước chưa có sự chuyển biến nhiều, khu vực tư

nhân vẫn còn quá nhỏ bé, còn sự vảo cuộc của các tổ chức, ban ngành hay các hộ gia đình trong chăm sóc y tế vẫn còn rất mờ nhạt

Điểu kiện kinh tê xã hội tronø bồi cảnh hiện tại cũng đặt ra nhiêu van đê đổi

với ngành y:

- Kinh tế tăng trưởng nhanh dân đến sự phân tâng xã hội về mức sống và khả năng sử dụng các dịch vụ CSSK trong nhân dân, gây bắt bình đăng trong việc tiếp cận dịch vụ y tế Theo điều tra mức sống dân cư, thu nhập bình quân của các hộ gia đình một tháng theo giá thực tế sau 10 năm (từ 1999 đến 2009) đã tăng gấp 5,7 lần nhưng khoảng cách giàu nghèo cũng mở rộng (từ 5,2 lần năm 1998 lên đến 8,9 lần nam 2008)[63] Theo các điều tra, người nghèo chủ yếu sử dụng trạm xá địa

phương, còn sử dụng các bệnh viện lớn và hiện đại phần lớn lại là những người

giàu Như vậy, người giàu là người được hưởng lợi chủ yếu từ ngân sách nhà nước

(NSNN) chỉ cho y tế chứ không phải người nghèo Điều đó đặt ra vấn đề Chính phủ

cần tập trung nguôn lực hạn hẹp vào việc cung cấp các dịch vụ y tế cơ bản nhằm đảm bảo công băng trong CSSK, đặc biệt với các đối tượng dễ bị tổn thương Mặt khác, chuyển sang cơ chế thị trường, sự bao cấp của nhà nước đối với bệnh viện giảm, mức thu từ viện phí tăng, là nguy cơ khiến người nghèo gặp khó khăn trong

việc tiếp can dich vu y tế, đặc biệt là V té kỹ thuật cao Bên cạnh đó, một bộ phận

không nhỏ dân cư có thu nhập tăng, chỉ tiêu cho y tế nhiều hơn, yêu cầu chất lượng

dịch vụ cao hơn

- _ Sự thay đổi của cơ chế: Chủ trương nên kinh tế nhiều thành phần theo định

hướng xã hội chủ nghĩa cho phép khu vực tư nhân (KVTN) tham gia ngày càng nhiêu trong lĩnh vực CSSK Đây cũng chính là kênh đầy tiềm năng về vốn cho y tế

cần được khai thác Xu thế không đảo ngược của quá trình hội nhập và mở cửa đặt

ra cho chúng ta những vấn đề mới về quản lý cũng như cách tận dụng nguồn lực

ngoài ngân sách, tận dụng được thế mạnh của khu vực này để đạt được các mục tiêu

công băng và hiệu quả.

- _ Diễn biến phức tạp của đời sống hiên tại: Cơ câu bệnh tật đang thay đôi (các

bệnh không nhiễm trùng, tai nạn, thương tích tăng nhanh, nhiều dịch bệnh mới,

bệnh lạ xuất hiện khó lường) với chi phí y tế lớn Mặt khác, để có thể kiểm soát và

khống chế được các bệnh dịch đó cần có sự vào cuộc của các tô chức, ban ngành

được một cơ chế hợp lý, một cách nhìn thông minh Xã hội hoá y tế là giải pháp

tổng thể có thể đạt được cả hai mục tiêu lớn của ngành y

Với ý nghĩa to lớn đó, sự nghiệp phát triển hệ thống y tế nói chung hay định

hướng XHH y tế nói riêng luôn giành được sự quan tâm thích đáng của các nhà

nghiên cứu, các nhà hoạch định chính sách Đề ứài xã hội hoá y tế đã được đề cập

đên ở rát nhiễu nghiên cưu Tuy nhiên các nghiên cứu này còn tương đôi nhỏ lẻ và

rời rạc và chưa có các cơ sở khoa học kinh tế vững chắc, còn có nhiều điểm mâu thuẫn cả về quan niệm về XHH y tế, nội dung và đôi tượng của chúng Nhiêu

nghiên cứu đề cập tới XHH chỉ dưới khía cạnh thu phí dịch vụ bệnh viện công hay

phát triển hệ thông YTTN vì thế, các giải pháp rời rạc và thiếu tính đông bộ Với lý do đó, tác giả đã lựa chọn vẫn đề “Xã hội hoá y tế ở Việt nam: Lý luận, thực tiễn và giải pháp” là đề tài nghiên cứu của mình

Có thê tóm tắt sự cân thiệt của nghiền cứu băng sơ đô sau:

Sơ đồ 0.1: Sự cân thiết của nghiên cứu

2 MỤC TIỂU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Xã hội hoá y tế một mặt mang lại nguôn tài chính bố sung cho ngân sách,

huy động được sự tham gia cua các đoàn thê xã hội, các Bộ ngành phôi hợp với

ngành y tế trong sự nghiệp bảo vệ và CSSK nhân dân Song mặt trái của XHH y tế là tạo thêm gánh nặng chi trả từ người bệnh Để XHH tốt cân khuyến khích yêu tổ tích cực song song với việc kiềm soát yều tô tiêu cực.

qua và trên cơ sở đó, đề tài đề xuất, gợi ý một số giải pháp nhằm hoàn thiện chính sách XHH y tế trong thời gian tới Cụ thể: đánh giá tính phù hợp/ưu nhược điểm

của các phương thức XHH y tế cơ bản hiện nay, từ đó khuyến nghị các giải pháp

nhăm thực hiện thành công chủ trương XHH y tế

Mục tiêu cụ thể:

Về lý luận

- _ Nghiên cứu một cách có hệ thống lý luận về y tế và xã hội hoá y tế

- _ Làm rõ nội dung của các phương thức xã hội hoá y tế hiện nay ở Việt Nam

- Nghiên cứu đặc thù kinh tế của lĩnh vực y tế, đặc thù của thị trường y tế,

hình thành khung lý thuyết cho việc phân tích, đánh giá các phương thức XHH y tế Về phân tích đánh giá:

Mô tả thực trạng XHH y tế ở Việt nam trong một số năm gần đây

- Phat hién yếu tố tiêu cực hoặc cơ chế dẫn tới tiêu cực trong XHH

- _ Phát hiện yếu tố tích cực và các cơ chế chính sách phù hợp cho việc phát huy yếu tố tích cực của XHH

- _ Phân tích và đánh giá sự phù hợp của các phương thức XHH y tế hiện nay ở

Việt Nam

- Tham khảo kinh nghiệm các nước khác về vấn đề này

Về đề xuât., can thiệp

- Để xuất một hệ thống quan điểm, chính sách cần thực hiện nhăm kiểm

soát/hạn chế yếu tố tiêu cực và khuyến khích, phát huy yếu tố tích cực của các

phương thức XHH y tế nhằm thực hiện thành công chủ trương XHH y tế

3 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHẠM VI NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu của luận án là những vấn đề lý luận và thực tiễn XHH y tế, cũng như thực trạng và các giải pháp thực hiện XHH y tế Bên cạnh đó, các nguyên lý kinh tế của XHH y tế được làm rõ góp phần đề ra hệ thông quan điểm và giải pháp giải quyết van dé.

Phạm vì nghiên cứu:

Về mặt nội dung: Hoạt động y tế bao gồm các lĩnh vực: Mạng lưới cung cấp dịch vụ y tế dự phòng, y tế cơ sở, khám chữa bệnh và phục hôi chức năng, mang lưới sản xuất, lưu thông, phân phối và cung ứng thuốc Đề tài sẽ bàn luận đến công tác xã hội hoá ở một lĩnh vực chính là khám chữa bệnh

XHH y té gom hai mảng chính: XHH việc huy động nguồn lực và XHH việc

tham gia băng các hoạt động Luận án sẽ chỉ đề cập tới mảng XHH việc huy động nguồn lực tài chính-một nội dung cơ bản của XHH bởi vì trong lĩnh vực y tế,

mọi hoạt động xã hội hóa tập trung vào lĩnh vực xã hội hóa tài chính y tế khi tài

chính y tế là xương sống của ngành Nó quyết định ai là người trả tiền và trả như thế nào cho việc chăm sóc sức khỏe nên ảnh hưởng lớn tới tính công băng và hiệu quả,

tới việc đạt mục tiêu của ngành y

XHH y tế bao hàm sự tham gia của các cá nhân, hộ gia đình và ban ngành đoàn thể nhưng luận án không đi sâu vào các nội dung này Các giải pháp mà luận án để cập chủ yếu dưới góc độ chính sách vĩ mô của nhà nước chứ không dưới góc độ các tổ chức đoàn thê hay cá nhân

Vệ mặt không gian: Luận án sẽ có những nghiên cứu cụ thê các mô hình

XHH y tế trong toàn quốc

Về mặt thời gian: Luận án sẽ nghiên cứu các phương thức XHH y tế từ năm

1993 trở lại đây, đây là thời gian Nghị quyết TW Đảng đã lần đầu đề cập tới XHH y

tế Tuy nhiên, luận án tập trung vào 8 năm trở lại đây

4 CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Xuất phát từ phạm vi nghiên cứu đã được giới hạn ở trên, luận án hướng tới

việc trả lời các cấu hoi sau:

Câu hỏi tổng quát:

XHH y tế đang diễn ra như thế nào và ưu nhược điểm của chúng? Cần phải làm gì, làm như thế nào đề hoàn thiện các phương thức XHH y tế hiện nay?

Câu hỏi cụ thê:

Câu hỏi 1: Xã hội hoá y tế là gì? nội dung của xã hội hoá y tế và nội dung các phương thức XHH y tế?

Câu hỏi 2: Cần đánh giá các phương thức XHH y tế dựa trên cơ sở hệ thống các nguyên tắc hay tiêu chí nào?

Câu hỏi 3: Tính xác đáng của các phương thức XHH y tế ở Việt Nam hiện nay? (đánh giá sự phù hợp của các phương thức XHH y tế theo khung lý thuyết)

Câu hỏi 4: Những bài học kinh nghiệm quốc tế nào có thể áp dụng cho

Câu hỏi 7: Cần tổ chức các hoạt động XHH y tế như thế nào và cần có giải

pháp gì đề thực hiện mục tiêu xã hội hoá của ngành y?

5 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu được lựa chọn trong luận án là nghiên cứu định tính Đây là phương pháp nghiên cứu phù hợp với đối tượng nghiên cứu và mục tiêu nghiên cứu của luận án

Nghiên cứu định tính là một phương pháp nghiên cứu mà vấn đề nghiên cứu

được nhìn nhận như một chuỗi các sự kiện liên kết chặt chẽ với nhau mà cần được

mô tả một cách đầy đủ để phản ánh van dé đang được quan tâm Nghiên cứu định tính cho phép cung cấp thông tin toàn diện về vấn đề nghiên cứu và nó phù hợp với việc mô tả, tiếp cận và phân tích đặc điểm văn hóa và hành vi của con người và của nhóm người từ quan điểm của nhà nghiên cứu[62]

Có thể làm rõ hơn về phương pháp nghiên cứu định tính thông qua việc so sánh sự giống và khác nhau giữa phương pháp phân tích định tính và định lượng trong bảng sau:

Bảng 0.1: So sánh nghiên cứu định tính và nghiên cứu định lượng

Nghiên cứu định tính Nghiên cứu định lượng

I 1 Khai

niém

NCĐT là phương pháp thu thập dữ liệu bang chữ và là phương pháp tiếp cận nhăm tìm cách mô tả và phân tích đặc điểm của nhóm người hay của sự việc, hiện tượng

NCĐL là phương pháp thu thập dữ liệu bằng số và giải quyết quan hệ trong lý thuyết và nghiên cứu theo

quan điểm diễn dịch

2 Nội dung

- NCĐT theo hình thức quy nạp, tạo ra lý thuyết, phương pháp nghiên cứu định tính còn sử dụng quan điểm diễn giải, không chứng minh chỉ có giải thích và dùng thuyết kiến tạo trong nghiên cứu

NCDL chủ yêu là kiêm dịch lý

thuyết, sử dụng mô hình khoa học tự nhiên thực chứng, phương pháp NCĐL có thể chứng minh được trong thực tế và theo chủ nghĩa khách quan

-Chủ đề nghiên cứu đã được xác định rõ và đã quen thuộc

-Khi những vấn để cần đo lường khá nhỏ hay đã từng được giải quyết

-Khi không cân thiết phải liên hệ

đê được chọn lựa kỹ càng, những ` x A TA -Khi cân khái quát hóa và so sánh OX S2 ĐT VÀ , trường hợp hoặc các sự kiện két qua trong quân thê nghiên cứu £ , x z oe

Lỡ máu nhỏ-không mang tính đại diện Cỡ mẫu lớn-mang tính đại diện cao

Cách chọn mâu: x, 1 " Cách chọn mâu: , x

- Mẫu xác xuât ngâầu nhiên x x TA sa 4 Chọn xs ke os - Mau ngau nhién don gian

mau - Mẫu hệ thông X LA ,LÁ - Chọn mâu hệ thông x nd x a 4A - Chon mau phan tang - Mau phan tang x - Chon mau cum x - Mau cum

Phi câu trúc: câu hỏi nghiên cứu và | Câu trúc: sử dụng mot bang hoi đã phương pháp thu thập thông tin có thê | chuân bị trước theo một cơ câu nhât được điêu chỉnh cho phù hợp khi những | định cho mọi đôi tượng nghiên cứu thông tin mới xuât hiện trong quá trình | Cụ thê:

5 Thu thập | thu thập Cụ thê: a Nghiên cứu thực nghiệm thông thông tin | a/ Phỏng vân sâu : - Phỏng vận không cầu trúc qua các biên

- Phỏng vận bán câu trúc

- Phỏng vân câu trúc hoặc hệ thông b Nghiên cứu đồng đại chéo c Nghiên cứu trường hợp d Nghiên cứu so sánh

b/ Thao luận nhóm: - Thảo luận tập trung

- Thảo luận không chính thức c/ Quan sát tham dự

- Theo thứ tự

- Câu hỏi đóng — mở

- Câu hỏi được soạn sẵn

- Câu hỏi ngăn ngọn, súc tích - Câu hỏi không gây tranh luận - Không theo thứ tự

Cách lập | - Câu hỏi mở bảng hỏi | - Câu hỏi dài

- Câu hỏi gây tranh luận

Phân tích số

Đâu ra (kêt | Phát triên một hiệu biệt sâu bên trong 2 ko 4k Đê xuât các hoạt động cân có ¬ A ho,

quả) vân đê

Nguồn: Tác giả phát triển từ: Phương pháp nghiên cứu định tính [62]

Đề tài: “Xã hội hóa y tế ở Việt nam: Lý luận-thực tiễn và giải pháp” liên

quan tới cả ba lĩnh vực: kinh tế-y tế và xã hội Đây là một chủ đề không mới nhưng

còn rất nhiều khía cạnh cần tìm hiểu, trong đó sẽ có nhiều khía cạnh mới phát sinh

trong chính quá trình nghiên cứu nên không thể sử dụng phương pháp nghiên cứu

định lượng với các thiết kế điều tra làm trước và cố định trong mọi tình huống Chủ đề này liên quan tới lĩnh vực xã hội rộng lớn với các vân đề hành vi nhạy cảm như

ứng xử của bác sỹ với bệnh nhân (thông tin không đối xứng), của bệnh nhân với bác sỹ (chi phí không chính thức-lót tay) hay các con số thống kê nhạy cảm như mức

giá-thu-chi của các cơ sở y tế tư nhân hay hình thức liên doanh liên kết, KCB theo

yêu câu của các bệnh viện công nên khó có thể có các con số thống kê chính xác và trung thực nếu áp dụng phương pháp thu thập số liệu rập khuôn của nghiên cứu

định lượng Nghiên cứu định lượng sử dụng một bảng hỏi đã chuẩn bị trước theo

một cơ cấu nhất định cho mọi đối tượng nghiên cứu nên có thể gặp những sai số không do chọn mẫu[62], ví dụ người được hỏi trả lời không đúng các câu hỏi vì

không nhớ hoặc do hiểu sai hoặc cố tình nói đối Nghiên cứu định tính với một

chiến lược nghiên cứu linh hoạt và có tính biện chứng, cho phép nghiên cứu viên hạn chế các sai số ngữ cảnh bằng cách sử dụng các kỹ thuật phỏng vấn và tạo ra một môi trường phỏng vấn mà trong đó đối tượng cảm thấy thoải mái nhất Phương pháp này cũng cho phép phát hiện những chủ dé quan trong ma các nhà nghiên cứu

Nghiên cứu định tính được cho là đặc biệt có giá trị trong các lĩnh vực sức

khỏe [62] vì nó cho phép khám phá, thăm dò những vấn đề khó và còn ít được biết

đến; nhận biết những tổn tại trong những can thiệp đang triển khai và đưa ra những

giải pháp thích hợp đối với những tổn tại đó; thăm dò tính khả thi, chấp nhận và sự

phù hợp của những chương trình mới; đề ra những biện pháp can thiệp phù hợp và phát hiện những quân thể cân được chú trọng

Một số phương pháp nghiên cứu định tính chủ yếu được sử dụng trong luận án bao gồm:

- Phỏng vấn sâu một số lãnh đạo và chuyên gia của các cơ quan thuộc Bộ y

tế như: Vụ bảo hiểm V tế, vụ đào tạo, vụ tài chính, vụ kế hoạch, thanh tra V té, Truong dai hoc y té công cộng, Bảo hiểm xã hội Việt nam

- Nghiên cứu trường hợp: Tác giả sẽ trực tiếp đi khám chữa bệnh băng thẻ

BHYT để thấy rõ ưu nhược điểm của thẻ này đối với bệnh nhân

- Thảo luận nhóm tập trung: Một nhóm 8 người, có độ tuổi từ 30-40, bao gdm những người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) và không, đã từng sử dụng dịch vụ của 4 phương thức XHH y tế (bản thân họ ốm hoặc con cái, người thân khác) Nhóm sẽ cho ý kiến về tác động của các phương thức này tới việc tiếp cận và hưởng

thụ dịch vụ CSSK

- Phỏng vấn nhóm không chính thức: Nhóm các bệnh nhân và người nhà

bệnh nhân đi chữa bệnh ở bệnh viện Thanh nhàn, bệnh viện Bạch mai và bệnh viện da liễu Trung ương

- Phương pháp quan sát: quan sát hành vi, dâu hiệu hành vi của cán bộ y tế

và bệnh nhân ở một số bệnh viện (Thanh nhàn, Bạch mai, Việt đức, bệnh viện da liễu Trung ương, Bệnh viện phụ sản Trung ương)

Ngoài ra, các phương pháp khác như phương pháp phân tích hỏi cứu số liệu thứ cấp, phương pháp mô tả, phương pháp phân tích, tổng hợp, phương pháp hệ thống thống kê, khảo cứu cũng được sử dụng.

6 TÔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU

6.1 Các nội dung đã được đê cập

Đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học về chủ đề XHH y tế nói chung hay các phương thức huy động nguôn lực tài chính cho y tế nói riêng Có thể tóm tắt

các vân đề nồi bật đã được đề cập trong một số nghiên cứu tiêu biểu như sau:

Về khái niệm, nội hàm của XHH và XHH y tế:

Thuật ngữ XHH nói chung hay XHH y tế nói riêng nhận được sự quan tâm của nhiều nhà nghiên cứu với những ý kiến trái chiều, mâu thuẫn nhau Nói chung, thuật ngữ này được nhìn nhận dưới nhiều góc độ: theo nguồn gốc ngôn ngữ, theo các văn bản pháp quy, dưới góc độ xã hội học hay theo cách dùng từ

của Các mác và Lê Nin Nói chung, các ý kiến đều khang dinh rang cum từ XHH

hiện nay ở Việt nam đang được sử dụng với nghĩa ngược lại với nguôn gốc (nghĩa gốc) của nó (xin mời xem chỉ tiết trong mục tổng quan các nghiên cứu về

thuật ngữ XHH và XHH y tế)

Không bàn nhiều tới XHH là gì, nhiều nghiên cứu khai thác khía cạnh XHH làm gi Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoài Nam [41] đề cập tới một khía cạnh của XHH y tế là tư nhân hóa Ông đã chỉ ra nhiều bằng chứng về sự hiệu quả của y tế tư nhân: ở các nước phát triển, bệnh viện công chỉ chiếm 1/5 trong

tong số các bệnh viện, còn lại là các bệnh viện tư Các bệnh viện này thực sự

phát triển và hoạt động hiệu quả dưới sự giám sát ngặt nghèo của chính phủ với đội ngũ thầy thuốc giỏi, được đào tạo bài bản và có một hành lang pháp lý vững chắc bảo vệ cả bệnh nhân và người thầy thuốc Khu vực YTTN phát triển được

dựa trên cơ sở phân biệt giữa y tế dịch vụ và V tế phục vụ Với các bệnh viện

công sử dụng nguôn đầu tư từ nhà nước, tức sử dụng tiền thuế của nhân dân thì phát triển theo hướng y tế phục vụ tức miễn phí hoàn toàn Với KVTN, mọi chỉ

phí từ túi nhà đầu tư thì đây thuộc kinh tế dịch vụ Xã hội càng tiến bộ, kinh tế

càng phát triển sẽ xuất hiện nhiều người có nhu cầu và có khả năng chi trả những

dịch vụ về y tế để đạt được sự hài lòng khi bệnh tật.

Tác giả Huỳnh Bửu Sơn [54] cũng đề cập tới XHH y tế dưới góc độ tư nhân

hóa và cổ phần hóa Ông cho rằng khi mọi thứ là cho không, khối cầu của sản phẩm và dịch vụ không mắt tiền đó rất lớn so với khả năng cung bởi sự eo hẹp của ngân sách Khi cầu lớn hơn cung trong một cơ chế phi thị trường, những hạn chế phi thị trường dan dân được thiết lập để làm giảm số lượng người tiếp cận Bên cung sẽ

không có động lực cải thiện chất lượng dịch vụ - đặc biệt là chât lượng phục vụ- nếu

như không muốn nói là việc quá tải sẽ khiến cho chất lượng phục vụ của khu vực

công không đảm bảo Kết quả là bệnh viện công sẽ không thể thực hiện tốt chức năng của mình Các bệnh viện công miễn phí cho bệnh nhân nghèo trong khi thực tế

năng lực thanh toán của bệnh nhân phụ thuộc vào tình trạng bệnh tật của họ nhiều

hơn là vào tình trạng nghèo hay không Bệnh viện công vẫn có tình trạng thu phí và có sự phân biệt đối xử giữa những người đóng tiền và không: ”bệnh nhân nam tran lan ra hành lang, nhưng bệnh viện công vẫn có khám dịch vụ hay phòng dịch vụ” [13] Từ các lập luận đó, ông khăng định: Cần xem xét nghiêm túc vấn đề XHH y tế như cô phân hóa một số bệnh viện công nhăm nâng cao chất lượng chữa bệnh bởi

điều này dẫn đến một sự cải thiện về nguôn vốn đâu tư, về hiệu quả đầu tư, về hiện

đại hóa công nghệ, cải thiện cung cách quản lý, tạo động lực làm việc và nâng cao

chất lượng phục vụ Lúc đó, cộng đồng sẽ có những bệnh viện tốt hơn để phục vụ bệnh nhân tốt hơn Những nơi này không cung cấp dịch vụ miễn phí nhưng Chính

phủ có thể phát thẻ bảo hiểm y tế miễn phí cho người nghèo để họ có quyên tiếp cận và được hưởng dịch vụ khám chữa bệnh tốt hơn Ông cho rằng các khoản chi này có lẽ còn ít hơn các khoản bù lỗ từ ngân sách dành cho các bệnh viện công Hơn nữa cách thức tiến hành này sát hợp với mục tiêu công băng hơn, vì phù hợp với nguyên tặc khả năng đài thọ của người dân Ai có khả năng chỉ trả các chi phí chữa bệnh thì

sẽ phải tự chi trả, nhà nước chỉ giúp đỡ những đối tượng thật sự cần đến Như vậy,

XHH cũng sẽ tác động tích cực đến hiệu quả và động lực, tạo nên khác biệt và tiến

bộ Con người sẽ làm việc siêng năng hơn, hiệu quả hơn, đồng vốn được sử dụng

hiệu quả, tạo ra nhiều của cải dịch vụ hơn với chất lượng cao hơn

Đề tài cũng tán thành quan điểm trao cho tư nhân cung cấp một số dịch vụ

mà từ trước tới nay vẫn thuộc khu vực nhà nước Đó là một điều bình thường trong

cơ chế thị trường, nếu thị trường làm tốt, hãy để thị trường làm Đề cho thị trường

đứng ra cung cấp không phải nhà nước bỏ mặc và từ chối trách nhiệm, ngược lại, nhà nước vẫn chịu trách nhiệm cung cấp nhưng về cách thức cung cấp có thể thuê tư nhân hoặc tạo cơ chế khuyến khích tham gia tư nhân tham gia còn nhà nước đóng vai trò là người quản lý, giám sát Ngân sách của một quốc gia đang phát triển như Việt nam là có hạn, không thể đảm đương việc chăm sóc sức khoẻ cho gần 90 triệu dân Trong số gần 90 triệu dân đó, phần lớn là người nghèo, một bộ phận không nhỏ là các gia đình có công với đất nước (và họ cũng không giâu) Ngân sách nhà nước

dành dé lo cho các đối tượng này Vì vậy, việc một bộ phận dân cư có điều kiện

kinh tế phải trả tiền cho dịch vụ y tế họ dùng cũng là điều bình thường Hơn nữa, điều đó phù hợp với nguyên tắc công băng dọc trong chăm sóc sức khoẻ “Công băng đọc là đối xử khác nhau với những người khác nhau nhằm giảm bớt sự khác biệt ban đầu”, còn công băng ngang là đối xử như nhau với những người như nhau, không phân biệt giới tính, màu da hay tôn giáo [70] Hai người có cùng tình trạng bệnh tật vào viện Theo nguyên tắc công bằng ngang, họ được điều trị như nhau Tuy nhiên, một người thì quá nghèo để trả tiền viện phí, một người thì đủ khả năng tài chính cho khoản chi trả đó Ngân sách nhà nước không đủ cho cả hai nên đành kêu gọi người giàu đóng tiền, còn phần ngân sách ít ỏi sẽ được dùng miễn giảm

viện phí cho người nghèo Chăm sóc sức khoẻ cũng là một dạng dịch vụ, việc người

có tiền trả tiền cho dịch vụ mình được hưởng để có được sự hài lòng về bệnh tật là

hợp ly[41]

Tiến sỹ Nguyễn Quang A [1] lại khai thác XHH y tế đưới khía cạnh hợp tác

công tư khi cho răng XHH y tế ở Việt Nam hiện nay đang được tiến hành giống với khái niệm "hợp tác công tư" [public-private partnership - PPP] chủ yếu liên quan đến vân đề phân công giữa chính quyên và xã hội (hay người dân nói chung) trong cung ứng dịch vụ và cấp tài chính cho các dịch vụ đó Tuy nhiên, theo Nghị định 90 CP của Chính phủ thì mảng mang màu sắc “hợp tác công tư” chỉ là một phần của nội dung XHH, ngoài ra, nghị định còn nhân mạnh các nội dung chăm sóc sức khoẻ cho người nghèo, huy động sự tham gia của các ban ngành đoàn thể, các tổ chức xã

hội và các cá nhân

Đề tài nhà nước về “Nghiên cứu thực trạng và xây dựng mô hình huy động xã hội thực hiện XHH y tế đảm bảo công bằng và hiệu quả trong chăm sóc sức khỏe

nhân dân” của Viện chiến lược và chính sách V tế [§] lại nhân mạnh góc độ khác

của XHH y tế, đó là sự tham gia của cộng đồng trong CSSK nhân dân như hộ gia đình trồng cây thuốc nam, các cá nhân tự chăm sóc sức khỏe bản thân, hay công tác KCB cho người nghèo Đây cũng chính là quan điểm chủ đạo của Thứ trưởng bộ y tế Nguyễn Van Thuong [58] khi cho rang: “Quan điểm, nội dung cơ bản của việc xã hội hoá công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân bao gồm: Huy động sự tham gia ngày càng nhiều của nhân dân và sự phối hợp liên ngành dưới sự lãnh đạo của các cấp uỷ Đảng, chính quyên”

Như vậy, nội hàm của XHH y tế được các nghiên cứu khai thắc ở nhiễu khía cạnh Môi khía cạnh đó đêu có những ý nghĩa nhất định nhưng chúng không phải là

toàn bộ nội dung XHH Mặt khác, thuật ngữ XHỈH lại đang gáy tranh luận nhiều

Về các nghiên cứu đổi mới quản lý và tổ chức cung ứng dịch vụ y tế

Đã có khá nhiều nghiên cứu về đổi mới quản lý và tổ chức cung ứng dich vu công nói chung hay dịch vụ y tế nói riêng Những nghiên cứu này nói chung chỉ ra tính tất yêu của việc đổi mới việc quản lý và cung ứng dịch vụ công, dịch vụ y tế băng phương thức XHH Tác giả Nguyễn Trí Hòa [30] tập trung vào việc làm rõ dịch

vụ công nào có thể XHH còn dịch vụ công nào thì không Theo ông, nhóm dịch vụ

công đặc biệt thuộc độc quyên của nhà nước như an ninh quốc phòng, phòng cháy chữa cháy hay ngoại giao thì tuyệt đối không duoc XHH Còn đối với nhóm dich vụ công khác mà người dân thường dùng miễn phí hai trả một phân chi phí như y tế, giáo dục thì có thể XHH Hay nói cách khác, dịch vụ công có tính phục vụ như y tế

thì có thể XHH, còn dịch vụ công thuộc về chức năng cai trỊ, có những đặc điểm như

đáp ứng nhu câu chung của xã hội, không thể chối từ, là sứ mệnh của nhà nước, không thể ủy quyên, không vì lợi nhuận thì không được XHH

Nghiên cứu của Đinh Văn Ấn và Hoàng Thu Hòa [3] đã chỉ ra tính tất yếu phải đổi mới dịch vụ công, trong đó có y tế Tác giả khăng định, những thập kỷ qua, trong lĩnh vực cung ứng dịch vụ công, nhà nước đã trực tiếp tiến hành quá nhiều

hoạt động mà lẽ ra có thể chuyển giao một phân cho thị trường hay xã hội dân sự Việc nhà nước ôm đồm quá mức các dịch vụ công sẽ không đưa đến một xã hội phát triển Tác giả đã đề nghị cần phải đây mạnh sự tham gia của khu vực phi nhà nước trong cung ứng dịch vụ công Với lĩnh vực y tế đó chính là phát triển y tế tư nhân như

là một cách thức tạo ra sự cạnh tranh để nâng cao chất lượng y tẾ tại các cơ cở công

và cung ứng thêm dịch vụ cho người sử dụng Sự tham gia của các tô chức xã hội dân

sự cũng được tác giả nhân mạnh với các hoạt động như tham gia bổ sung hoàn thiện chính sách của nhà nước, thực hiện vai trò bảo vệ lợi ích người tiêu dùng

Một cách cụ thể hơn với lĩnh vực y tế, PGS Ngô Toàn Định [25] đã khăng định phải đổi mới cơ chế quản lý bệnh viện công bằng việc XHH hoạt động KCB

Ông đã chỉ ra rất nhiều bất cập trong quản lý kinh tế của bệnh viện và gợi ý các giải

pháp XHH để khắc phục những hạn chế đã nêu như: Thành lập bệnh viện bán công,

khoa bán công và tô chức KCB ngoài giờ; Thu đủ viện phí đối với bệnh nhân vượt tuyến và bệnh nhân KCB theo yêu câu Tuy nhiên, những hạn chế của chính những

giải pháp này lại chưa được đề cập

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoài Nam [41] kết luận: XHH y tế là yêu

cầu cấp bách của Nhà nước và toàn dân và chỉ có XHH, nền V tế mới có điều kiện

để phát triển Ông đã gợi ý các cơ chế thực hiện XHH như phát triển các bệnh viện tư, cung cấp địch vụ y tế theo yêu cầu (phân biệt y tế phục vụ và y tế địch vụ) và đa dạng hóa bảo hiểm y tế

Đổi mới cung ứng dịch vụ công trong đó có y tế được nhiễu nghiên cứu đề cập đến như một sự tất yếu Tuy nhiên, phương thức đổi mới được đề cập chủ yếu gắn với việc phát triển khu vực y tÊ ngoài công lập còn việc huy động nguôn lực tài chính từ sự đóng góp của bản thân hay gia đình người bệnh thì chưa được đề cập nhiều

Các nghiên cứu về thực trạng và giải pháp xã hội hóa y tế

Đề tài cấp Nhà nước về huy động xã hội thực hiện XHH cua Viện chiến lược

và chính sách y tế [§] đã chỉ ra việc thực hiện XHH y tế đã góp phần đáng kề trong việc tăng thêm nguồn tài chính cho công tác CSSK Tỷ trọng nguôn thu từ viện phí và BHYT trong tổng thu tài chính ngày càng tăng Qua hơn 10 năm triển khai chủ

trương XHH y tế, nhiều loại hình KCB đã được hình thành và đáp ứng ngày cảng

tốt hơn nhu cầu CSSK người dân Tuy nhiên, chính sách tài chính mới cũng đã

khiến cho nhiều người phải bỏ tiền túi nên đã gây ra một số van đề bất công băng trong việc CSSK Nghiên cứu cũng đã chỉ ra hạn chế khác của công cuộc XHH y tế

hiện nay là tình trạng thực hiện XHH không đồng đều theo điều kiện kinh tế - xã

hội, địa lý của từng vùng, chủ yếu phát triển ở thành thị Việc quản lý các loại hình

ngoài công lập còn nhiều bất cập Người nghèo vẫn còn gặp nhiêu khó khăn trong

việc tiếp cận các dịch vụ khám chữa bệnh

Với quan điểm nhân mạnh vai trò của cộng đồng trong công tác XHH, để tài

nhánh [56] thực hiện những mô hình nghiên cứu rất cụ thể (có đối chứng) với các

hoạt động XHH y tế cụ thể như :Tăng cường vai trò của Ban CSSKBĐ, nâng cao hiệu quả hoạt động của trạm y tế xã, tăng cường công tác truyền thông giáo dục sức

khoẻ, thí điểm khám chữa bệnh BHYT tại xã, xây dựng tủ thuốc miễn phí cho

người nghèo, xây dựng vườn cây thuốc nam, hỗ trợ một số trang thiết bị, tài liệu

cho trạm y té Những hoạt động này thực sự thu hút được sự tham gia của cộng

đồng và mang lại lợi ích thiết thực cho cộng đồng Từ đó đề tài đã có nhiều kiến

nghị giải pháp cho việc thực hiện XHH y tế ở các địa phương như cần có hướng dẫn hoạt động và quy chế làm việc cụ thể cho Ban CSSK; Đảng Uỷ- UBND cấp cơ sở

thực sự "vào cuộc”; nâng cấp CƠ SỞ, frang thiết bị cho trạm V tế; có kinh phí KCB

cho người nghèo; đưa KCB BHYT đến TYT các xã miễn núi; huy động cộng đồng trồng và sử dụng cây thuốc nam

Với quan điểm XHH y tế là huy động sự tham gia ngày càng nhiều của nhân dân và sự phối hợp liên ngành vảo việc thực hiện các mục tiêu y tế, tác giả Nguyễn

Văn Thường [5§] đã đề cập tới nhiều giải pháp thực hiện XHH y tế như (¡) sửa đổi chế độ thu viện phí cho phù hợp với các thay đồi về kinh tế, xã hội hiện nay: (ii) sửa

đổi mức phí BHYT cho phù hợp với giá viện phí, đa dạng hoá các mức đóng góp,

thực hiện các cơ chế chỉ trả thích hop; (1m) tô chức tốt việc KCB cho người nghèo;

(iv) triển khai chương trình “zâng cao chất lượng công trình vệ sinh gia đình, phòng chống dịch chủ động" rộng rãi ở cơ sở; (v) ban hành các chính sách, hành

lang pháp lý để thúc đây việc đa dạng hoá các loại hình chăm sóc sức khỏe, cho

phép các bệnh viện tư, bệnh viện liên doanh và 100% vốn nước ngoài hoạt động

hoặc cho phép liên doanh hoặc cổ phần hóa từng phân giữa tổ chức, cá nhân có vốn với bệnh viện nhằm đầu tư nâng cấp kỹ thuật cao trong chân đoán và điều trị trong từng khoa; cho phép nghiên cứu thành lập các xí nghiệp dược phâm tư nhân hoặc cô phân hoá

Đánh giá khái quát thành quả 10 năm thực hiện XHH y tế, nghiên cứu: “ Đồi mới cung ứng dịch vụ công ở Việt nam”[3] đã đề cập những thành quả cơ bản của

công cuộc XHH y tế bao gồm: (1) Mo rong va da dang hoa các hoạt động bảo vệ,

CSSK nhân dan, (ii) cing c6 và phát triển hệ thống y tế công lập, (ii) phát triển BHYT và (iv) đa dạng hóa các loại hình KCB Từ đó, nghiên cứu đề xuất các giải

pháp tăng cường XHH y tế như tăng đầu tư NSNN cho y tế; tăng cường chuyển giao cho các tổ chức, cá nhân ngoài công lập thực hiện các nhiệm vụ ngoài chuyên môn, kỹ thuật y tế; phát triển BHYT; xóa bỏ độc quyên trong xuất nhập khẩu, sản xuất và cung ứng thuốc chữa bệnh và trang thiết bị y tế

Nói chung, thực trạng của việc thực hiện XHH y té thuong duoc dé cap mot

cách chung chung còn những giải pháp XHH y tế chủ yếu hướng tới việc huy động nguồn lực tài chính cho ngành y, tuy nhiên sự tham gia chủ động của người dân trong việc CSSK nhân dân cũng đã được đề cập

Về các phương thức huy động nguồn lực tài chính cia XHH y té

Y tế tư nhân

Với trào lưu giải quyết tính hiệu quả trong chăm sóc y tế, YTTN bắt đầu xuất hiện nhiều ở các quốc gia và được coi như một giải pháp quan trọng huy động nguôn lực của nhân dân phục vụ sự nghiệp y tế thông qua đầu tư của khu vực nảy

Nghiên cứu của tác giả Trịnh Hòa Bình [7] tập trung vào vấn để tài chính cho các bệnh viện tư ở Việt nam hiện nay cũng như tính công băng và khả năng tiếp

cận dịch vụ CSSK tại các bệnh viện này Nghiên cứu này chỉ ra rằng YTTN có tốc

độ phát triển mạnh mẽ và đáp ứng nhu câu đa dạng của người dân Tuy nhiên nhóm

này không được hưởng những ưu đãi cân thiết, đặc biệt là ưu đãi về tài chính, điều

này càng làm tăng thêm tính bất bình đăng trong CSSK giữa các nhóm thu nhập Từ đó, tác giá khuyến cáo các chính sách cần thực hiện nhằm thúc đây sự phát triển

của các bệnh viện tư như các chính sách khuyến khích về tài chính, chính sách giá

chính sách đất đai Cũng về đề tài YTTN nhưng tác giả Trần Quang Trung [66] lại

tap trung vao YTTN Ha ni, nơi có mật độ các cơ sở YTTN cao Tác giả đã chỉ ra

những ưu điểm nổi bật của YTTN như đáp ứng nhu cầu KCB của gần một nửa số bệnh nhân trong toàn thành phố, đáp ứng nhu câu đa dạng của mọi tầng lớp nhân dân với chất lượng phục vụ cao Tuy nhiên, kết quả điều tra cụ thể của nghiên cứu cũng đã chỉ ra tình hình cơ sở vật chất nghèo nàn, chật chội của các phòng khám (do hạn chế về mặt băng, suất đầu tư cao ) Nhiều đơn vị còn vi phạm các quy chế chuyên môn, quy chế về giá

S$ Bennett [91] đã giới thiệu xu hướng phát triển YTTN ở các nước đang phát triển cùng những phân tích về động lực phát triển cho khu vực này Ông khăng định, YTTN là một tôn tại tất yêu đối với các quốc gia đang phát triển do hạn chế về nguôn lực nhưng ông cũng chỉ ra thực trạng về những đe dọa nghiêm trọng của phương thức tài chính y tế này tới tính công bằng và hiệu quả trong CSSK nhân dân Dưới góc độ lý thuyết, tác giả Alexander S Preker và April Harding [76] đã phân tích rất chi tiết những căn cứ khoa học để lý giải sự có mặt của nhà nước trong nhiêu lĩnh vực y tế nhưng ông cũng chỉ ra sự hợp lý của khu vực tư nhân trong các hoạt động như KCB, cung cấp dịch vụ phụ trợ hay các hoạt động CSSK gián tiếp

Bảo hiểm y tế

Michel Grignon va Pham Huy Ding [40] da coi BH YT nhu mot giai phap co bản nâng cao khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho người dân đồng thời đảm bảo tài chính cho mạng lưới y tế ở Việt Nam Hai ông đã đưa ra khuyến nghị phải thực hiện BHYT toàn dân, BHYT dựa vào cộng đồng và nâng cao khả năng thanh toán dịch vu cho nguoi nghéo Arhin [78] va Melitta Jakab, Chitra Krishnan [86] cing hoan toàn đồng tình với quan điểm phải phát triển cơ chế tài chính y tế dựa vào cộng đông và cho đây là cách tốt nhất để người nghèo, người dân nông thôn có thể tiếp

cận với dịch vụ y tê thay vì chỉ biệt đên hiệu thuôc đề mua thuôc không có đơn của

bác sỹ khi đau ốm Claude Evin [17] nhân mạnh; chỉ có cơ chế trả trước chi phí (BHYT) mới có thể đảm bảo tính công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế Ông cũng

chỉ ra nhiều rủi ro nếu cơ chế BHYT này được trao cho tư nhân đảm nhiệm, đó là

người không có tiền mua BHYT sẽ bị bỏ rơi, các công ty bảo hiểm vì động cơ lợi

nhuận sẽ lựa chọn rủi ro để bảo hiểm và thu phí cao và hạn chế sự lựa chọn của người được bảo hiểm trong việc lựa chọn bác sỹ tư hay bệnh viện

Nhiều tác giả khác chấp nhận BHYT như một giải pháp tài chính y tế tốt nhất đảm bảo tính công bằng và hiệu quả và đi tìm hiểm kinh nghiệm quốc tế để

hoàn thiện cơ chế này với các bài học bổ ích được rút ra (xin xem cụ thể tại mục

kinh nghiệm quốc tế về BHYT) Viện phí

Dyna Arhin-Tenkorang [81] da có nhiều phân tích sâu sắc dưới góc độ lý thuyết của tác động chính sách thu (một phản) viện phí Ông đã chỉ ra, do tính không co giãn của cầu về dịch vụ CSSK đối với giá nên chính sách này đã làm cho

chi tiêu y tẾ từ tiền túi người dân tăng, ảnh hưởng tới việc tiêu dùng hàng hóa và

dịch vụ khác Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng sử dụng các lý thuyết kinh tế y tế để chứng minh kết cục của chính sách viện phí là tăng nguồn tài chính cho y tế nhưng cũng tăng cả tính bất công bằng và phi hiệu quả trong sử dụng nguồn lực

Cùng với các cộng sự, GS Phạm Huy Dũng [21] đã có nghiên cứu phân tích các tác động của việc thực hiện chính thu viện phí nói chung và đánh giá ảnh hưởng của nó đối với người nghèo băng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang tại bốn tỉnh Nghiên cứu đã chỉ ra rằng chất lượng chăm sóc y tế cho người nghèo kém hơn

so với chất lượng của các bệnh nhân trả tiền Vì vậy, nhóm nghiên cứu đã đưa ra khuyến nghị: Chính sách thu viện phí nên tiếp tục thực hiện nhưng việc tăng viện phí cần phải được cân nhắc thêm và đặc biệt phải quan tâm hơn nữa tới chính sách

miễn giảm viện phí Tác giả Trần Thu Thủy [59] cũng khắng định, thu viện phí là một trong những giải pháp tài chính y tế mà nhiều nước trên thế giới đã và đang áp dụng nhằm giảm bớt gánh nặng về tài chính và bổ sung cho nguồn ngân sách còn hạn chế của Nhà nước cho hoạt động y tế Bằng phương pháp nghiên cứu định tính,

tác giả đã đánh giá tình hình thu một phân viện phí theo Nghị định 95-CP và đưa ra kết luận về những kết quả cùng những tôn tại và thách thức của việc thực hiện chính sách này như mức thu viện phí thấp, tỷ lệ trích thưởng từ viện phí chưa hợp lý hay

bệnh viện gặp khó khăn trong việc xác định đối tượng nghèo để miễn giảm viện phí Các phương thức huy đông tài chính v tế khác

Về phương án tài chính cộng đồng: Cách này được WHO và UNICEF giới thiệu và khuyến cáo sử dụng từ năm 1988 [48] Hiện nay nó hay được sử dụng ở các nước đang phát triển như Thái Lan, Philíppin, Công gô, Nigiêria, Guatemala Phương thức này được thực hiện gần giống như bảo hiểm tự nguyện nhưng có một số nét khác cơ bản: Mặc dù cũng là đóng góp tự nguyện nhưng thay vì công ty bảo

hiểm đứng ra tô chức, hình thức này được thực hiện dưới hình thức cộng đồng tự

quản lý (có thể là chính quyền sở tại), hoặc được tổ chức bởi các tô chức phi lợi nhuận Để tránh trường hop lựa chọn ngược, quỹ thường huy động sự tham gia của cả gia đình Mức phí nhất định được áp dụng cho các hộ gia đình và nếu là các hộ gia đình nghèo thì thường được các tô chức từ thiện hỗ trợ phí đóng góp.Quỹ thường hướng tới việc khuyến khích các thành viên CSSKBĐ và quỹ nhận được sự

hỗ trợ tài chính từ chính phủ

Tài khoản tiết kiệm y tế: Hình thức này được áp dụng phô biến ở một số nước như Singapore, Mỹ, Hồng Kông và Malaysia [90] Các cá nhân buộc phải

dành một khoản thu nhập (miễn thuế) nhất định gửi vào một tài khoản Tài khoản

này chỉ được sử dụng cho những chỉ phí y tế của cá nhân Nếu mức tiết kiệm đó

vượt qua một ngưỡng nhất định thì cá nhân có thể rút số tiền dư dành cho các mục

đích khác Trong trường hợp số tiền trong tài khoản không đủ chi cho việc KCB thì công ty hoặc chính phủ sẽ trả trước phân thiếu hụt này và cá nhân sẽ có trách nhiệm tiết kiệm trả sau Trong trường hợp cá nhân chết mà vẫn còn tiền trong tài khoản thì phân tài sản đó sẽ thuộc về người thân trong gia đình Hình thức này được khuyến cáo nên dùng cho đối tượng có thu nhập cao, những người làm việc trong khu vực thị trường lao động chính thức, được trả lương qua tài khoản Nó sẽ khó co thé ap dụng ở các nước đang phát triển hay các khu vực thị trường lao động phi chính

thức Hơn nữa, hình thức này cũng không khuyến khích được ý thức phòng bệnh ban đầu

Nói chung, việc huy động thêm sự đóng góp của người dán cho lĩnh vực CSSK là điễu phổ biến ở nhiễu quốc gia Tuy nhiên, ở các nước phát triển thì thường là hình thức huy động trả trước (BHYT hay tài khoản tiết kiệm y tế) Còn ở các nước đang phát triển thì chủ yếu là huy động qua việc người bệnh đóng một phân viện phí nhưng phương thức này cũng đã được các nghiên cứu chỉ ra rằng chúng có nhiễu nhược điểm YTTN cũng có mặt ở rất nhiễu quốc gia nhưng cũng đang bị các nghiên cứu nghỉ ngờ về khả năng dam bảo tỉnh công bằng và hiệu quả của chúng

6.2 Những nội dung chưa được đê cập hoặc còn mâu thuẫn

Cho dù có khá nhiều nghiên cứu về XHH y tế với những đóng góp to lớn, và có ý nghĩa tham khảo quan trọng cho luận án trong quá trình thực hiện, tuy nhiên, những nghiên cứu này còn có hạn chế hay khoảng trống chưa được đề cập ở một số

khía cạnh sau:

Thứ nhất, vẻ thuật ngữ XHH y tế, mỗi nghiên cứu đề cập, lý giải thuật ngữ

này ở một khía cạnh, trong khi thực tế đang tổn tại nhiều ý kiến trái chiều Điều đó

dẫn tới hậu quả là người đọc nếu không có sự am hiểu thực sự sâu sắc về XHH V té

sé dé bi roi vao tinh trang phan van không hiểu đâu là đúng đâu là sai Hoặc nếu họ có bị thuyết phục bởi một quan điểm nảo đó về XHH y tế thì cũng dễ bị rơi vào trường hợp “thầy bói xem voi” Đến nay, dường như chưa có một nghiên cứu nào tong hợp, phân tích đây đủ về các quan niệm về XHH, XHH y tế hay về nguồn gốc xuất xứ của thuật ngữ này để có thể cho người đọc một cái nhìn đa chiều và chính xác về XHH y tế

Thứ hai, các nghiên cứu thường chỉ tập trung vào một mảng nao đó của XHH y tế trong khi nội hàm của thuật ngữ này không được làm rõ nên rât dễ gây ra

nhiều hiểu nhằm như XHH y tế thường bị đánh đồng với tư nhân hóa hay cổ phần hóa Sự hiểu nhằm này có thể dẫn tới những tác động tai hại như thực hiện chủ

trương của nhà nước không đúng hay sự chống đối chủ trương XHH y tế của nhà nước từ phía người dân.

Thứ ba, Những nghiên cứu nhỏ và cụ thể tuy rất có ý nghĩa trong một bối cảnh nào đó, nhưng XHH y tế là một giải pháp tổng thể nên cần có sự nghiên cứu về vấn đề này một cách tổng quát trong mối liên hệ giữa các phương thức XHH y tế

Thứ tư, nội dung cơ bản của XHH y tế là huy động nguồn lực tài chính cho ngành y, tức XHH y tế mang trong nó các vấn đề kinh tế Vì vậy, cần có các phân

tích tích kinh tế y tế bài bản để các phân tích, đánh giá hay khuyến nghị thực sự có cơ sở kinh tế y tế

7 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CA LUẬN ÁN

Những đóng góp mới về mặt học thuật, lý luận

Vận dụng lý thuyết kinh tế y té (Health economics), luận án chỉ ra răng thị

trường dịch vụ chăm sóc sức khỏe Việt Nam hiện nay không thỏa mãn những tiêu chí của thị trường cạnh tranh hoàn hảo Xuất phát từ đặc thù sức khỏe, dịch vụ CSSK và

sự phân tích các thất bại của thị trường y tế, luận án xây dựng hệ thông 16 nguyên tặc mà cơ chế y tế cần đảm bảo để đạt mục tiêu CSSK công băng và hiệu quả Hệ thông các nguyên tắc này được luận án sử dụng để phân tích, đánh giá bốn phương thức xã hội hóa y tế cơ bản hiện nay Tuy nhiên chúng có thể được sử dụng trong đánh giá

toàn hệ thống y tế hay các bộ phận câu thành của nó (đặc biệt là tài chính y tế), theo

các mục tiêu nghiên cứu khác nhau

Về khía cạnh lý thuyết, luận án chỉ ra rằng không có một phương thức XHH y tế nào có thể thỏa mãn đồng thời cả 16 nguyên tắc đó tức không thể có một phương

thức XHH y tế nào thực sự hoàn hảo

Những phát hiện và đề xuất mới rút ra được từ kết quả nghiên cứu, khảo sát của luận án

Phân tích thực tế với các con số minh họa cụ thể đã chứng minh được luận

điểm luận án nêu trong phân lý thuyết: cả bốn phương thức XHH y tế đều không thể thỏa mãn tất cả các nguyên tắc, trong đó:

- _ Bảo hiểm y tế có số điểm thỏa mãn cao nhất và cũng ít vi phạm nhất

- _ Liên doanh liên kết và khám chữa bệnh theo yêu cầu có số điểm thỏa mãn thấp trong khi số điểm vi phạm cao nên tổng điểm là thấp nhất

- _ Phát triển hệ thống y tế tư nhân có số điểm thỏa mãn rất cao nhưng điểm vi

phạm cũng cao

- _ Thu một phân viện phí có số điểm vi phạm thấp và điểm thỏa mãn cũng thấp Từ kết quả đó luận án đề xuất: bảo hiểm y tế là phương thức ưu việt nhất cần tập trung phát triển Cân thiết phải phát triển hệ thông y tế tư nhân nhưng nhà nước phải có các biện pháp quản lý chặt chẽ để hạn chế các vi phạm của khu vực này Phương thức liên doanh liên kết và khám chữa bệnh theo yêu câu cân phải siết chặt quản lý, có thể tiên tới xóa bỏ Viện phí là phương án tình thê cân duy trì trong điêu kiện nguôn lực hiện nay có hạn nhưng từng bước thay thế bằng cơ chế bảo hiểm y tế toàn dân Trên cơ sở đó, luận án đề xuất hệ thông giải pháp nhăm thực hiện thành công chủ trương xã hội hóa y tê

8 KET CAU LUAN ÁN

Ngoài phân mở đâu, kết luận và 17 phụ lục, luận án gôm 174 trang, trong đó có 6 sơ đô, 14 hình, hộp và 22 bảng Luận án kết câu thành 3 chương như sau: Chương 1: Những vẫn đề cơ bản về xã hội hóa y tế

Chương 2: Thực trạng công tác xã hội hóa y tế ở Việt Nam

Chương 3: Một số giải pháp nhăm hoàn thiện chính sách xã hội hóa y tế ở Việt Nam

Ba chương này có môi quan hé logic dé thuc hién muc tiéu nghiên cứu đã

nêu theo sơ đô tóm tắt câu trúc nghiên cứu số 0.2 sau:

Sơ đô 0.2: Tóm tắt cầu trúc nghiên cứu

Kinh Bài học kinh

quốc tế Việt nam

1.1 TONG QUAN NGHIEN CUU VE THUAT NGU XA HOI HOÁ VÀ XÃ HỘI HOÁ Y TẾ

Xã hội hoá nói chung hay xã hội hoá y tế nói riêng là thuật ngữ được các nhà nghiên cứu đề cập tới với những luồng quan điểm rất khác nhau, thậm chí trái chiều nhau Chính vì vậy, việc tìm hiểu, phân tích và đưa ra một cái nhìn chính xác về cụm từ này là một nội dung quan trong của luận an

1.1.1 Theo nguồn gốc ngôn ngữ

Trước thực tế có nhiều cách hiểu khác nhau về cụm từ xã hội hoá, nhiều

nghiên cứu đã đưa ra ý kiến của mình về cụm từ này xuất phát từ ý nghĩa của chúng trong cách sử dụng của các ngôn ngữ khác

22 66

Trong tiếng Anh, từ socialize có hậu tố “'-ize” bắt nguôn từ hậu tố “-iser”, 1zare”, “-izein” trong tiếng Pháp cổ, tiếng Latin và tiếng Hi Lạp; dịch ra tiếng Việt,

nó mang nghĩa “hóa” ”Khi đặt một tính từ/danh từ trước từ “hóa”, ta biến cụm từ

đó trở nên một động từ với ý nghĩa biến đổi, khiến, làm cho cái gì đó trở nên như/là

cái tính từ/danh từ đó [33|.Ví dụ: “hiện đại hóa”: làm cho trở nên hiện đại ; “nhân

hóa”: làm cho trở nên giống như con người Như vậy, XHH có nghĩa là làm cho trở

nên giống như xã hội, hòa nhập vào với xã hội [33 |

Các quan điểm khác xét dưới góc độ nghĩa tiếng Anh, Pháp cũng cho răng cụm từ “xã hội hóa” (tiếng Pháp là socialisation) từ trước tới nay, vẫn thường được dùng theo nghĩa “tập thể hóa”, “đặt dưới chế độ cộng đồng”, “quản lý hay điều khiến [của nhà nước] nhân danh xã hội” [36] hoặc đặt dưới sự kiểm soát của chính phủ hay sở hữu tập thể: luyện cho hợp với môi trường xã hội; làm cho phù hợp với tư tưởng và triết lý xã hội chủ nghĩa; quốc hữu hóa [1] Theo từ điển tiếng Việt,

XHH có nghĩa: “làm cho trở thành của chung của xã hội” với ví dụ “xã hội hóa tư

liệu sản xuât” tức là quôc hữu hóa tư liệu sản xuât.

khác hắn nghĩa thông thường là một hiện tượng không xa lạ và có từ cổ xưa:

“những khái niệm căn bản như tự do, dân chủ cũng đã trải qua số phận như vậy” [1] và cụm từ XHH ở Việt nam cũng đang có số phận đó

1.1.2 Cách hiểu dưới góc độ xã hội học

Dưới góc độ xã hội học, XHH được coI là một quá trình gan voi su phat trién của một cá nhân trong xã hội và được định nghĩa: xã hội hoá là quá trình mỗi nguoi,

từ khi lọt lòng tới lúc già yếu, thâu nhận những kiến thức, kỹ năng, địa vị, lề thói,

qui tắc, giá trị xã hội và hình thành nhân cách của mình [33] Dưới góc độ này,

khái niệm XHH gan voi su phat triển nhân cách và học hỏi, tuân thủ các nguyên tắc xã hội của các cá thẻ

Cách hiểu trên về cụm từ XHH là hoàn toàn chính xác nếu xét đưới góc độ

xã hội học Tuy nhiên, một từ (cụm) từ thường có nhiều nghĩa tương ứng với chủ thể nghiên cứu hay bối cảnh nghiên cứu khác nhau Thực tế, từ “xã hội hoá” có rất nhiều nghĩa khác nhau trong khoa hoc[43] Giáo sư Đỗ Nguyên Phương, nguyên

Bộ trưởng Bộ y tế khi bàn về khái niệm này đã đưa ra một cái nhìn khái quát, trong

đó ý nghĩa dưới góc độ xã hội học ông cho răng chỉ là một cách hiểu

“Xã hội hoá là một cụm từ được định nghĩa trên các từ diễn của nhiều ngôn

ngữ gồm ba ý chính như sau:

- Đó là việc chuyển sở hữu tư thành sở hữu xã hội (sở hữu công, sở hữu

Nhà nước)

- Đó là việc chuyền từ một ý thức cá thể thành một ý thức xã hội chủ nghĩa:

- Đó là một quá trình chuyển biến từ con người tự nhiên thành con người xã hội 148]

1.1.3 Ý nghĩa của cụm từ XHH trong các văn bản pháp quy

Trong các văn bản pháp quy của Việt nam không có một định nghĩa hay chỉ dẫn về ý nghĩa cụm từ XHH Vì vậy, một nghiên cứu [43] đã đi tìm hiểu ý nghĩa

của cụm từ này trong một văn bản quan trọng, đó là dự thảo Báo cáo Chính trị tại

Từ “xã hội hoá” với ý nghĩa thứ nhất được đặt trong hai bối cảnh: “xã hội

hoá sản xuất kinh doanh” và, “xã hội hoá sở hữu” Với câu: “Doanh nghiệp cổ phần

ngày càng phát triển, trở thành hình thức tổ chức kinh tế phô biến, thúc đây xã hội hoá sản xuất kinh doanh và sở hữu” XHH ở đây được hiểu là cổ phần hoá

Từ “xã hội hoá” với ý nghĩa thứ hai: “Đổi mới cơ câu tổ chức, cơ chế quản lý phương pháp giáo dục theo hướng “chuẩn hóa, hiện đại hóa, xã hội hóa”, nâng

cao chất lượng dạy và học.” Giáo dục là thuộc trách nhiệm của nhà nước, nên

“XHH giáo dục về cơ câu tổ chức, cơ chế quản lý và phương pháp giáo dục” có

nghĩa là biến phần trách nhiệm của nhà nước thành tư nhân hoặc cùng hợp tác với

tư nhân, tức là tư nhân hóa (một phan)

Nhu vậy, với cả hai ý nghĩa trong doanh nghiệp hay với dịch vụ công thì XHH có nghĩa tương đương với tư nhân hóa Tuy nhiên, theo các văn bản pháp quy cụ thể thì tư nhân hóa chỉ là một nội dung của XHH: Nghị quyết 90 CP của Chính phủ ban hành ngày 21/8/1997 [16] đề cập rõ:

- XHH các hoạt động giáo dục, y tế, văn hoá là vận động và tô chức sự tham ø1a rộng rãi của nhân dân, của toàn xã hội vào sự phát triển các sự nghiệp đó

- XHH là xây dựng cộng đông trách nhiệm của các tầng lớp nhân dân đối với

việc tạo lập và cải thiện môi trường kinh tế, xã hội lành mạnh và thuận lợi cho các

hoạt động giáo dục, y tế, văn hoá ở mỗi địa phương

- XHH là mở rộng các nguôn đầu tư, khai thác các tiềm năng về nhân lực, vật lực và tài lực trong xã hội

- XHH không có nghĩa là giảm nhẹ trách nhiệm của Nhà nước, giảm bớt phan ngân sách nhà nước mà là ngược lại

Cũng trong văn bản này, XHH được Chính phủ xác định như là một biện

pháp đảm bảo công băng xã hội:

- Thực hiện XHH các hoạt động giáo dục, y tế, văn hoá cũng là giải pháp quan trọng để thực hiện chính sách công băng xã hội phải ưu tiên đối với người

huy động các nguôn lực của nhân dân vào các hoạt động văn hoá, xã hội

Như vậy, nội hàm của XHH được làm rõ bằng các văn bản pháp quy Theo

đó tư nhân hóa chỉ là một phần thuộc khía cạnh nhà nước huy động thêm sự tham ø1a của xã hội Cho dù như thế, cụm từ XHH ở các văn bản trên vẫn không được sử

dụng theo đúng nghĩa gốc là nhiều người hay toàn xã hội chăm lo cho một người (GS.Trương Việt Dũng- trao đổi cá nhân) chưa nói đến khía cạnh khi thực thi người ta thường hay tập trung vào một khía cạnh của XHH: Huy động sự đóng góp của xã

hội mà quên mắt trách nhiệm đi kèm là chăm lo cho người nghèo

1.1.4 Ý nghĩa của cụm từ XHH theo cách dùng từ của Các Mác và LéNin

Thuc té, cach dùng từ XHH ở Việt nam ít nhiều xuất phát từ cách diễn đạt

của Các mác và Lê Nin nhưng với cách ghép từ khá đặc biệt

Cụm từ XHH theo cách dùng từ của Các Mác gắn với tư liệu sản xuất, hay

lao động (XHHH lao động, XHH tư liệu sản xuất ) là đưa một cách có hệ thống mọi loại tư liệu sản xuất kinh doanh và sở hữu lên toàn xã hội, thành của chung: “Sự tiến xa hơn nữa của quá trình xã hội hoá lao động thành khai thác xã hội, và do đó, là tư liệu sản xuất chung” và “Sự tiết kiệm mọi tư liệu sản xuất trong sử dụng như là

tư liệu sản xuất của lao động tập thể, xã hội hoá”[43] Vậy XHH có thể được hiểu

với ý nghĩa khái quát: XHH cái gì đó là biến chúng thành của chung, của xã hội

Theo Lê-nin, “Từ “xã hội hoá” chỉ biểu lộ khuynh hướng, ước mơ, một bước

sửa soạn tiễn tới chủ nghĩa xã hội” “Xã hội hoá khác với tịch thu chính ở chỗ

người ta có thể tịch thu chỉ với 'sự quyết tâm, không cân có năng lực kiểm kê va

phân phối hợp lý những cái đã tịch thu, trong khi người ta không thể xã hội hoá nếu

thiểu năng lực đó” Tựu chung lại cụm từ XHH theo cách dùng từ của Lê - nin có hàm nghĩa: của chung, (chính xác hơn là sở hữu chung) phục vụ lợi ích cộng đông

Nói chung, một nhà nước xã hội chủ nghĩa có mục tiêu “xã hội hoá” sản xuất kinh

A?

doanh và sở hữu “để phục vụ lợi ích của toàn đán” tức là XHH là dùng của cải tập

được cung cấp tài chính từ NHÀ NƯỚC khác với cách hiểu của chúng ta là huy

động nguôn lực của xã hội (cụ thể là của khu vực tư nhân)

Tóm lại, cụm từ XHH được sử dụng trong các văn bản pháp lý của Việt nam ít nhiều gân gũi với cách dùng từ của Marx và Lênin nhưng theo cách ghép từ hơi máy móc: XHH với ý nghĩa “của cải nguồn lực chung của xã hội để phục vụ lợi ích cộng đồng ” trở thành XHH y tế là rách nhiệm chung của xã hội đối với ngành vy trong khi không phải từ nào ghép với từ “của chung của xã hội” cũng có ý nghĩa,

đặc biệt với từ “trách nhiệm” Hơn nữa, thực thi chính sách XHH người ta hay nhắn

mạnh vào vấn đề tài chính (đóng góp) hay đầu tư của tư nhân, ngược với quan điểm của Lê nin cho răng XHH dùng của cải tập TRUNG của NHÀ NƯỚC để sản xuất

kinh doanh phục vụ lợi ích cộng đồng

1.1.5 Kết luận về thuật ngữ “Xã hội hóa y tẾ”

Việc nhà nước huy động sự tham gia của toàn xã hội vào phát triển sự nghiệp

y tế là một chủ trương lớn và hoàn toàn đúng đắn Chủ trương này không phải chỉ

để giải quyết tình trạng nhất thời nhà nước thiểu hụt ngân sách mà chủ trương đó đúng cho cả sau này bởi nhu cầu của con người luôn cao hơn khả năng đáp ứng của

nguôn lực Hơn nữa, sức khoẻ của một cá nhân không thể được đảm bảo chỉ bằng

hệ thống y tế tốt Tuy nhiên, cách chúng ta gọi chủ trương đó là “xã hội hoá” có phần khiên cưỡng và không thực sự phù hợp với nguồn gốc ngôn ngữ cũng như cách hiểu thông thường về xã hội hoá Nếu nói ngôn ngữ chỉ là quy ước phát âm của một cộng đồng dân cư thì chúng ta có quyền sử dụng cụm từ xã hội hoá theo cách hiểu của chúng ta Tuy nhiên như thé chúng ta đã tự gây khó dé cho mình trong giao tiếp quốc tế và gây ra những ngộ nhận mơ hỗ không đáng có trong bối cảnh toàn câu hoá đã diễn ra không chỉ với kinh tế mà với cả văn hoá và ngôn ngữ cũng có sự giao thoa

Xét dưới khía cạnh nguồn gốc ngôn ngữ, cách hiểu về cụm từ XHH của chúng ta không giống với cách hiểu chung Mục đích thực hiện XHH một số dịch vụ công của chúng ta là trong sáng, cách làm cũng không sai nhưng chúng ta dùng

với chủ trương tốt đẹp của nhà nước như chuyền đổi hình thức công lập sang bán công: chiếm đoạt, sử dụng tài sản của nhà nước, cung cấp các dịch vụ cao có thu phí

ở các bệnh viện công trong khi các dịch vụ này lại chủ yếu sử dụng cơ sở vật chất

của nhà nước Kẻ cả nhiều trường hợp cơ quan chức năng nói là triển khai thực hiện nội dung của XHH nhưng lại chỉ tập trung vào tư nhân hoá, và tiễn hành thu phí đối với khu vực công mà quên đi những nhiệm vụ, chức năng tốt đẹp của XHH Cách hiểu này có thể do bản thân cụm từ XHH ngay từ ban đầu khi dùng đã không có

định nghĩa mà chỉ có một vài dòng có thể tạm gọi là nội dung của XHH Vì vậy, các

cá nhân, hay kế cả các cơ quan truyền thông, các bộ ngành khi sử dụng cụm tir nay,

mỗi người đã khai thác ở một khía cạnh theo mục đích của mình hoặc vô tình do sự

hiểu biết phiến diện một chiều của mình mà gây ra những cách hiểu nhằm “Các

khái niệm, phạm trù không chỉ là công cụ làm việc của các nhà khoa học mà nó còn

là cái khung của lý luận để từ đó góp phần đổi mới tư duy, nâng cao nhận thức Nếu chưa thông về khái niệm, phạm trù thì chưa có sự thống nhất về nhận thức và chính nó lại là những rào cản đâu tiên của sự phát triển” [32]

1.2 MOT SO VAN DE CO BAN VE XA HOI HOA Y TE

1.2.1 Khái niệm xã hội hóa y tế

Dưới góc độ đánh giá chính sách đang thực hiện, luận án đưa ra khái niệm xã hội hóa y tế như sau:

XHH y tế là hoạt động có sự tham gia bằng các hoạt động và sự đóng góp theo khả năng của mọi thành phần kinh tế, mọi ngành nghề, cả nhân và tô chức xã hội vào công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân nhằm đạt kết quả cao nhất, công bằng và hiệu quả

Sự đóng góp ở đây không chỉ là đóng góp về tài chính, mà đóng góp công sức Tham gia ở đây được hiểu ở cả hai góc độ: cung cấp đầu vào và cung ứng dau ra Xét dưới khía cạnh cung cấp đầu vào, không chỉ đơn thuân là cung cấp tài chính như đóng góp viện phí, bỏ tiền đầu tư vào lĩnh vực y tế mà sự tham gia cung cấp đâu vào còn dưới cả các góc độ các cá nhân, tập thê (nguôn nhân lực) tham gia các

hộ gia đình vào việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, từ việc mở bệnh viện

tư, phòng khám tư đến việc trồng cây thuốc nam ở các hộ gia đình, cụ thể như sau: Bảng 1.1: Các khía cạnh XHH y tế

Tài chính (đóng góp) Hoạt động (tham gia)

Dau | Dong gop tai chính của vao các cá nhân hay tô chức

12.2 Nội dung của XHỈHỈ y tê

Theo định hướng của Đảng và các văn bản pháp lý của Chính phủ, XHH y tế bao gôm 5 nội dung cơ bản sau:

() Củng cô vai trò nòng cốt của ngành y tế: Nâng cao chất lượng KCB, thực

hiện chế độ thu viện phí phù hợp Thực hiện tốt việc quản lý nhà nước, quản lý về

chuyên môn đối với khu vực ngoài công lập Từng bước tiến hành BHYT toàn dân

(ii) Da dạng hoá các hình thức cuns cấp dịch vu CSSK (Nhà nước, tập thể,

dân lập, tư nhân ), trong đó y tế nhà nước có vai trò chủ đạo Cho phép nhiêu lực

lượng có hiểu biết và kinh nghiệm nghề nghiệp tham gia các dịch vụ CSSK dưới sự

quản lý của Nhà nước, nhằm cung cấp dịch vụ y tế ngày càng thuận tiện cho người dân và giảm bớt sức ép về ngân sách cho Nhà nước

(ii) Tổ chức tốt sự tham øia tích cực chủ động của người dân trên cả hai mặt

hoạt động và đóng góp Vận động nhân dân tự giác tham gia các hoạt động CSSK: các phong trào vệ sinh, rèn luyện thân thể, phòng bệnh, phòng dịch, xây dựng nếp sống văn minh, lành mạnh Tăng cường sử dụng y học cổ truyền dân tộc, nuôi, trồng các loại cây, con làm thuốc Nhân dân tham gia đóng góp và chi trả cho các

dịch vụ CSSK thông qua chế độ viện phí

(iv).Tô chức phôi hợp liên ngành vì mục tiêu sức khoẻ cho mọi người Lam

(v).Tổ chức tốt việc KCB cho người nghèo Chính phủ tài trợ một phần, đồng

thời khuyến khích Hội chữ thập đỏ, các Hội từ thiện, tổ chức quần chúng, tổ

chức kinh tế của Nhà nước và tư nhân đóng góp để xây dựng các quỹ trợ giúp cho người nghèo được KCB, mua BHYT cho các gia đình có công với nước và cho người nghèo

1.2.3 Đối trợng thực hiện XHH y tế

Việc CSSK nhân dân không chỉ là công việc của ngành y mà còn cân có sự phối hợp và vào cuộc của nhiều ban ngành đoản thể khác XHH y tế là cơ chế huy

động sự vào cuộc của các tổ chức đó với các nhiệm vu cụ thể như sau: (i) Cac cap

uy Dang, chinh quyên với vai trò hoàn thiện hệ thống pháp lý, tạo cơ chế thúc đây sự tham gia của các ngành các cấp vào việc thực hiện chủ trương XHH y tế như ban

hành các văn bản pháp lý, hỗ trợ đi đôi với giám sát ngành y tế triển khai các dịch

vụ CSSK cả về phòng bệnh và chữa bệnh; ban hành các văn bản hướng dẫn về vai trò, nhiệm vụ của các ngành, các cấp, các tô chức, các cá nhân trong việc thực thi

chủ trương XHH (ij) Các ngành khi triển khai nhiệm vụ của ngành mình phải

chú ý các vân đề có liên quan đến sức khỏe nhân dân, ví dụ ngành Giáo dục và Đào tạo đưa chương trình giáo dục sức khỏe vào chương trình giảng dạy chính khoá cùng với chương trình y tế học đường Các cơ quan đoàn thể khác như (j) Mặi trận Tổ quốc Việt Nam, (b) Hội Liên hiệp phụ nữ, (w) Hội Nông dân, (vi) Doan Thanh niên cộng sản Hỗ Chí Minh, (vi) Liên đoàn Lao động Viét Nam, (viii) Hội Cựu chiến bình, (ix) Hội Chữ thập đó, (x) Hội V học cổ truyễn với các hoạt động xây dựng quỹ KCB cho người nghèo, tổ chức tập huấn vẻ kiến thức nâng cao sức khỏe và phòng chống bệnh cho hội viên, vận động hội viên, đoản viên tham gia các hoạt động giữ gìn, chăm sóc sức khỏe và phòng chống bệnh tật [5§]

1.2.4 Cơ sở của việc thực hiện XHH y té

Chăm sóc sức khoẻ cần có sự vào cuộc của toàn xã hội

Tình hình sức khỏe của người dân phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố, chúng đều có ý nghĩa quan trọng, và có thé đưa vào các nhóm như sau: