Phổ tác nhân vi sinh gây viêm phổi mắc phải cộng đồng ở bệnh nhân nhập viện khám và điều trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC PHỔ TÁC NHÂN VI SINH GÂY VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN ĐIỀU TRỊ CHUYÊN NGÀNH : VI SINH Y HỌC MÃ SỐ : 62720115 Người thực : LÝ KHÁNH VÂN Cơ quan công tác : Khoa Y, ĐHYD TPHCM Chức vụ đảm nhiệm : Giảng viên TP.HCM - NĂM 2018 TRANG 1 Đặt vấn đề Tổng quan tài liệu 2.1 Một số khái niệm viêm phổi 2.2 Các tác nhân vi khuẩn gây bệnh 2.2.1 Các vi khuẩn thường gặp 2.2.2 Các vi khuẩn khơng điển hình 14 2.3 Các phương pháp phát vi khuẩn 24 2.3.1 Phương pháp nuôi cấy 24 2.3.2 Phương pháp real time PCR 25 2.4 Các cơng trình nghiên cứu có liên quan 28 2.4.1 Các cơng trình nghiên cứu nước 28 2.4.2 Các cơng trình nghiên cứu nước ngồi 32 36 Mục tiêu nghiên cứu 37 Đối tương phương pháp nghiên cứu 4.1 Thiết kế nghiên cứu 37 4.2 Đối tương nghiên cứu 37 4.3 Cỡ mẫu 37 4.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu 38 4.5 Tiêu chuẩn loại trừ 39 4.6 Phương pháp chọn mẫu 39 4.7 Kỹ thuật multiplex real time PCR 39 4.8 Các biến số định nghĩa biến số 41 4.9 Thu thập xử lý số liệu 42 4.10.Kiểm soát sai lệch 42 4.11.Vấn đề y đức 42 43 Triển vọng đề tài 44 Nơi thực đề tài luận án 44 Thời gian thực đề tài luận án 44 Dự trù kinh phí, nhân lực, cơng cụ, trang thiết bị, hóa chất Tài liệu tham khảo MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải cộng đồng tình trạng viêm phổi xảy ngồi bệnh viện 48 đầu sau nhập viện [73] Viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh phổ biến xảy lứa tuổi với số mắc khoảng 45 triệu người có đến triệu người tử vong hàng năm giới [77] Ở Việt Nam, theo thống kê Bộ Y tế năm 2014, viêm phổi mà hầu hết viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh lý có tỷ lệ tử vong hàng đầu với tỷ lệ 1,32 100.000 dân, tương đương với tỷ lệ tử vong chấn thương sọ não [5] Một nguyên nhân gây tử vong cao kết xét nghiệm vi sinh kỹ thuật nuôi cấy truyền thống bị hạn chế việc phát tác nhân gây bệnh Như biết, bệnh phẩm chủ yếu để phát tác nhân vi sinh gây bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng mẫu đàm hay bệnh phẩm có chứa đàm lấy từ bệnh nhân Tuy nhiên xét nghiệm đàm kỹ thuật nuôi cấy để phát vi khuẩn gây bệnh có nhiều thách thức cần phải vượt qua, loại bệnh phẩm thường bị tạp nhiễm phải qua đường hầu họng Do đó, việc nuôi cấy để phát vi khuẩn gây bệnh vi khuẩn tạp nhiễm thử thách lớn Hơn đa số bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nên vi khuẩn gây bệnh dù sống dịch lót biểu mơ phế nang mẫu đàm khảo sát vi khuẩn chết Ngồi cịn có ngun nhân chủ quan phịng xét nghiệm làm cho khả phát vi khuẩn gây bệnh qua ni cấy giảm Đó : (i) phịng xét nghiệm vi sinh khơng có mơi trường ni cấy thích hợp để phân lập vi khuẩn gây bệnh chủ yếu thường gặp lại khó ni cấy; (ii) mẫu bệnh phẩm khơng cấy để tăng hội nuôi cấy phát vi khuẩn gây bệnh; (iii) thiếu kinh nghiệm việc chọn khuẩn lạc mọc mặt thạch để phân lập vi khuẩn gây bệnh (iv) khơng đánh giá độ tin cậy mẫu đàm để loại bỏ mẫu bệnh phẩm đàm mà nhầy nhớt vùng hầu họng Hiện nay, kỹ thuật sinh học phân tử tiên tiến, nhiều cơng trình nghiên cứu giới công bố phổ tác nhân vi sinh thật gây nhiễm khuẩn hô hấp Theo công bố cơng trình nghiên cứu giới, phổ tác nhân vi sinh gây viêm phổi mắc phải cộng đồng đứng đầu Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenza, Klebsiella pneumoniae; vi khuẩn khơng điển Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae phát tỷ lệ có thấp [54], [68], [87], [90] Trái lại nước ta, cơng trình nghiên cứu tác nhân vi sinh gây viêm phổi mắc phải cộng đồng nhập viện điều trị vi khuẩn đứng đầu (khơng kể nhóm Streptococcus viridans vi khuẩn thường trú) Pseudomonas spp, Klebsiella spp vi khuẩn Streptococcus pneumoniae, H influenza chiếm tỷ lệ thấp[6], [7], [8], [9], [13], [26] Đó cơng trình nghiên cứu nước ta sử dụng kỹ thuật nuôi cấy truyền thống để phân lập vi khuẩn gây bệnh cơng trình nghiên cứu giới sử dụng kỹ thuật sinh học phân tử PCR để phát tác nhân gây bệnh Kỹ thuật sinh học phân tử kỹ thuật đại, có độ nhạy cao độ đặc hiệu khơng khác kỹ thuật ni cấy phân lập vi khuẩn [15], [30], [32], [33], [54], [70], [79] Khi không xác định vi khuẩn thật gây bệnh dẫn đến sử dụng kháng sinh không hợp lý, gây lãng phí đưa đến xuất dòng vi khuẩn kháng thuốc [21] Ở nước ta chưa có cơng trình nghiên cứu thức công bố phổ tác nhân vi sinh thật gây viêm phổi mắc phải cộng đồng, có số cơng trình riêng lẻ thực bệnh viện với thời gian nghiên cứu ngắn, mẫu nghiên cứu hạn chế, khơng mang tính tồn diện Chính vậy, để phát phổ tác nhân vi sinh thật gây nhiễm khuẩn hô hấp bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng nhập viện điều trị, tiến hành thực đề tài “ Phổ tác nhân vi sinh gây viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh nhân nhập viện điều trị “ với phương pháp phát vi khuẩn thật gây bệnh kỹ thuật multiplex real-time PCR song song với kỹ thuật nuôi cấy truyền thống thực nhiều bệnh viện lớn phía Nam TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 Một số khái niệm viêm phổi 2.1.1 Viêm phổi Viêm phổi hay viêm hô hấp tình trạng viêm nhiễm xảy tồn cấu trúc gồm phế nang, ống túi phế nang, tiểu phế quản tận tổ chức mô kẽ Tác nhân gây viêm phổi vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng, nấm trực khuẩn lao [2] Viêm phổi bệnh lý thường gặp, theo thống kê, bệnh viêm phổi chiếm 12% bệnh viêm hơ hấp nói chung Việt Nam [5] 2.1.2 Viêm phổi mắc phải cộng đồng Viêm phổi mắc phải cộng đồng tình trạng viêm phổi mắc phải xảy cộng đồng dân cư bệnh viện, khác với viêm phổi bệnh viện viêm phổi xảy nhiễm tác nhân vi sinh bệnh viện ( nhiễm khuẩn bệnh viện) Viêm phổi mắc phải cộng đồng xảy phổ biến khơng dễ dàng báo cáo xác tác nhân vi sinh gây bệnh; phần lớn thông tin tần suất mắc bệnh dựa thống kê ước đốn thơ Theo thống kê Bộ y tế năm 2014, viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh lý có tỷ lệ tử vong hàng đầu với tỷ lệ 1,32% 100.000 dân, tương đương với tử vong chấn thương sọ não [5] Ở nước ta hàng năm có khoảng 4/5 triệu trường hợp viêm phổi mắc phải cộng đồng, phần lớn theo dõi điều trị ngoại trú có khoảng 20% phải nhập viện điều trị với phân nửa số điều trị nội trú có biểu nặng, đặc biệt tỷ lệ nhiễm khuẩn tình trạng bệnh nặng ngày tăng cao người già trẻ nhỏ [13], [25] 2.1.3 Viêm phổi khơng điển hình Thuật ngữ “viêm phổi khơng điển hình” lần sử dụng để trường hợp viêm phổi cộng đồng với biểu lâm sàng cận lâm sàng ( đặc biệt X quang) có nhiều khác biệt với bệnh viêm phổi phổ biến khác Đây bệnh viêm phổi tác nhân vi rút vi khuẩn không điển hình[49] Hiện nay, với tiến khoa học chẩn đoán tác nhân vi sinh gây bệnh, đặc biệt với kỹ thuật sinh học phân tử, người ta không cịn phân biệt viêm phổi với viêm phổi khơng điển hình, ghi nhận viêm phổi vi khuẩn thường gặp viêm phổi vi khuẩn khơng điển hình 2.1.4 Các loại viêm phổi - Viêm phổi mắc phải cộng đồng : viêm phổi xảy cộng đồng dân cư, tất tác nhân - Viêm phổi bệnh viện : viêm phổi xảy nhiễm tác nhân bệnh viện ( nhiễm khuẩn bệnh viện) - Viêm phổi vi khuẩn khơng điển hình : viêm phổi vi khuẩn “khơng điển hình” vi khuẩn Mycoplasma, Chlamydia Legionella gây (bao gồm viêm phổi mắc phải cộng đồng hay viêm phổi bệnh viện) - Viêm phổi đơn : viêm phổi tác nhân gây - Viêm phổi đồng nhiễm nhóm : viêm phổi từ hai tác nhân nhóm vi khuẩn gây - Viêm phổi đồng nhiễm khác nhóm : viêm phổi hai hay nhiều tác nhân gây có tác nhân vi khuẩn khơng điển hình gây - Viêm phổi bội nhiễm : viêm phổi xảy chưa khỏi bệnh lại có mầm bệnh khác xâm nhập gây bệnh nhiễm khuẩn thứ phát 2.2 Các tác nhân vi khuẩn gây bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng 2.2.1 Các vi khuẩn thường gặp 2.2.1.1 Vi khuẩn Escherichia coli (E.coli) [4], [36] E.coli loại vi khuẩn thường trú người vật, ruột già Ngồi cịn gặp vi khuẩn thiên nhiên đất, nước, khơng khí Về hình thái, E.coli trực khuẩn Gram âm, thuộc họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae) Kích thước trung bình khoảng 2-3 µm, kéo dài sợi môi trường nuôi cấy khơng thích hợp, trực khuẩn E.coli có hình dạng cầu trực khuẩn, dài khoảng 0,5 µm Hầu hết trực khuẩn E.coli có lơng có khả di động Về tính chất ni cấy, E.coli mọc dễ dàng mơi trường ni cấy thơng thường Một số phát triển môi trường nuôi cấy nghèo chất dinh dưỡng Trực khuẩn E.coli loại vi khuẩn hiếu khí, kỵ khí tùy ngộ phát triển nhiệt độ từ 5oC đến 40oC Trong điều kiện thích hợp, E.coli phát triển nhanh, thời gian hệ khoảng 20-30 phút Trong môi trường lỏng môi trường canh thang, E.coli mọc nhanh, làm đục nhẹ môi trường sau làm đục mơi trường sau 24 Nếu để 48 mặt mơi trường có váng mỏng Ni cấy môi trường đặc môi trường Mac-Conkey (MC), sau 18-24 giờ, E.coli phát triển thành khuẩn lạc kích thước khoảng 1-1,5 mm, có màu hồng Về khả gây bệnh, E.coli thường gây bệnh tiêu chảy, viêm đường tiết niệu, viêm đường mật, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não, nhiễm khuẩn vết thương, vết mổ Dựa vào tính chất gây bệnh, trực khuẩn E.coli phân thành loại : - EPEC ( Entero-pathogenic E.coli ) - ETEC ( Entero-toxigenic E.coli ) - EIEC ( Entero-invasive E.coli ) - EAEC ( Entero-adherent E.coli ) - EHEC ( Entero-hemorrhagic E.coli ) 2.2.1.2 Klebsiella pneumoniae ( K.pneumoniae ) [4], [36] K.pneumoniae thuộc họ vi khuẩn đường ruột, Edwin Klebs người Đức tìm Về hình dạng, kích thước, K.pneumoniae loại trực khuẩn Gram âm, hai đầu trịn, có kích thước 0,3-0,5 µm x 0,6-3 µm, xếp riêng lẻ từng đơi, chuỗi ngắn Về tính chất ni cấy, K.pneumoniae thuộc loại hiếu khí tùy ngộ, mọc tốt mơi trường dinh dưỡng thơng thường có độ pH thích hợp 7,2 nhiệt độ thích hợp 35-37oC Trên môi trường thạch lỏng, K.pneumoniae làm đục môi trường E.coli Trên môi trường đặc ( môi trường thạch ), K.pneumoniae mọc thành khuẩn lạc nhầy, đục ( dạng S ), kích thước khuẩn lạc khoảng 2-3 mm Tuy nhiên có thễ gặp khuẩn lạc dạng thô ráp ( dạng R ) Về khả gây bệnh, K.pneumoniae gây nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết Đây vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện, bệnh nhân nằm viện lâu dài, đặc biệt gây nhiễm khuẩn đường hô hấp bệnh nhân thở máy, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân lớn tuổi trẻ nhỏ 2.2.1.3 Pseudomonas aeruginosa ( P.aeruginosa ) [4], [36] P.aeruginosa trực khuẩn Gram âm, hiếu khí tuyệt đối, thường sống thiên nhiên, đất, nước, nơi ẩm ướt, kể bệnh viện Ở người, vi khuẩn sống vùng da ẩm, số sống cộng sinh đường tiêu hóa người ( P.aeruginosa phân lập với tỷ lệ khoảng 1/10 phân người bình thường ) Về hình thái kích thước, trực khuẩn P.aeruginosa có dạng thẳng cong với lơng đầu Kích thước từ 0,5-1 µm chiều rộng từ 1,5-5 µm chiều dài Các pili P.aeruginosa dài khoảng µm, có khả giúp vi khuẩn gắn vào bề mặt tế bào vật chủ Pili nơi tiếp nhận nhiều loại phage Về tính chất ni cấy, P.aeruginosa mọc dễ dàng môi trường nuôi cấy thông thường thạch thường ( NA ), thạch máu ( BA ), thạch MacConkey ( MC ), canh thang, … Nhiệt độ thích hợp cho vi khuẩn phát triển từ 35-37oC pH mơi trường thích hợp từ 7,2-7,5 Trên mơi trường thạch đặc, P.aeruginosa phát triển tạo dạng khuẩn lạc : loại to, nhẵn, bờ đều, lồi giống trứng chiên; loại thứ hai nhỏ hơn, có dạng xù xì, thơ ráp Trong nuôi cấy từ bệnh phẩm, thường gặp loại khuẩn lạc thứ Trong nuôi cấy chuyển tiếp nhiều lần, thường gặp loại khuẩn lạc thứ hai Trên môi trường thạch lỏng, P.aeruginosa mọc thành váng bề mặt mơi trường Tính chất đặc trưng P.aeruginosa sinh sắc tố chất thơm, làm cho môi trường khuẩn lạc có sắc tố màu xanh thơm mùi nho Có loại sắc tố : sắc tố pyocyanin sắc tố pyoverdin Sắc tố pyocyanin có màu xanh cây, tan nước chloroform Do pyocyanin khuếch tán tốt môi trường nuôi cấy nên làm cho mơi trường khuẩn lạc có màu xanh, dễ nhận diện mắt thường.Chính sắc tố pyocyanin làm cho mủ có màu xanh ( tiếng Hy Lạp pseudo có nghĩa giả, monas phịng thí nghiệm áp dụng Sau tiến hành nuôi cấy, mẫu giữ tủ đơng -18oC chuyển đến phịng thí nghiệm cơng ty Nam Khoa Biotek hộp có gel đá để tiến hành xét nghiệm real-time PCR phát tác nhân vi sinh gây bệnh có mẫu 4.5 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân viêm phổi kèm theo ung thư phổi, lao phổi tiến triển, nhiễm HIV điều trị thuốc ức chế miễn dịch 4.6 Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu toàn đủ cỡ mẫu 4.7 Kỹ thuật multiplex real-time PCR phát tác nhân vi sinh mẫu đàm mẫu bệnh phẩm có chứa đàm Kỹ thuật multiplex real-time PCR nhằm phát tác nhân vi sinh diện mẫu đàm hay bệnh phẩm có đàm phịng thí nghiệm cơng ty Nam Khoa Biotek Kỹ thuật tóm tắt sau: (1) Trước hết mẫu làm thể tích dung dịch đàm PBS có chứa NALC (N-Acetyl L-Cysteine) (2) Sau mẫu tách chiết nucleic acid máy tách chiết tự động KingFisher FLEX hãng Thermo với thuốc thử NK RNADNAprep-MAGBEAD công ty Nam Khoa Biote Bộ thuốc thử thẩm định cách so sánh với phương pháp BOOM tách chiết nucleic acid, phương pháp sử đụng Trizol-LS tách chiết RNA phương pháp tách chiết nucleic acid dùng hệ thống kín MagnaPure Roche[70] (3) Các tách chiết nucleic acid từ mẫu đàm đưa vào thực real-time PCR sử dụng mồi taqman probe đặc hiệu để phát định lượng tác nhân vi sinh bao gồm: (i) vi 39 khuẩn cộng đồng S.pneumoniae, H.influenzae, H.influenzae type b, M.catarrhalis, Streptococci nhóm A, Streptococci nhóm B, S.suis; (ii) vi khuẩn khơng điển hình M.pneumoniae, C.pneumoniae L.pneumophila; (iii) vi khuẩn bệnh viện S.aureus kháng hay nhạy methicillin, S.epidermidis kháng hay nhạy methicillin, S.aureus có độc tố Pantom-Valentine Leukocydine, E.faecalis, E.faecium, E.coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa, A.baumannii Các multiplex real-time PCR công ty Nam Khoa Biotek chế tạo thẩm định qua nhiều nghiên cứu công bố trước đây[1],[17],[30] Kết phát định lượng tác nhân vi sinh gây bệnh trả lời qua số đơn vị phát (detection unit) đơn vị phát tương đương copies tác nhân vi sinh dựa theo nghiên cứu lưu hồ sơ nghiên cứu phát triển công ty Nam Khoa Biotek Tác nhân vi sinh xác định tác nhân gây bệnh kết real-time PCR cho số định lượng ≥20.000 DU (tức ≥100.000 copies) Riêng tác nhân vi khuẩn khơng điển hình khơng có tiêu chuẩn nên nghiên cứu cho tác nhân gây bệnh số định lượng ≥1.000 DU (tức ≥5.000 copies) Tác nhân gây bệnh cho tác nhân gây bệnh có số lượng cao cịn tác nhân có số lượng thấp cho tác nhân gây bệnh phối hợp Ngoài ra, mẫu bệnh phẩm thực real-time PCR phát M.tuberculosis để ghi nhận theo quy trình thường quy phịng thí nghiệm cơng ty Nam Khoa Biotek Để tiện phân tích, kết real-time PCR kết nuôi cấy lưu hồ sơ exel 40 4.8 Các biến số định nghĩa  Tuổi : tính trịn năm, dựa vào giấy khai sinh giấy CMND, thẻ bảo hiểm y tế  Giới : gồm Nam hay Nữ, dựa vào giấy khai sinh giấy CMND, thẻ bảo hiểm y tế  Tình trạng bệnh : Viêm phổi mắc phải cộng đồng đơn thuần, viêm phổi mắc phải cộng đồng đa nhiễm, viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh nhân COPD bệnh nhân dãn phế quản  Địa phương : nơi bệnh nhân sinh sống trước vào bệnh viện điều trị viêm phổi  Thang điểm Barlett dùng để đánh giá mẫu đàm Số lượng bạch cầu /quang trường 100x  < 10 bạch cầu điểm  10-25 bạch cầu + điểm  >25 bạch cầu + điểm + điểm - Nhầy mủ - Số lượng tế bào vẩy/quang trường 100x  10-25 tế bào - điểm  > 25 tế bào - điểm Thang điểm để đánh giá cộng tất điểm ghi nhận từ mẫu đàm quan sát ghi nhận  ≤ điểm : không tin cậy để nuôi cấy  1-2 điểm : tin cậy vừa  ≥ điểm : đáng tin cậy Trong nghiên cứu chọn mẫu đàm đánh giá đáng tin cậy để tiến hành nuôi cấy làm kháng sinh đồ (≥ điểm) 41 4.9.Thu thập số liệu - Nhập số liệu phần mềm Epi Data - Phân tích số liệu phần mềm Stata - So sánh tỷ lệ kiểm định chi bình phương kiểm định xác Fisher với độ tin cậy 95% 4.10 Kiểm soát sai lệch  Sai lệch chọn lựa - Nghiêm túc thực quy định tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng nhập viện điều trị Bệnh viện Đại học y dược TP.HCM, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Bệnh viện Lao bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ - Chọn mẫu đàm đạt tiêu chuẩn theo đánh giá thang điểm Barlett - Thực nghiêm túc tiêu chuẩn loại trừ chọn lọc mẫu nghiên cứu  Sai lệch thơng tin - Thực theo quy trình đạt chuẩn phòng xét nghiệm - Các mẫu xét nghiệm ghi mã số kỹ thuật viên xét nghiệm đối tượng nghiên cứu 4.11 Vấn đề y đức Đây nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích Nghiên cứu ghi nhận kết phát vi khuẩn gây bệnh viêm phổi tiến hành phân tích liệu, không gây xâm hại người bệnh 42 TRIỂN VỌNG CỦA ĐỀ TÀI Cho đến nay, chưa có cơng trình nghiên cứu nước công bố đầy đủ phổ tác nhân vi khuẩn thật gây bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng, cơng trình nghiên cứu nước thực riêng lẻ thời điểm bệnh viện khác nhau, thời gian nghiên cứu ngắn, số lượng mẫu nghiên cứu ( đàm chất có đàm ) hạn chế, số không loại trừ mẫu đàm không đạt chuẩn tin cậy hầu hết sử dụng phương pháp nuôi cấy truyền thống để phát vi khuẩn Do đó, phổ vi khuẩn phát cơng trình nước khơng đầy đủ có khác với phổ vi khuẩn phát kỹ thuật sinh học phân tử cơng trình nghiên cứu nước ngồi Vì vậy, để khắc phục hạn chế cơng trình nghiên cứu nước, chúng tơi thực đề tài “ Phổ tác nhân vi sinh gây viêm phổi mắc phải cộng đồng nhập viện điều trị “ số bệnh viện lớn phía Nam, nơi có phịng xét nghiệm vi sinh đạt chuẩn với thời gian nghiên cứu dài, cỡ mẫu đủ lớn Mẫu đàm nghiên cứu đươc chọn lọc đạt chuẩn tin cậy trước tiến hành nuôi cấy phân lập định danh vi khuẩn Song song với phương pháp nuôi cấy, mẫu đàm tiến hành phát định lượng vi khuẩn kỹ thuật multiplex real-time PCR Kết phát vi khuẩn hai phương pháp so sánh để xác định phổ vi khuẩn thật gây viêm phổi mắc phải cộng đồng, phối hợp vi khuẩn ( đa nhiễm ) mối liên quan phổ vi khuẩn gây bệnh với nhóm tuổi, giới tính tình trạng bệnh bệnh nhân Hy vọng với kết xác định phổ tác nhân vi sinh thật gây viêm phổi mắc phải cộng đồng nhập viện điều trị giúp bác sĩ lâm sàng định hướng sử dụng kháng sinh ban đầu cách hợp lý nhằm nâng cao hiệu điều trị, trường hợp nhiễm vi khuẩn khơgn điển hình đồng nhiễm (đa nhiễm) 43 NƠI THỰC HIỆN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 6.1 Tại phịng xét nghiệm bệnh viện Thực ni cấy phân lập vi khuẩn theo quy trình chuẩn 6.2 Tại phịng kỹ thuật sinh học Cơng ty Nam Khoa Biotek Thực kỹ thuật sinh học phân tử Multiplex real time PCR THỜI GIAN THỰC HIỆN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Dự kiến từ tháng 8/2018 đến tháng 8/2020 DỰ TRÙ KINH PHÍ, NHÂN LỰC, CƠNG CỤ, TRANG THIẾT BỊ, HĨA CHẤT 8.1 Kinh phí : kinh phí cá nhân 40.000.000 đồng công ty Nam Khoa Biotek tài trợ thực kỹ thuật multiplex real time PCR 8.2 Nhân lực : Nghiên cứu sinh công tác viên kỹ thuật viên xét nghiệm bệnh viện Công ty Nam Khoa Biotek 8.3 Cơng cụ, thiết bị, hóa chất : Cơng ty Nam Khoa Biotek cung cấp tài trợ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Nguyễn Thị Ngọc Bích, Trần Văn Ngọc (2007) “Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn hơ hấp tình hình kháng kháng sinh bệnh viện Chợ Rẫy” Tạp chí Thơng tin y học – Hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc lần – 10/2007, tr 55-59 Ngơ Thanh Bình (2008) “Viêm phổi mắc phải cộng đồng – Dịch tễ học – Vi khuẩn học – Sinh bệnh học” Tạp chí Y học TP.HCM 12(4), tr 189-194 Bio-Rad Laboratories (2004) Hướng dẫn sử dụng real time PCR Bộ môn Vi sinh, Đại học y dược TPHCM, Vi khuẩn học, nhà xuất Y học chi nhánh TPHCM, trang 197-201 250-274 Bộ y tế (2014) Niêm giám thống kê y tế, tr 214 Ngô Quý Châu, Nguyễn Thanh Hồi, Trần Thu Thủy (2005) “Nghiên cứu lâm sàng viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị khoa Hô hâp bệnh viện Bạch Mai” Tạp chí y học thực hành, Hội nghị bệnh phổi toàn quốc Cần Thơ tháng 6/2005, số 513, tr 126-130 Võ Đức Chiến (2007) “Đặc điểm lâm sàng vi khuẩn học viêm phổi mắc phải cộng đồng nhập viện bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 8/2005 đến 8/2006” Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp chuyên ngành Lao bệnh phổi, Đại học y dược TP.HCM, tr 49-51 90-91 Lê Tiến Dũng (2010) “Khảo sát đặc điểm đề kháng invitro vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2008” Tạp chí Y học TP.HCM 14(2), trang 47-57 Lê Tiến Dũng, Phạm Hùng Vân (2010) “Tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi công đồng” Tạp chí Y học TP.HCM 14(2), trang 53-60 10 Lê Tiến Dũng (2007) “Đề kháng invitro vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng người lớn bệnh viện Nguyễn Tri Phương 2005-2006” Tạp chí thơng tin y dược, số đặc biệt chào mừng hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc lần thứ 2, tr 1-7 11 Lê Tiến Dũng (2007) “Khảo sát đặc điểm đề kháng invitro vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng bệnh viện Nguyễn Tri Phương 2005-2006” Tạp chí y học TP.HCM, tập 11 (1), tr 193-197 12 Phan Hữu Nguyệt Diễm, Trần Anh Tuấn (2013) “Viêm phổi, phác đồ điều trị nhi khoa” Nhà xuất Y học chi nhánh TP.HCM, tr 476-480 13 Trần Anh Đào (2011) “ Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa Hô hấp bệnh viện Nhân dân Gia Định” Luận văn Thạc sĩ y học chuyên ngành Lao, Đại học y dược TP.HCM, tr 63-64 106-107 14 Trần Hạnh (2010) “Khảo sát đặc điểm vi sinh vi khuẩn gram âm gây viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2009” Tạp chí y học TP.HCM số 14, tr 91-94 15 Nguyễn Ngọc Bảo Hân (2018) “Sử dụng kỹ thuật real time PCR phát tác nhân vi sinh gây viêm hô hấp cộng đồng điều trị ngoại trú” Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành cơng nghệ sinh học, trường Đại học Tôn Đức Thắng, tr 11-14 16 Phạm Thị Minh Hồng (2006) “Viêm phổi” Nhi khoa chương trình đại học tập 1, NXB Y học chi nhánh TP.HCM, tr 267-286 17 Nguyễn Văn Hưng, Phạm Hoàng Yến, Trần Thị Bích Thủy (2007) “Tính nhạy cảm kháng sinh trực khuẩn gram âm phân lập từ bệnh phẩm đường hô hấp bệnh viện Lao bệnh phổi trung ương” Tạp chí Thơng tin y dược – Hội nghị Khoa học bệnh phổi toàn quốc lần – 10/2007, tr 49-53 18 Hội Lao bệnh phổi Việt Nam (2012) Hướng dẫn xử trí bệnh nhiễm trùng hô hấp không lao Nhà xuất Y học, xuất lần thứ 2012, tr 141, tr 169 19 Trần Quang Khải (2016) “Đặc điểm bệnh viêm phổi thùy trẻ em khoa Nội tổng quát 2, bệnh viện Nhi Đồng 1” Luận văn Thạc sĩ y học chuyên ngành Nhi khoa, Đại học y dược TP.HCM, tr 60-67 20 Huỳnh Thị Loan (2015).”Viêm phổi nặng mắc phải cộng đồng điều trị bệnh viện Nhiệt đới” Luận văn Bác sĩ Chuyên khoa cấp chuyên ngành Truyền nhiễm bệnh nhiệt đới, Đại học y dược TP.HCM, tr 52-57 21 Trần Văn Ngọc (2005) “ Sự gia tăng kháng thuốc kháng sinh vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng” Tạp chí y học TP.HCM tập (1), tr 9-13 22 Trần Văn Ngọc, Phạm Hùng Vân, Đặng Văn Ninh (2007) “Khảo sát đề kháng kháng sinh vi khuẩn gram âm gây viêm phổi cộng đồng bệnh viện Chợ Rẫy từ 3/2005-6/2006” Tạp chí y học TP.HCM, tập 11 (1), tr 168-172 23 Trần Văn Ngọc, Phạm Hùng Vân (2004) “Đánh giá đ ặc tính lâm sàng vi sinh viêm phổi mắc phải cộng đồng” Tạp chí y học TP.HCM, tập 8, phụ số 1, tr 16-21 24 H’ Nương Niê (2016) “Các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tình hình kháng thuốc khoa Hồi sức tích cực-chống độc, bệnh viện đa khoa tỉnh ĐăkLăk từ 10/2015 đến 4/2016” Luận văn Thạc sĩ y học chuyên ngành Vi sinh y học, Đại học y dược TP.HCM, tr 44-49 25 Đặng Văn Ninh (2005) “Khảo sát đặc điểm lâm sàng vi sinh học viêm phổi mắc phải cộng đồng vi khuẩn gram âm bệnh viện Chợ Rẫy” Luận văn Thạc sĩ y học chuyên ngành Nội khoa, Đại học y dược TP.HCM, tr 40-43 26 Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Văn Hưng, Trần Bích Thủy (2005) “Tìm hiểu độ nhạy cảm kháng sinh số loại vi khuẩn có khả gây nhiễm trùng hơ hấp phân lập bệnh viện Lao bệnh phổi trung ương năm 2000-2004” Tạp chí y học thực hành, Hội nghị bệnh phổi toàn quốc Cần Thơ 6/2005, s ố 513, tr 112-116 27 Nguyễn Văn Thành (2005) “Kháng sinh trị liệu viêm phổi cộng đồng người lớn nhập viện : số phân tìch từ góc độ vi trùng học” Tạp chí Y học thực hành, Cơng trình nghiên cứu khoa học hội nghị bệnh phổi toàn quốc, Cần Thơ tháng 6/2005, Bộ y tế (513) tr 130-108 28 Nguyễn Sử Minh Tuyết, Nguyễn Thị Ngọc Lan, Nguyễn Thanh Bảo (2008) “Khảo sát vi khuẩn gây bệnh lao bệnh nhân nhập viện đợt cấp viêm phổi tắc nghẽn mãn tính bệnh viện Phạm Ngọc Thạch” Tạp chí y học TP.HCM, tập 12 (1), tr 157-163 29 Bùi Lê Hữu Bích Vân (2015) “Tác nhân gây viêm phổi cộng đồng không đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu trẻ em tuổi khoa Nội tổng quát bệnh viện Nhi Đồng 1” Luận văn Thạc sĩ chuyên ngành Vi sinh y học, Đại học y dược TP.HCM, tr 52-57 30 Phạm Hùng Vân (2009) “PCR real time PCR : Các vấn đề áp dụng thường gặp” NXB Y học chi nhánh TP.HCM, trang 9-35 31 Phạm Hùng Vân, Nguyễn Phạm Thanh Nhân, Nguyễn Thái Bình (2005) “Khảo sát tình hình đề kháng invitro kháng sinh vi khuẩn gây nhiễm trùng hô hấp cấp” Tạp chí y học thực hành, Hội nghị bệnh phổi toàn quốc Cần Thơ tháng 6/2005, số 513, tr 117-125 32 Lý Khánh Vân, Phạm Hùng Vân (2018) “Tác nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng phải nhập viện” Tạp chí Y học TP.HCM, tr 238-243 33 Lý Khánh Vân, Phạm Hùng Vân (2018) “Tác nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng bệnh nhân COPD phải nhập viện” Tạp chí Y học TP.HCM, tr 210-215 34 Trần Thị Thanh Vy (2014) Xác định tỷ lệ tác nhân vi khuẩn khơng điển hình gây viêm phổi nhập viện bệnh viện Nguyễn Tri Phương thời gian từ tháng 11/2013 đến tháng 6/2014 Luận văn Thạc sĩ y học chuyên ngành Vi sinh y học, Đại học y dược TPHCM 35 Nguyễn Thị Tân Xuân (2006) “Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm phổi mắc phải cộng đồng vi khuẩn khơng điển hình bệnh viện Chợ Rẫy năm 2004” Luận án tốt nghiệp Bác sĩ Chuyên khoa cấp chuyên ngành Lao bệnh phổi, Đại học y dược TP.HCM tr 47-54 36 Lý Văn Xuân (2008) Vi khuẩn học, nhà xuất Y học chi nhánh TP.HCM trang 353-384 Tiếng Anh 37 A.de Roux, S Ewing, E Garcia, M.A Marcos, J Mensa, H Lode and A Torres (2006) Mixed community-acquired pneumonia in hospitalised patients Eur respir J 2006, 27 : 795-800 38 Ali Bin Sarwar Zubairi, Afia Zafar, Nawal Salahuddin, Ahmed Sukeman Haque, Shahan Waheed, Javaid Ahmed Khan (2012) Atypical pathogens causing community-acquired pneumonia in adults J pakMed Assoc 2012 Jul, 62 (7) : 652-656 39 Alssum R.M, Al- Malki M.A.A (2010) Use of multiplex PCR for diagnosis of bacterial infection respiratory mixed Malaysian of Microbiology, vol (1) 2010, pp 1-6 40 Anevlavis S, Bouros D (2010) “Community aquired bacterial pneumoniae” Expert vpin pharmacother, volume 11 (3) pp 361-374 41 Angel Vila-Corcoles, Olga Ochoa-Goudar, Teresa Rodriguez-Blanco, Xavier raga-Luria, Frederic Gomez-Bertomeu, EPIVAC Study Group (2009) Epidemology of community-acquired pneumonia in older adults : A population-based study Respiratory Medicine (2009) 103 p 309-316 42 Arancibia F., Bauer TT Ewig S et al : “Community acquried pneumonia due to Gram-negative bacteria and Pseudomonas aeruginosa : incidence, risk and prognosis Arch Intern Med 2002, 162, pp 1849-1858 43 B.A.Cunha (2006) The atypical pneumonia : clinical diagnosis and importance Clin Microbiol Infect, 12 (suppl.3) pp 12-24 44 Barlett T G., Dowell F Moendell A et al (2000) “Pratice guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults” Clin Infect Dis : (31), pp 347-382 45 Basi F (2004) “Atypical pathogens and respiratory tract infections European respiratory Journal, 24(1), pp 171-182 46 Biscardi S., Lorrot M., Marc E., et al.Mycoplasma pneumoniae and asthma in children Clin Infect Dis 2004, 38, pp 1341-1346 47 Blasi F (2004) Atypical pathogen and respiratory tract infections Eur respir J 2004 Jul, 24 (1), pp 171-181 48 Bryan C S (2001) “Acute community acquired pneumonia : current diagnosis and treatment” J SC Medicine association, pp 19-21 49 Burke A Cunha (2010) “Legionaires’s disease : clinical differentiation from other atypical pneumonias” Infet Dis Clin, 24(1), pp 73-105 50 Carlos M L., Famiglietti A., Absi R., et al : “Community – acquired pneumonia : etiology, epidemology and outcome at a teaching hospital in Argentina” Chest vol 118, pp 1344-1354 51 David Schlossberg (2008) Atypical pneumonia Clinical Infectious disease Cambridge University Press 12-05-2008 p 211-213 52 Doem G.V (2003) “Trend in antimicrobial susceptibility of bacterial pathogen of respiratory tract” Am.J.Med (99) (suppi) p 35-37 53 El Stlh A.A et al (2001) “Etiology of severe pneumonia in the very elderly” Am J Respir Crit CareMed (163) pp 206-213 54 Gadsby NJ, Templeton K.E et al “Development of two real-time multiplex PCR assays for the detection and aqualification of eight key bacterial pathogens in lower respiratory tract infections” Clin Microbiol Infect 21 : 788e1 – 788e13 55 Garcia Vidal C., Fernandez – Sabé N., Carratalà J., Diáz V., Verdaguee R., et al (2008) “Patients with community – acquired pneumonia : causes and risk factors” European Respiratory Journal, 32 (3), pp 733-739 56 Goyet Sophie, Vlieghe Erika, Kumar Varun, Newell Steven, Moore Catrin E et al (2013) “Etiologies and resistance profiles of bacterial community – acquired pneumonia in Asian and neighboring countries’ Health care settings : A systemic review” PLOS ONE, 9(3), pp e89637 57 Grace Lui, Marget IP, Nelson Lee, Timothy H Rainer, Shin Y Man, Clive S Cockram, Gregory E Antonio, Mergeret H.L.NG, Michael M Chan, Anil T Ahuja, Joseph J.Y Sung and David S.C Hui (2009) Role of “Atypical pathogens” among adult hospitalized patients with community-acquired pneumonia Respiratory, 14 : 1098-1105 58 Gutierre F, Masia M, Rodriguez FC, et al (2005) Community acquired pneumonia of mixed etiology : prevalence, clinical characteristics and outcome Eur.J.Clim Microbiol Infect Dis 2005, 24 : 377-383 59 Jang Wook Sohu, Seung Chul Park, Young Hwa Choi, Heung Jeong Woo, Yong Kyun Cho, Jin Soo Lee, hee-Sun Sim, Min Ja Kim (2006) Atypical pathogens as etiologic agents in hospitalized patients withc ommunity-acquired pneunonia in Korea Journal of Korea Medicine Science, 21 :602-607 60 Julio Alberto Ramires and Antonio R Anzueto (2011) Changing needs of community-acquired pneumonia Journal of antimicobial chemotherapy, 66 : iii 3–iii 61 Kaplan V et al (2002) “Hospitalized community acquired pneumonia in the elderly : age and sex related patterns of care and outcome in the United States” Am J Respir Crit CareMed (165) Pp 766-772 62 KarolinaGullsby, Martin storm and Kare Bondeson (2007) Simultanous detections of Chlamydia pneuminiae and Mycoplasma pneumoniae by use of molecular beacon in Duplex Real time PCR Journal of clinical microbiology, Feb 2008, vol.46, No.2, p.727-731 63 Kashyap S., Sarkar M (2010) Mycoplasma pneumoniae : clinical feature and manegement, Lung India, vol 27, Issue 2, Apr.Jun 64 Kobashi Y Ohba H., Yoneyama H et al (2001) “Clinical analysis of patients with community – acquired pneumonia requiring hospitalization classfied by age group” Kansenshogaku Zasshi 2001; 75; pp 193-200 65 Lauderdalea Tsai – Ling, Chang Feng – Yee, Ben – Ren – Jy, Yin Hsiao – Chuan, Ni Yuen et al (2005) “Etiology of community acquired pneumonia among adult patients requiring hospitalization in Taiwan” Respiratory Medicine, 99(9), pp 1079-1086 66 Lee ST, Lee MG, Jeon KS, Lee HK, Kishimoto J Atypical pathogens in adult patients adminttied with community-acquired pneumonia in Korea Journal Infect Dis 2002,55 : 157-159 67 Liam CK, Lim KH Wong CMM “Community – acqured pneumonia in patients requiring hospitalization” Respirology 2001; 6; pp 259-264 68 Lim W S, Baudouin S V , George R c et al (2009) “Bristish thoracic society, community acquired pneumonia in aldults Guideline group Guidelines for the management of community acquired pneumonia in aldults” Update 2009, Thorax 2009; 64 (Suppl III) : iii1 – iii55 69 Maltezou H.C et all (2004) Mycoplasma pneumoniae and Leigionella pneumophila in community-acquired lower respiratory J Infect Dis 36,pp 639-642 70 Margret Schuller et al (2010) “PCR for clinical microbiology” Springer publisher, p 11-48 71 Martine Welti, Katia Jaton, martin altxegg, Roland Sahli, Aline wenger, Jacques Bille (2003) Development of a multiplex real time quantitative PCR assay to detect Chlamydia pneumoniae, Leigionella pneumophila and Mycoplasma pneumoniae in respiratory tract sercretion Diagnostic microbiology and infections disease 45, 85-95 72 Maysaa El Sayed Zaki and Tarek God (2006) Clinico-pathologycal study of atypical pathogens in community-qcquired pneumonia : a propective study J Infect Developing countries 2009; 3(3) : 199-205 73 Nair Girish B., Niederman Michael S (2011) “Community – acquired pneumonia” Medical clinics of North America, 95(6), pp 1143-1161 74 Nazimar nisar, Randeep Guleria, Sanjay Kumar, Tirlot Chand Chawlar, Nihar Ranjan Biswas (2007) Mycoplasma pneumoniae and its role in asthma Postgrad Med J.83 : 100-104 75 Niederman M.S, Mandell L.A., Anzueto A et al (2001) “Guidelines for the mamagement of adults with community-acquired lower respiratory tract infections : diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy and prevention” Am.J.Respir.crit.care Med, (163) Pp 1730-1754 76 Niederman M.S (2004) “Pneumonia, including community – acquired and nosocomial pneumonia” Baum’s textbook of pulmonary diseases, 7th edition, pp 425-454 77 Nuanchan prapphl, Subharee Suwanjutha, Pravin Durongkaveroj, Sorasak Lochinderat, Mongkol Kunakorn, Jitladda Supanitayaonon, Pitsit Janedittakarn (2006) Prevalence and clinical presentations of atypical pathogen infection in community-acquired pneumonia in Thailand J Med Assoc Thai 2006; 8(9) : 1412-1419 78 Peng C, Tianc, Zhang Y, Yang X, Feng Y, Fan H (2013) “C reaction protein level predict bacterial exacerbation in patients with chronic obstractive pulmonary disease” Am J Med Sci 2013 Mar, 345 (3) p 190-194 79 Pham Hung Van et al (2015) The solution for the low-income countries to establish the automatic extraction of the nucleic acid from clinical samples” Asean congress on medical biotechnology and molecular bioscience 2015, October 8th – 9th , at Arnoma Grand hotel, Bangkok, Thailand, p 25-31 80 Pluar A., Bozdemir N., Kocagoz T., Alacam R (2004) Rapid detection of bacteral atypical pneumonia agents by multiplex PCR Cent Eur J Publ Health 2004; 12(1) : 3-5d 81 Reechaipichikul W and Pispraset V (2004) “Severe community acquired pneumonia treated at Srinagarind hospital, Khon Kaen Thailand” Southeast Asian J Trop Medicine public health, (35) pp 430-433 82 Ruiz M et al (1999) “Etiology of community – acquired pneumonia : impact of age, comorbidity and severity Am J Respir Crit CareMed (160) pp : 397-405 83 Schneebuger, Peter, Dorigo-Zetsma, J.Wendline, Zee, Anneke Van Der, Marison, Opstal, Jean Louis (2004) Diagnostic of atypical pathogens in patients hospitalized with community-acquired respiratory infections Sacndinavian Journal of infectious disease, volume 36, Number 4, April 2004, pp 269-273 84 Sultithawil W Wangroongsarb P., Naigowitp Et al Chamydia pneumoniae as a cause of community-acquired pneumonia in Thailand J.Med.Assuc Thai 2001, 84 : 430-437 85 Takahashi Kensuke, Suzuki Motoi, Minh Le Nhat, Anh Nguyen Hien, Huong Luu Thi et al (2013) “The incidence and etiology of hospitalized community – acquired pneumonia among Vietnam adults : a prospective surveillance in central Vietnam” Infectious Disease, 13, pp 296-299 86 Verlovet L.A, Camargos P.A.M (2010) Clinical, radiographic and hematological characteritics of Mycoplasama pneumoniae J.pediatric (Rio J.), 86(6) : 480-487 87 Waites K.B., Jalkington D.F (2004) Mycoplasma pneumoniae and its role as human pathogen : clin miciobiol rev October, 17(4) : 469-728 88 Wang K., Gill P., Perera R., Thomson A., Mant D., Harden A (2012) Clinical symptoms and signs for the diagnonesis of Mycoplasma pneumoniae in children and adoleszent with community-acquired pneumonia Cochrane Database of systematic review, issue 10 Art No : CD009175 89 Wattanathum A., ChaoprasongC., Nunthapisud P., et al (2003) “Community – acquired pneumonia in Southeast Asia : The microbial differences between ambulatory and hospitalized patients Chest 2003; 123 : pp 1512-1519 90 Woodhead M, Blasi F, Ewig S et al (2011) “Guidelines for the management of lower respiratory tract infections” Clin Microbiol infect 2011, 17 : suppl 6, p 1-24 ... Legionella gây (bao gồm vi? ?m phổi mắc phải cộng đồng hay vi? ?m phổi bệnh vi? ??n) - Vi? ?m phổi đơn : vi? ?m phổi tác nhân gây - Vi? ?m phổi đồng nhiễm nhóm : vi? ?m phổi từ hai tác nhân nhóm vi khuẩn gây - Vi? ?m phổi. .. mắc phải cộng đồng tình trạng vi? ?m phổi mắc phải xảy cộng đồng dân cư bệnh vi? ??n, khác với vi? ?m phổi bệnh vi? ??n vi? ?m phổi xảy nhiễm tác nhân vi sinh bệnh vi? ??n ( nhiễm khuẩn bệnh vi? ??n) Vi? ?m phổi mắc. .. phát phổ tác nhân vi sinh thật gây nhiễm khuẩn hô hấp bệnh nhân vi? ?m phổi mắc phải cộng đồng nhập vi? ??n điều trị, tiến hành thực đề tài “ Phổ tác nhân vi sinh gây vi? ?m phổi mắc phải cộng đồng bệnh