Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục thai kỳ chuyển dạ kéo dài tại bệnh viện sản nhi twg long an năm 2021 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ KHẤU THỊ NGỌC GIAO NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT CỤC THAI KỲ CHUYỂN DẠ KÉO DÀI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TWG LONG AN NĂM 2021-2022 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Cần Thơ, 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ KHẤU THỊ NGỌC GIAO NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT CỤC THAI KỲ CHUYỂN DẠ KÉO DÀI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TWG LONG AN NĂM 2021-2022 Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: 8720105.CK LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TS.BS.CKII.DƯƠNG MỸ LINH Cần Thơ – 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, kết nghiên cứu trình bày luận văn trung thực, khách quan chưa công bố nơi Tác giả luận văn KHẤU THỊ NGỌC GIAO LỜI CẢM ƠN Để hồn thành chương trình học tập, nghiên cứu luận văn này, xin chân thành trân trọng bày tỏ lòng biết ơn: Ban Giám hiệu Trường, Phòng Đào tạo Sau Đại học, Ban Chủ nhiệm Khoa Y, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Ban Giám đốc Bệnh viện Khoa sinh, hậu sản, hậu phẫu Bệnh Viện Sản Nhi TWG Long An TS.BS.CKII.DƯƠNG MỸ LINH - người Cô trực tiếp hướng dẫn cho tơi q trình học tập, rèn luyện chuyên môn, kỹ tay nghề thực luận văn Quý Thầy Cô Bộ môn Phụ Sản, tạo điều kiện giúp đỡ cho suốt thời gian học tập hoàn thành luận văn Chân thành cám ơn thai phụ nhiệt tình tham gia hợp tác để tơi hồn thành luận văn Các anh chị khoá học sau đại học động viên, chia học, kinh nghiệm quý giá giảng đường thực hành Bệnh viện, hành trang chăm sóc sức khoẻ nhân dân sau Cha Mẹ; Anh (Chị), em người thân động viên, chia tơi q trình học tập, hồn thành luận văn Trân trọng cảm ơn Tác giả luận văn KHẤU THỊ NGỌC GIAO MỤC LỤC Lời cam đoan Trang Danh mục ký hiệu chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình, đồ thị ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lý chuyển 1.2 Các giai đoạn chuyển 1.3 Chuyển kéo dài 1.4 Tình hình nghiên cứu giới Việt Nam 16 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.3 Đạo đức nghiên cứu 36 Chương 3: KẾT QUẢ 37 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 37 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng thai phụ chuyển kéo dài 42 3.3 Kết cục thai kỳ chuyển kéo dài 51 Chương 4: BÀN LUẬN 57 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 57 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng thai phụ chuyển kéo dài 62 4.3 Kết cục thai kỳ chuyển kéo dài 67 KẾT LUẬN ………………………………………………………………… 72 KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………… 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BẢNG CÂU HỎI PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT CTC Cổ tử cung KTC Khoảng tin cậy TIẾNG ANH ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists Hội Sản Phụ Khoa Mỹ AFI Amniotic fluid index Chỉ số nước ối BMI Body mass index Chỉ số khối thể CTG Cardiotocography Biểu đồ tim thai liên tục SMFM Society for Maternal-Fetal Medicine Hội y học bà mẹ - trẻ em OR Odds ratio Chỉ số kiểm định mối liên hệ yếu tố nguy bệnh tật TWG Technical World Group Tập đoàn Thế Giới Kỹ Thuật DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân biệt chuyển thật chuyển giả Bảng 2.1 Đánh giá số Apgar 30 Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 37 Bảng 3.2 Phân bố theo nơi cư trú 37 Bảng 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp 38 Bảng 3.4 Phân bố theo trình độ văn hóa 38 Bảng 3.5 Phân bố theo dân tộc 39 Bảng 3.6 Đặc điểm tiền sử phụ khoa 39 Bảng 3.7 Đặc điểm tiền sử sản khoa 40 Bảng 3.8 Bệnh lý mẹ thai kỳ 40 Bảng 3.9 Tuổi thai mẫu nghiên cứu 41 Bảng 3.10 Đặc điểm số khối cân nặng trước mang thai 41 Bảng 3.11 Đặc điểm tăng cân thai kỳ 42 Bảng 3.12 Giai đoạn chẩn đoán chuyển kéo dài 42 Bảng 3.13 Đặc điểm giai đoạn chuyển 43 Bảng 3.14 Đặc điểm cổ tử cung thời điểm chẩn đoán chuyển kéo dài 43 Bảng 3.15 Đặc điểm tim thai, co tử cung 44 Bảng 3.16 Đặc điểm độ mở cổ tử cung 44 Bảng 3.17 Đặc điểm tốc độ mở cổ tử cung thai phụ 45 Bảng 3.18 Đặc điểm kiểu thai thời điểm chẩn đoán 45 Bảng 3.19 Đặc điểm cổ tử cung phù nề chuyển 45 Bảng 3.20 Đặc điểm lọt thai 46 Bảng 3.21 Thời gian vỡ ối 48 Bảng 3.22 Đặc điểm biểu đồ chuyển 49 Bảng 3.23 Đặc điểm CTG thai phụ chuyển kéo dài 49 Bảng 3.24 Tình trạng nước ối nhóm ối cịn 50 Bảng 3.25 Đặc điểm kết siêu âm thai chuyển kéo dài 50 Bảng 3.26 Nguyên nhân chuyển kéo dài …………………………………51 Bảng 3.27 Phân bố nguyên nhân chuyển kéo dài phương pháp sinh 52 Bảng 3.28 Thời gian kết thúc thai kỳ chuyển kéo dài 52 Bảng 3.29 Kết sơ sinh sau sinh 53 Bảng 3.30 Xử trí sơ sinh sau sinh 53 Bảng 3.31 Nguyên nhân chuyển sơ sinh 53 Bảng 3.32 Cân nặng sơ sinh sau sinh 54 Bảng 3.33 Apgar sau sinh 54 Bảng 3.34 Biến chứng mẹ sau sinh 55 Bảng 3.35 Nguyên nhân băng huyết sau sinh 55 Bảng 3.36 Số ngày điều trị sau sinh 56 DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ HÌNH ẢNH Hình 1.1 Hiện tượng xóa cổ tử cung Hình 1.2 Sự thành lập đầu ối Hình 1.3 So sánh pha tiềm thời pha hoạt động chuyển SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 35 BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tiền sử tai biến sản khoa 40 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm bướu huyết chuyển 46 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm chồng khớp sọ chuyển kéo dài 47 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm tình trạng ối 47 Biểu đồ 3.5 Tình trạng màu sắc ối nhóm ối vỡ 48 Biểu đồ 3.6 Phương pháp sinh thai phụ chuyển kéo dài 51 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức y tế giới năm 2017, ngày có khoảng 810 phụ nữ chết q trình mang thai sinh Tử vong bà mẹ xảy quốc gia có thu nhập thấp lẫn cao, với tỷ lệ 462/100.000 so với 11/100.000 trẻ sinh sống [57] Tại Việt Nam, theo thống kê Vụ sức khỏe bà mẹ trẻ em tỷ lệ tử vong mẹ 46/100.000 trẻ sinh sống [8] Những nguyên nhân gây tử vong mẹ liên quan đến đẻ bao gồm: băng huyết sau sinh, nhiễm khuẩn, sản giật, chuyển kéo dài [13], chuyển kéo dài gây tử vong mẹ chiếm 2,8% [59] Chuyển kéo dài báo hiệu sinh diễn tiến không thuận lợi, không theo dõi sát xử trí kịp thời, dẫn đến tai biến sản khoa như: vỡ tử cung, nhiễm trùng huyết, cắt tử cung đường rò niệu dục [13], [59] Chuyển kéo dài khơng phải tình trạng nghiêm trọng sinh nước phát triển, nguyên nhân phổ biến gây tai biến sản khoa mà phòng ngừa được, nhằm giảm tỷ lệ tử vong mẹ sinh [44], [51] Khi nhận biết tình trạng chuyển kéo dài, bác sĩ cần phải đưa định nhanh chóng đắn can thiệp sớm làm tăng tỷ lệ can thiệp sinh giúp hay phẫu thuật mổ lấy thai, ngược lại, muộn lại nguy gây tai biến cho mẹ [7], [51] Bệnh viện sản nhi TWG Long An đơn vị đứng đầu chuyên môn kỹ thuật lĩnh vực sản khoa tỉnh Long An Trung bình tháng có 500 ca sinh, tỷ lệ mổ lấy thai 46%, 22% số ca mổ lấy thai chuyển sinh thường Tại khoa sinh, ghi nhận nguyên nhân mổ lấy thai theo phân loại Robson thường nhóm - so, đơn thai, ngơi đầu, ≥37 tuần, chuyển tự nhiên nguyên nhân chuyển kéo dài chiếm tỉ lệ cao Kết cục thai kỳ chuyển kéo dài đa số mổ lấy thai Hiện chưa 65 + Đặc điểm độ lọt Đa số trường hợp ngơi thai chưa lọt, chiếm tỉ lệ 76,6% Có bướu huyết chiếm 34,2% CTC phù nề gặp 52 thai phụ với tỉ lệ 19,3% 12 mẫu nghiên cứu có tượng chồng khóp sọ chiếm 4,5%, tất trường hợp điều định mổ lấy thai Đây trường hợp chẩn đoán chuyển kéo dài giai đoạn Việc đánh giá độ lọt phụ thuộc vào bướu huyết xuất đầu thai nhi trình chuyển hay không, lọt đối xứng hay không đối xứng Gần 1/3 thai phụ nghiên cứu đầu có bướu huyết to yếu tố ảnh hưởng đến đánh giá độ lọt thai Ngôi thai nghiên cứu 100% đầu Bất thường kiểu nghiên cứu chiếm tỉ lệ 31% Theo y văn kiểu sau ngang dân số khoảng - 10%, kiểu sau làm kéo dài thời gian chuyển trung bình sản phụ so sản phụ rạ [50] Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu 30.839 thai phụ đơn thai đầu, thai kiểu sau chiếm 8,3% dân số nghiên cứu kiểu sau có liên quan đến gia tăng tỉ lệ mổ lấy thai so với kiểu trước (OR = 13,45, KTC 95% = 11,94 – 15,15) [24] Nghiên cứu Ponkey cộng thai kiểu sau có liên quan kéo dài thời gian chuyển giai đoạn 1, giai đoạn 2, tỉ lệ sinh đường âm đạo thấp (26% thai phụ so, 57% thai phụ rạ) so với thai kiểu trước (74% thai phụ so, 92,3% thai phụ rạ) [43] Nghiên cứu hồi cứu William cộng 17.533 ca sinh sống tuổi thai 36 tuần cho kết kiểu chẩm sau chẩm ngang chiếm tỉ lệ 14% Sau loại trừ trường hợp mổ lấy thai nguyên nhân học suy thai, tỉ lệ mổ lấy thai nhóm kiểu chẩm sau chẩm ngang so với 66 nhóm kiểu chẩm trước cho kết OR = 30,2 (KTC 95% = 25,6 – 35,5) [53] + Ước lượng trọng lượng thai siêu âm Ước lượng trọng lượng thai siêu âm thai phụ nghiên cứu 4000 gr, phù hợp với khung chậu người mẹ sinh đường âm đạo Có 63 trường hợp ước lượng trọng lượng thai siêu âm 3500 gram chiều cao sản phụ mức cho phép, thăm khám khung chậu giới hạn bình thường, hồ sơ bác sĩ có giải thích theo dõi thai to, tiên lượng sinh đường âm đạo khó khăn sản phụ mong muốn có hội sinh thường Thai to dẫn đến chuyển kéo dài, tăng tỉ lệ mổ lấy thai [47] Một số nghiên cứu trẻ sơ sinh ≥ 4500 gram việc gây chuyển kéo dài cịn có liên quan đáng kể đến kẹt vai, ước lượng trọng lượng thai ≥ 4500 gram kèm theo có chuyển kéo dài giai đoạn chuyển mổ lấy thai điều cần thiết [18], [42].Theo quan điểm y học đại, khơng ủng hộ chụp kích quang chậu trước chuyển để đánh giá kích thước khung chậu trường hợp nghi ngờ thai to, bất xứng đầu - chậu Q trình chuyển tự thai nhi có tượng bình chỉnh, thu hình để di chuyển khung chậu người mẹ cách hợp lí Trong nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có bướu huyết chiếm 34,2% CTC phù nề gặp 52 thai phụ với tỉ lệ 19,3% 20 mẫu nghiên cứu có tượng chồng thóp sọ chiếm 7,4% Ước lượng trọng lượng thai nhi siêu âm có sai số định mổ lấy thai chủ động với trường hợp nghi ngờ thai to với mục tiêu giảm tỉ lệ bệnh mẹ - con, song nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc bệnh mẹ tăng lên trọng lượng sơ sinh 4000 gram, hầu hết trường 67 hợp sinh đường âm đạo khơng có biến chứng, mẹ có biến chứng không nặng nề [37], [41] Nghiên cứu Hoa Kỳ mổ lấy thai chủ động 2000 thai phụ nghi ngờ thai to sau tính tốn hiệu chỉnh sai số, kết thực tế có khoảng 20% trẻ sơ sinh có trọng lượng ≥ 4000 gram [23] Ước tính mổ lấy thai chủ động từ 155 - 1.026 ca có ước lượng trọng lượng sơ sinh ≥ 4500 gr, từ 79 - 373 ca ước lượng trọng lượng sơ sinh ≥ 5000 gram để ngăn chặn trường hợp liệt đám rối thần kinh cánh tay vĩnh viễn trẻ sơ sinh [21], [28] mổ lấy thai làm giảm khơng loại bỏ hồn toàn nguy chấn thương liệt đám rối thần kinh cánh tay trẻ sơ sinh với trường hợp thai to Vì vậy, theo hướng dẫn thực hành năm 2020 ACOG quản lý thai to, với ước lượng trọng lượng thai siêu âm có sai số, mổ lấy thai chủ động nên đặt với trường hợp thai ≥ 5000 gram với thai phụ không bị đái tháo đường thai ≥ 4500 gram với thai phụ bị đái tháo đường Tuy nhiên điều tranh cãi khuyến cáo dựa ý kiến chuyên gia [16] Tại Việt Nam, thai to định nghĩa trọng lượng thai ≥ 3500 gram thai phụ so ≥ 4000 gram sản phụ rạ Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp có ước lượng trọng lượng thai siêu âm 3900 gram, yếu tố nguy kèm theo, định theo dõi chuyển sinh thường điều chấp nhận + CTG lúc chẩn đoán chuyển kéo dài Đo CTG đánh giá sức khỏe thai nhi thai phụ thực thường qui thời điểm nhập viện bệnh viện Sản Nhi TWG Long An, CTG nhóm chiếm đa số mẫu nghiên cứu với 92,6% Đa số sức khỏe thai nhi tốt, chịu đựng chuyển Có 1/269 trường hợp CTG nhóm III chiếm 0,4% 68 4.3 Kết cục thai kỳ chuyển kéo dài + Nguyên nhân phương pháp sinh thai phụ chuyển kéo dài Trong số 269 trường hợp chuyển kéo dài, nghiên cứu ghi nhận có 145 trường hợp sinh thường chiếm 53,9% nên chuyển kéo dài theo dõi sinh đường âm đạo, chưa có định phẫu thuật mổ lấy thai lý sản khoa Hai nhóm ngun nhân bất thường ngơi kiểu thai (42,0%), bất thường co tử cung (41,3%) Có 31 thai phụ chẩn đốn bất thường tiến triển CTC chiếm 11,5% Nghiên cứu ghi nhận 14 trường hợp có bất tương xứng đầu chậu chiếm 5,2% Ghi nhận trường hợp nghi ngờ bất tương xứng đầu chậu sanh thường sau làm nghiệm pháp lọt Trong 145 thai phụ sinh thường có 62,7% nguyên nhân chuyển kéo dài bất thường co tử cung 21,4% thai phụ sinh thường chuyển kéo dài bất thường kiểu Trong 124 thai phụ mổ lấy thai có 66,1% nguyên nhân chuyển kéo dài ngơi Có 20 trường hợp thai phụ có bất thường ngơi thai phải mổ lấy thai chiếm 16,1% Thời gian kết thúc thai kì chuyển kéo dài < 60 phút chiếm đa số 92,9% Các trường hợp chuyển kéo dài đánh giá theo dõi tình trạng co tử cung, trình diễn tiến chuyển tình trạng thai nhi phù hợp với hướng dẫn Bộ Y tế [1] Kết có 124 trường hợp phải mổ lấy thai (chiếm 46,1%) với trường hợp mổ lấy thai có nguyên nhân chủ yếu bất thường co tử cung (chiếm 41,2%) bất thường kiểu chiếm 42,0% Như nguyên nhân mổ lấy thai lý sản khoa Tham khảo nghiên cứu khác cho thấy kết có cao so với kết nghiên cứu Tewodros Eshete Wonde năm 2019 (32,6%) thấp kết Shimelis Fantu năm 2010 (45,8%) [29], [58] 69 nguyên nhân mổ lấy thai nghiên cứu lý sản khoa nghiên cứu Henok A (2015) ghi nhận tỷ lệ chuyển kéo dài 7,95% nguyên nhân bất thường khung chậu mẹ với tỷ lệ 66,67%, kế thai dị tật chiếm 25 %, bất thường cổ tử cung chiếm 8,33 % Hậu cho mẹ băng huyết sau sinh chiếm 32,25 %; vỡ tử cung 25 % [33] Nghiên cứu Gessessew A (2003) ghi nhận thời gian chuyển kéo dài trung bình 45,4 Nguyên nhân chủ yếu bất tương xứng thai khung chậu mẹ 64,9 %, tiếp kiểu thai chiếm 32,5 % Biến chứng liên quan chuyển kéo dài vỡ tử cung, nhiễm trùng huyết, cắt tử cung lỗ rò với tỷ lệ tương ứng 22 %; 19,9 %; 14,7 % 8,7 % [31] + Kết trẻ sau sinh Về tình trạng sơ sinh: chúng tơi ghi nhận có 10,4% trẻ phải gửi sơ sinh; số 28 trường hợp phải chuyển đơn ngun sơ sinh có 25 trẻ suy hơ hấp sơ sinh chiếm 89,3% trẻ nhiễm trùng sơ sinh chiếm 10,7% trình nằm viện theo dõi khơng có trẻ tử vong, an tồn xuất viện Khơng có trẻ sang chấn sản khoa Nhóm cân cặng trẻ sau sinh khoảng 3000-3500g chiếm đa số với 58,0% Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh sau phút 1,2 cm/giờ chiếm tỉ lệ thấp với 5,9% - 34,2% thai kỳ chuyển kéo dài có bướu huyết q trình theo dõi CTC phù nề chiếm tỉ lệ 19,3%, chồng khớp sọ chiếm 7,4% - Hoạt độ co tử cung 120-250 đơn vị Montevideo chiếm tỷ lệ cao với 95,5% - Bất thường kiểu thai 41,9%, bất thường co tử cung chiếm tỉ lệ 41,2% Kết cục thai kỳ chuyển kéo dài - Thai phụ chuyển kéo dài sinh thường chiếm 53,9%, lại phải mổ lấy thai 62,7% nguyên nhân chuyển kéo dài co tử cung thưa Mổ lấy thai bất thường ngơi chiếm 66,1% Biến chứng cho mẹ 6,7% băng huyết sau sinh, 5,2% nhiễm trùng hậu sản - Cân nặng trẻ sau sinh khoảng 3000-3500 chiếm đa số với 58% Sau sinh 100% trẻ nằm mẹ, trẻ nằm mẹ khu hậu sản chiếm 89,6% 10,4% sơ sinh nhập khoa sơ sinh mẹ để điều trị tiếp chiếm Nguyên nhân suy hô hấp chiếm 9,3% nhiễm trùng chiếm tỷ lệ 1,1% 73 KIẾN NGHỊ Nghiên cứu có >53,9 % trường hợp thai phụ có chuyển kéo dài sinh thường Các sở thực hành lâm sàng cần đánh giá lại cẩn thận, đầy đủ yếu tố để tìm nguyên nhân chuyển da kéo dài từ can thiệp, xử trí số ngun nhân tiếp tục theo dõi chuyển co tử cung không đủ cường độ, bất thường kiểu ngang sau Không nên định mổ lấy thai sớm 100% thai phụ có hoạt độ co tử cung