Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị xuất huyết dưới nhện sau can thiệp nội mạch tại bệnh viện đa khoa quốc tế s i s cần thơ năm 2021 – 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ PHƯƠNG HỒNG THỌ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN SAU CAN THIỆP NỘI MẠCH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ SIS CẦN THƠ NĂM 2021-2022 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II CẦN THƠ - 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ PHƯƠNG HỒNG THỌ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN SAU CAN THIỆP NỘI MẠCH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ SIS CẦN THƠ NĂM 2021-2022 Chuyên ngành: Thần kinh Mã số: 8720158.CK LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học TS.BS LƯƠNG THANH ĐIỀN Cần Thơ – 2022 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, kết nghiên cứu trình bày luận văn trung thực, có nguồn gốc rõ ràng chưa công bố nơi Tác giả luận văn Phương Hồng Thọ LỜI CẢM ƠN Trước hết, xin chân thành cảm ơn tồn thể q Thầy, Cơ trường Đại học Y Dược Cần Thơ giảng dạy truyền đạt kiến thức quý báu cho suốt năm học Chuyên khoa II trường Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc, cán Phòng Kế hoạch tổng hợp, bác sĩ nhân viên y tế Khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Đa khoa Quốc tế SIS Cần Thơ tạo điều kiện nhiệt tình hỗ trợ tơi q trình thu thập liệu cho nghiên cứu Xin đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn với người trực tiếp hướng dẫn khoa học, TS.BS Lương Thanh Điền hết lòng hướng dẫn giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Chân thành cảm ơn bệnh nhân gia đình bệnh nhân đồng ý, nhiệt tình tham gia hợp tác để tơi hồn thành luận văn Gia đình quý đồng nghiệp động viên, chia sẻ tơi suốt q trình học tập hoàn thành luận văn Trân trọng! Tác giả luận văn Phương Hồng Thọ MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình, đồ thị MỞ ĐẦU Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Xuất huyết nhện 1.2 Đặc điểm lâm sàng biến chứng xuất huyết nhện 1.3 Đặc điểm cận lâm sàng xuất huyết nhện .8 1.4 Điều trị xuất huyết nhện 13 1.5 Các nghiên cứu điều trị xuất huyết nhện 19 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu .21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.3 Đạo đức nghiên cứu 31 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 33 3.2 Đặc điểm lâm sàng xuất huyết nhện 35 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng xuất huyết nhện .38 3.4 Đánh giá kết điều trị xuất huyết nhện 42 Chương BÀN LUẬN 51 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 51 4.2 Đặc điểm lâm sàng xuất huyết nhện 54 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng xuất huyết nhện .57 4.4 Đánh giá kết điều trị xuất huyết nhện 62 KẾT LUẬN 69 KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALNS Áp lực nội sọ BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính CTA Computed tomography angiography (Chụp cắt lớp vi tính động mạch) DNT Dịch não tủy DSA Digital subtraction angiography (chụp động mạch số hóa xóa nền) ĐMN Động mạch não GOS Glasgow Outcome Scale (thang điểm đánh giá mức độ hồi phục bệnh nhân) GCS Glasgow coma scale (thang điểm đánh giá mức độ ý thức bệnh nhân) GDC Guglielmi detachable coil (vòng xoắn kim loại cắt rời Guglielmi) MRA Magnetic Resonance Angiography (chụp mạch máu cộng hưởng từ) MRI Magnetic resonance imagine (chụp cộng hưởng từ) MSCT Multislice computer tomography (chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt) WFNS World federation of neurosurgical societies (Liên đoàn phẫu thuật thần kinh giới) XHDN Xuất huyết nhện DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Khuyến cáo hướng dẫn điều trị co thắt mạch 15 Bảng 2.1 Thang điểm Glasgow ………………………………………… 23 Bảng 2.2 Phân độ lâm sàng theo Hunt-Hess ……………………………… 24 Bảng 2.3 Phân độ lâm sàng theo WFNS ………………………………… 25 Bảng 2.4 Thang điểm Fisher ……………………………………………….26 Bảng 2.5 Thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS) ……………………27 Bảng 2.6 Thang điểm Modified Rankin …………………………………… 28 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi nhóm tuổi bệnh nhân (n=52) 33 Bảng 3.2 Thời gian khởi phát đến lúc nhập viện can thiệp BN 34 Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân (n=52) 35 Bảng 3.4 Mức độ ý thức bệnh nhân lúc nhập viện (n=52) 35 Bảng 3.5 Các triệu chứng lúc nhập viện (n=52) 36 Bảng 3.6 Phân độ lâm sàng BN vào viện theo bảng Hunt-Hess (n=52) 36 Bảng 3.7 Mức độ nặng bệnh nhân vào viện theo bảng Hunt-Hess (n=52) 37 Bảng 3.8 Phân độ lâm sàng theo WFNS 37 Bảng 3.9 Mức độ nặng bệnh nhân vào viện theo WFNS (n=52) 38 Bảng 3.10 Vị trí kích thước túi phình mạch máu não (n=52) 38 Bảng 3.11 Phân độ XHDN cắt lớp vi tính mạch máu theo Fisher 39 Bảng 3.12 Số túi phình mạch máu não (n=52) 40 Bảng 3.13 Nồng độ natri máu vào viện (n=52) 41 Bảng 3.14 Kỹ thuật can thiệp 42 Bảng 3.15 Kết điều trị theo thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS) 43 Bảng 3.16 Đánh giá kết điều trị theo thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS) 44 Bảng 3.17 Kết điều trị theo thang điểm Rankin sửa đổi 44 Bảng 3.18 Đánh giá kết điều trị theo thang điểm Rankin sửa đổi 45 Bảng 3.19 Các biến chứng thần kinh (n=52) 45 Bảng 3.20 Phân loại mức độ hạ natri máu sau điều trị (n=35) 46 Bảng 3.21 Phân bố theo tỷ lệ kết điều trị theo GOS với nhóm tuổi (n=52) 46 Bảng 3.22 Phân bố theo tỷ lệ kết điều trị theo GOS với thời gian từ lúc khởi phát đến nhập viện điều trị (n=52) 47 Bảng 3.23 Phân bố theo tỷ lệ kết điều trị theo GOS với tình trạng tiền sử bệnh tăng huyết áp (n=52) 48 Bảng 3.24 Phân bố theo tỷ lệ kết điều trị theo GOS với tình trạng tiền sử bệnh đái tháo đường (n=52) 48 Bảng 3.25 Phân bố theo tỷ lệ kết điều trị theo GOS với tình trạng tiền sử bệnh hút thuốc (n=52) 49 Bảng 3.26 Phân bố theo tỷ lệ kết điều trị theo GOS với tình trạng bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú (n=52) 50 DANH MỤC CÁC HÌNH, ĐỒ THỊ Trang Hình 1.1 Hình ảnh CTA túi phình động mạch thơng sau 10 Hình 1.2 Hình ảnh MRA túi phình động mạch cảnh bên trái T1W trước sau tiêm thuốc đối quang từ 11 Hình 1.3 Sự phát triển túi phình theo thời gian đánh giá MRA 11 Hình 1.4 Hình ảnh DSA túi phình động mạch yên 12 Hình 1.5 Hình ảnh CTA phát túi phình (A), 3D DSA phát túi phình (B), (C) 13 Hình 1.6 Hình ảnh DSA trước (A) sau can thiệp nội mạch (B) túi phình đoạn phân chia động mạch cảnh 17 Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính bệnh nhân 33 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm nghề nghiệp bệnh nhân 34 Hình 3.1 Hình chụp cắt lớp vi tính XHDN phân độ Fisher 39 Hình 3.2 ảnh MRI tesla BN có túi phình động mạch não 40 Hình 3.3 Hình MRI tesla BN có túi phình động mạch não 41 Hình 3.4 Phân độ mức độ tắc túi phình động mạch não sau can thiệp bít túi phình theo Raymond Roy 43 Hình 4.1 Hình ảnh cắt lớp vi tính xuất huyết nhện vỡ túi phình động mạch thông trước 58 Hình 4.2 Hình ảnh cắt lớp vi tính xuất huyết nhện vỡ túi phình động mạch cảnh trái đoạn động mạch mắt 58 Hình 4.3 Hình ảnh CLVT XHDN vỡ túi phình động mạch não (T) đoạn M1 58 Hình 4.4 Hình ảnh cắt lớp vi tính xuất huyết nhện vỡ túi phình động mạch não (P) đoạn M1 58 PHỤ LỤC BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU Tên đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị xuất huyết nhện sau can thiệp nội mạch Bệnh viện Đa khoa Quốc tế SIS Cần Thơ năm 2021 – 2022” HÀNH CHÁNH - Họ tên bệnh nhân:………………………… giới: nam/nữ Tuổi:……… - Số điện thoại: …………………………………………………………… - Nghề nghiệp: …………………………………………………………… - Địa chỉ: ………………………………………………………………… - Cân nặng:……………… Chiều cao: ………………………BMI - Thời gian xuất bệnh: ………………………………………………… - Thời gian vào viện:……………………………………………………… - Thời gian can thiệp:……………………………………………………… - Thời gian viện: ………………………………………………………… - Tiền sử: tăng HA  tim mạch  đái tháo đường  hút thuốc  uống rượu bia  khác:…………………………… khỏe mạnh  - Lý vào viện: …………………………………………………………… - Hoàn cảnh xuất bệnh: lúc nghỉ ngơi  lúc gắng sức  lúc làm việc trí óc  khác: ……………………………………………………… - Uống rượu bia lúc khởi phát bệnh (tính từ lúc khởi phát bệnh trở trước ngày): có  không  TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 2.1 Ý thức theo thang điểm Glasgow Điểm Glasgow Mức độ ý thức Kết 2.2 Đau đầu 15 Bình thường 13-14 Nhẹ 10-12 Vừa có  khơng  2.3 Buồn ói, ói có  khơng  2.4 Co giật có  khơng  2.5 Cổ gượng có  khơng  2.6 Kernig có  khơng  2.7 Dấu thần kinh khu trú có  khơng  6-9 Nặng CẬN LÂM SÀNG 3.1 Các xét nghiệm natri máu Natri máu Mức độ Bình thường Nhẹ Vừa (mEq/L) 135 đến 145 130 đến 160mmHg (với túi phình điều trị HATT tăng lên 200mmHg) Nguy tái xuất huyết sớm liên quan với HATT > 160mmHg - Không sử dụng loại kháng đông warfarin, clopidogrel, LMWH đặc biệt bệnh nhân phẫu thuật mở thông não thất xuất huyết não - Pravastatin 40mg uống/ngày 14 ngày đến xuất viện Bắt đầu pravastatin sau nhập viện (chức gan CK thường) Pravastatin làm giảm nguy co thắt mạch thiếu mãu não co thắt mạch - Oxy + Đối với bệnh nhân khơng đặt NKQ: thở oxy lít/phút (dựa vào khí máu động mạch) qua sonde mũi cần + Đối với bệnh nhân thở máy: cố gắng đưa CO máu trở bình thường PO2 = 100% - Huyết áp: người túi phình chưa điều trị nên giữ huyết áp mức 120-150mmHg - Xét nghiệm: + Khí máu động mạch, điện giải, huyết đồ, PT aPTT lúc nhập viện + Khí máu động mạch, điện giải đồ, huyết đồ ngày (khí máu động mạch bệnh nhân chưa ổn định, điện giải 12 bệnh nhân có hạ natri máu tiến triển) - Áp lực thẩm thấu máu nước tiểu nước tiểu nhiều - Theo dõi Hct (tốt nhất) fibrinogen để đánh giá độ nhớt máu (quan trọng để đánh giá lưu lượng máu co thắt mạch) - X quang phổi ngày bệnh nhân ổn định: bệnh nhân đượ điều trị với liệu pháp tripple-H làm tăng nguy phù phổi Bệnh nhân XHDN có nguy bị phù phổi thần kinh - Nếu TCD để theo dõi MCA, ACA, ICA, VA BA đánh giá độ nhớt tỉ số Lindegraad - Điều trị phẫu thuật can thiệp nội mạch - Điều trị loại bỏ phình vỡ khởi vịng tuần hồn phẫu thuật clip túi phình can thiệp nội mạch sớm tốt để giảm nguy tái vỡ - Túi phình phải tắc hồn tồn sau điều trị khuyến cáo - Khi xác định túi phình cần điều trị, phải có hội chẩn bác sĩ ngoại thần kinh bác sĩ can thiệp thần kinh Nếu phình động mạch phù hợp với phẫu thuật can thiệp nội mạch can thiệp nội mạch ưu tiên lựa chọn - Lợi phẫu thuật clip túi phình: + Phình động mạch não đoạn chia đơi + Túi phình khổng lồ (đường kính >20mm) Nguy tái thơng cao với coiling + Phình vỡ gây khối máu tụ lớn não + Túi phình cổ rộng - Lợi can thiệp nội mạch đặt coil túi phình: + Người lớn tuổi >75 tuổi: giảm nguy rõ rệt đặt coil so với phẫu thuật + Hunt and Hess grade cao (IV, V) + Không thể đánh giá túi phình vỡ + Hình dạng túi phình + Tỉ lệ túi/cổ (dome/neck) ≥2 + Đường kính tuyệt đối cổ