TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN KHOA BẢO HIỂM CHUYÊN ĐỀ THỰC TẬP TỐT NGHIỆP Đề tài THỰC TRẠNG CÔNG TÁC BỒI THƯỜNG SẢN PHẨM BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI CÔNG TY BẢO HIỂM BƯU ĐIỆN THĂNG LONG Họ và tên sinh viê[.]
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN KHOA BẢO HIỂM - - CHUYÊN ĐỀ THỰC TẬP TỐT NGHIỆP Đề tài: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC BỒI THƯỜNG SẢN PHẨM BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI CÔNG TY BẢO HIỂM BƯU ĐIỆN THĂNG LONG Họ tên sinh viên : HOÀNG HẢI ĐĂNG Lớp : Bảo hiểm 54 MSSV : 11120863 Giáo viên hướng dẫn : ThS TÔ THỊ THIÊN HƯƠNG Chuyên đề tốt nghiệp GVHD: ThS Tô Thị Thiên Hương MỤC LỤC LỜI MỞ ĐẦU CHƯƠNG KHÁI QUÁT VỀ BỒI THƯỜNG TRONG BẢO HIỂM SỨC KHỎE 1.1 Giới thiệu chung bảo hiểm sức khỏe .3 1.1.1.Khái niệm bảo hiểm sức khỏe 1.1.2.Đặc điểm bảo hiểm sức khỏe .5 1.1.3.Phân loại bảo hiểm sức khỏe 1.2 Công tác bồi thường bảo hiểm sức khỏe 1.2.1.Vai trò bảo hiểm sức khỏe 1.2.2.Nguyên tắc bồi thường bảo hiểm sức khỏe 11 1.2.4.Quy trình bồi thường .16 1.2.5.Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác bồi thường bảo hiểm sức khỏe.18 1.3 Các tiêu đánh giá kết hiệu công tác bồi thường 20 1.3.1.Các tiêu đánh giá kết 20 1.3.2.Các tiêu đánh giá hiệu .21 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC BỒI THƯỜNG BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI CÔNG TY BẢO HIỂM BƯU ĐIỆN THĂNG LONG 23 2.1 Khái quát Công ty Bảo hiểm Bưu điện Thăng Long .23 2.1.1 Quá trình hình thành phát triển 23 2.1.2 Cơ cấu tổ chức hoạt động 23 2.1.3 Tình hình kinh doanh bảo hiểm gốc PTI Thăng Long từ năm 2012 - 2015 25 2.2 Hoạt động kinh doanh bảo hiểm sức khỏe Công ty Bảo hiểm Bưu điện Thăng Long 29 2.2.1 Các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe 29 SV: Hoàng Hải Đăng Lớp: Bảo hiểm 542 Chuyên đề tốt nghiệp GVHD: ThS Tô Thị Thiên Hương 2.2.2 Mơ hình phân phối 32 2.3 Thực trạng giám định bồi thường bảo hiểm sức khỏe PTI Thăng Long 34 2.3.1 Quy trình giám định bồi thường 34 2.3.1.1 Thủ tục yêu cầu bồi thường .36 2.3.2 Thực trạng giám định bồi thường 39 2.3.3 Đánh giá kết hoạt động giám định bồi thường 41 2.3.3.1 Kết đạt 41 2.3.3.2.Các hạn chế nguyên nhân .42 CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP VÀ KHUYẾN NGHỊ 45 3.1 Các giải pháp .45 3.1.1 Các giải pháp trực tiếp 45 3.2 Một số kiến nghị 49 3.2.1 Đối với quan quản lý 49 3.2.2 Đối với Tổng công ty 52 3.2.3 Đối với Hiệp hội Bảo hiểm 53 PHẦN KẾT LUẬN 56 SV: Hoàng Hải Đăng Lớp: Bảo hiểm 543 Chuyên đề tốt nghiệp GVHD: ThS Tơ Thị Thiên Hương DANH MỤC BẢNG BIỂU, HÌNH MINH HỌA Bảng 2.1: Doanh thu nghiệp vụ bảo hiểm PTI Thăng Long 28 giai đoạn 2012- 2016 .28 Bảng 2.2: Quy trình bồi thường bảo hiểm sức khỏe PTI Thăng Long 35 Bảng 2.3: Kết công tác giám định nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe công ty cổ phần bảo hiểm Bưu điện Thăng Long 2012-2016 39 Bảng 2.4: Kết bồi thường bảo hiểm sức khỏe công ty Cổ phần bảo hiểm Bưu điện Thăng Long giai đoạn 2012- 2016 40 Sơ đồ 1: Sơ đồ máy tổ chức quản lý Công ty cổ phần bảo hiểm 24 Bưu Điện Thăng Long 24 Biểu đồ 1: Doanh thu bảo hiểm gốc theo chi nhánh PTI giai đoạn 2012 – 2015 .26 Biểu đồ 2: Số tiền chi trả bồi thường qua kênh phân phối (2012 - 2015) 33 Biểu đồ 3: Biểu đồ tỷ lệ chi trả bồi thường nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe PTI Thăng Long giai đoạn 2012-2015 43 SV: Hoàng Hải Đăng Lớp: Bảo hiểm 544 Chuyên đề tốt nghiệp GVHD: ThS Tô Thị Thiên Hương LỜI MỞ ĐẦU Mỗi người nhiều lần đời đối mặt với vấn đề sức khoẻ Tuy nhiên, trước tác động môi trường sống đại, ngày nhiều người lo lắng phải “sống chung” với rủi ro tiềm ẩn làm suy giảm sức khoẻ Nguồn thực phẩm khơng an tồn, mơi trường ô nhiễm chất độc hại… nguy gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khoẻ người dân không Việt Nam mà toàn giới Theo khảo sát, tỉ lệ mắc bệnh lý nghiêm trọng ngày tăng cao xã hội không ảnh hưởng đến tinh thần mà cịn gánh nặng tài cho gia đình Ngày nay, tiến vượt bậc y học giúp điều trị thành công bệnh lý nghiêm trọng, nhiên chi phí điều trị thuốc men ln nỗi bận tâm nhiều người Không đơn đến từ yêu tố biết trước, sức khoẻ người bị đe dọa rủi ro tiềm ẩn không lường trước Nếu khơng có chuẩn bị tốt cho tình xảy sống bị rủi ro “đánh ngã” kéo theo hàng loạt bước trượt dài Điều đặc biệt quan trọng người trụ cột gia đình Và lúc vậy, bảo hiểm sức khoẻ thật cần thiết Ngồi ích lợi việc giúp giảm gánh nặng tài chẳng may mắc phải vấn đề sức khoẻ mà cịn “liều thuốc” an tâm cho đến bệnh viện Đây giải pháp phòng ngừa rủi ro tốt Vì vậy, việc phát triển thị trường bảo hiểm sức khoẻ vô cần thiết Trong thời gian thực tập Phòng Bảo hiểm Con người – Công ty Bảo hiểm Bưu Điện Thăng Long hướng dẫn anh chị phòng kinh doanh hướng dẫn giáo viên hướng dẫn – ThS Tô Thị Thiên Hương, em chọn đề tài: “Thực trạng công tác bồi thường sản phẩm bảo hiểm sức khoẻ Công ty Bảo hiểm Bưu điện Thăng Long ” để làm chuyên đề thực tập tốt nghiệp SV: Hồng Hải Đăng Lớp: Bảo hiểm 54 Chuyên đề tốt nghiệp GVHD: ThS Tô Thị Thiên Hương Luận văn em phần nội dung chia làm chương: Chương 1: Khái quát bồi thường bảo hiểm sức khoẻ Chương 2: Thực trạng công tác bồi thường bảo hiểm sức khoẻ Công ty Bảo hiểm Bưu điện Thăng Long Chương 3: Giải pháp khuyến nghị Do thời gian thực tập không nhiều hạn chế lý luận kinh nghiệm thực tế đề tài không tránh khỏi thiếu sót định Em mong nhận đóng góp ý kiến thầy Em xin chân thành cảm ơn! SV: Hoàng Hải Đăng Lớp: Bảo hiểm 54 Chuyên đề tốt nghiệp GVHD: ThS Tô Thị Thiên Hương CHƯƠNG KHÁI QUÁT VỀ BỒI THƯỜNG TRONG BẢO HIỂM SỨC KHỎE 1.1.Giới thiệu chung bảo hiểm sức khỏe Tại quốc gia, thời kỳ, người coi lực lượng sản xuất chủ yếu, nhân tố định phát triển kinh tế, xã hội Song lao động sản xuất sống hàng ngày, rủi ro phát triển lực lượng sản xuất, tiến khoa học kỹ thuật hay môi trường xã hội như: ốm đau, bệnh tật, tử vong… tồn tác động đến nhiều mặt sống người Mặc dù người có nhiều biện pháp phịng tránh rủi ro (phòng bệnh, chữa bệnh, tiết kiệm, vay, đùm bọc tương trợ…) rủi ro xảy ra, bảo hiểm coi biện pháp hữu hiệu để khắc phục hậu rủi ro nhằm đảm bảo cho sống người Cũng loại hình bảo hiểm người khác, bảo hiểm sức khoẻ có vai trị là: - Đối với cá nhân: Bảo hiểm sức khoẻ góp phần ổn định sống cho cá nhân gia đình họ, chỗ dựa cho người bảo hiểm Mặc dù thời đại nay, khoa học kỹ thuật phát trịển cao, rủi ro bất ngờ xảy thực tế chứng minh nhiều cá nhân gia đình trở nên túng quẫn có thành viên gia đình, đặc bịệt thành viên lại người trụ cột bị chết bị thứơng tật vĩnh viễn Khi gia đình trả loại chi phí: chi phí mai táng, chi phí nằm viện, thuốc men, cho phí phẫu thuật bù đắp khoản thu nhập thường xuyên bị Khó khăn loạt nghĩa vụ trách nhiệm mà người chết chứa kịp hoàn thành như: trả nợ, phụng dưỡng bố mẹ già, nuôi dạy Dù hệ thống bảo trợ xã hội tổ chức xã hội trợ cấp khó khăn, mang tính tạm thời trước mắt chứa đảm bảo lâu dài mặt tài Tham gia bảo hiểm sức khoẻ phần giải khó khăn - Đối với doanh nghiệp: Bảo hiểm sức khoẻ bảo hiểm thứơng mại đời góp phần ổn định tài sản xuất kinh doanh cho doanh nghiệp, tạo lập mối quan hệ gần gũi, SV: Hoàng Hải Đăng Lớp: Bảo hiểm 54 Chuyên đề tốt nghiệp GVHD: ThS Tơ Thị Thiên Hương gắn bó người lao động người sử dụng lao động Tùy theo đặc điểm ngành nghề lĩnh vực kinh doanh, chủ doanh nghiệp thường mua bảo hiểm chăm sóc sức khoẻ tồn diện, bảo hiểm sức khoẻ thơng thường cho người làm công người chủ chốt doanh nghiệp nhằm đảm bảo ổn định sống tạo lơi cuốn, gắn bó lúc doanh nghiệp gặp khó khăn, tránh cho doanh nghiệp bất ổn tài người làm công chủ chốt Nếu doanh nghiệp bị họ khả thu lợi giảm cơng cụ điều hành gặp nhiều khó khăn Do vậy, mua bảo hiểm cho họ, đảm bảo cho doanh nghiệp tránh khỏi thua thiệt tài tai nạn, rủi ro gây nên mà có chi phí bù đắp thay - Đối với kinh tế xã hội Thông qua dịch vụ bảo hiểm sức khoẻ, dịch vụ có đối tượng tham gia đơng đảo, nhà bảo hiểm thu phí để hình thành quỹ bảo hiểm, quỹ sử dụng chủ yếu vào mục đích bồi thường, chi trả dự phịng Khi nhàn rỗi nguồn vốn đầu tư hữu ích góp phần phát triển tăng trưởng kinh tế Bảo hiểm sức khoẻ cịn cơng cụ hữu hiệu để huy động nguồn tiền mặt nhàn rỗi nằm tầng lớp dân xã hội để thực hành tiết kiệm, góp phần chống lạm phát Bảo hiểm sức khoẻ cịn góp phần giải số vấn đề mặt xã hội như: tạo thêm công ăn việc làm cho người lao động, tăng vốn đầu tư cho việc giáo dục cái, tạo nếp sống đẹp, tiết kiệm có kế hoạch 1.1.1.Khái niệm bảo hiểm sức khỏe Bảo hiểm sức khỏe loại hình bảo hiểm phi nhân thọ mà công ty bảo hiểm chi trả chi phí điều trị cho rủi ro ốm đau, bệnh tật, phát sinh trình bảo hiểm thuộc phạm vi bảo hiểm Đây sản phẩm bảo hiểm tự nguyện cung cấp công ty bảo hiểm thuơng mại thị trường Điểm khác bảo hiểm sức khỏe bảo hiểm y tế bảo hiểm y tế áp dụng bệnh viện tuyến chi trả chi phí thuộc danh mục phê duyệt SV: Hoàng Hải Đăng Lớp: Bảo hiểm 54 Chuyên đề tốt nghiệp GVHD: ThS Tô Thị Thiên Hương 1.1.2.Đặc điểm bảo hiểm sức khỏe Bảo hiểm sức khỏe có đặc điểm sau: - Hậu rủi ro mang tính chất thiệt hại kiện bảo hiểm tai nạn, bệnh tật, ốm đau, thai sản, khác với kiện "sống" "chết" bảo hiểm nhân thọ nên tính tồn chi phí thực tế cần thiết để phục hồi sức khoẻ cho người bảo hiểm - Bảo hiểm sức khỏe loại sản phẩm bảo hiểm phi nhân thọ, nghĩa số tiền phí đóng bảo hiểm khơng tích lũy trả lại giống bảo hiểm nhân thọ mà bị khỏan phí đóng cho cơng ty bảo hiểm ( giống bảo hiểm ô tô, xe máy vậy) Đặc điểm bảo hiểm sức khỏe mua theo năm một, hết năm nều có nhu cầu khách hàng lại yêu cầu mua năm Đây sản phẩm ưa chuộng bậc cha mẹ, với gia đình có nhỏ thường đau ốm nằm viện thường xuyên Sau mua bảo hiêm, khách hàng cấp thẻ bảo hiểm tương ứng với mức quyền lợi , khách hàng mua chọn bảo lãnh viện phí bệnh viên cao cấp Đây ưu điểm lớn loại bảo hiểm này, có nhiều gia đình tiết kiệm chi phí nằm viện cho từ hàng chục đến hàng trăm triệu nhờ sử dụng loại bảo hiểm Chính loại sản phẩm hot thị trường Và có nhiều người thường nhầm bảo hiểm với bảo hiểm nhân thọ - Điểm khác biệt Bảo hiểm sức khỏe bảo hiểm y tế loại hình sản phẩm tự nguyện cơng ty bảo hiểm cung cấp thay quan bảo hiểm y tế nhà nước Sản phẩm bảo hiểm sức khỏe trọng nhiều đến quyền lợi khách hàng, với phạm vi bảo hiểm rộng hơn, việc sử dụng tất bệnh viện, phòng khám mà không cần phải tuyến v - Giống loại hình bảo hiểm khác, bảo hiểm sức khỏe có điểm loại trừ bản, khơng chi trả bồi thường trường hợp khám không bệnh, bệnh bẩm sinh, bệnh đặc biệt & bệnh có sẵn ( áp dụng thời gian chờ bảo hiểm ) , loại thuốc vitamin, thực phẩm chức 1.1.3.Phân loại bảo hiểm sức khỏe Theo rủi ro bảo hiểm, bảo hiểm sức khỏe chia thành hai loại: SV: Hoàng Hải Đăng Lớp: Bảo hiểm 54 Chuyên đề tốt nghiệp - GVHD: ThS Tô Thị Thiên Hương Bảo hiểm sức khỏe bảo hiểm cho rủi ro liên quan đến tính mạng: bảo hiểm tai nạn người, bảo hiểm cho người lao động, … Các loại hình bảo hiểm bảo hiểm cho rủi ro liên quan đến tính mạng thương tật người tai nạn bất ngờ ý muốn + Bảo hiểm tai nạn người: Bảo hiểm tai nạn người nghiệp vụ bảo hiểm DNBH cam kết tốn cho người bảo hiểm (người thụ hưởng) khoản tiền theo thỏa thuận hợp đồng xảy tai nạn bất ngờ làm người bảo hiểm tử vong thuơng tật thân thể Tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm kiện xảy bất ngờ, ý muốn người bảo hiểm, từ bên tác động lên thân thể người bảo hiểm nguyên nhân trực tiếp làm cho người bảo hiểm bị tử vong thương tật thân thể; người bảo hiểm có hành động cứu người, cứu tài sản nhà nước, nhân dân tham gia chống lại hành động phạm pháp Các sản phẩm bảo hiểm tai nạn người phổ biến Việt Nam như: Bảo hiểm tai nạn người 24/24, bảo hiểm tai nạn hành khách, bảo hiểm học sinh + Bảo hiểm tai nạn hành khách: Người tham gia bảo hiểm bao gồm tổ chức, cá nhân có sử dụng lao động theo hợp đồng lao động Bảo hiểm bồi thường trường hợp tử vong, thương tật người lao động gây tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp dẫn đến phát sinh thời gian thuê mướn lao động Người bảo hiểm - Các sản phẩm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe: loại hình bảo hiểm chi trả cho chi phí phát sinh từ việc chăm sóc, khám chữa bệnh,… mà người tham gia bảo hiểm gặp phải, tai nạn gây Tuy nhiên, với số sản phẩm bảo hiểm cụ thể, DNBH thường đưa đảm bảo linh hoạt chi phí cho tai nạn, tử vong, tàn tật ốm đau,… Các sản phẩm nhóm bao gồm: + Bảo hiểm y tế: SV: Hoàng Hải Đăng Lớp: Bảo hiểm 54