TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH TÂY ĐẠI HỌC PHENIKAA KHOA ĐIỀU DƯỠNG KẾ HOẠCH CHĂM SÓC TRONG THỰC HÀNH BỆNH VIỆN Họ Tên Sinh Viên Phạm Tường Vân Lớp 16VT08 Nơi Thưc Tập Tốt Nghiệp Khoa Nhi –BV Bạch Mai Hà nội –[.]
ĐẠI HỌC PHENIKAA KHOA ĐIỀU DƯỠNG KẾ HOẠCH CHĂM SÓC TRONG THỰC HÀNH BỆNH VIỆN Họ Tên Sinh Viên : Phạm Tường Vân Lớp: : 16VT08 Nơi Thưc Tập Tốt Nghiệp : Khoa Nhi –BV Bạch Mai Hà nội – 2019 TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH TÂY KHOA ĐIỀU DƯỠNG KẾ HOẠCH CHĂM SÓC TRONG THỰC HÀNH BỆNH VIỆN Phần 1: THU THẬP DỮ LIỆU Hành chính: - Họ tên người bệnh: NGUYỄN MINH ANH - Năm sinh: 05/09/2019 - Giới tính: Nữ - Nghề nghiệp: cịn nhỏ - Tôn giáo: Không - Địa chỉ: Số nhà 48, ngõ 206 đường Trương Định, quận Hoàng Mai Hà Nội - Điện thoại: Bố Nguyễn Việt Phú ; ĐT: 0916965354 Ngày nhập viện: - Ngày vào viện: 25/10/2019 - Ngày vào khoa: 19 30 ngày 25/10/2019 Lý vào viện: Ho, sốt Bệnh sử: Diễn biến ngày trẻ xuất ho, ho húng hắng, khơng đờm, trẻ sốt 3907 gia đình cho uống paraceramol 40mg khơng đỡ, gia đình cho cháu khám chẩn đốn: Viêm tai có mủ Bác sỹ cho nhà dùng kháng sinh Klacid, rửa mũi Sterimar xịt rửa không đỡ Ngày trẻ sốt 390, ho tăng lên, gia đình cho cháu vào viện Tiền sử: - Tiền sử thân: Từ lúc đẻ trẻ khỏe mạnh, bú bình thường - TS sản khoa: Là thứ 2, đẻ thường, lúc đẻ trẻ khóc ngay, khơng có dấu hiệu ngạt hay sặc ối, sinh đủ tháng, cân nặng lúc đẻ 3200g - Tiền sử gia đình: Bố, mẹ, anh chị em khỏe mạnh Chẩn đoán y khoa: - Chẩn đoán vào viện: Viêm phổi - Chẩn đoán tại: Viêm phế quản phổi - Viêm tai ứ mủ Tình trạng tại: Nhận định lúc 00 phút ngày 26 tháng 05 năm 2018 - Tổng trạng: đánh giá theo tiêu chuẩn BMI + chiều cao: 55 + cân nặng: 4,1kg - Tri giác: Trẻ mở mắt tự nhiên, quấy khóc - Da, niêm mạc: da bình thường, có lớp mỡ da vùng bùng – má – mông, niêm mạc hồng - Dấu hiệu sinh tồn: T0: 3903, HA: 80/40 mmHg, NT: 70 l/p, M: 169l/p - Tuần hoàn: Mạch nhanh 169 lần/ phút, mạch - Hô hấp: Nhịp thở nhanh 70lần/phút, đầu gật gù theo nhịp thở, ngừng thở – giây, cánh mũi không phập phồng, có rút lõm lồng ngực, bệnh nhi ho nhiều, ho khan, khơng có đờm, ran ẩm nhỏ hạt bên phổi, rung bình thường, gõ bình thường - Tiêu hóa: Trẻ bú kém, khơng nơn, đại tiện 3-4 lần/ngày phân hoa cà hoa cải - Tiết niệu: Trẻ tiểu nước tiểu màu vàng, trẻ tiểu khoảng 12 lần/ngày, số lượng nước tiểu lần khoảng 23 ml - Cơ xương khớp: Cơ phát triển bình thường, khơng có teo cơ, xương hình thể bình thường, khớp di chuyển bình thường khơng biến dạng - Thần kinh: trẻ tỉnh, quấy khóc, khơng co giật, thóp bình thường khơng phồng, cổ mềm, trương lực bình thường, khơng liệt thần kinh khu trú - Tai – Mũi – Họng: mũi có dịch xuất tiết, niêm mạc mũi họng xung huyết, 02 tai có hình ảnh ứ dịch mủ hòm tai - Răng – hàm – Mặt: xương hàm phát triển bình thường, trẻ chưa có - Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ hoàn toàn, mẹ đủ sữa - Vệ sinh cá nhân: - Chế độ ngủ nghỉ: trẻ quấy khóc, ngủ ít, bú - Tâm lý: hay giật - An tồn cho bệnh nhân: Trẻ nằm mẹ giường, không nằm ghép, có máy monitor theo dõi dấu hiệu sinh tồn 24/24, đầu giường trang bị hệ thống oxy đầy đủ - Các nhu cầu khác: Gia đình bệnh viện cung cấp đầy đủ nước ấm, thiết bị vệ sinh, phịng kín gió có nhà vệ sinh khép kín Hướng điều trị: - Y lệnh điều trị: Kháng sinh, giảm ho, long đờm, hạ sốt, thở oxy - Y lệnh chăm sóc: thực y lệnh oxy, thuốc, chườm ấm, theo dõi dấu hiệu sinh tồn lần - Phân cấp chăm sóc: chế độ chăm sóc hộ lý cấp I Cận lâm sàng: - Xét nghiệm máu: + Huyết học: Bạch cầu: 21,6Gl BC ĐNTT: 19,1% Tiểu cầu: 136Gl Hồng cầu: 3,8T/l + Sinh hóa: Ure: 2,9mmol/l Glucose máu: 4,3mmol/l Creatinin máu: 51 μmol/lmol/l GOT: 35U/L; GPT: 31U/L Natri máu: 135 mmol/l KaLi máu: 4,5 mmol/l Clo máu: 95 mmol/l - Tổng phân tích nước tiểu: Bình thường - Xét nghiệm phân: bình thường - Siêu âm tim: cấu trúc tim bình thường, chức tâm thu thất trái giới hạn bình thường - Điện tim đồ (ECG): - X- Quang tim phổi thẳng: Mờ lan tỏa phế trường bên, bóng tim khơng to Tên xét Chỉ số bình nghiệm thường Số lượng 4.0 – 10.0 Kết 21,6 Đơn vị G/l bạch cầu Biện luận Bạch cầu tăng cao => bệnh nhân Bạch cầu đa 45 – 75 nhân 19,1 % trung tình trạng nhiễm trùng Theo lý thuyết tỷ lệ bạch cầu đa nhân tính trung tính tăng Nhưng trường hợp bạch cầu đa nhân trung tính lại giảm trường hợp bệnh nhân bị thiếu Số lượng 4.5 – 5.9 3,8 T/l hồng cầu máu nhẹ Số lượng hồng cầu giảm nhẹ => bệnh nhân có thiếu máu nhẹ thời điểm trẻ bị thiếu số yếu tố tạo máu (ví dụ sắt ) bị nhiếm Số lượng tiểu 150 – 400 cầu Định 136 G/l trùng ăn uống Số lượng tiểu cầu lượng 2.5 – 7.5 2,9 mmol/l giảm nhẹ Bình thường Ure máu Định lượng 3.9 – 6.4 4,3 mmol/l Bình thường Glucose máu Định lượng 62 – 120 51 μmol/lmol/l Creatinin máu giảm Creatinin phản ứng máu Natri máu Kali máu Clo máu GOT GPT phù viêm Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường 135 -150 3,5 -5,0 95 - 110 ≤ 37 ≤ 40 135 4,5 95 35 31 mmol/L mmol/L mmol/L U/l – 370 U/l – 370 Phần 2: SO SÁNH THỰC TẾ LÂM SÀNG VÀ LÝ THUYẾT Dịch tễ học: Theo Tổ chức y tế giới, năm có đến 15 triệu trẻ em tuổi tử vong, nguyên nhân hàng đầu viêm phổi – 35%, tiêu chảy 22% Ở nước ta, theo Bộ Y Tế, tử vong trẻ em hàng đầu viêm phổi, chiếm 33% tổng số tử vong nguyên nhân Vì lây truyền đường hơ hấp nên tác nhân gây viêm phổi phát tán từ người sang người khác nhanh, dễ biến thành dịch đại dịch Sinh lý bệnh: Vi khuẩn virus xâm nhập vào phổi gây tổn thương viêm phế quản nhỏ, túi phổi (phế nang) tổ chức xung quanh phế nang Do phổi bị tổn thương gây tăng tiết đờm rãi, phù nề niêm mạc phế quản gây bít tắc đường thở dẫn đến rối loạn thơng khí khuếch tán khí, cuối suy hơ hấp Hậu suy hô hấp thiếu O2, tăng CO2 máu gây nên rối loạn bệnh lý khác: - Rối loạn thơng khí: Do đường thở bị bít tắc làm giảm thơng khí CO khơng ngồi gây tăng CO2 máu, kết hợp với H2O tạo thành H2CO3 gây toan hô hấp Cũng đường thở bị bít tắc, O2 từ phế nang vào máu ít, gây thiếu O máu dẫn đến chuyển hóa yếm khí tạo nhiều sản phẩm Acid lactic gây nhiễm toan chuyển hóa - Rối loạn tim mạch: Hay gặp trụy mạch suy tim do: + Suy hơ hấp, thiếu O2 tim phải co bóp nhiều để tống O máu dự trữ nuôi thể, đồng thời tim không nuôi dưỡng dẫn đến suy tim + Do độc tố vi khuẩn virus tác động đến tim trung tâm vận mạch ngoại biên gây trụy mạch + Mất nước, điện giải trẻ thở nhanh, sốt, nôn tiêu chảy kèm theo Triệu chứng học: STT TRIỆU CHỨNG LÂM TRIỆU CHỨNG NHẬN XÉT (BIỆN SÀNG TRÊN LÝ THUYẾT LUẬN) Khó thở: thở nhanh NT Nhịp thở > 60 lần/ phút, Triệu chứng lâm sàng 70 lần/phút, rút lõm lồng khó thở, cánh mũi phập phù hợp với triệu chứng ngực, đầu gật gù theo phồng, đầu gật gù theo lý thuyết: nhịp thở, ngừng thở nhịp thở, rút lõm lồng 3- giây, ran nhỏ hạt ngực, trường hợp nặng bên phổi Nhịp 70lần/phút > 60 có tím tái lưỡi, quanh môi, đầu chi, thở Rút lõm lồng ngực rối loạn nhịp thở, có - Cánh mũi phập phồng, ngừng thở, nghe phổi có đầu gật gù theo nhịp thở ran ẩm to nhỏ hạt rải rác - Cơn ngừng thở – bên phổi, giây ngồi có ran - Nghe phổi có ran nhỏ hạt ngáy, ran rít bên phổi Tuy nhiên lâm sàng trẻ chưa có dấu hiệu tím tái lưỡi, quanh mơi, đầu chi, chưa có ran rít Ho, ho khan, ho thành Ho khan xuất tiết Trẻ ho khan, ho thành cơn Sốt: T0: 3903 nhiều đờm rãi chưa có xuất tiết đờm rãi Sốt cao, mơi khơ lưỡi Trẻ sốt cao nhiên chưa bẩn có dấu hiệu mơi khơ lưỡi bẩn Trẻ quấy khóc, bú Mệt mỏi, quấy khóc Phù hợp lý thuyết Xét nghiệm máu: Bạch Số lượng bạch cầu tăng , Số lượng bạch cầu ca cẩu: 21,6 (tăng), bạch tỷ lệ bạch cầu đa nhân lâm sàng (21,6 G/L) cầu đa nhân trung tính trung tính tăng phù hợp với lý thuyêt Tuy hạ nhiên lâm sàng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính hạ Nguyên nhân bạch cầu đa nhân trung tính hạ tình trạng thiếu máu trẻ hồng cầu tiểu cầu hạ XQ phổi: Mờ lan tỏa phế XQ phổi có nốt mờ rải Phù hợp với triệu chứng trường bên rác chủ yếu vùng rốn lý thuyết phổi, cạnh tim Phần 3: THUỐC Điều dưỡng thuốc chung: Ca lâm sàng trẻ nữ 20 ngày tuổi vào viện với lý ho, sốt; chẩn đoán y khoa là: Viêm phế quản phổi, viêm tai có mủ bên phải Tiền sử thân: Từ lúc đẻ trẻ khỏe mạnh, bú bình thường Là thứ 2, trẻ đẻ thường, lúc đẻ trẻ khóc ngay, khơng có dấu hiệu ngạt hay sặc ối, sinh đủ tháng Từ lúc sinh đến trẻ chưa phát tiền sử dị ứng thuốc Hiện trẻ sốt 3903, ho khan, ho cơn, có rút lõm lồng ngực, có ngừng thở – giây, dầu gật gù theo nhịp thở, ran nhỏ hạt bên phổi Thuốc kháng sinh phối hợp Ampicilin 200mg/ngày Gentamycin Kabi 20mg/ngày Ngoài cịn có ACC, Ho Astex Paracetamonl loại thuốc có tác dụng giảm ho, long đờm hạ sốt cho trẻ Đây ca bệnh sơ sinh dùng thuốc cho trẻ cần lưu ý: - Thực đầy đủ y lệnh thuốc bác sỹ - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn trước, sau dùng thuốc - Theo dõi sát tác dụng phụ thuốc - Đảm bảo đúng: + Đúng người bệnh; + Đúng thuốc; + Đúng liều dùng; + Đúng đường dùng; + Đúng thời gian - Vì trẻ có sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch phải đảm bảo tuyệt đối vơ khuẩn tiêm Điều dưỡng cho loại thuốc: STT TÊN THUỐC Ampicilin LIỀU LƯỢNG 200mg Tác dụng : TÁC DỤNG Ampicilline tác dụng vào trình nhân lên vi khuẩn, ức chế tổng hợp mucopeptid màng tế bào vi khuẩn Tác dụng phụ: - Biểu dị ứng: sốt, mề đay, tăng bạch cầu, phù Quinck, gặpsốcphảnvệ - Rối loạn tiêu hoá: buồn nơn, ói mửa, tiêuchảy - Phản ứng máu phục hồi: thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu - Mẩn đỏ da dạng nốt sần nguyên nhân dị ứng hay không Gentamicin Kabi 20mg - Viêm thận kẽ cấp tính TÁC DỤNG: Gentamicin kháng sinh họ aminosid, có tác dụng diệt khuẩn mạnh với phần lớn vi khuẩn Gram - Gram + E.Coli, Enterobacter Serratia, tụ cầu khuẩn( kể chủng nhờn với penicilin) lậu cầu số chủng liên cầu khuẩn TÁC DỤNG PHỤ: Có thể gây nhiễm độc thận, dùng liều cao, kéo dài có khả ngộ độc 10 ĐD THUỐC với thính giác, gây ù tai, xảy phát ban, mày đay ACC 100mg 100mg Tác dụng Acetylcystein dẫn chất N - acetyl L - cystein, amino - acid tự nhiên Được dùng làm thuốc tiêu chất nhầy thuốc giải độc liều paracetamol Thuốc làm giảm độ quánh đờm cách tách đôi cầu nối disulfua mucoprotein tạo thuận lợi để tống đờm ho khạc, dẫn lưu tư phương pháp học Acetylcystein dùng chỗ để điều trị khơng có nước mắt Acetylcystein dùng để bảo vệ chống gây độc cho gan paracetamol, cách trì khôi phục nồng độ glutathion gan Trong liều paracetamol, lượng lớn chất chuyển hóa tạo đường chuyển hóa trở thành bão hịa Acetylcystein chuyển hóa thành cystein kích thích gan tổng hợp glutathion, acetylcystein bảo vệ gan bắt đầu điều trị vòng 12 sau liều paracetamol Tác dụng phụ: 11 Ở liều cao gây rối loạn dày - ruột (đau dày, buồn nôn Ho Astex tiêu chảy) 4ml chia Tác dụng: lần Là loại thuốc bào chế từ cầy tần dày núc nác có tác dụng kháng sinh chống lại vi khuẩn gây bệnh đường hơ hấp, ngồi cịn có tác dụng sát trùng đường hô hấp, kháng dị ứng, long đờm giảm ho Tác dụng phụ: Có thể gây rối loạn tiêu hóa (nơn, buồn Paracetamol 80mg 40mg nơn) Tác dụng: Paracetamol (acetaminophen hay N acetyl - p - aminophenol) chất chuyển hố có hoạt tính phenacetin, thuốc giảm đau hạ sốt hữu hiệu thay aspirin, vậy, khác với aspirin, paracetamol khơng có hiệu điều trị viêm Với liều ngang tính theo gam, paracetamol có tác dụng giảm đau hạ sốt tương tự aspirin Paracetamol làm giảm thân nhiệt người bệnh sốt, làm giảm thân nhiệt người bình thường Thuốc tác động lên vùng đồi gây hạ nhiệt, toả nhiệt tăng giãn mạch tăng lưu lượng máu ngoại biên Paracetamol với liều điều trị tác động 12 đến hệ tim mạch hô hấp, không làm thay đổi cân acid - base, khơng gây kích ứng, xước chảy máu dày dùng salicylat, paracetamol khơng tác dụng cyclooxygenase toàn thân, tác động đến cyclooxygenase/prostaglandin hệ thần kinh trung ương Paracetamol khơng có tác dụng tiểu cầu thời gian chảy máu Paracetamol khơng có tác dụng tiểu cầu thời gian chảy máu Tác dụng phụ: Ban da phản ứng dị ứng khác xảy Thường ban đỏ mày đay, nặng kèm theo sốt thuốc thương tổn niêm mạc Người bệnh mẫn cảm với salicylat mẫn cảm với paracetamol thuốc có liên quan Trong số trường hợp riêng lẻ, paracetamol gây giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu giảm tồn thểhuyếtcầu Ít gặp: ban da, buồn nơn, nơn, loạn tạo máu (giảm bạch cầu trung tính, giảm tồn thể huyết cầu, giảm bạch cầu), thiếu máu, bệnh thận, độc tính thận lạm dụng dài ngày Hiếm gặp: phản ứng mẫn Phần 4: Kế hoạch chăm sóc: Nhận đinh Chẩn Mục tiêu Lập KHCS 13 Thực Đánh giá (cơ sở chẩn đoán điều mong đoán) dưỡng chờ - Nhịp thở - Trẻ khó Trẻ KHCS hết - Thở oxy - 7h45’: Cho trẻ 70lần/ phút thở phù khó thở theo - Rút lõm nề định niêm thở oxy gọng kính 0.5lít/phút - 9h30’ Bệnh nhân đỡ khó thở: SPO2: lồng ngực, mạc đường - Đặt trẻ nằm theo y lệnh 99% Nhịp đầu gật gù hô hấp đầu cao thở: 161l/p theo nhịp - Theo dõi nằm tư cao T0: 380 :Bệnh thở, dấu hiệu sinh đầu nhân đỡ kích ngừng thở tồn thích 3- giây, lần ran nhỏ hạt - Thực 98%; M: 169l/P; tục theo dõi y lệnh thuốc T0: 3803 phổi bên - 7h50’ đặt trẻ giờ/ - DHST: + 8h30’: SPO2: - Hút đờm + 9h30’: SPO2: rãi có 99%; M: 161l/P; T0: 380 + 10h30’: SPO2: 99%; M: 163l/P; T0: 3708 +11h30’: SPO2: 97%; M: 157l/P; T0: 3707 + 13h30’: SPO2: 97%; M: 170l/P; T0: 380.7 + 14h30’: SPO2: 98%; M: 169l/P; T0: 3805 + 15h30’: SPO2: 97%; M: 168l/P; 14 - 10h: Tiếp T0: 3803 + 16h30’: SPO2: 95%; M: 155l/P; T0: 3801 - 9h: thực y lệnh thuốc: + Ampicillin 1g x 01 lọ: Tiêm tĩnh mạch chậm 200mg (pha loãng) + Gentamycin Kabi 40mg/ml – 2ml x 01 ống: tiêm tm chậm 20mg + ACC 100mg: Pha uống + Ho Astex uống 2ml - 14h: cho trẻ uống 2ml thuốc Trẻ sốt cao Trẻ sốt cao Trẻ 3903 Số nhiễm sốt lượng khuẩn bạch phổi Ho Astex hết - Nới rộng - 8h: Thay quần quần áo áo rộng rãi cho Bệnh - Chờm ấm trẻ Đặt trẻ nằm đỡ sốt, T0: - Thực phòng 21,6x109/L y lệnh thuốc mát XQ: mờ lan hạ sốt tỏa 8h30’: phế nhân thoáng 3803 + Tiếp tục - 8h10’: Chờm chườm ấm ấm vùng trán, theo dõi tiếp 15 trường bẹn cho trẻ bên - 14h30’: - 7h45’: Cho trẻ Bệnh nhân uống đỡ sốt: T0: Paracetamol 3705 80mg x1/2 gói + Tiếp tục - 13h30’: Bệnh chườm ấm nhân sốt 3809 theo dõi tiếp tiếp tục chườm ấm vùng trán + Thực y lện uống Paracetamol Bệnh nhân Nguy sốt 3903 Nhịp Trẻ nước không bị - Thực áo rộng rãi cho sát thấy trẻ thở điện nhanh giải nước 70 sốt, thở lần/ phút 80mg x 1/2 gói - Chườm ấm - 8h: Thay quần - 9h30’ quan nhanh y lệnh thuốc trẻ Đặt trẻ nằm bú - Đảm bảo phịng sữa mẹ Cho thống thường mát Bệnh nhân - bú uống oresol ấm vùng trán, y bình uống trẻ - 8h10’: Chờm Oresol thìa bẹn cho trẻ theo y lệnh lệnh Khơng có - 8h15’: Cho trẻ dấu hiệu uống Oresol nước Hướng dẫn mẹ cho trẻ Tiếp thìa - 9h: Hướng dẫn bà mẹ cho trẻ bú bình tục uống theo dõi dấu ngụm nhỏ hiệu 16 Trẻ thường nước Giải thích cho bà mẹ phải ăn uống đầy đủ đảm bảo dinh dưỡng tránh lo âu gây sữa 17 Phần 5: Giáo dục sức khỏe Khi bệnh nhân nằm viện 1.1 Phổ biến nội quy khoa phòng - Trẻ nằm phịng giành riêng cho trẻ sơ sinh người nhà phải giữ gin vệ sinh chung - Mặc trang phục giành cho người nhà chăm sóc trẻ - Đeo trang chăm sóc trẻ để tránh nhiễm trùng thêm cho trẻ Người nhà không nằm ngồi giường bệnh - Khi bác sỹ thăm khám hội chẩn người nhà hiểu rõ bệnh lại - Vứt rác nơi quy định - Hướng dẫn phân loại rác quy định - Không mang sách báo, đồ ăn, vật dụng bên ngồi vào phịng bệnh 1.2 Giải thích tình hình bệnh Đường hơ hấp ngắn nên viêm dễ lan toả rộng lan xa nhanh bệnh dễ tiến nhanh nặng gia đình phải kết hợp với nhân viên y tế theo dõi sát dấu hiệu trẻ 1.3 Chế độ dùng thuốc - Hướng dẫn người nhà theo dõi sau dùng thuốc cho trẻ đặc biệt sau dùng thuốc uống trẻ dễ bị nôn Nếu thấy trẻ nôn phải đặt trẻ nằm nghiêng đầu sang bên Báo lại nhân viên y tế phải cho trẻ dùng lại thuốc 1.4 Chế độ dinh dưỡng - Cho trẻ bù mẹ bình thường Người mẹ phải ngủ đủ, ăn uống đảm bảo dinh dưỡng để cung cấp đủ sữa cho tránh lo lắng căng thẳng gây sữa 1.5 Chế độ ngủ nghỉ - Buổi tối nhớ giữ yên tĩnh cho trẻ nghỉ ngơi tránh tiếng động làm trẻ giật Giữ phịng sẽ, thống khí 18