Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên tại khoa Nội Tổng Hợp Bệnh viện đa khoa Tỉnh Quảng Ninh

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên tại khoa Nội Tổng Hợp Bệnh viện đa khoa Tỉnh Quảng Ninh Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên tại khoa Nội Tổng Hợp Bệnh viện đa khoa Tỉnh Quảng Ninh Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên tại khoa Nội Tổng Hợp Bệnh viện đa khoa Tỉnh Quảng Ninh Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên tại khoa Nội Tổng Hợp Bệnh viện đa khoa Tỉnh Quảng Ninh Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên tại khoa Nội Tổng Hợp Bệnh viện đa khoa Tỉnh Quảng Ninh Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên tại khoa Nội Tổng Hợp Bệnh viện đa khoa Tỉnh Quảng Ninh

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH Chủ nhiệm đề tài: Cộng sự: Bs Lê Thị Minh Trang Bs Hoà Thị Lan Anh Bs Nguyễn Văn Hân Bs Trần Thị Thanh Loan Bs Phạm Phương Thảo Đ.D Lưu Thị Hoàn Hạ Long, 2022 MỤC LỤC MỤC LỤC i CHỮ VIẾT TẮT .iii DANH MỤC BẢNG iv ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Đại cương xuất huyết tiêu hóa .3 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Biểu lâm sàng xuất huyết tiêu hóa 1.1.3 Phân loại xuất huyết tiêu hóa 1.2 Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa 1.2.1 Xuất huyết tiêu hóa giãn vỡ tĩnh mạch thực quản 1.2.2 Xuất huyết tiêu hóa khơng giãn vỡ tĩnh mạch thực quản 1.3 Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa 1.3.1 Lâm sàng 1.3.2 Cận lâm sàng .6 1.3.3 Các bước chẩn đốn xuất huyết tiêu hóa 1.4 Xử trí xuất huyết tiêu hóa 11 1.4.1 Hồi sức nội khoa 11 1.4.2 Nội soi thực quản dày tá tràng can thiệp 11 1.4.3 Điều trị nội khoa thuốc 12 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13 2.1 Đối tượng nghiên cứu 13 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn 13 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 13 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 13 2.3 Phương pháp nghiên cứu 13 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 13 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 13 2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 13 2.3.4 Nội dung nghiên cứu .14 i 2.3.5 Phương pháp thu thập số liệu 15 2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu .17 Các số liệu nghiên cứu tính tốn theo phương pháp thống kê toán học .17 2.3 Đạo đức nghiên cứu 17 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 19 3.1.1 Tuổi bệnh nhân nghiên cứu .19 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị BN xuất huyết tiêu hóa 20 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 20 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa 21 3.2.3 Kết điều trị BN XHTH .25 Chương BÀN LUẬN 28 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .28 4.1.1 Tuổi bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nghiên cứu .28 4.1.2 Giới tính bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nghiên cứu 29 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị BN XHTH 29 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nghiên cứu 29 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nghiên cứu 30 4.2.3 Kết điều trị bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nghiên cứu 32 KẾT LUẬN 34 KIẾN NGHỊ 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO .36 ii CHỮ VIẾT TẮT XHTH BN Hct Hb HATT NTH Xuất huyết tiêu hóa Bệnh nhân Dung tích hồng cầu Hemoglobin Huyết áp tâm thu Nội Tổng Hợp iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1 Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa Bảng Đánh giá mức độ máu 10 Bảng 1: Nhóm tuổi bệnh nhân XHTH .19 Bảng 3 Dấu hiệu toàn thân .21 Bảng.3.4 Sự thay đổi số huyết học bệnh nhân XHTH 21 Bảng 3.5 Tỷ lệ tăng creatinin bệnh nhân XHTH 22 Bảng 3.6 Tỷ lệ thay đổi số sinh hóa theo nguyên nhân XHTH Trong số 31 bệnh nhân XHTH giãn vỡ TMTQ: 22 Bảng 3.7 Tỷ lệ thay đổi số đông cầm máu bệnh nhân XHTH nguyên nhân giãn vỡ TMTQ 23 Bảng Hình ảnh tổn thương qua nội soi thực quản dày tá tràng 24 Bảng 3.11 Mức độ tổn thương loét dày tá tràng qua phân loại Forrest 24 Bảng 3.12 Biện pháp điều trị cho bệnh nhân nghiên cứu 25 Bảng 3.13 Biện pháp điều trị cho bệnh nhân theo nguyên nhân 25 Bảng 3.15 Kết điều trị chung bệnh nhân nghiên cứu 26 Bảng 3.16 Kết điều trị khoa NTH theo nguyên nhân XHTH 26 Bảng 3.17 Kết điều trị khoa NTH theo biện pháp điều trị 26 Bảng 3.18 Tỷ lệ tái xuất huyết bệnh nhân XHTH 27 Biểu đồ 1: Tỉ lệ XHTH theo giới 19 Biểu đồ 2: Lý vào viện bệnh nhân XHTH 20 Biểu đồ 3: Triệu chứng bệnh nhân XHTH .20 Biểu đồ 4: Chỉ số ure bệnh nhân XHTH 22 Biểu đồ 5: Vị trí tổn thương gây XHTH .23 Biểu đồ 6: Nguyên nhân XHTH 24 Biểu đồ 7: Phân độ Forrest bệnh nhân XHTH 25 Biểu đồ 8: Các biện pháp can thiệp BN XHTH .26 iv ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa bệnh cảnh nghiêm trọng, có nguy đe dọa tính mạng bệnh nhân, cần hồi sức cấp cứu sớm tốt Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa từ thực quản từ dày tá tràng, thường chia hai nhóm: xuất huyết tiêu hóa giãn vỡ tĩnh mạch thực quản hai xuất huyết tiêu hóa khơng giãn vỡ tĩnh mạch thực quản Trong đó, nhóm xuất huyết tiêu hóa giãn vỡ tĩnh mạch thực quản chiếm 16 – 25,6 % trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên, với bệnh cảnh thường xảy đột ngột nặng nề Trong nhóm xuất huyết tiêu hóa khơng giãn vỡ tĩnh mạch thực quản lt dày tá tràng chiếm tỷ lệ cao 34 – 40,68 %, nguyên nhân hàng đầu xuất huyết tiêu hóa Trong thời gian qua, liệu pháp nội soi điều trị thuốc có tiến giúp việc chẩn đốn điều trị xuất huyết tiêu hóa đạt nhiều thành tựu đáng kể Trên giới, tỷ lệ tử vong xuất huyết tiêu hóa từ – 13 %, tỷ lệ tái xuất huyết từ 13 – 19,8 % Ở Việt Nam, có nhiều tiến chẩn đoán, điều trị hồi sức cấp cứu, tỷ lệ tử vong xuất huyết tiêu hóa cịn cao, từ 10 – 30 % tùy nguyên nhân chảy máu tình trạng bệnh nhân Hiện có nhiều thang điểm nghiên cứu ứng dụng thực hành lâm sàng nhằm đánh giá nguy tái xuất huyết tử vong bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa Ngồi đánh giá dựa vào mức độ máu, việc ứng dụng thang điểm Rockall ngày ý nhiều đánh giá tiên lượng tử vong, tái xuất huyết bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa Thang điểm Rockall nhiều nghiên cứu cơng nhận có giá trị tiên lượng tái xuất huyết tử vong Việc sử dụng thang điểm giúp tiên lượng tốt rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân Nghiên cứu Enns R cs năm 2004 1869 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa khơng giãn vỡ tĩnh mạch thực quản nghiên cứu Laursen S.B cs năm 2012 886 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa kết luận thang điểm Rockall có giá trị tiên lượng tử vong tái xuất huyết Tại Việt Nam, nghiên cứu Lê Hùng Vương năm 2007 147 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét dày kết luận bảng điểm Rockall có ý nghĩa thực tiễn tiên lượng tái xuất huyết Nghiên cứu Trần Kinh Thành năm 2010 257 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét dày cho thấy thang điểm Rockall có giá trị tiên lượng tử vong tái xuất huyết Nhằm cung cấp sở khoa học cho bác sĩ lâm sàng việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa Bệnh viện đa khoa Tỉnh Quảng Ninh, thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa khoa Nội Tổng Hợp Bệnh viện đa khoa Tỉnh Quảng Ninh” nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa khoa NTH bệnh viện đa khoa Quảng Ninh từ tháng 1/2022 – tháng 10/2022 Nhận xét kết điều trị bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương xuất huyết tiêu hóa Xuất huyết tiêu hóa biến chứng biểu nhiều hội chứng mang tính chất cấp cứu liên quan tới nhiều chuyên khoa đặc biệt nội ngoại khoa [5], [18] 1.1.1 Định nghĩa Xuất huyết tiêu hóa tình trạng máu khỏi lịng mạch chảy vào đường tiêu hóa thải cách nơn máu phân đen 1.1.2 Biểu lâm sàng xuất huyết tiêu hóa Nơn máu tình trạng nôn máu đỏ tươi máu cục chất nơn máu có màu bã cà phê Tính chất máu màu đỏ tươi, đỏ thẫm hay màu nâu đen tác động chlorhydric, pepsin tạo thành hematin Đi ngồi phân đen tình trạng ngồi phân lẫn máu bị biến đổi màu giống bã cà phê Tính chất máu tùy thuộc vào vị trí chảy máu, thời gian di chuyển ruột lượng máu Chỉ cần lượng máu 60 ml, thời gian đường tiêu hóa gây phân đen; với lượng 200 – 400 ml gây phân đen giống hắc ín Phân màu nâu sẫm nâu đỏ đỏ tươi thường chảy máu tiêu hóa thấp đơi xuất huyết tiêu hóa với lượng nhiều nhanh Dấu hiệu máu cấp: Tri giác thay đổi vật vã, bứt rứt, chóng mặt Mạch nhanh, nhẹ, khó bắt Huyết áp giảm Triệu chứng khác gặp đau thượng vị, ngất… Phát triệu chứng bệnh nguyên xơ gan với biểu hai hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa hội chứng suy tế bào gan [5], [18] 1.1.3 Phân loại xuất huyết tiêu hóa Dựa vị trí giải phẫu góc tá hỗng tràng (góc Treitz) người ta chia thành: Xuất huyết tiêu hóa trên: tổn thương phần ống tiêu hóa từ thực quản đến góc Treitz, chiếm 80% trường hợp xuất huyết tiêu hóa Xuất huyết tiêu hóa dưới: tổn thương từ góc Treitz trở xuống [15] Mục đích việc phân chia để có hướng tiếp cận chẩn đốn ngun nhân nhanh xác Trong nhóm xuất huyết tiêu hóa trên, cịn phân xuất huyết tiêu hóa giãn vỡ tĩnh mạch thực quản không giãn vỡ tĩnh mạch thực quản [5], [18] 1.2 Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa 1.2.1 Xuất huyết tiêu hóa giãn vỡ tĩnh mạch thực quản Xuất huyết tiêu hóa giãn vỡ tĩnh mạch thực quản gặp bệnh xơ gan biểu qua hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa hội chứng suy tế bào gan [7], [8] Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa gồm biểu nôn máu giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, trĩ máu, cổ trướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ [8] Hội chứng suy tế bào gan gồm biểu chán ăn, mệt mỏi, vàng da niêm, mạch, lòng bàn tay son, xuất huyết da niêm, phù chi [6], [7 ] Nếu triệu chứng hội chứng suy tế bào gan khơng đầy đủ cần thêm xét nghiệm chức gan: Tỷ lệ prothrombin < 70 %, Albumin < 35 g/l, Bilirubin > 17 µmol/l [6] Nếu hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa khơng đầy đủ lâm sàng cần thêm xét nghiệm: siêu âm bụng có đường kính tĩnh mạch cửa > 13 mm, chiều cao lách > 12 cm, có hình ảnh giãn tĩnh mạch thực quản nội soi [6] Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản chiếm khoảng 10 – 30 % trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên, bệnh cảnh thường xảy nặng nề đột ngột Tỷ lệ tử vong thay đổi từ < 10 % bệnh nhân xơ gan Child A đến > 70 % bệnh nhân xơ gan child C Giãn tĩnh mạch dày tăng áp lực tĩnh mạch cửa, chiếm khoảng – 33 % bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa 1.2.2 Xuất huyết tiêu hóa khơng giãn vỡ tĩnh mạch thực quản 1.2.2.1 Loét dày tá tràng Loét dày tá tràng bệnh lý thường gặp, xảy có cân yếu tố phá hủy niêm mạc (HCl, pepsin, acid mật) yếu tố bảo vệ niêm mạc (chất nhầy, Bicarbonate, Prostaglandin) mà tính trội thuộc nhóm yếu tố phá hủy niêm mạc [17] Khoảng 50 % xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng, có tỷ lệ mắc bệnh tử vong đáng kể Tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa nước phương Tây khoảng 50/100.000 dân năm, ước tính 20 % xuất huyết tiêu hóa nặng địi hỏi phải nhập viện, tỷ lệ tử vong từ – 14 % Tại Việt Nam, nghiên cứu Kha Hữu Nhân năm 2010 224 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có 64,3 % bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng Nghiên cứu Đào Xuân Lãm cs năm 2009 khảo sát 205 bệnh nhân bệnh viện nhân dân Gia Định ghi nhận 75 % bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng [14] 1.2.2.2 Viêm dày Viêm cấp thuốc aspirin, kháng viêm không steroid, corticoid, gây loét trực tiếp hay qua chế bảo vệ tăng tiết acid chlohydric Viêm dày cấp rượu làm phù nề, xuất huyết, xuất tiết niêm mạc dày Viêm dày hội chứng ure máu cao: viêm niêm mạc dày tăng tính thấm mao mạch Viêm dày cấp stress: xảy sau chấn thương sọ não, sau mổ can thiệp não, bỏng nặng, sau phẫu thuật bụng 1.2.2.3 Hội chứng Mallory Weiss Bệnh sử điển hình sau nơn ói sau gắng sức mạnh làm tăng đột ngột áp lực ổ bụng, gây rách vùng nối thực quản dày dẫn đến nôn máu Hội chứng Mallory Weiss chảy máu nhẹ, tự giới hạn tái phát 1.2.2.4 Ung thư dày Chiếm khoảng – % nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa Tổ chức ung thư bị tăng sinh mạch máu, hoại tử tan rã 1.2.2.5 Polype dày – tá tràng Polype khối u lồi lên khỏi niêm mạc, chảy máu thường viêm 1.2.2.6 Ung thư thực quản Thường xảy nam giới > 60 tuổi, nam nhiều nữ, tỉ lệ nam/nữ 4/1 Thường gặp 1/3 1/3 thực quản Xuất huyết tiêu hóa thường xước mạch máu 1.2.2.6 Polype thực quản Xuất huyết tổn thương mạch máu polype 1.2.2.7 Viêm loét thực quản Do nhiễm trùng hay chất acid base mạnh làm tổn thương mạch máu, trào ngược dày thực quản