Sub suy thận cấp y4 cô linh 2017 2018 ver2

TỔN THƢƠNG THẬN CẤP BS CKII NGUYỄN THỊ NGỌC LINH BỘ MÔN NỘI – ĐHYD Đối tƣợng Y THÁNG 10/2017 I II III IV V VI • NỘI DUNG • Định nghĩa • Nhắc lại Sinh lý bệnh • Nhắc lại Chẩn đoán: Lâm sàng Các tiêu chuẩn chẩn đốn cận LS • Điều trị Biến chứng (phần chính) • Kết luận I Định nghĩa Tổn thƣơng thận cấp: tình trạng suy giảm độ lọc cầu thận đột ngột (vài đến vài ngày) -> ứ đọng sản phẩm azot máu, RL nƣớc-điện giải -kiềm toan  5% BN nhập viện, 30-50 % BN nằm ICU  Việc chẩn đoán xác định nguyên nhân trƣớc thận, thận, sau thận quan trọng -> điều trị sớm, ngăn chặn tổn thƣơng thận không hồi phục Chú ý thuật ngữ Tổn thƣơng thận cấp dùng thay cho suy thận cấp Suy thận cấp: tổn thƣơng thận cấp nặng cần điều trị thay thận cấp cứu Hoại tử ống thận cấp (ATN- acute tubular necrosis): tổn thƣơng thận cấp NN : thiếu máu tƣới thận độc chất (nội ngoại sinh)  thận (Nơi tạo lập NT) niệu quản (Dẫn NT xuống bàng quang) Bàng quang (Nơi chứa đựng NT) Niệu đạo CẤU TRÚC HỆ TiẾT NiỆU Lỗ thơng đƣa NT ngồi thể MÀNG LỌC CẦU THẬN: LỚP Lớp nội mạc mao mạch: có lỗ lọc cho tất chất huyết tƣơng qua, giữ lại tế bào máu: HC, BC Lớp màng đáy cầu thận: không cho protein TLPT lớn qua Tế bào biểu bì chân giả (pedicels): cho protein TLPT nhỏ trung bình qua Lọc qua cầu thận Tái hấp thu ống thận Bài tiết ống thận Reabsorb 25% of Sodium Tái hấp thu 65% Sodium SỰ TẠO LẬP NƯỚC TIỂU Chức thận Đào thải sản phẩm chuyển hóa tế bào thể sản xuất (creatinin, ure…), chất độc (nội sinh, ngoại sinh) Cân nội môi: RL cân nội môi (thường gặp tổn thương thận cấp) - Nƣớc chất điện giải - Toan kiềm Nội tiết: RL nội tiết (thường gặp suy thận mạn) ◦ Renin - angiotensin-aldosterone ◦ Erythropoetin ◦ 1,25 (OH)2 D3 (calcitriol)- chất kích hoạt vitamin D ◦ Prostadglandine ◦ Tân sinh đƣờng Nội tiết: Các RL nội tiết thường gặp suy thận mạn Renin (điều hòa huyết động) tế bào cận quản cầu thận tiết ra, kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) -> gây co mạch, -> THA 2.Erythropoietin (tạo máu) tế bào nội mạc MM quanh ống thận vùng vỏ tiết , kích thích tạo hồng cầu tủy xƣơng Chất kích hoạt vitamin D 1,25 (OH)2 D3 (calcitriol) Prostadglandine Có tác dụng dãn tiểu ĐM vào cầu thận Tân sinh đƣờng Thận 10%, gan 90% SINH LÝ BỆNH TỔN THƯƠNG THẬN CẤP CÁC GIAI ĐoẠN TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Giai đoạn khởi đầu (Initiation phase): vài giờ-vài ngày: giảm lƣu lƣợng máu đến thận -> thiếu máu thận-> trình chết tế bào BUN, creatinine tăng , số lƣợng NT giảm dần Giai đoạn tổn thƣơng lan toả (Extension phase): tổn thƣơng lan rộng: thiếu máu nặng thêm, ống thận bị tắc nghẽn trụ + tế bào ống thận hoại tử bong tróc -> tăng P ống thận gây dị rỉ dịch lọc gây phù nề mô kẽ GFR giảm thêm, BUN, Creatinin máu tiếp tục tăng Giai đoạn trì (Maintenance phase): kéo dài 1-2 tuần Tổn thƣơng thận tiến triển Thiểu niệu kéo dài GFR giảm Giai đoạn hồi phục ( Recovery phase) : tái tạo, sửa chữa tế bào ống thận -> tiểu nhiều chức tế bào ống thận hồi phục chậm so với cầu thận CN thận trở bình thƣờng, 5% tiến triển dần đến bệnh thận mạn BL MẠCH MÁU MM lớn trung bình Thuyên tắc ĐM thận bên: mảng xơ vữa, huyết khối, phình ĐM - Tắc tĩnh mạch thận huyết khối - MM nhỏ: THA ác tính, lupus, Đơng máu nội mạch lan tỏa, HC tán huyết ure tăng (HUS), ban XH giảm tiểu cầu huyết khối (TTP), thai kỳ: tiền sản giật , HC HELLP ( Hemolysil Elevated Liver enzyme Low Platelet count), HC chèn ép khoang… 48 Nguyên nhân tổn thƣơng thận cấp sau thận 5% Các BL đƣờng dẫn tiểu: Niệu quản- bàng quang- niệu đạo Do tắc nghẽn học  Tại cổ bàng quang-niệu đạo: U, sỏi, máu cục, polyp, chít hẹp…  Tắc nghẽn đeài bể thận-niệu quản bên sỏi, máu cục, mô hoại tử, phẫu thật cột lầm niệu quản…hoặc bên BN có thận độc  Từ chèn vào:  BL đƣờng sinh dục: nữ (u tử cung – buồng trứng xâm lấn, sa sinh dục), nam (phì đại TLT lành tính, ác tính)  NN khác: khối máu tụ, bƣớu vùng chậu, đại trực tràng , xơ hóa 49 sau phúc mạc… STC sau thận 5% Tắc nghẽn • Thuốc chống trầm cảm vòng (amitriptyllin…), giảm co thắt (spasmaverin, buscopan…), tăng co thắt: ephedrine • Bàng quang thần kinh: ĐTĐ, tổn thƣơng cột sống – tủy, BL thần kinh: viêm não, TBMMN • Viêm bàng quang: gây co thắt tam giác cổ bàng quang 50 STC sau thận: Tắc nghẽn Niệu quản bên Gây vô niệu Tắc nghẽn cổ BQ – niệu đạo Gây bí tiểu 51 Chẩn đoán phân biệt tổn thƣơng thận cấp trƣớc thận thận Các XN chẩn đoán TỔN THƢƠNG THẬN CẤP  Việc phân biệt STC trƣớc thận thận quan trọng điều trị trƣớc thận: nhu mơ thận cịn ngun vẹn, cố giữ muối nƣớc, giữ thể tích dịch thể -> NT đặc Na  STC thực XN trƣớc dùng lợi tiểu lợi tiểu làm tăng thải Na, làm sai lệch kết  Nên 52 Lọc qua cầu thận 125ml/ph # 180l/N: - Nƣớc, chất điện giải: Na+, Cl-, HCO3-, K+, Ca2+, Mg2+, HPO42-, Glucose - Creatinin , ure, a.amin…(creatinin lọc không đƣợc tái hấp thu nhƣ ure, đƣợc OT thiết thêm) - Các chất độc (nội sinh, ngoại sinh) Ống thận gần tái hấp thu vào máu 99-100%: Nƣớc, Glucose, a.amin, vitamin, Na, ure, HCO3, chất điện giải: K, Ca, Mg… theo nhu cầu thể Đào thải 1% 1-1,8 l NT /ngày Ống thận tiết thêm: creatinin, ure, Na, nƣớc, K,H+… Các XN chẩn đoán phân biệt NGUYÊN NHÂN GÂY TỔN THƢƠNG THẬN CẤP Xét nghiệm Trƣớc thận Hoại tử ống thận cấp P thẩm thấu NT Na niệu > 500 mos/kg H2O < 20 mEq < 350 mOs/kg H2O > 40 mEq Phân suất thải Na (Fe Na) < 1% > 1-2% Tỉ lệ BUN/creatinin > 20, cao có giá trị > 40 < 10-15 Bình thƣờng, trụ Trụ hạt nâu bùn, tế bào biểu mô Tỉ lệ creatinin niệu/creatinin máu Cặn lắng NT d NT Tăng < 20 Trụ hạt nâu bùn- hoại tử ống thận cấp Cách tính FE Na = (Fraction Excretion of sodium) Na niệu x Cr máu x 100 Na máu x Cr niệu Phân tích Kết Phân suất thải Na  Có thể khơng xác trƣờng hợp sau • Tiền bệnh thận mạn: Fe Na 2-3% dù khơng tổn thƣơng ống thận • Dùng lợi tiểu trƣớc Thay FeNa Fe ure  NN tổn thƣơng thận cấp thận nhƣng FeNa < 1%: • Thuốc cản quang • Ly giải vân • Viêm cầu thận cấp • Tắc nghẽn sau thận gđ sớm • KS aminoglycoside 56 Hoại tử ống thận cấp thiếu máu, độc chất Do thiếu máu thận: tổn thƣơng rải rác Do độc chất: tổn thƣơng chủ yếu ống lƣợn gần 58 Tiếp cận chẩn đoán SUY THẬN CẤP Chẩn đoán xác định suy thận Chẩn đoán phân biệt STC, STM, đợt cấp mạn Chẩn đoán NN STC: trƣớc thận, thận sau thận Chẩn đoán biến chứng 59 Biến chứng STC TIM MẠCH  THA, suy tim, RL nhịp tim, nhồi máu tim  Phù phổi cấp, thuyên tắc phổi  Viêm màng tim, tràn dịch màng tim, chèn ép tim cấp RL ĐiỆN GiẢI: Tăng: K, Phosphat, magne, acid uric Giảm: calci, natri RL TOAN KiỀM: toan hóa máu với khoảng trống anion tăng TK TRUNG ƢƠNG: RL tri giác : ngủ gà- hôn mê, động kinh, rung giật (bệnh cảnh não ure huyết tăng) HUYẾT HỌC: thiếu máu nhẹ: giảm SX erythropoietin, RL yếu tố yếu tố đông máu, XH giảm CN tiểu cầu TIÊU HĨA: chán ăn, buồn nơn, ói, XHTH loét dày, niêm mạc ruột NHIỄM TRÙNG: VP, NT huyết, NT tiểu… Là biến chứng thƣờng gặp (50-90%) tiên lƣợng xấu (75% gây tử vong) Hậu đặt nhiều đƣờng truyền TM, đặt thông tiểu, thơng khí học SUY DINH DƢỠNG Do nhiều NN: chán ăn, tăng dị hoá đạm (nhiễm trùng, chấn thƣơng, ly giải cơ), Giảm tổn ghợp protein, cung cấp chất dinh dƣỡng không đủ… Khi tổn thƣơng thận cấp Không tạo lập nƣớc tiểu & đào thải chất chuyển hóa Khơng đào thải nƣớc Biến chứng gây tử vong - Phù phổi cấp - Viêm màng tim, chèn ép tim Khơng đào thải chất chuyển hóa: ure, cre Bệnh cảnh não ure huyết tăng: động kinh, RL tri giác, rung vẩy Không cân toan kiếm Toan hóa máu nặng Khơng điều chỉnh chất điện giải RL điện giải: Tăng K 61 Áp dụng thực tế lâm sàng Hỏi BS Khám LS : sốt, đau quặn thận, tiểu máu, tiểu sỏi, phù, tìm dấu nƣớc, số lƣợng NT/24g… T/căn: bệnh thận, THA, ĐTĐ, sỏi niệu, thuốc nam, mật cá Kiểm tra kỹ hồ sơ BA toa thuốc BN sử dụng  Chú ý bảng theo dõi M, HA để phát tụt HA, sốt  Chú ý thuốc lợi tiểu, UC men chuyển, chẹn thụ thể , NSAID, KS aminoglycode, t/căn chụp cản quang, UIV… 4.Thực đầy đủ XN: tổng PTNT, SA bụng, creatinin máu (bắt buộc) XN sinh hóa, hình ảnh khác để đánh giá biến chứng bệnh kèm (nếu cần) Trình tự chẩn đoán: nên loại trừ STC sau thận trƣớc, tìm kiện LS cận LS STC trƣớc thận, cuối NN STC thận 62 ... trƣớc thận, thận, sau thận quan trọng -> điều trị sớm, ngăn chặn tổn thƣơng thận không hồi phục Chú ý thuật ngữ Tổn thƣơng thận cấp dùng thay cho suy thận cấp Suy thận cấp: tổn thƣơng thận cấp. .. chẩn đoán SUY THẬN CẤP Chẩn đoán xác định suy thận Chẩn đoán phân biệt STC, STM, đợt cấp mạn Chẩn đoán NN STC: trƣớc thận, thận sau thận 35 CHẨN ĐOÁN Nguyên nhân TỔN THƢƠNG THẬN CẤP TRƢỚC THẬN Do... thân, co mạch thận Tổn thƣơng thận cấp thận (35-40%) • BL cầu thận: gặp • Viêm mơ kẽ thận • Hoại tử OT cấp: thƣờng gặp • BLmạch máu thận Tổn thƣơng thận cấp sau thận (5%) • Tắc nghẽn đƣờng dẫn