Suy thËn cÊp Acute renal failure TS Đặng Thị Việt H Mục tiêu học tập Trỡnh bày đợc chẩn đoán xác định chẩn đoán giai đoạn suy thận cấp 2.Trỡnh bày đợc nguyên nhân gây suy thận cấp Nắm đợc nguyên tắc điều trị suy thận cấp ịNH NGHĩA: Suy thận cấp tỡnh trạng gim mức lọc cầu thận m ngột nhanh chóng, dẫn đến rối loạn nớc, điện gi kiềm toan tích tụ san phẩm chuyển hóa tron Suy thận cấp đợc đặt khi: -Tốc độ gia tng creatinin huyết > 42.5à mol vòng 24 đến 48 giê so víi creatinin nỊn nÕu nång cđa bƯnh nh©n < 221à mol/l hoặc: -Tốc độ gia tng creatinin huyết >20% tron vòng 24 đến 48 so với creatinin nồng độ creatinin bệnh nhân >221à mol/l yếu tố đóng góp vào chế sinh bệnh suy Khuyếch tán trở lại dịch lọc cầu thận qu màng tế bào ống thận bị hủy hoại Tắc ống thận xác tế bào, sắc tố, s Tăng ¸p lùc ë tỉ chøc kÏ cđa thËn phù nề Gim sút dòng máu hiờu dụng vỏ thận dẫn đến mức lọc cầu thận cách đột ngột Thay đổi tính thấm màng đáy mao qu n cầu Sơ đồ tóm tắt nguyên nhân chế bệnh sinh Nhiễm khuẩn (phù nề kẽ thận) Tắc niệu quản Tắc mạch thận (thiếu máu thận) Sốc loại Ngộ độc (thiếu máu thận cấp) (khuếch tán lại dịch lọc) Vô Niệu Hội chøng gan thËn (thiÕu m¸u thËn cÊp) Tan huyÕt cÊp (tắc ống thận) Viêm cầu thận cấp (giảm dịch lọc) Biểu lâm sàng cận lâm sàng Dấu hiệu lâm sàng: đa số trờng hợp suy thận cấp khëi ph¸t víi triƯu chøng thiĨu niƯu (< 400ml/24h) Mét sè trêng hỵp lỵng níc tiĨu vÉn binh thêng Ngồi tïy theo nguyên nhân dÉn ®Õn suy thËn cÊp mà biểu lâm sàng khác nhau: STC nguyên nhân trớc thận: Thờng thấy triệu chứng mÊt níc nh: - M¹ch nhanh, HA tơt ho¹c h¹ HA t - Da niêm mạc khô, giảm độ chu gi·n da, tÜnh m¹ch cỉ xĐp STC ngun nhân t¹i thËn: Cã thĨ thÊy mét sè dÊu hiƯu sau: -Các yếu tố nguy cơ: sốc kéo dài; dùng thuốc độc ch (kháng sinh, thuốc can quang); tiờu c võn, tan mỏu -Nớc tiểu có màu đỏ thẫm màu đái máu tr cầu thận cấp -Thiểu niệu, phù, THA -Sốt, đau cơ, ngứa sau dùng thuốc sau t gây độc cho thận (rợu, ngÃ, co giËt…) STC nguyên nhân sau thËn: Thêng thÊy dấu hiệu tắc ngẽn đờng tiết niệu nh : -Cơn đau quặn thận, đau hố lng hoạc điểm niệu -Các triệu chứng bàng quang: đau tức, đái buố - Thăm trùc trµng cã thÊy tiỊn liƯt tun to… Chøc nng thận thờng đợc hồi phục nhanh sau đợc nguyên nhân: mổ lấy sỏi, PT cắt bỏ tiền liệt Biểu cận lâm sàng: -Nồng độ ure, creatinin máu tng dần hàng ng -Kali máu tng không đợc điều trị -Thiếu máu bị máu hoạc tan máu ạt -Toan chuyển hóa biểu b»ng giam dù tr kiỊm, Tăng khoảng trèng anion 3.C¸c nguyên nhân gây tng sức cn mạch thận -Hội chứng gan –thËn -C¸c thuèc øc chÕ Prostaglandin -Aspirin -C¸c thuèc chống viêm phi Steroids 4.Các tác nhân gây co mạch -Cyclosporin, Tacrolimus -Các thuốc can quang dùng đờng tĩnh mạch 5.Các tác nhân gây gim áp lực cầu thận -Thc øc chÕ men chun -Thc øc chÕ thơ thĨ I Angiotensin II B.Suy thận cấp nguyên nhân sau thận Bao gồm yếu tố gây nên tỡnh trạng tắc nghẽn đờng dẫn niệu -Tắc niệu qun bên bên ngời có thận -Sỏi niệu qun -Cục máu đông -Hoại tử nhú thận -U bàng quang -Các khối u tiền liệt tuyến -U vùng tiểu khung -Xơ hóa sau phúc mạc -Bệnh lý thần kinh tự động -Chít hẹp niệu qun, niệu đạo C Suy thận cấp nguyên nhân thận 1.Do mạch máu thận - Hẹp động mạch thận - Tắc động mạch thận - Tắc tĩnh mạch thận Các bệnh lý cầu thận cấp: - Bệnh lý cầu thận nguyên phát: VCT cấp, VCTHCTH - Bệnh lý cầu thận thứ phát: SLE, Goodpasture, Scholein-Henoch có tổn thơng thËn C¸c bƯnh lý èng kÏ thËn cÊp tÝnh - Nhiễm độc: mật cá trám, thuốc nam - Thuốc: kh¸ng sinh Aminoglycosid, cyclosporin A - Tan m¸u cÊp tÝnh, tiêu vân iều trị Suy Thận Cấp 1.Nguyên tắc chung - Nhanh chóng loại bỏ nguyên nhân gây STC - Cố gắng hồi phục số lợng nớc tiểu - điều trị bo tồn: điều chỉnh nớc ®iƯn giai, ®ảm bảo dinh dìng, xư lý kÞp thêi biến chứng - điều trị phù hợp giai đoạn bệnh, điều trị thay thận suy kịp thời chuyển bệnh nhân đến sở có đủ điều kiện chẩn đoán điều trị - Chú ý công tác ®iỊu dìng ĐiỊu trÞ thĨ 1.Suy thËn cÊp tríc thËn: - Khi cã dÊu hiƯu mÊt níc/mÊt m¸u cần bù thể tích tuần hoàn (dung dịch trơng u trơng, máu) - Nếu không thiếu dịch có nguy tụt HA dùng thuốc vận mạch chuyển BN đến sở đủ trang thiÕt bÞ håi søc Suy thËn cÊp sau thËn - Loại bỏ tác nghẽn: có cầu BQ đặt ống thông BQ, tim nguyên nhân tắc nghẽn thấp (cổ BQ, TLT) để giai phóng tắc Trờng hợp tắc đờng niƯu cao( sái, u…) cÇn xem xÐt phÉu tht - Trờng hợp BN đáI nhiều sau gii phóng tắc Suy thận cấp thận (thực tổn) 3.1 Giai đoạn đầu: cần loại bỏ tác nhân gây suy thận cấp (bù dịch, bù máu, loại bỏ chất độc, mổ lấy sỏi niệu quan ) 3.2 Giai đoạn đái vô niệu: mục đích bn điều trị giai đoạn là: -Gi cân nội môi -Hạn chế tng K+ máu -Hạn chế tng nitơ phi protein máu 3.2.1 Bilance nớc - Khi vô niệu đm bo cân âm:Thờng cho 500 ml ngày Mùa hè cho nhiều -Chú ý trờng hợp v« niƯu mÊt níc, mÊt mi phải bï dịch, tốt bù dịch theo CVP - Trong tính toán cần lu ý đến lợng nớc nôn, ỉa chy Phi tính lợng nớc sinh chuyển hóa (vào khong 300ml ngày) - Lợng nớc qua mồ hôi, thở kho ng 600 ml/24 giê Sèt cao hc mïa hÌ cã thĨ mÊt nhiỊu 3.2.2 iện gii toan máu ãiều trị tng K+ máu -Hạn chế đa K+ vào -Loại bỏ ổ hoại tử, chống nhiễm khuẩn -Lợi tiểu: nhằm đào thi nớc điện gii, đặc biệt K+ Chỉ định nguyên nhân tắc nghẽn sau thËn -Trun Glucose 20- 30% kÌm insulin -Dùng natribicarbonat -Cho calci tiêm tĩnh mạch: dùng cấp cứu tăng kali máu -Có thể dùng resin trao đổi ion Kali -Lọc mỏu 3.2.3 iều trị rối loạn điện giai khác Natri clo: natri máu hạ ứ nớc: -Tốt hạn chế nớc -Khi natri máu hạ nhiều, bệnh nhân có buồn nô cần phai bù natri -Calci máu: có hạ calci máu 3.2.4 Hạn chế tng nitơ phi protein máu, chủ yếu chế tng urê máu: -Chế độ n: giam đạm 0.4 g/kg/24 giờ, đủ calo, n trọng lợng thể/24 giờ, đủ vitamin -Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn Chỉ định lọc máu: Cần định lọc máu sớm có c¸c dÊu h + Tăng kali m¸u dai dẳng không giam biệ điều trị nội khoa kali máu >6.5 mmol/l + Có toan chuyển hóa nặng không cai thiện pháp kiềm hóa + Thừa dịch (hypervolemia) đe dọa biến chứng + Có biểu n·o(encelophathy) nh rối loạn thần hội chng urê máu cao, viêm ngoại tâm mạc 3.3 Xử trí giai đoạn đái trở lại -Tiếp tục h¹n chÕ protid thøc an, chØ Tăng protid urê máu giam tới ( lÝt bï đờng truyền tĩnh mạch -Lợng truyền tuỳ theo lợng nớc tiểu -Sau 5-7 ngày đái nhiêù hạn chế lợng dịch truyền theo dõi tinh trạng bệnh nhân lợng nớc tiểu 24 để bù dịch thích hợp 3.4 Xử trí giai đoạn hồi phục -Khi urê máu trở bỡnh thờng cần tng dần Prot đủ calo vitamin -Cần ý đến công tác điều dỡng từ đầu để chống loét, chống bội nhiễm nằm lâu -Theo dõi định kỳ hàng tháng thận phục hoàn toàn -ối với bệnh lý trở thành mạn tính (bệnh cầu thận, bệnh lý kẽ thận thuốc hay cần khám định kỳ cho bệnh nhân lâu dài -Tiếp tục điều trị nguyên nhân có: nguyên bệnh lý toàn thể: lupus, myelome Các phơng pháp điều trị thay thÕ thËn suy thËn cÊp -Các kỹ thuật lọc máu liên tục -Lọc máu ngắt quãng hàng ngày -Lọc máu ngắt quãng thường quy có tác dụng loại bỏ dịch độc chất hoà tan -Lọc màng bụng cấp -Siêu lọc chậm -Lọc huyết tương( Plasma exchange) Nguyên nhân t vong tiên lợng -a số bệnh nhân chết bệnh chính, nhiễm kh hội chứng urê máu cao,kali máu cao +Tiên lợng phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh Nặng nguyên nhân: - Shốc nặng sau mổ, nhiễm khuẩn tử cung sau đ bỏng, ngộ độc kim loại nặng -Kỹ thuật hồi sức lức đầu, trớc số bệnh nhân chết thờng phù phổi cấp truyền dịch nhiều giai đoạn vô niệu chết k -Công tác hộ lí biện pháp đề phòng bội -nhiễm bội nhiễm phổi nhiễm khuẩn từ vết thơng vết loét ... chẩn đoán giai đoạn suy thận cấp 2.Trỡnh bày đợc nguyên nhân gây suy thận cấp Nắm đợc nguyên tắc điều trị suy thận cấp ịNH NGHĩA: Suy thận cấp tỡnh trạng gim mức lọc cầu thận m ngột nhanh chóng,... th¸ng), kha nng cô đặc nớc tiểu ống thận có Suy thận cấp với đoán đợt cấp biệt suy thận Chẩn phân mạn Suy Thận mạn - Tiền sử có bệnh thận tiết niệu - Thiếu máu tơng sứng với mức độ suy thận - Huyết... niệu đạo C Suy thận cấp nguyên nhân thận 1.Do mạch máu thận - Hẹp động mạch thận - Tắc động mạch thận - Tắc tĩnh mạch thận Các bệnh lý cầu thận cấp: - Bệnh lý cầu thận nguyên phát: VCT cấp, VCTHCTH