Hội chứng thận hư handout cô việt hà

H I CH NG TH N HƯ BS Đ ng Th Vi t Hà B môn N i t ng h p - Trư ng Đ i h c Y Hà n i M c tiêu h c t p: Trình bày đư c đ nh nghĩa tiêu chu n ch n đốn h i ch ng th n hư Trình bày đư c ngun nhân c a h i ch ng th n hư Trình bày đư c tri u ch ng lâm sàng c n lân sàng c a h i ch ng th n hư Trình bày đư c bi n ch ng c a h i ch ng th n hư Trình bày đư c cách ñi u tr h i ch ng th n hư Trình bày đư c tiên lư ng c a h i ch ng th n hư I Đ I CƯƠNG VÀ D CH T H C H i ch ng th n hư m t tình tr ng b nh lý th n b t n thương gây thoát protein qua màng l c c u th n nư c ti u Thu t ng th n hư hay h i ch ng th n hư ñư c Friedrich Miiller dùng l n ñ u tiên năm 1906 ñ g i nh ng b nh th n có t n thương mơ b nh h c (trên hi n vi quang h c) thoái hóa d ng m ng th n cịn c u th n trơng bình thư ng, khơng có d u hi u viêm Đ i v i tr em dư i 16 tu i, t n su t m i m c h i ch ng th n hư 2050/1000000 tr em/năm (theo t ch c nghiên c u b nh th n tr em: ISKDC) T n su t m c b nh chung kho ng 155/1000000 ngư i T l t! vong bi n ch ng tùy thu c vào týp t n thương mô b nh h c, dao ñ ng t" 15 ñ n 50 % sau th i ñi m kh i phát 20 năm # ngư i trư ng thành, t n su t m i m c h i ch ng th n hư hàng năm t i M$ kho ng 3/1000000 ngư i T n su t m c b nh chung khó xác đ nh xác b nh có th m t s b nh lý khác gây T i Viêt nam, chưa có s li u thơng skee xác ñ y ñ v tình tr ng b nh lý II Đ NH NGHĨA VÀ TIÊU CHU N CH N ĐOÁN Đ nh nghĩa: H i ch ng th n hư m t h i ch ng lâm sàng sinh hóa, xu t hi n có t n thương c u th n nhi u tình tr ng b nh lý khác gây nên, ñ%c trưng b i phù, protein ni u cao, protein máu gi m, r i lo n lipid máu có th đái m Tiêu chu n ch n đốn h i ch ng th n hư: Phù Protein ni u > 3,5 g/24 gi Protein máu gi m dư i 60 g/lít, albumin máu gi m dư i 30 g/lít Tăng cholesterol máu ≥ 6,5 mmol/lít Có h t m lư ng chi t, tr' m nư c ti u Trong tiêu chu n b t bu c, tiêu chu n khác có th khơng đ y đ Ch n ñoán th b nh H i ch ng th n hư th đơn thu n: có đ y đ tiêu chu n ch n đốn h i ch ng th n hư, khơng có tăng huy t áp, đái máu ho%c suy th n kèm theo H i ch ng th n hư th khơng đơn thu n: ngồi tiêu chu n ch n đốn h i ch ng th n hư, ph i h p v i tăng huy t áp, ñái máu ñ i th ho%c vi th , ho%c suy th n kèm theo III CƠ CH B NH SINH B nh sinh c a h i ch ng th n hư chưa ñư c hi u bi t ñ y ñ Do hi u qu c a vi c ñi u tr corticoid thu c c ch mi(n d ch, ngư i ta cho r)ng ch sinh b nh h c c a h i ch ng th n hư s* r i lo n v ñáp ng mi(n d ch, có s* ho t hóa t bào lympho T, có th đ+ng th i có vai trị c a s* tăng ti t ti t y u t làm tăng tính th m c u th n (cytokin, lymphokin) Trong u ki n bình thư ng, thành mao m ch c u th n làm nhi m v' c a m t màng l c cịn có vai trị m t hàng rào ngăn phân t! l n t" huy t tương ngồi nư c ti u Màng l c c u th n ñư c c u t o t" l p t bào n i mô màng ñáy c u th n l p t bào bi u mơ t ng phía ngồi l p t bào chân l+i màng ñáy c u th n Màng l c c u th n mang ñi n tích âm t" hai phía màng đáy c u th n mang n tích âm V gi i ph-u b nh h c, h i ch ng th n hư có hi n tư ng tăng tính th m mao m ch c u th n ñ i v i albumin có t n thương màng ñáy c u th n ch y u Bình thư ng màng đáy khơng cho phân t! l n protein qua Khi có m t ngun nhân làm cho màng đáy b t n thương, thay đ i kích thư c l l c thay ñ i ñi n th màng làm protein qua đư c Khi có protein nư c ti u làm gi m albumin máu s/ gây gi m áp l*c keo huy t tương, d-n đ n gi m th tích tu n hồn hi u d'ng Nư c kh0i lịng m ch gây phù Gi m tư i máu ñ n th n s/ gây gi m m c l c c u th n, gi m kh ñào th i mu i- nư c kích thích s n xu t aldosteron gây gi mu i nư c h u qu cu i gây phù Đ%c bi t gi m protein máu gây kích thích gan tăng s n xu t cholesterol, y u t đơng máu Nh ng y u t góp ph n gây nên bi n ch ng t c m ch sau IV NGUYÊN NHÂN H i ch ng th n hư ñư c chia làm hai nhóm theo ngun nhân gây b nh, h i ch ng th n hư nguyên phát - có nguyên nhân b nh lý c u th n nguyên phát; h i ch ng th n hư th phát - có nguyên nhân b nh lý khác - # ngư i l n, kho ng 80% viêm c u th n chưa rõ nguyên nhân h u h t l i k t h p v i b nh h th ng, ñ%c bi t lupus ban ñ0, ñái ñư ng th n d ng b t.Viêm c u th n màng t n thương hay g%p nh t - # tr em, kho ng 70% h i ch ng th n hư b nh t n thương t i thi u, 15% xơ hóa c u th n m nh, nguyên phát, dư i 20% th phát sau b nh h th ng ho%c b nh khác 4.1 Nguyên nhân gây h i ch ng th n hư nguyên phát: 1.1 B nh c u th n thay ñ i t i thi u 1.2 Viêm c u th n màng, nguyên nhân gây h i ch ng th n hư thư ng g%p ngư i trư ng thành t i nư c ñang phát tri n 1.3 Xơ hóa c u th n - c'c b 1.4 Viêm c u th n màng tăng sinh 1.5 Viêm c u th n tăng sinh gian m ch 1.6 Viêm c u th n tăng sinh ngo i m ch 4.2 Nguyên nhân gây h i ch ng th n hư th phát: a B nh lý di truy n : h i ch ng Alport, h i ch ng th n hư b m sinh, b nh h+ng c u hình li m, s t Đ a Trung H i có tính ch t gia đình b B nh lý chuy n hóa : Đái tháo đư ng, b nh th n thối hóa b t c B nh t* mi(n: Lupus ban ñ0, ban xu t huy t d ng th p (SchÖnlein Henoch Purpura), viêm m ch ho i t!, h i ch ng Goospature d B nh ác tính: Đa u t y xương, ung thư ph i, ñ i tràng, vú d dày, leukemia, u lympho e B nh nhi(m trùng, nhi(m ký sinh trùng : Viêm n i tâm m c, giang mai, lao, virus (HIV, viêm gan B, C), s t rét, sán máng f Thu c, ñ c ch t: pheniodine, triodine, captopril, l i ti u th y ngân, ong ñ t, heroin, D-penicillamine, thu c ch ng viêm không steroid g M t s y u t khác: có thai, th i ghép, tăng huy t áp ác tính, h1p đ ng m ch th n, sau tiêm phòng b i li t v.v… V T N THƯƠNG MÔ B NH H C: 5.1 T n thương t i thi u: (minimal change) Là nguyên nhân ph bi n c a h i ch ng th n hư ñơn thu n nguyên phát tr em (chi m g n 70%) - Qua kính hi n vi quang h c, c u th n g n bình thư ng - Dư i kính hi n vi n t! th y liên bào màng ñáy b m t chân l+i - Khơng có l ng đ ng thành ph n mi(n d ch c u th n 5.2 Viêm c u th n màng (membranous glomerulonephritis) - R t thư ng có h i ch ng th n hư - Màng đáy dày lên lan t0a Sau xu t hi n gai nhú màng ñáy vùng dư i bi u mơ, có l ng đ ng mi(n d ch IgG C3 phân b d c theo mao m ch c u th n 5.3 Viêm c u th n , m nh (focal, segmental sclerosis) - T n thương ch2 t"ng ñám c u th n, c u th n khác bình thư ng m.i c u th n ch2 b t n thương m t ph n, ñư c g i viêm c u th n m nh - L ng ñ ng C3 IgM m nh c u th n b t n thương - Thư ng g%p h i ch ng th n hư lupus, sholein- Henoch 5.4 Viêm c u th n màng tăng sinh (membrano-proliferative GN) - V"a có dày màng đáy mao m ch - V"a có tăng sinh t bào gian m ch Do đư c g i viêm c u th n gian m chmao m ch Có l ng ñ ng ñ%c ñi n t! dư i n i mô ho%c dư i bi u mô - R t khó u tr Chi m kho ng 5-10% trư ng h p h i ch ng th n hư vô tr em ngư i l n 5.5 Viêm c u th n tăng sinh gian m"ch (mesangial proliferation) - Màng ñáy mao qu n c u th n bình thư ng - Tăng sinh t bào gian m ch ch t m m gian m ch gi a mao m ch c u th n - L ng ñ ng IgM C3 khoang gian m ch, khơng có l ng đ ng ñ%c ñi n t! 5.6 Viêm c u th n tăng sinh ngo"i m"ch - Nhi u typ t bào tăng sinh khoang ni u Màng ñáy màng Bowman có th đ t đo n Bó mao m ch b chèn ép, có ch b đ y x1p l i - Có th có xâm nhi(m t bào lympho t bào viêm khác trogn mô k/, ñ%c bi t xung quanh c u th n có li m t bào tăng sinh VI LÂM SÀNG VÀ C N LÂM SÀNG 6.1 Phù: # th ñi n hình tri u ch ng lâm sàng ch y u phù Phù tăng nhanh vài ngày ho%c vài tu n - Phù to toàn thân: phù m%t, ñ%c bi t mi m t r+i xu ng chi dư i, b'ng b ph n sinh d'c Phù k t qu c a gi mu i nư c # ngư i l n cân n%ng có th lên t i 20 - 30kg - Thư ng phù tr ng , m m, bi u hi n rõ vùng th p, khơng đau - Có th có c chư ng, tràn d ch màng ph i m t bên ho%c hai bên (d ch th m) - Trư ng h p n%ng có th có phù não 6.2 Đái Nư c ti u thư ng dư i 500ml/ngày, có ch2 cịn 200 - 300ml phù to 6.3 M t m#i, ăn 6.4 Tăng huy$t áp Có th g%p trư ng h p h i ch ng th n hư khơng đơn thu n 6.5 Protein ni u cao - Protein ni u thư ng ≥ 3,5gam/24 gi Có lên đ n 30 - 40g/24gi Thành ph n ch y u Albumin, có m t s lư ng nh0 protein khác IgG, IgM Fibrinogen (tr ng lư ng phân t! cao) - Ngồi nư c ti u cịn có th m lư ng chi t, tr' m , tr' h t, h+ng c u ni u b ch c u ni u m%c dù khơng có nhi(m khu n ti t ni u 6.6 Protein máu gi m - Do m t lư ng l n albumin b m t qua ñư ng nư c ti u, k t qu d-n ñ n albumin huy t tương gi m, thư ng dư i 60g/lít, có ch2 cịn 30g/lít - Trư ng h p n%ng, albumin gi m dư i 20g/l - Alpha globulin thư ng tăng - Gamma globulin bình thư ng ho%c gi m, h i ch ng th n hư viêm c u th n lupus thư ng tăng cao - M%c dù gan tăng t ng h p albumin v-n không ñ ñ trì m c albumin bình thư ng c a huy t tương h i ch ng th n hư 6.7 Lipit máu tăng - Tăng lipit máu ñư c xem m t nh ng ñ%c trưng b n c a h i ch ng th n hư Lipit máu có th tăng 9g/l; tăng cholesterol n i tr i c 250mg ( > 6,5mmol/l) - Ngoài n+ng ñ triglyceride tăng Cơ ch c a tăng lipit máu ph c t p v-n chưa ñư c bi t rõ M c ñ tăng lipid máu t2 l ngh ch v i s* gi m áp l*c keo huy t tương Nó có th ñóng góp làm tăng nguy huy t kh i h i ch ng th n hư 6.8 Na máu thư%ng th&p: có th phù, K máu th p 6.9 Na ni u th&p: dư i 20mmol/l, K ni u cao Na ni u 6.10 Máu: Máu l ng thư ng tăng, s lư ng h+ng c u, hemoglobin hematocrit bình thư ng ho%c có th gi m nh1 suy dinh dư ng suy gi m ch c th n Đ%c bi t trư ng h p đ%c máu, h+ng c u, hemoglobin hematocrit tăng 6.11 M c l c c u th n: bình thư ng ho%c gi m có suy th n VII TI N TRI'N VÀ BI N CH NG 7.1 Ti$n tri n - Kho ng 10% b nh nhân có h i ch ng th n hư có th t* kh0i khơng c n u tr Hay g%p b nh nhân t n thương c u th n t i thi u hay viêm c u th n màng - Th ñơn thu n ñáp ng nhanh v i prednisolon d( tái phát - B nh nhân có protein ni u tính sau đ n 10 năm m c th n hư dai d3ng có th ti n tri n t i suy th n m n - Các th t n thương c u th n khác có th tái phát nhi u l n d-n ñ n suy th n m n tính 7.2 Bi$n ch ng 7.2.1 Nhi m khu n: Trong h i ch ng th n hư nhi(m khu n thư ng gi m gamma globulin máu, m t opsonin máu v i m t protein tình tr ng gi m mi(n d ch dùng corticoid thu c c ch mi(n d ch + C p tính: viêm t ch c t bào (cellulites), viêm phúc m c tiên phát (có th gây t! vong), viêm ph i, viêm cơ, da… + M n tính: Lao ph i, lao phúc m c… 7.2.2 T c m ch (huy t kh i) Trong h i ch ng th n hư có s* tăng đ m đ y u t đơng máu c a huy t tương, ñ%c bi t y u t 8, ph i h p v i gi m th tích tu n hồn hi u d'ng, tăng fibrinogen huy t tương, tăng tính k t dính c a ti u c u tăng lipit máu có th thúc đ y s* hình thành v a xơ T t c y u t góp ph n làm tăng nguy t c ñ ng m ch tĩnh m ch h i ch ng th n hư + T c tĩnh m ch th n: X y t" - 50% c a trư ng h p viêm c u th n màng v i m c đ khác Ít g%p hơn, viêm c u th n màng tăng sinh viêm c u th n t n thương t i thi u Trên lâm sàng có lo i huy t kh i tĩnh m ch th n: T c tĩnh m ch th n c p tính Bi u hi n: ñau lưng d d i, ñái máu ñ i th , ch c th n gi m ñ t ng t Trư ng h p n%ng có th gây nh+i máu th n Thư ng x y ngư i tr tu i cho k t qu t t sau ñi u tr thu c ch ng đơng T c tĩnh m ch th n mãn tính Hay g%p ngư i l n b h i ch ng th n hư kéo dài v i bi u hi n tăng protein ni u, có th ñái máu gi m ch c th n Ch n đốn t c tĩnh m ch d*a vào ch'p tĩnh m ch th n + T c tĩnh m ch ngo i vi: Có th g%p t c tĩnh ñ ng m ch ch u, tĩnh m ch lách, đơi k t h p v i huy t kh i ph i + T c ñ ng m ch ngo i vi: Thư ng g%p t c ñ ng m ch m c treo ru t, ñ ng m ch ñùi ñ ng m ch khác nh+i máu c p 7.2.3 Suy th n c p Do gi m th tích tu n hồn hi u d'ng, t" có th gây nên suy th n c p trư c th n ho%c ho i t! ng th n c p Đi u cịn có vai trị thúc đ y c a m t s thu c qua trình u tr thu c l i ti u, thu c (captopril, enalapril) c ch men chuy n angiotensin 7.2.4 Thi u dinh dư ng Do m t nhi u protein qua ñư ng nư c ti u kèm theo chán ăn gi m d ch ru t, phù gan n i t ng Ngoài ăn c m th y căng trư ng d ch b'ng (c trư ng) H i ch ng th n hư kéo dài d-n ñ n tiêu b p, r'ng tóc xu t hi n nh ng ñư ng tr ng ngang (Muerké) móng tay Da dày lên có khía ch ng t0 tình tr ng thi u dinh dư ng lâu dài Thi u calorie - protein cịn góp ph n làm tăng s* viêm nhi(m h i ch ng th n hư 7.2.5 Bi n ch ng dùng thu c + Bi n ch ng s! d'ng corticoid kéo dài: nhi(m trùng, tăng huy t áp, ñái tháo ñư ng, h i ch ng gi Cushing, ñ'c th y tinh th , r i lo n tiêu hóa, gi m canxi máu kali máu, tiêu ch0m xương ñùi, r i lo n tâm th n vv … + Bi n ch ng dùng thu c c ch mi(n d ch khác: nhi(m trùng, h b ch c u, h ti u c u, r'ng tóc, viêm bàng quang ch y máu, suy th n, phì đ i l i, ung thư th phát vv… + Bi n ch ng dùng l i ti u: r i lo n ñi n gi i, h canxi, kali máu 7.2.6 Suy th n m n tính H i ch ng th n hư n u khơng đư c u tr theo dõi ñúng s/ ti n tri n thành b nh c u th n m n tính cu i d-n t i suy th n m n tính VIII ĐI(U TR 8.1 Đi)u tr tri u ch ng: Bù kh i lư ng tu n hoàn: o Tăng protein th c ăn (1,5-2g/kg cân n%ng), tăng calorie, h n ch mu i nư c o Truy n plasma, t t nh t Albumin (100ml có 25% Albumin) Ngồi vi c bù protein cho th làm tăng lư ng nư c ti u giúp gi m phù nhanh o Có th dùng plasma, dung d ch keo đ bù l i th tích tu n hồn L i ti u: dùng l i ti u có bù protein b nh nhân khơng cịn nguy gi m th tích tu n hồn Thư ng ưu tiên dùng l i ti u lo i kháng aldosteron spironolacton (verospiron, aldacton) ho%c ph i h p v i furosemid C nph i theo dõi s lư ng nư c ti u, cân n%ng hàng ngày xét nghi m ñi n gi i ñ+ máu H n ch mu i nư c có phù nhi u 8.2 Đi)u tr ñ*c hi u 8.2.1 Corticoid (prednisolon, prednisone, methyprednisolone) - Li u t n công: 1-1,5 mg /kg /24gi kéo dài 1-2 tháng, u ng c li u l n vào trư c 8h sáng - Li u c ng c : b)ng ½ li u t n công, kéo dài, 4-6 tháng (0,5 mg/kg/24h) - Li u trì: 5-10mg/24h cách ngày, kéo dài hàng năm - C n theo dõi bi n ch ng như: Nhi(m khu n, tăng huy t áp, xu t huy t tiêu hóa, r i lo n tâm th n, h i ch ng d ng cushing N u c n, ph i gi m li u r+i c t thu c, ñ i sang thu c khác 8.2.3 Thu c gi m mi n d ch khác - Cyclophosphamid: 2mg- 3mg/kg/24h, t n công 4-8 tu n Khi protein ni u âm tính trì 50mg/ngày th i gian 4-8 tu n C n theo dõi trì s lư ng b ch c u không dư i 4,5 giga/lit - Clorambucil: 0,15-0,2/mg/kg/ngày, kéo dài 4-8 tu n, sau trì li u 0,1mg/kg/24h - Azathiprin (Immuren) 2-3 mg/kg/ngày - Cyclosporine A (Sandimmum Neoral): 4-6 mg/kg/ngày, u ng chia hai l n, th i gian 6-12 tháng ho%c n a tùy t"ng trư ng h p - Cellcept (Mycophenolate mofetil): 1-2 g /ngày Các thu c gi m mi(n d ch ñư c dùng b nh nhân khơng có đáp ng v i corticoid ho%c có nhi u tác d'ng ph', c n ph i gi m li u ho%c ng"ng corticoid 8.3 Đi)u tr tri u ch ng bi$n ch ng khác - Đi u tr nhi(m trùng : + D*a vào kháng sinh ñ+ ñ cho kháng sinh phù h p + Gi m li u ho%c ng"ng corticoid c ch mi(n d ch n u nhi(m trùng n%ng, khó ki m sốt - Đi u tr d* phịng m t s tác d'ng ph' loét d dày tá tràng , loãng xương… - Đi u tr tăng huy t áp: nhóm thu c h áp.Ưu tiên nhóm thu c c ch men chuy n angiotensin II, c ch th' th angiotensin II - Đi u tr r i lo n m máu: clofibrate ho%c statin - Đi u tr t c m ch: đ%c bi t có gi m albumin máu n%ng, + Ch ng đơng heparin ho%c heparin tr ng lư ng phân t! th p (lovenox, fraxiparin, warfarin), kháng vitamin K + Đi u tr d* phòng: ch ng k t t p ti u c u (aspirin) ho%c ph i h p thêm v i dipyridamol - Đi u tr suy th n c p: cân b)ng nư c, ñi n gi i, ñ m b o bù ñ albumin 8.5 Đi)u tr h i ch ng th n hư th phát Theo nguyên nhân gây b nh 8.6 Đánh giá ñi)u tr Đánh giá d*a vào protein ni u : o Đáp ng corticoid c ch mi(n d ch : protein ni u 24 âm tính o Đáp ng m t ph n protein ni u gi m dư i 3,5 g/ 24 gi o Khơng đáp ng u tr protein ni u 3,5 g/24 gi dai d3ng o Th ph' thu c corticoid: protein ni u tăng gi m li u corticoid.Trong trư ng h p thư ng ñi u tr ph i h p corticoid li u th p v i thu c c ch mi(n d ch khác o Th kháng corticoid: khơng đáp ng u tr sau dùng ñ th i gian t n công C n chuy n sang dùng thu c c ch mi(n d ch khác o Khơng đáp ng v i u tr k c corticoid thu c c ch mi(n d ch : ti n tri n ñ n suy th n m n tính b nh lý c u th n m n tính IX TIÊN LƯ+NG - Tùy thu c nguyên nhân b nh - Tùy thu c ñi u tr - Ti n tri n thành suy th n m n tính t n thương c u th n m n tính - Tiên lư ng t t v i + Th ñơn thu n + Có đáp ng u tr - Tiên lư ng khơng t t + Th khơng đơn thu n + Khơng đáp ng u tr + Xơ mơ k/, suy th n th i m phát hi n b nh X K$t lu n H i ch ng th n hư m t b nh lý xu t hi n có t n thương c u th n có th nguyên phát hay th phát sau nhi u b nh B nh lý nguyên phát thư ng liên quan ñ n r i laonj ñáp ng mi(n d ch, v y phương pháp ñi u tr hi n hay ch y u s! d'ng thu c c ch mi(n d ch B nh có th kh0i h3n nhiên tình tr ng b nh lý có th di(n bi n kéo dài ho%c tái phát, địi h0i ph i có s* theo dõi ch%t ch/ nhi u năm Nh ng b nh nhân khơng đáp ng v i ñi u tr ho%c không ñư c ñi u tr ñúng có th ti n tri n ñ n suy th n m n tính ... sclerosis) - T n thương ch2 t"ng ñám c u th n, c u th n khác bình thư ng m.i c u th n ch2 b t n thương m t ph n, ñư c g i viêm c u th n m nh - L ng ñ ng C3 IgM m nh c u th n b t n thương - Thư ng g%p... thư ng dư i 60g/lít, có ch2 cịn 30g/lít - Trư ng h p n%ng, albumin gi m dư i 20g/l - Alpha globulin thư ng tăng - Gamma globulin bình thư ng ho%c gi m, h i ch ng th n hư viêm c u th n lupus thư... i ch ng th n hư m t b nh lý xu t hi n có t n thương c u th n có th nguyên phát hay th phát sau nhi u b nh B nh lý nguyên phát thư ng liên quan ñ n r i laonj ñáp ng mi(n d ch, v y phương pháp ñi