Tt sub điều trị suy tim mạn cô hoa 2019 2020 ver2 done

ĐIÊU TRỊ SUY TIM • PGS TS CHÂU NGỌC HOA • Bộ mơn Nội- ĐHYD Tp Hồ Chí Minh Heart failure is common North America Canada 1.5% USA 1.9% EUROPE ~ 1-2% France 2.2% UK 1.3% ASIA China Japan Malaysia Singapore 1,3% ~1% 6.7% 4.5% H H H Latin America No population based estimates Africa No population based estimates Middle East Oman 0,5% Australasia Australia 0,5% HF is associated with high mortality rates PATIENTS DIE WITHIN ~50% OF YEARS OF DIAGNOSIS ~1 IN HF PATIENTS DIE WITHIN YEAR OF DIAGNOSIS2 Roger et al JAMA 2004;292:344–50; Levy et al N Engl J Med 2002;347:1397–402 TIÊN LƯỢNG SUY TIM Nghiên cứu Framingham (1948- 1988) - Tử vong sau năm: 75% (nam), 62% (nữ) - Thời gian sống trung bình sau △ suy tim ➢ 1,7 năm (nam) ➢ 3,2 năm (nữ) 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Lịch sử điều trị nội khoa suy tim 1750 1800 Chỉ tác động đến triệu chứng Digitalis (William Withering, 1785) Tác động đến tiên lượng 1985ACE inhibitors 1850 1900 1995 B –blockers Rice diet (Walter Kempner, 1939) 1950 2000 Discovery of diuretic Aldosterone Sylvia and James Tait 1954 1999 Angiotension receptor (AT-I) antagonists 2000 Aldosterone antagonists 2007 Ức chế reninế kênh If 2012 ARNI Suy giảm chức tâm thu thất trái dẫn đến hoạt hóa hệ thống thần kinh-hormone quan trọng Sympathetic nervous system Epinephrine Norepinephrine Natriuretic peptide system NPRs HF SYMPTOMS & PROGRESSION α1, β1, β2 receptors Vasoconstriction RAAS activity Vasopressin Heart rate Contractility NPs Vasodilation Blood pressure Sympathetic tone Natriuresis/diuresis Vasopressin Aldosterone Fibrosis Hypertrophy Ang=angiotensin; AT1R=angiotensin II type receptor; HF=heart failure; NPs=natriuretic peptides; NPRs=natriuretic peptide receptors; RAAS=renin-angiotensin-aldosterone system Renin angiotensin aldosterone system Ang II AT1R Vasoconstriction Blood pressure Sympathetic tone Aldosterone Hypertrophy Fibrosis Levin et al N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Kemp & Conte Cardiovascular Pathology 2012;365–371; Schrier & Abraham N Engl J Med 2009;341:577–85 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN - Mục tiêu điều trị - Nguyên tắc điều trị • Điều trị nguyên nhân • Điều trị yếu tố thúc đẩy suy tim • Điều trị nội khoa + Dùng thuốc + Không dùng thuốc - Chìa khóa thành công • Kiến thức thầy thuốc • Thầy thuốc – bệnh nhân Evidence-based doses of AldosteroneAntagonists in HFrEF Increase dose in weeks, if tolerated INDIVIDUALIZE Heart Failure Guidelines EHJ / EJHF 2016 Therapy of Heart Failure with reduced Ejection Fraction (HFrEF) Heart Failure Guidelines EHJ / EJHF 2016 Ivabradine Blocks If channel Slows heart rate Few if any other CV effects SHIFT Trial > 6500 HF patients (NYHA II-IV) LVEF < 35% Resting HR > 70 BPM Primary endpoint: composite of CV death/HF hospitalization On maximally tolerated beta-blocker Lợi ích ivabradine suy tim tâm thu mạn Nghiên cứu SHIFT 6558 BN suy tim có triệu chứng, EF ≤ 35%, nhịp xoang & TST ≥ 70/min CV 40 death or hospital admission 30 for worsening HF HR = 0.82 (0.75–0.90) P < 0.0001 Placebo 18% Ivabradine 20 10 0 12 Swedberg K, et al Lancet 2010;online August 29 18 Months 24 30 Therapy of Heart Failure with reduced Ejection Fraction (HFrEF) Heart Failure Guidelines EHJ / EJHF 2016 Evolution of pharmacologic approaches in HF: Neprilysin inhibition as a new therapeutic strategy in patients with HF1 β-blockers SNS Epinephrine Norepinephrine Neprilysin inhibitors NP system NPRs α1, β1, β2 receptors Vasoconstriction RAAS activity Vasopressin Heart rate Contractility HF SYMPTOMS & PROGRESSION NPs Vasodilation Blood pressure Sympathetic tone Natriuresis/diuresis Vasopressin Aldosterone Fibrosis Hypertrophy RAAS inhibitors (ACEI, ARB, MRA) RAAS Ang II INACTIVE FRAGMENTS Vasoconstriction Blood pressure Sympathetic tone Aldosterone Hypertrophy Fibrosis ▪ NEP inhibitors: natriuretic and other vasoactive peptides enhancement ACEI=angiotensin-converting-enzyme inhibitor; Ang=angiotensin; ARB=angiotensin receptor blocker; AT1 = angiotensin II type 1; HF=heart failure; MRA=mineralocorticoid receptor antagonist; NEP=neprilysin; NP=natriuretic peptide; NPRs=natriuretic peptide receptors; RAAS=reninangiotensin-aldosterone system; SNS=sympathetic nervous system AT1R McMurray et al Eur J Heart Fail 2013;15:1062–73; Figure references: Levin et al N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Kemp & Conte Cardiovascular Pathology 2012;365–371; Schrier & Abraham N Engl J Med 2009;341:577–85 Nghiên cứu PARADIGM-HF (Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure) • Mục tiêu: Đánh giá liệu LCZ696 có hiệu cao enalapril giảm tử vong nguyên nhân tim mạch/nhập viện suy tim bệnh nhân suy tim tâm thu mạn hay không • Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá liệu LCZ696 có hiệu cao enalapril giảm tử vong nguyên nhân tim mạch/nhập viện suy tim bệnh nhân suy tim tâm thu mạn hay không N Engl J Med 2014;371:993-1004 TĨM TẮT • Ở bệnh nhân suy tim tâm thu mạn, thuốc ƯCMC (chẹn thụ thể angiotensin), thuốc chẹn  thuốc kháng aldosterone tảng điều trị nội khoa thuốc • + ivabradine: Bệnh nhân triệu chứng, EF ≤ 35%, nhịp xoang TST ≥ 70/phút • + lợi tiểu có biểu sung huyết (phổi hệ thống) • Sacubitril/valsartan thay ƯCMC bệnh nhân dung nạp ƯCMC triệu chứng dù dùng ƯCMC đủ liều THUỐC TR TIM Digitalis (digoxin) - Ức chế hoạt động men Na–K/ATPase → ứ sodium → kéo theo calcium vào nội bào - Sử dụng đường tónh mạch đường uống - Chỉ định + Suy tim tâm thu với rung nhó đáp ứng thất + Suy tim tâm thu nhịp xoang nhanh - Thuốc làm giảm triệu chứng số lấn nhập viện không ảnh hưởng lên tỷ lệ tử vong - Điều trị phẫu thuật : van tim, bệnh mạch vành - Đặt máy tạo nhịp - Cấy máy phá rung - Dụng cụ hỗ trợ thất - Gheùp tim ... Engl J Med 2009;341:577–85 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN - Mục tiêu điều trị - Nguyên tắc điều trị • Điều trị nguyên nhân • Điều trị yếu tố thúc đẩy suy tim • Điều trị nội khoa + Dùng thuốc + Không dùng... Suy tim nhẹ – trung bình : 1500 – 2000 ml Suy tim nặng : 500 – 1000 ml - ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC Chế độ sinh hoạt • Hạn chế vận động thể lực tùy theo mức suy tim + Tiếp tục nghề làm được, điều. .. nhân tim mạch/nhập viện suy tim bệnh nhân suy tim tâm thu mạn hay không • Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá liệu LCZ696 có hiệu cao enalapril giảm tử vong nguyên nhân tim mạch/nhập viện suy tim bệnh