Chấn thương bàng quang campbell

CHẤN THƯƠNG BÀNG QUANG THS BSCKII NGUYỄN TRUNG HIẾU Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ MỤC TIÊU Trình bày nguyên nhân, loại tổn thương bàng quang Chẩn đoán vỡ bàng quang ngồi phúc mạc Vận dụng xử trí vỡ bàng quang phúc mạc Đại cương • Bàng quang tạng rỗng, nằm sâu khoang chậu hơng bé sau xương mu • Khi bị chấn thương vùng hạ vị bàng quang căng đầy nước tiểu dễ chấn thương • Một đặc điểm cần ý bàng quang bị vỡ, nước tiểu tràn vào khoang bụng (thể phúc mạc) tràn khoang Retzius (thể phúc mạc) Nguyên nhân, phân loại thương tổn chấn thương bàng quang Nguyên nhân - Do chấn thương trực tiếp vào vùng rốn bàng quang căng đầy nước tiểu: - Sau uống nhiều bia, rượu chưa tiểu, bệnh nhân bị đá, bị đấm, bị đánh gậy, vào vùng rốn  Hoặc bị ngã từ cao mái nhà, ngã giàn giáo, ngã cầu thang, đập vùng bụng rốn vào vật cứng - Do vỡ ngành xương chậu: - Vùng bụng rốn bị nghiền ép bánh xe máy, xe ô tô, tàu hỏa, - Hoặc tường đổ, hầm sập, đất đá đổ, đè vào vùng xương chậu làm vỡ xương chậu, gãy ngành xương mu CƠ CHẾ Cơ chế - Đối với vỡ bàng quang phúc mạc (VBQTPM) - Đối với vỡ bàng quang phúc mạc (VBQNPM) PHÂN LOẠI Phân loại thương tổn bàng quang - Dập thành bàng quang - Vỡ bàng quang hoàn toàn Phân loại theo vị trí đường vỡ - Vỡ bàng quang phúc mạc - Vỡ bàng quang phúc mạc - Vỡ bàng quang thể hỗn hợp (VBQHH Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đốn • Các triệu chứng lâm sàng → Vỡ bàng quang phúc mạc - Đau bụng - Bệnh nhân buồn nôn nôn thức ăn dịch tiêu hóa - Rối loạn tiểu tiện - Triệu chứng viêm phúc mạc toàn thể: + Bụng chướng + Gõ đục vùng thấp + Có phản ứng thành bụng, thành bụng co cứng có cảm ứng phúc mạc + Khơng có cầu bàng quang Vỡ bang quang phúc mạc Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đốn → Vỡ bàng quang ngồi phúc mạc Phần lớn bệnh nhân đưa vào khám cấp cứu tình trạng sốc nặng tổn thương kết hợp gãy khung chậu Bệnh cảnh có: - Da, niêm mạc nhợt, tái - Vã mồ hôi, chân tay lạnh - Thở nhanh, nông - Mạch nhanh, yếu 100 lần/phút - HA 90mmHg - Có nhiều trường hợp mạch khơng bắt được, huyết áp không đo Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán → Đối với hai loại vỡ phúc mạc - Thăm khám trực tràng: túi Douglas đau - Khám âm hộ, thăm âm đạo (đối với nữ giới) để tìm thương tổn đường sinh dục (rách âm đạo, ) phối hợp - Đặt thông tiểu cần tiến hành nhẹ nhàng, đảm bảo vơ trùng, khơng có chảy máu niệu đạo khơng nghi ngờ có đứt niệu đạo Trong trường hợp vỡ bàng quang phúc mạc: - Đưa ống thông tiểu qua niệu đạo vào bàng quang dễ dàng - Khơng có nước tiểu có vài ml nước tiểu đỏ lẫn máu cục nhỏ - Khơng có “tia nước tiểu xốy cuối bãi” Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán Đối với bệnh nhân không bị sốc nặng: - Đau bụng dội vùng rốn, đau lan bẹn, bìu, tầng sinh mơn - Rối loạn tiểu tiện (như VBQTPM) - Khám bụng: – Bụng không chướng – Vùng rốn mềm – Khối máu tụ vùng xương mu, lan lên tới rốn, lan lệch sang hai bên hố chậu – Khơng có cầu bàng quang - Nhiều bệnh nhân có triệu chứng vỡ xương chậu: – Dồn, ép nhẹ nhàng khung chậu, bệnh nhân đau – Sờ thấy di lệch khớp mu – Có điểm đau chói vùng ụ ngồi – Gãy di lệch xương cánh chậu Các xét nghiệm cận lâm sàng • Siêu âm ổ bụng hệ tiết niệu cho thấy dấu hiệu - Có dịch ổ bụng (VBQTPM) - Có dịch phúc mạc (VBQNPM) - Khơng thấy hình ảnh bàng quang - Hình ảnh khối máu cục bàng quang (một khối tăng đậm độ, khơng kèm bóng lưng, di chuyển bàng quang) Các xét nghiệm cận lâm sàng • Chụp X quang bụng đứng khơng chuẩn bị - Các dấu hiệu có dịch ổ bụng: + Ổ bụng mờ vùng thấp + Ruột giãn hơi, có dịch xen kẽ quai ruột + Thành quai ruột dày - Các dấu hiệu vỡ xương chậu gãy ngành xương mu Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đốn • Chụp X quang bàng quang – niệu đạo ngược dòng - Chỉ tiến hành bệnh nhân khơng có sốc nặng, hỏi khám bệnh làm xét nghiệm nêu mà chưa khẳng định vỡ bàng quang - Có thể nhận thấy hình ảnh: + Bàng quang co lại vồng lên, có hình giọt nước, lê, tam giác, + Chất cản quang tỏa vùng thấp, quanh bàng quang, dạng hình vệt dài, khơng đều, (gặp vỡ bàng quang ngồi phúc mạc) + Chất cản quang tỏa khắp ổ bụng, lan lên rãnh đại tràng đổ khuôn quai ruột, (gặp vỡ bàng quang phúc mạc, vỡ bàng quang hỗn hợp) Các xét nghiệm cận lâm sàng • Xét nghiệm máu Đối với hầu hết trường hợp: urê creatinin máu giới hạn bình thường Tùy mức độ nặng nhẹ mà có thay đổi cơng thức máu giảm hồng cầu, Hct,… Chẩn đốn - Dựa vào nguyên nhân tai nạn, triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng, thủ thuật đặt thơng tiểu giúp để chẩn đốn phân biệt vỡ bàng quang đứt niệu đạo - Khi chưa chẩn đoán xác định vỡ bàng quang, chụp niệu đạo – bàng quang ngược dịng (UCR) có giá trị khẳng định chẩn đoán nhiều trường hợp - Nếu mổ thăm dò ổ bụng mà trước mổ bệnh nhân chưa đặt ống thông niệu đạo để đánh giá màu sắc nước tiểu, thấy tụ máu lớn phúc mạc, bệnh nhân có vỡ xương chậu ngồi việc thăm dị hai thận, phải kiểm tra tình trạng bàng quang Biến chứng - Vỡ bàng quang khơng chẩn đốn sớm xử trí kịp thời, gây biến chứng nặng, chí gây tử vong - Viêm phúc mạc nước tiểu toàn thể - Viêm, áp xe khoang chậu hơng phúc mạc Ổ áp xe vỡ vùng bẹn, bìu, tầng sinh mơn - Áp xe hố ngồi – trực tràng - Viêm khớp mu, viêm đoạn xương chậu bị gãy Xử trí • Chống sốc → Sốc máu đau, sốc đe dọa trực tiếp đến tính mạng người bệnh, phải nắm thông số: mạch, nhịp thở, huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch trung tâm, số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin, tỷ lệ hematocrit, lượng nước tiểu/1 → Song song với việc đảm bảo hô hấp, truyền máu dung dịch, bất động chi gãy, phải nhanh chóng khám, xác định giải thương tổn Nhiều trường hợp nặng phải chuyển bệnh nhân vào phòng mổ, vừa hồi sức tích cực, vừa khám sau vừa mổ Đối với thương tổn vỡ bàng quang (vỡ bàng quang phúc mạc, phúc mạc, vỡ bàng quang hỗn hợp) - Chỉ định mổ cấp cứu mổ mở (hoặc số trường hợp vỡ bàng quang đơn mổ nội soi qua ổ bụng) - Đối với vết rách bàng quang: + Sau cắt lọc, khâu kín bàng quang (bằng hai lớp lớp), dùng tự tiêu chậm (Vicryl; Safil; 1.0; 2.0,.) khâu vắt khâu mũi rời Đối với vết thương sát cổ bàng quang, gần lỗ NQ phải ý đề phòng khâu phải lỗ NQ + Mở bàng quang da xương mu + Dẫn lưu khoang Retzius, tốt nối với hệ thống hút liên tục áp lực thấp Khi có máu tụ phúc mạc nhiều dùng ống, bên ống Ống dẫn lưu khoang Retzius không bị rút sớm trường hợp thông thường mà để lâu hơn: từ 3, 4, 5, ngày Khi khơng cịn dịch chảy rút - Dẫn lưu bàng quang không kỹ thuật, dẫn lưu khoang Retzius ống nhỏ rút ống sớm nguyên nhân chủ yếu gây viêm phúc mạc nước tiểu toàn thể, áp xe khoang Retzius, nhiễm trùng