Đánh giá kết quả điều trị khuyết da do chấn thương bằng ghép da tự thân mảnh mỏng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyết da mô mềm tổn thƣơng thƣờng gặp nhiều nguyên nhân nhƣ: tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, hay vết thƣơng côn trùng cắn, đốt hậu số bệnh nội khoa cấp, mạn tính… Trong nhiều năm trƣớc để che phủ khuyết da mô mềm ngƣời ta sử dụng phƣơng pháp phẫu thuật nhƣ: vạt trụ ghép FilatovGillis, vạt da kiểu Italia bắt chéo chân, vạt xoay ngẫu nhiên chỗ, vạt có cuống mạch ni, vạt da tự do, ghép da tự thân với độ dày mỏng khác Tuy nhiên tuỳ tổn thƣơng mà có định phẫu thuật khác cho phù hợp [4] Phƣơng pháp ghép da mảnh rời tự thân đƣợc tác giả tiến hành từ trƣớc tới lựa chọn tốt cho nhiều trƣờng hợp khuyết da mô mềm Là phƣơng pháp đơn giản, dễ thực sở y tế, thời gian tiến hành phẫu thuật ngắn vết thƣơng liền nhanh sau đƣợc ghép da trả lại khả sinh hoạt lao động sớm cho ngƣời bệnh [54] Tại châu Âu số tác giả cho thấy vết thƣơng lóc da tổn thƣơng gặp phổ biến ngƣời già nguyên nhân tai nạn Tác giả tiến hành ghép da mắt lƣới lên tổn thƣơng khuyết da đạt kết tốt [52] Tại châu Á theo nghiên cứu số tác giả cho thấy ghép da mảnh mỏng phƣơng pháp điều trị chủ yếu cho tổn thƣơng khuyết da diện rộng ghép da tự thân mảnh mỏng cho bệnh nhân sau rạch mở khoang điều trị Hội chứng khoang cấp tính Kết điều trị tốt rút ngắn đƣợc thời gian nằm viện [48], [32] Ở Việt Nam nói chung nhƣ Thái Nguyên nói riêng tổn thƣơng khuyết da chấn thƣơng đƣợc điều trị phƣơng pháp nhƣ: chuyển vạt tổ chức có cuống mạch liền, chuyển vạt tự (có nối mạch vi phẫu), chuyển vạt da kiểu Italia, chuyển vạt ngẫu nhiên chỗ hay ghép da mảnh rời tự thân với độ dày mỏng khác Tuy nhiên theo tài liệu mà chúng tơi nghiên cứu chƣa có tác giả sâu nghiên cứu ghép da rời tự thân mảnh mỏng cho tổn thƣơng khuyết da chấn thƣơng Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị khuyết da chấn thương ghép da tự thân mảnh mỏng” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm tổn thương khuyết da vùng chi chấn thương Đánh giá kết điều trị khuyết da ghép da tự thân mảnh mỏng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên Phân tích số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật ghép da Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu mô học da Da màng mô dai, mềm dẻo che phủ toàn thể ngƣời quan có diện tích rộng thể (ở trẻ sơ sinh khoảng 0,25m2 , ngƣời lớn khoảng 1,6 - 2,0 m2) Da so với trọng lƣợng thể chiếm - 6%, kể lớp mỡ dƣới da chiếm tới 16 - 17,77% Da tổ chức phức tạp, có nhiều chức thay đổi theo vùng Da gồm lớp: biểu bì (epidermis), trung bì (chân bì,dermis), hạ bì (hypodermis) Ba lớp kết hợp chặt chẽ với thành lớp tổ chức bao phủ mang tính chun giãn (về phía) - nhớt - tạo hình, có lớp biểu mô, mô liên kết, tuyến, lông gốc lông, thớ cơ, đầu tận dây thần kinh, lƣới mạch máu bạch mạch Các tế bào biểu bì ln đƣợc thay hồn toàn - tuần, nhƣ da loại mô sinh trƣởng nhanh thể trích dẫn từ [26] 1.1.1 Biểu bì: lớp da dày từ 0,07 - 1,8mm, gồm nhiều lớp tế bào biểu mơ xếp dính chặt chẽ với nhau, tối thiểu gồm hai lớp tế bào (lớp mầm lớp phủ ngồi sừng hố), nhiều vị trí thể, chỗ lớp da dày lớp biểu bì ồm tới lớp [26] nhƣ sau : * Lớp tế bào sừng rụng thành vẩy: lớp ngồi bị mịn thành vẩy rụng với chất ghét da Các lớp nơng biểu bì khơng đƣợc ni dƣỡng gì, lớp sâu đƣợc nuôi dƣỡng qua mao mạch lớp nhú trung bì dịch ni lƣu thơng hệ khe kẽ Việc điều hịa q trình sinh trƣởng biệt hố tế bào biểu mơ để giữ định chiều dày biểu bì bong rụng lớp vẩy sừng nhiều yếu tố phức tạp chịu ảnh hƣởng điều kiện nội ngoại lai * Lớp tế bào sừng: lớp gồm 15-20 tầng tế bào Các tế bào khả sống, hồn tồn sừng hố dính chặt vào lớp tế bào suốt tạo thành lớp bảo vệ da, chúng chứa 10% nƣớc đƣợc thấm chất nhờn từ tuyến nhờn lớp trung bì tiết * Lớp tế bào suốt: trình sinh sản từ lớp đáy tiến hành liên tục nên lớp tế bào già đƣợc đẩy dần môi trƣờng nuôi dƣỡng biệt hố tế bào hồn thành Lớp tế bào biến thành đĩa đặc, nhân tế bào Ở vùng gan bàn tay gan bàn chân lớp tế bào suốt dày Các tế bào suốt có chức giữ cho da khơng bị nƣớc bảo vệ lớp tế bào phía dƣới tác động học * Lớp tế bào có hạt chất sừng: gồm tế bào dẹt có nhân chứa chất vùi bào tƣơng, chất sừng suốt kiềm Các tế bào có hạt chất sừng khơng tổng hợp, biến hoá nối tiếp chéo protein q trình sừng hố mà cịn làm nhiệm vụ tự huỷ theo chƣơng trình để biến từ tế bào hạt thành tế bào sừng hoá * Lớp tế bào gai: nằm lớp đáy gồm nhiều tầng (7-15 tầng) tế bào Giữa tế bào có cầu gai liên tế bào có kẽ trống thành khe nối tiếp tạo thành mê lộ chứa dịch nuôi từ lớp nhú trung bì cung ứng cho đẻ trao đổi dinh dƣỡng tế bào biểu bì chúng đƣợc côi phần phụ hệ thống mạch máu Các đầu tận dây thần kinh nhận cảm giác đau nằm rải rác khe kẽ Khe trống đảm bảo cho chuyển hoá, tăng trƣởng chuyên biệt hoá tế bào sừng * Lớp mầm (còn gọi lớp đáy): gồm lớp tế bào biểu mơ cao hình lục lăng hình cột trụ thấp mà mặt tƣơng ứng với phần tổ chức tiếp giáp nâng đội trung bì Các tế bào sừng lớp đáy tế bào mầm lớp biểu bì có khả tự tồn tại, tự tái sản sinh nhiều nhanh suốt đời sống ngƣời nhờ lớp biểu bì ln đƣợc thay đổi Lớp mầm lớp sản sinh phân bào tế bào cho tồn lớp biểu mơ Trong tế bào lớp mầm có khoảng 10% tế bào mầm biểu bì, 50% tế bào thời điểm giao thời sinh trƣởng 40% tế bào hậu kỳ gián phân Khi tế bào mầm đƣợc sản sinh rời lớp đáy chuyển dần lớp ngồi biểu bì q trình biệt hố tế bào Thời gian di chuyển biệt hoá khoảng 26-42 ngày, cịn thời gian mà tế bào sừng tróc vẩy bong hẳn khoảng 14 ngày Nhƣ thay đổi hồn tồn biểu bì kể từ sinh sản tế bào mầm đến rụng thành vẩy khoảng 45-75 ngày 1.1.2 Trung bì: tuỳ vị trí thể chiều dày trung bì thƣờng lớn từ 15-40 lần chiều dày biểu bì Trung bì lớp chất xơ đƣợc cấu tạo mô học chất tảng, tế bào liên kết, bó sợi liên kết sợi đàn hồi, tuyến ống nang lông, dựng lơng, mạch máu, thần kinh Trung bì gồm hai lớp [26]: * Trung bì nơng (lớp nhú): lớp mỏng nằm sát dƣới màng lớp tế bào mầm lớp đáy hình thành nhiều gai nhú gồ lên hình sóng Ở lớp nhú cịn có sợi tơ tạo keo sợi tơ đàn hồi, tế bào liên kết, bạch cầu, tế bào Langerhans…Giữa lớp biểu bì lớp nhú có trao đổi cytokine, yếu tố tăng trƣởng thành phần chất trung bì gắn kết với tế bào biểu bì qua thụ cảm xuyên màng * Trung bì sâu (lớp lưới): lớp lƣới có chiều dày 4-5mm chứa bó sợi liên kết bao gồm sợi tạo keo, sợi đàn hồi, sợi bắt màu bạc Chúng đƣợc xếp theo hƣớng song hành với da nhƣng có số bó theo hƣớng thẳng đứng, sâu xƣớng phía hạ bì chúng quấn chặt với thành mạng lƣới đan kiểu mắt cáo tạo thành đƣờng Langer có ảnh hƣởng đến tốc rộng da bị tổn thƣơng rách đứt Nhờ bó sợi đàn hồi nên cử động da giãn lại hồi phục lại dạng cũ không vận động 1.1.3 Hạ bì: mơ liên kết- mỡ Các phần phụ biểu bì nhƣ gốc lơng, tuyến mồ nằm hạ bì Mạng lƣới mạch-thần kinh da xuất phát từ hạ bì Lớp hạ bì đƣợc coi ranh giới bên da, làm cho da dễ dàng di động cơ, gân, xƣơng Tại lớp hạ bì có lƣới mạch máu bạch mạch phong phú Các nhánh mạch từ dƣới mạch hạ bì lên trung bì [26] SƠ ĐỒ GIẢI PHẪU DA BÌNH THƢỜNG [26] 1.2 Các phƣơng pháp điều trị khuyết da mô mềm Ngồi trƣờng hợp đóng da trực tiếp tổn thƣơng khuyết da mô mềm đƣợc sử dụng phƣơng pháp sau để che phủ: 1.2.1.Vạt da ngẫu nhiên (vạt có chân ni) Đây vạt da mỡ vạt da cân Vạt đƣợc nuôi dƣỡng nhánh mạch ngẫu nhiên vào từ phần cuống Cuống đƣợc thiết kế chủ yếu theo tƣ thuận tiện, không cuống mạch nuôi xác định Để đảm bảo sống vạt, vạt phải đƣợc thiết kế theo tỷ lệ dài/rộng ≤ 2/1 Có loại vạt da có chân ni: 1.2.1.1 Vạt da có chân ni chỗ: tuỳ theo cách lấy vạt đƣợc mô tả theo dạng khác (vạt trƣợt, vạt tiến trƣớc, vạt xoay, vạt chuyển chỗ) Những loại vạt hay đƣợc sử dụng để điều trị tổn khuyết da mô mềm vùng mặt, cổ, thân trƣớc, thân sau, khớp Đặc biệt gan bàn tay, gan bàn chân đặc điểm da nơi dày [58], tổn thƣơng không ghép da mảnh rời tự đƣợc (do nuôi dƣỡng kém, độn ổ khuyết, che phủ gân - - xƣơng ) 1.2.1.2 Vạt da có chân ni huy động từ xa: (vạt chéo chân, vạt trụ da mỡ, vạt da bụng, vạt bẹn ) Dạng vạt đƣợc thiết kế nhiều vị trí, tạo đƣợc vạt có kích thƣớc lớn nhƣng phải phẫu thuật nhiều thì, tƣ bất động gị bó, thời gian điều trị kéo dài, dễ nhiễm khuẩn chân vạt 1.2.2.Các vạt da cân có cuống mạch liền 1.2.2.1 Vạt liên cốt sau:là vạt da đƣợc cung cấp máu từ động mạch liên cốt sau Vạt đƣợc thiết kế mặt sau cẳng tay Vạt đƣợc sử dụng để che phủ khuyết hổng phần mềm mặt lƣng bàn tay hay mỏm khuỷu [23] 1.2.2.2 Vạt da cân cẳng tay:là vạt da cân có cuống mạch dƣới da ngƣợc dịng Vạt đƣợc thiết kế 1/3 dƣới cẳng tay đƣợc sử dụng để che phủ khuyết hổng phần mềm cẳng tay bàn tay [18] 1.2.2.3 Vạt da cân thượng đòn: dạng vạt mạch trục, vạt đƣợc thiết kế dƣới dạng vạt đảo hay dạng vạt chuyển Vạt đƣợc định che phủ tổn khuyết da vùng cằm cổ [1] 1.2.2.4 Vạt mắt cá ngoài: vạt đƣợc Masquelet A.C sử dụng năm 1988 Đây vạt da cân đƣợc cấp máu nhánh xiên trƣớc động mạch mác qua khe chày mác đỉnh cm Vạt đƣợc định che phủ tổn khuyết da 1/3 dƣới cẳng chân xung quanh khớp cổ chân [2] 1.2.2.5 Vạt da cân hiển ngồi hình đảo cuống ngoại vi:năm 1992 Masquelet A.C nghiên cứu ứng dụng vạt da cân bắp chân hình đảo cuống cân mỡ để che phủ KHPM 1/3 dƣới cẳng chân Đây vạt đƣợc cấp máu nhánh xiên tách từ động mạch mác đỉnh mắt cá từ 3,5 - cm, nhánh sau xiên lên cân bờ sau xƣơng mác tiếp tục cân vào tới trục bắp chân để tiếp nối với động mạch tuỳ hành thần kinh tĩnh mạch hiển Vạt đƣợc định che phủ tổn khuyết da mô mềm 1/3 dƣới cẳng chân, cổ chân, mắt cá chân củ gót [4] 1.2.3 Vạt tự với kỹ thuật nối mạch vi phẫu Ngay sau ca phẫu thuật thành công Daniel R.K Taylor G.I năm 1973, có hàng loạt báo công bố kết chuyển vạt tổ chức tự đƣợc sử dụng Phẫu thuật tạo hình Chấn thƣơng - Chỉnh hình Cho đến có nhiều báo ngồi nƣớc thơng báo áp dụng thành công vạt tổ chức dƣới dạng tự để phục hồi tổn khuyết da mơ mềm có lộ gân, xƣơng, khớp nhƣ: 1.2.3.1 Vạt lưng to: vạt đƣợc mô tả Tasini I năm 1896 Là vạt có cuống mạch thần kinh định, vạt đƣợc nuôi dƣỡng động mạch ngực lƣng, tĩnh mạch tuỳ hành dây thần kinh ngực lƣng vạt đƣợc định che phủ khuyết hổng phần mềm có lộ gân, xƣơng, khớp khuyết hổng nhiễm trùng bán cấp mãn tính [5] 1.2.3.2 Vạt bắp chân trong: năm 1978 Feldman J.J ngƣời sử dụng vạt da bắp chân che phủ KHPM vùng quanh gối 1/3 cẳng chân Vạt có kích thƣớc nhỏ đƣợc ni dƣỡng nhánh mạch xuyên động mạch bắp chân Bề mặt da vạt lơng che phủ cho vị trí phù hợp thẩm mỹ [12] 1.2.3.3 Vạt cánh tay ngoài: vạt da cân đƣợc nuôi dƣỡng nhánh động mạch tách từ động mạch cánh tay sâu Đƣờng kính động mạch lớn thuận tiện cho việc nối mạch, tỷ lệ thành công đạt 95% Vạt phù hợp với khuyết da vừa nhỏ [24] 1.2.4 Ghép da Baronio G năm 1804 tiến hành thực nghiệm cừu lần áp dụng thành công lấy da từ mông lên ghép da che phủ tổn khuyết mũi ngƣời Từ nhà ngoại khoa khác nghiên cứu lấy mảnh da với kích thƣớc chiều dày khác với việc khía mảnh da để tăng diện tích mảnh da ghép để phủ kín mô hạt điều trị vết thƣơng [25] Ghép da phƣơng pháp chuyển mảnh da rời từ nơi cho (trên thể hay thể khác) đến nơi nhận mảnh ghép mảnh da tồn tạm thời vĩnh viễn bề mặt nơi nhận Ghép da gồm có: ghép da tự thân, ghép da đồng loại, ghép da dị loại Có nhiều cách phân loại kiểu ghép nhƣ sau: 1.2.4.1 Theo đặc điểm sinh học: - Ghép da tự thân: chuyển mảnh da từ nơi nơi nhận thể, có tƣơng đồng kháng nguyên, phù hợp tổ chức nơi cho nơi nhận, mảnh da ghép sống thẩm thấu từ nhận nên mảnh da ghép sống tồn vĩnh viễn - Ghép da nuôi cấy (nuôi cấy tế bào sừng) mảnh da lấy từ ngƣời nhận đƣợc ni cấy phịng thí nghiệm từ tế bào biểu bì sau đem ghép lên tổn khuyết da - Ghép da đồng loại: mảnh da đƣợc lấy từ ngƣời chuyển cho ngƣời khác có khác kháng nguyên nên mảnh da ghép tồn ghép thời gian sau bị thải loại - Ghép da dị loại: Da loài sinh vật khác sau đƣợc sử lý vô trùng dƣợc ghép khuyết da để kích thích mơ hạt phát triển, mảnh ghép tồn thời gian nhƣ; da ếch, da lợn… 10 - Ghép màng sinh học: Một số màng sinh học đƣợc ghép tổn thƣơng để điều trị cho tổn thƣơng nông nhằm hạn chế số lần thay băng cho bệnh nhân Các màng sinh học thay da lý tƣởng phải đạt tiêu chuẩn nhƣ: rẻ tiền, thời gian bị đào thải dài, không gây dị ứng, vô khuẩn, không độc, bền vững, đàn hồi, không ảnh hƣởng cử động chi, tránh đƣợc nƣớc, điện giải, protein vết thƣơng, có tác dụng ngăn chặn vi khuẩn, dễ cung cấp dễ sử dụng, bảo quản lâu, dễ theo dõi tiến triển vết thƣơng, không gây sẹo phì đại, giảm đau, kích thích liền vết thƣơng Tại Việt Nam có nghiên cứu sử dụng số sản phẩm nhƣ: màng rau thai, màng Chitosan, màng Vinachitin…[11], [19] 1.2.4.2 Theo tổ chức học: Căn vào độ dày mỏng mảnh da ghép ngƣời ta chia thành hai loại ghép da mảnh mỏng ghép da dày toàn (Wolf-Krause) - Ghép da mảnh mỏng: + Ghép da mỏng (Ollier thiersch): Mảnh da ghép mỏng chiếm 1/3 chiều dày da + Ghép da mỏng trung bì nơng (Blair-brown): mảnh da ghép chiếm ½ chiều dày da + Ghép da mỏng trung bì sâu (Padgett): mảnh da ghép chiếm 3/4 chiều dày da - Ghép da dày toàn (Wolf-krause): mảnh da ghép bao gồm tồn lớp biểu bì trung bì 1.2.4.3 Theo đặc điểm sinh lý: - Ghép da mảnh lớn: mảnh da ghép có kích thƣớc lớn đƣợc giữ ngun mơ hạt hay vùng tổn khuyết da, cần rạch lỗ thoát dịch Loại đƣợc dùng trƣờng hợp vùng thƣơng tổn có diện tích hẹp, đủ nguồn da tự thân, ghép vùng khớp hay vùng thẩm mỹ 69 đồ, vết thƣơng tiến hành chăm sóc nhƣ trƣờng hợp hoại tử phần mềm đơn Với bệnh nhân thời gian điều trị thƣờng kéo dài tốn viện phí trƣờng hợp tổn thƣơng tƣơng tự nhƣng đến viện sớm Qua (Bảng 3.23) cho thấy số bệnh nhân vào viện