Bài 15 viêm phúc mạc

VIÊM PHÚC MẠC VIÊM PHÚC MẠC ĐỊNH NGHĨA NGUYÊN NHÂN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ I ĐỊNH NGHĨA Viêm phúc mạc (VPM) là tình trạng viêm của lá phúc mạc khi trong xoang[.]

VIÊM PHÚC MẠC I II III IV V VI ĐỊNH NGHĨA NGUYÊN NHÂN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ I ĐỊNH NGHĨA Viêm phúc mạc (VPM) tình trạng viêm phúc mạc xoang bụng có mủ, dịch tiêu hóa, phân, dịch mật, nước tiểu Viêm phúc mạc nhiều nguyên nhân có nhiều loại Có thể VPM nguyên phát vi khuẩn đến xoang PM qua đường máu, VPM thứ phát lây lan từ ổ nhiễm trùng khác II NGUYÊN NHÂN VPM thứ phát, đa số thủng đường tiêu hóa A TỪ ĐƯỜNG TIÊU HĨA: Viêm ruột thừa Là nguyên nhân hay gặp nhất, thường xảy sau 24-48 bệnh cảnh viêm ruột thừa, ruột thừa hoại tử, mủ vỡ vào xoang bụng gây VPM Sẽ VPM khu trú mủ đọng hố chậu phải, gây VPM toàn thể mủ lan tràn ổ bụng Thủng dày tá tràng Là nguyên nhân thường gặp thứ hai VPM thứ phát Đa số thủng dày-tá tràng loét, số ung thư dày Thủng hồi tràng Do bệnh thương hàn thường xảy vào ngày thứ - thứ 10 bệnh Nơi thủng mảng Payer hồi tràng Thủng hoại tử đại tràng Đa số ung thư, amíp thủng túi thừa đại tràng Một số tổn thương gặp Hoại tử ruột non hậu nhiều bệnh lý khơng chẩn đốn can thiệp kịp thời, thủng túi thừa Meckel B TỪ GAN VÀ ĐƯỜNG DẪN MẬT Áp xe gan amíp Trước hay gặp, gần đây, biến chứng gặp phát triển kỹ thuật chẩn đoán (siêu âm giúp chẩn đoán bệnh giai đoạn sớm) áp xe gan đường mật Là loại biến chứng nặng bệnh lý giun, sỏi đường mật Thấm mật phúc mạc Khi có tắc nghẽn đường mật, dịch mật thấm qua vách túi mật, đường mật vào xoang PM gây thấm mật PM VPM mật Khi hệ mật gan viêm hoại tử thủng, mật lẫn mủ tràn vào xoang bụng gây VPM mật Loại VPM nặng C TỪ TỬ CUNG VÀ PHẦN PHỤ Thủng tử cung nạo phá thai thường gặp Viêm phần phụ áp xe tai vòi: thường gây VPM chậu D CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG BỤNG Chấn thương vết thương bụng gây thủng, vô tạng xoang bụng Các thương tổn thường phối hợp phức tạp E PHẪU THUẬT TRONG XOANG BỤNG VPM sau mổ loại VPM khó chẩn đốn thường bị phát trễ bệnh nhân đau sau mổ Nguyên nhân: - Do để sót dị vật, mủ, máu, chất bẩn xoang bụng - Do bục hay xì đường khâu III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG A TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG Đau bụng Là triệu chứng đầu tiên, có - Đau khắp bụng - Tính chất đau VPM đau liên tục không thành cơn, đau tăng lên ho cử động Nơn ói Nơn ói VPM nơn khan PM bị kích thích Bí trung đại tiện Cũng có xảy tình trạng liệt ruột B TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ Co cứng thành bụng cảm ứng PM a Co cứng thành bụng Là triệu chứng quan trọng nhất, đặc hiệu VPM, triệu chứng để định chẩn đốn Nhìn - Thấy thành bụng phẳng, im lìm, khơng di động theo nhịp thở hay tham gia ít, - Hoặc bụng thưng căng, đầy hơi, động theo nhịp thở Sờ - Thấy thành bụng cứng sờ vào mặt phẳng cứng - Ấn đau Thành bụng co cứng ấn đau có VPM b Cảm ứng PM Ở bệnh nhân có thành bụng mỏng, bệnh nhân VPM đến trễ, dấu hiệu co cứng thành bụng không rõ rệt, lúc dấu hiệu cảm ứng PM rõ rệt hơn: Dùng đầu ngón trỏ ấn thành bụng khiến bệnh nhân đau chói rõ rệt, nhăn mặt gạt tay thầy thuốc Gõ Bụng chướng, gõ vang Gõ đục vùng thấp Gõ vang vùng trước gan Thăm âm đạo - trực tràng C TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN Nhiễm trùng Bao có, biểu sốt cao, thường 39-40 OC, mạch nhanh, môi khô, lưỡi bẩn, thở nhanh nông, thở hôi IV TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm máu - Tình trạng nhiễm trùng biểu bầng số lượng bạch cầu lăng cao có lên đến 15.000 - 20.000/mm3, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính chiếm đa số + Urê máu créatinine máu tăng cao, biểu lình trạng suy thận cấp Triệu chứng X quang Bình thường khơng có VPM thấy đường sáng hai bên bụng, bờ gan vài bóng nhỏ bụng a Hình ảnh chung VPM - Tồn thể bụng mờ thành ruột dày xoang bụng có dịch - Vài quai ruột giãn chướng đầy liệt - Đường sáng hai bên bụng hay ngắt quãng (dấu hiệu Laurell) b Các hình ảnh riêng tùy theo nguyên nhân - Liềm hoành thủng đường tiêu hóa - Bóng gan to áp xe gan vỡ - Dấu hiệu quai ruột canh gác gặp viêm tụy cấp Siêu âm Siêu âm cho thấy có dịch xoang bụng V CHẨN ĐỐN A VPM TỒN THỂ Chẩn đốn: Triệu chứng a Đau bụng b Bí trung tiện c Nơn ói Triệu chứng thực thể a Co cứng thành bụng cảm ứng PM b Nghe Âm ruột thừa hẳn ruột bị liệt c Thăm âm đạo -trực tràng Triệu chứng toàn thân a Hội chứng nhiễm trùng b Tình trạng nhiễm độc X-quang a Hình ảnh chung VPM - Tồn thể bụng mỡ thành ruột dày xoang bụng có dịch - Vài quai ruột giãn chứa đầy liệt - Đường sáng hai bên bụng hay ngắt quãng (dấu hiệu Laurell) b Các hình ảnh riêng tùy theo nguyên nhân - Liềm hồnh thủng đường tiêu hóa - Bóng gan to áp xe gan vỡ - Dấu hiệu quai ruột canh gác (senlinel loop) gặp viêm tụy cấp Siêu âm Cho thấy có dịch xoang bụng, ruột giãn chướng Chọc dò Là biện pháp cuối triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng khác không đủ để làm chẩn đoán B VPM KHU TRÚ Khi mủ, dịch hấn khu trú vùng xoang phúc mạc Triệu chứng năng: bệnh nhân đau vùng Triệu chứng thực thể: co cứng cảm ứng giới hạn tải vùng đó, giới hạn thường khơng rõ rệt Triệu chứng tồn thân: Tình trạng nhiễm trùng C CHẨN ĐỐN NGUN NHÂN Chẩn đốn ngun nhân VPM dựa vào: Triệu chứng đau lúc khởi đầu Vị trí đau lúc khởi đầu gợi ý cho chẩn đốn ngun nhân Vị trí đau nhiều Nơi thành bụng co cứng nhiều Thường nơi co cứng nhiều nói lên tạng bên bị tổn thương VI ĐIỀU TRỊ A NGUYÊN TẮC Nguyên tắc điều trị VPM thứ phát cấp tính ngoại khoa kết hợp với nội khoa Điều trị nội khoa với mục đích - Cung cấp lượng - Làm giảm bớt tình trạng nhiễm trùng Điều trị ngoại khoa bao gồm - Loại bỏ nguyên nhân VPM - Làm xoang bụng B ĐIỀU TRỊ TRƯỚC MỔ Điều trị trước mổ bao gồm Hút dày Hút dày để lấy bới hoi dịch dày, ruột làm cho bụng bớt chướng, bệnh nhân đỡ khó chịu, đỡ khó thở Hút để chuẩn bị cho mổ tiến hành vài tới 2 Hồi sức tuần hoàn Điều chỉnh rối loạn điện giải nhiễm toan máu Hồi sức thận Chống nhiễm khuẩn Kháng sinh thường dùng Cephalosporin hệ thứ III, Métronidazole sử dụng cho trường hợp VPM vi khuẩn kỵ khí Hạ sốt Thuốc Acétaminophène, C PHẪU THUẬT Phẫu thuật phải liến hành sớm tốt, sau thời gian vài ba hồi sức nội khoa để điều chỉnh rối loạn chức Vô cảm Đường rạch Đường rạch phải bảo đảm ba yêu cầu sau đây: - Dễ vào tìm nguyên nhân xử lý thương tổn dễ dàng - Làm xoang bụng thuận lợi - Vết mổ bị nhiễm trùng sau mổ 3 Đánh giá thương tổn a Mức độ lan tràn VPM b Xác định nguyên nhân VPM Xử lý thương tổn Nguyên nhân VPM nhiều Ở nêu lên nguyên tắc: Loại bỏ nguyên nhân VPM, bảng nhiều cách; ví dụ: - VPM ruột thừa: cắt bỏ ruột thừa - VPM thủng dày tá tràng: khâu kín lỗ thủng - VPM áp xe gan amíp vỡ: dẫn lưu áp xe Trường hợp xoang bụng bẩn, thể trạng xấu làm phẫu thuật tối thiểu Làm xoang bụng a VPM toàn thể Để làm xoang bụng, bắt buộc phải rửa xoang bụng nhiều lít nước Dung dịch dùng để rửa tốt dung dịch Natriclorua đẳng trường Khi rửa phải ý tới mạch huyết áp Động tác rửa làm bệnh nhân sốc b VPM khu trú Hút dùng gạc ướt lau chỗ Khơng nên rửa nước rửa đưa vi khuẩn từ vùng bẩn tới vùng xoang bụng Dẫn lưu xoang bụng Đóng bụng ...I ĐỊNH NGHĨA Viêm phúc mạc (VPM) tình trạng viêm phúc mạc xoang bụng có mủ, dịch tiêu hóa, phân, dịch mật, nước tiểu Viêm phúc mạc nhiều nguyên nhân có nhiều loại... thứ phát, đa số thủng đường tiêu hóa A TỪ ĐƯỜNG TIÊU HĨA: Viêm ruột thừa Là nguyên nhân hay gặp nhất, thường xảy sau 24-48 bệnh cảnh viêm ruột thừa, ruột thừa hoại tử, mủ vỡ vào xoang bụng gây... lý giun, sỏi đường mật Thấm mật phúc mạc Khi có tắc nghẽn đường mật, dịch mật thấm qua vách túi mật, đường mật vào xoang PM gây thấm mật PM VPM mật Khi hệ mật gan viêm hoại tử thủng, mật lẫn mủ