Tóm tắt những đóng góp mới của luận án: Nghiên cứu trên 468 bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa được phẫu thuật nội soi tại 8 bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc trong thời gian tháng 1/2015 đến hết tháng 9/2017. Thực trạng chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa Thực trạng thăm khám lâm sàng: bệnh nhân có sốt 68,2%, đau bụng, phản ứng thành bụng 100%, tỉ lệ khám phát hiện có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc là 41,9% Thực trạng thăm khám cận lâm sàng: công thức máu có bạch cầu >10G/L là 79,3%; tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 70% là 88,0%; siêu âm chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa đạt độ nhạy và độ chính xác là 47,0%, chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa đạt độ nhạy, độ chính xác là 44,2%. Thực trạng chẩn đoán: tỷ lệ chẩn đoán chính xác viêm phúc mạc ruột thừa đối chiếu phẫu thuật đạt 50,4%. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa: vị trí ruột thừa bình thường 86,8%; kẹp gốc ruột thừa bằng Hemolock/Clip 54,9%; thời gian phẫu thuật nội soi 50,35 phút; tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa là 97,6%; biến chứng sớm là 1,3%; thời gian nằm viện trung bình là 7,13 ngày; kết quả chung: tốt (98,7%), trung bình (1,3%). Những đóng góp trên có tính thiết thực, góp phần nêu ra thực trạng, qua đó nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.
TỔNG QUAN
Giải phẫu, sinh lý và giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh của ruột thừa và phúc mạc
1.1.1 Giải phẫu và sinh lý
Hình 1.1 Hình thể ngoài ruột thừa Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10]
Ruột thừa là một đoạn ruột tịt nằm ở đáy manh tràng, nơi hội tụ của ba dải cơ dọc, thường có chiều dài khoảng 2 - 3 cm ở trẻ em Ở người lớn, ruột thừa có thể nằm lệch sang trái và quay vào trong do sự phát triển không đồng đều của manh tràng Trong giai đoạn phát triển bào thai, manh tràng ban đầu nằm ở dưới sườn trái và sau đó quay sang dưới sườn phải, kết thúc ở hố chậu phải Quá trình này có thể dừng lại bất thường, dẫn đến tình trạng ruột thừa lạc chỗ Theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Quyền, 53,3% ruột thừa nằm ở hố chậu phải, 30% ở manh tràng, và phần còn lại ở tiểu khung, sau hồi tràng và trong ổ bụng giữa các quai ruột.
RT vùng hạ sườn phải
RT vùng hố chậu phải
RT vùng hố chậu trái
Hình 1.2 Vị trí giải phẫu ruột thừa Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10]
+ Vị trí ruột thừa so với manh tràng:
- Vị trì bính thường: ruột thừa ở đáy manh tràng, gốc ruột thừa là nơi hội tụ ba dải cơ dọc, dưới góc hồi manh tràng 2 - 3cm
Ruột thừa có thể nằm ở nhiều vị trí bất thường trong cơ thể, bao gồm dưới manh tràng, dưới hồi tràng, trước hồi tràng, và sát thành bụng trước Ngoài ra, ruột thừa cũng có thể nằm sau hồi tràng, trong tiểu khung, hoặc sau phúc mạc Trong trường hợp đảo lộn phủ tạng, ruột thừa có thể xuất hiện ở hố chậu trái, thượng vị, cạnh dạ dày, hoặc dưới gan phải, đặc biệt là khi có hiện tượng ruột xoay không hoàn toàn.
Hình 1.3 Động mạch mạc treo ruột thừa Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10]
RT có thành dày và lòng nhỏ không đều, với dung tích từ 0,5 - 1ml, kết nối với manh tràng qua van Gerlach hình bán nguyệt Cấu trúc của RT bao gồm 4 lớp: thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc từ ngoài vào trong.
- Lớp thanh mạc: là lớp vỏ bọc ngoài dính với lớp cơ nhƣng khi RT viêm có thể bóc tách đƣợc dễ dàng
Lớp cơ của manh tràng bao gồm cơ trơn, với lớp cơ vòng nằm bên trong và lớp cơ dọc bên ngoài Do đây là đoạn cuối của manh tràng, nó có hệ thần kinh tự động tương tự như ở đại tràng.
- Lớp dưới niêm mạc: được tạo bởi mô liên kết tương đối dày, có nhiều mạch máu, đôi khi có nhiều tổ chức mỡ
- Lớp niêm mạc: gồm 3 phần là: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm [10], [12]
Vai trò của RT trong việc sản xuất tế bào miễn dịch IgA, trình diện kháng nguyên và duy trì hệ vi khuẩn chí bình thường là rất quan trọng, giúp ruột chống lại các bệnh nhiễm khuẩn.
1.1 2 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh
Tuỳ theo giai đoạn của bệnh, có thể gặp 5 hình thái, trong đó viêm phúc mạc thì có 2 hình thái sau [3]:
+ VPM do ruột thừa viêm thủng:
RT có dấu hiệu căng, đỏ sẫm với thành viêm dày và có những ổ mủ nhỏ trên bề mặt Bên trong lòng RT có mủ và phần hoại tử, có thể dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú Vị trí lỗ thủng thường nằm ở gốc, thân hoặc đầu ruột thừa, thường liên quan đến sỏi phân trong lòng ruột thừa.
Vi thể cho thấy sự xâm nhập của tế bào viêm tại lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, kèm theo nhiều vùng hoại tử ở lớp cơ và lớp niêm mạc Đặc biệt, vị trí thủng thể hiện hoại tử toàn bộ thành ruột thừa.
+ VPM do ruột thừa hoại tử:
Tổn thương hoại tử có thể xảy ra toàn bộ hoặc một phần của ruột thừa (RT) Khi hoại tử xảy ra ở phần đầu hoặc thân, có thể còn sót lại gốc ruột thừa, đôi khi hoại tử toàn bộ ruột thừa gần gốc cũng xảy ra Trong tình trạng này, có thể xuất hiện các vùng chảy máu, tìm đen, và trong lòng ruột thừa có mủ nhầy Nhiều trường hợp, ruột thừa bị mủn nát chỉ còn lại vỏ thanh mạc tìm đen và mạc treo của ruột thừa.
- Vi thể: vùng hoại tử phá huỷ hoàn toàn các lớp thành ruột thừa [14]
Ruột thừa viêm là do sự kết hợp giữa lòng RT bị tắc và nhiễm khuẩn, ngoài ra còn có nguyên nhân tắc nghẽn mạch máu
Sự tắc nghẽn lòng ruột non (RT) chủ yếu liên quan đến các nguyên nhân sau: 60% do sự phì đại của các nang lympho ở lớp dưới niêm mạc, 38% do ứ trệ phân hoặc sỏi phân, 4% do dị vật như giun đũa và giun kim, và 1% do co thắt hoặc bị gấp, thắt nghẹt do dây chằng và dính.
Phí đại nang lympho của RT thường gây bít tắc lòng ruột thừa ở trẻ em, do các nang lympho này phản ứng với nhiều tình trạng nhiễm khuẩn như nhiễm khuẩn hô hấp cấp, viêm tai mũi họng hoặc nhiễm khuẩn đường ruột Ngoài ra, tắc nghẽn do sỏi phân cũng là một nguyên nhân phổ biến.
Sau khi tắc nghẽn, áp lực trong lòng ruột thừa gia tăng, làm cản trở lưu thông bạch mạch Vi khuẩn sẽ xâm nhập qua thành ruột thừa, dẫn đến huyết khối tĩnh mạch và hoại tử ở phần bờ tự do Viêm ruột thừa hoại tử có thể tiến triển thành viêm ruột thừa thủng, gây viêm phúc mạc.
Các vi khuẩn đã phân lập đƣợc từ dịch ổ bụng khi ruột thừa vỡ hay gặp nhất là Escherichia coli, Proteus, Valgaris, Klebseilla pneumoniae, Pseudomonas
Aeruginosa, vi khuẩn gram âm yếm khí loại Ristella và các loại trực khuẩn dạng
E coli, vi khuẩn gram dương có liên cầu khuẩn tan máu nhóm A và B, liên cầu , , tụ cầu vàng, phế cầu Ở trẻ em Bacteroid, Escherichia coli và Streptococci là các loại vi khuẩn thường phân lập được [5], [16]
* Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa
Thường do các nguyên nhân sau đây:
- Tắc lòng ruột thừa: áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn mạch máu nhỏ gây thiểu dƣỡng thành ruột thừa
- Nhiễm khuẩn: Độc tố của vi khuẩn gram âm gây tắc mạch khu trú sẽ làm tổn thương hoại tử một vùng của ruột thừa
1.1.1.3 Giải phẫu và sinh lý của phúc mạc
Phúc mạc là một màng thanh mạc mỏng, bao gồm hai lá: lá thành và lá tạng Lá thành phúc mạc bao bọc mặt trong ổ bụng, trong khi lá tạng bao quanh các tạng trong ổ bụng Giữa hai lá phúc mạc có một khoang ảo, thường ở trạng thái bình thường.
Diện tích toàn bộ phúc mạc khoảng 1,5m 2 Phúc mạc là một màng bán thấm hoạt động theo quy luật thẩm thấu
Mạc nối lớn là một cấu trúc quan trọng trong khoang phúc mạc, hoạt động như một thảm trải rộng và thường xuyên di động Khi khoang phúc mạc bị nhiễm khuẩn, mạc nối lớn cùng với các quai ruột sẽ di chuyển để bao bọc ổ nhiễm khuẩn Cấu trúc này đóng vai trò quan trọng trong việc chống nhiễm khuẩn thông qua hàng rào cơ học và sinh học, nhờ vào hiện tượng thực bào các vi khuẩn gây bệnh.
* Sự hấp thu của phúc mạc
Sự hấp thu của phúc mạc phụ thuộc vào thành phần của dịch được đưa vào ổ phúc mạc Khi phúc mạc viêm, khả năng hấp thu giảm, dẫn đến việc các thành phần hữu hình như vi khuẩn bị bắt giữ và hấp thu qua hệ bạch huyết.
Chẩn đoán xác định viêm phúc mạc ruột thừa
* Viêm phúc m ạ c ru ộ t th ừ a th ể điể n hình:
Triệu chứng cơ năng của viêm ruột thừa bao gồm đau bụng khắp nơi, đau liên tục với cường độ tăng dần Đặc biệt, khi ruột thừa vỡ, bệnh nhân có thể cảm nhận được một khoảng thời gian giảm đau, nhưng sau đó cơn đau sẽ trở lại dữ dội và lan ra khắp bụng.
Bì trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón
Triệu chứng toàn thân của hội chứng nhiễm khuẩn bao gồm môi khô, lưỡi bẩn và mạch nhanh Khi bệnh nhân đến muộn, có thể xuất hiện tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc, vật vã hoặc li bì, thiểu niệu hay vô niệu, nặng có thể dẫn đến truỵ tim mạch Nhiệt độ cơ thể thường dao động từ 38,5°C đến 41°C.
Lúc đầu bụng chưa có biến đổi, đến muộn bụng sẽ trướng dần lên, ít di động theo nhịp thở ví đau
Đau bụng lan tỏa, đặc biệt là ở vùng hố chậu phải (HCP), có thể gây ra hiện tượng "co cứng thành bụng" và dấu hiệu "cảm ứng phúc mạc" khắp bụng Ngoài ra, bệnh nhân có thể trải qua "tăng cảm giác da" và gõ đục ở hai hố chậu cũng như vùng hạ vị.
Xét nghiệm công thức máu: thường thấy trong VRT cấp số lượng bạch cầu tăng
Trong chẩn đoán viêm phúc mạc (VPM) ruột thừa, việc xác định công thức máu với bạch cầu cao trên 10.0G/L và bạch cầu đa nhân trung tính trên 70% rất quan trọng Hầu hết bệnh nhân mắc VPM ruột thừa đều có số lượng bạch cầu tăng cao và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao, mặc dù cũng có những trường hợp hiếm gặp mà số lượng bạch cầu lại giảm.
Xét nghiệm tốc độ máu lắng tăng cao
Nghiên cứu của Albu E về giá trị của xét nghiệm C-reactive protein (CRP) trong máu đã được thực hiện trên 56 bệnh nhân, chia thành hai nhóm: bệnh nhân đau bụng không đặc hiệu và bệnh nhân mắc các bệnh khác Kết quả cho thấy, nếu nồng độ CRP dưới 2,5 mg/dl sau 12 giờ kể từ khi xuất hiện cơn đau, có thể loại trừ khả năng mắc viêm ruột thừa cấp Trong trường hợp viêm ruột thừa, nồng độ CRP thường tăng cao và trở thành chỉ số quan trọng cho bác sĩ lâm sàng.
Xét nghiệm nước tiểu: thường có biểu hiện toan, có thể có bạch cầu hoặc hồng cầu trong nước tiểu, nhất là ở VRT cấp thể hoại tử [21]
1.2.2.2 Các phương pháp hỗ trợ chẩn đoán:
Chụp X-Quang bụng không chuẩn bị
Trong hình ảnh X-Quang của VPM ruột thừa, có thể quan sát thấy một hoặc nhiều quai ruột giãn, ổ bụng có dấu hiệu mờ, và thành các quai ruột dày do sự hiện diện của dịch trong ổ bụng Ở giai đoạn muộn, có thể xuất hiện hình ảnh tắc ruột cơ năng Lưu ý rằng không có hình liềm hơi dưới cơ hoành.
Phương pháp siêu âm đã được ứng dụng để chẩn đoán VRT cấp và VPM ruột thừa từ những năm 1980, với nghiên cứu đầu tiên của Kang W.M và Deutsch vào năm 1981 Nhiều tác giả trong và ngoài nước đã xác nhận giá trị của siêu âm trong chẩn đoán VRT cấp, cho thấy độ nhạy đạt 89%, độ đặc hiệu 95% và độ chính xác 90% Tuy nhiên, hiệu quả của phương pháp này còn phụ thuộc vào độ phân giải của máy siêu âm và kinh nghiệm của người thực hiện.
Hình ảnh siêu âm điển hình của VRT cho thấy đáy manh tràng dày, kích thước lớn hơn bình thường, có dịch xung quanh và ấn đầu dò gây đau VRT không xẹp và có sự xâm nhiễm mỡ xung quanh Ngoài ra, có dịch trong ổ bụng ở các vùng HCP, Douglas, khoang Morisson, cũng như dịch ở vòm gan và hố lách Các tạng khác như gan, mật và phần phụ vẫn bình thường.
Từ năm 1991, tác giả Puylaert đã chỉ ra rằng ruột thừa bính thường thường không được nhìn thấy trên siêu âm (SA) Khi ruột thừa viêm có đường kính lớn hơn 6mm, nếu không bị ép khi nén, thường sẽ thấy hình ảnh cắt ngang với các lớp đồng tâm xen kẽ có độ siêu âm khác nhau, phù hợp với tổn thương giải phẫu bệnh lý Theo Coussement, có hai tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính trên siêu âm, đó là đường kính ruột thừa.
RT > 6mm và không bị ép lại Ngoài ra SA có thể thấy đƣợc sỏi phân trong
Kết quả siêu âm (SA) trong chẩn đoán rối loạn vestibular (VRT) cấp có độ nhạy từ 75-89% và độ đặc hiệu từ 86-100% Tuy nhiên, có từ 3-11% bệnh nhân không được chẩn đoán chính xác do đau, phản ứng cơ, hoặc tình trạng béo phì, và độ chính xác sẽ thấp hơn nếu siêu âm được thực hiện sau manh tràng hoặc trong trường hợp đã xảy ra thủng gây viêm phúc mạc.
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, đặc biệt trong những trường hợp khó chẩn đoán Theo nghiên cứu của Balthazar, CLVT có độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 89%, trong khi siêu âm chỉ đạt 76% và 91% Độ chính xác của CLVT là 94%, cao hơn so với 83% của siêu âm Nghiên cứu của Doãn Văn Ngọc cũng chỉ ra rằng độ nhạy của CLVT đạt 94,5% và độ chính xác 93,5%, cho thấy CLVT có giá trị vượt trội so với siêu âm, đặc biệt trong các trường hợp viêm ruột thừa cấp không điển hình.
CLVT ổ bụng có độ chính xác cao nhưng không phải lúc nào cũng cần thiết, vì phương pháp này không làm thay đổi cách điều trị, chủ yếu là phẫu thuật cấp cứu Tuy nhiên, trong một số trường hợp đặc biệt, như phân biệt giữa khối u, ổ áp xe và viêm phúc mạc do bệnh lý khác trong ổ bụng, việc chẩn đoán bằng CLVT có thể trở nên quan trọng.
1.2.3 Vi khuẩn và giải phẫu bệnh viêm phúc mạc ruột thừa
Tuỳ theo các thể lâm sàng, có thể gặp các hình thái:
+ VPM do ruột thừa viêm thủng:
Ruột thừa có dấu hiệu viêm rõ rệt với thành dày, màu đỏ sẫm và xuất hiện các ổ mủ nhỏ trên bề mặt Ngoài ra, trong lòng ruột thừa có mủ và có thể có phần hoại tử, dẫn đến tình trạng thủng ruột thừa, gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú Vị trí lỗ thủng thường nằm ở gốc, thân hoặc đầu ruột thừa, thường liên quan đến sự hiện diện của sỏi phân trong lòng ruột thừa.
Vi thể cho thấy sự xâm nhập của tế bào viêm vào lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, cùng với nhiều vùng hoại tử ở lớp cơ và lớp niêm mạc Đặc biệt, có sự xuất hiện của vị trí thủng hoại tử toàn bộ thành ruột thừa.
+ VPM do ruột thừa hoại tử:
Tổn thương hoại tử có thể xảy ra toàn bộ hoặc một phần của ruột thừa Khi hoại tử xảy ra ở phần đầu hoặc thân ruột thừa còn gốc, có thể dẫn đến hoại tử toàn bộ ruột thừa sát gốc, kèm theo các vùng chảy máu và tìm đen, trong lòng ruột thừa có mủ nhày Đôi khi, ruột thừa có thể trở nên mủn nát, chỉ còn lại vỏ thanh mạc tìm đen và mạc treo của ruột thừa.
- Vi thể: vùng hoại tử phá huỷ hoàn toàn các lớp thành ruột thừa
Chẩn đoán các thể bệnh viêm phúc mạc ruột thừa
Viêm phúc mạc ruột thừa được chia thành hai thể chính: “Viêm phúc mạc toàn thể” và “Viêm phúc mạc khu trú” Trong khi có sự đồng thuận về khái niệm viêm phúc mạc toàn thể, cách hiểu về viêm phúc mạc khu trú lại có sự khác biệt Theo Hoàng Công Đắc, viêm phúc mạc ruột thừa bao gồm “Viêm phúc mạc toàn thể” và “Áp xe ruột thừa hay viêm phúc mạc khu trú” Ngược lại, Nguyễn Văn Khoa phân loại thành “Viêm phúc mạc toàn thể” và “Áp xe ruột thừa (Viêm phúc mạc khu trú)” Hai cách phân chia này giúp hiểu rõ hơn về tình trạng viêm phúc mạc trong trường hợp viêm ruột thừa.
Viêm phúc mạc khu trú và áp xe ruột thừa có mối liên hệ chặt chẽ, nhưng quá trình hình thành áp xe ruột thừa thường mất từ 5 đến 7 ngày để phát triển, với sự hình thành vỏ bọc Theo Trịnh Văn Tuấn, triệu chứng của viêm phúc mạc khu trú bao gồm đau tăng lên tại hố chậu phải, sốt, nhưng vẫn có khả năng trung tiện Khi khám, có thể phát hiện khối đau chói ở vùng hố chậu với ranh giới không rõ Viêm phúc mạc khu trú có thể tiến triển thành áp xe ruột thừa Nguyễn Văn Xuyên phân loại viêm phúc mạc theo mức độ lan tràn, trong đó viêm phúc mạc tại chỗ được định nghĩa là tình trạng dịch bẩn, mủ chỉ ở một vùng ổ bụng, và nếu có vỏ bọc, sẽ được gọi là áp xe Do đó, viêm phúc mạc khu trú bao gồm cả giai đoạn trước của áp xe ruột thừa, cho thấy rằng áp xe ruột thừa là một dạng tiến triển của viêm phúc mạc khu trú.
* Viêm phúc m ạ c ru ộ t th ừ a toàn th ể :
Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể là tình trạng viêm phúc mạc xảy ra khi ruột thừa bị thủng hoặc hoại tử, dẫn đến các chất từ ruột thừa tràn vào ổ bụng Tình trạng này gây ra cơn đau tăng dần khắp bụng, làm cho bệnh nhân suy sụp, có vẻ mặt hốc hác và nhiệt độ cơ thể tăng cao từ 39-40 độ C.
Khi bị lạnh, người bệnh có thể trải qua triệu chứng như bụng trướng, đại tiện khó khăn hoặc tiêu chảy Khám lâm sàng cho thấy cảm giác tăng ở da bụng và cảm ứng phúc mạc lan tỏa, nhưng nếu kiểm tra kỹ, đau thường tập trung ở hố chậu phải.
Triệu chứng cơ năng của viêm ruột thừa bao gồm đau bụng bắt đầu ở hố chậu phải, sau đó lan ra khắp ổ bụng trong 2-3 ngày, kèm theo nôn, bí trung đại tiện và bụng trướng do liệt ruột cơ năng Một số trường hợp, sau vài ngày đau giảm, có thể gây nhầm lẫn cho bệnh nhân và thầy thuốc Tuy nhiên, khi cơn đau tái phát, điều này có thể chỉ ra rằng ruột thừa đã vỡ và gây viêm phúc mạc.
Triệu chứng toàn thân của bệnh nhân bao gồm sốt cao từ 39-40°C, môi khô, lưỡi bẩn, mạch nhanh và vẻ mặt hốc hác Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng nhiễm độc, với biểu hiện vật vã, li bì và tiểu ít.
Triệu chứng thực thể bao gồm cảm giác đau và co cứng toàn bộ bụng, đặc biệt là ở vùng hố chậu phải Khi thăm khám trực tràng, phát hiện túi cùng Douglas bị phồng và rất đau.
Triệu chứng cận lâm sàng:
- Xét nghiệm công thức máu: Bạch cầu tăng cao 15 -20 G/L, CRP tăng cao
Chụp bụng không chuẩn bị cho thấy dấu hiệu tắc ruột cơ năng, với hiện tượng ruột giãn hơi toàn bộ, bao gồm cả ruột non và đại tràng Thành ruột dày lên do sự hiện diện của dịch và mủ trong bụng, trong khi thường không có liềm hơi xuất hiện.
- Siêu âm: Có dịch tự do trong ổ bụng, đặc biệt là hố chậu phải và túi cùng Douglas và có thể thấy hình ảnh của viêm ruột thừa vỡ
- Chụp cắt lớp vi tính: Có dấu hiệu viêm phúc mạc, có thể thấy khí và dịch trong ổ bụng, phúc mạc viêm dầy, ruột thừa viêm hoại tử [1]
* Viêm phúc m ạ c ru ộ t th ừ a khu trú:
Viêm phúc mạc ruột thừa khu trú: Đau tăng lên nhƣng khu trú ở hố chậu phải kèm theo sốt, nhƣng vẫn còn trung tiện đƣợc Khám thấy có khối
16 vùng hố chậu, đau chói, ranh không rõ Viêm phúc mạc, khu trú sẽ tiến triển thành áp-xe ruột thừa [26]
Viêm phúc mạc do ruột thừa muộn xảy ra khi ruột thừa bị thủng hoặc hoại tử, dẫn đến sự tích tụ của dịch bẩn, mủ và giả mạc chỉ tại một khu vực nhất định trong ổ bụng Quá trình viêm này được khu trú bởi mạc nối lớn, mạc treo và các quai ruột.
Chẩn đoán nhiễm khuẩn thường dựa vào triệu chứng phối hợp và tổn thương khu trú, với đau thường xuất hiện ở vùng hố chậu phải Tùy thuộc vào vị trí của ruột thừa viêm, cơn đau có thể lan ra hạ sườn phải, vùng tiểu khung, hoặc thậm chí hố chậu trái.
Các triệu chứng lâm sàng:
+ Triệu chứng cơ năng: kèm theo nôn, buồn nôn, bì trung đại tiện
+ Triệu chứng toàn thân: tinh thần tỉnh đôi khi hốt hoảng mệt mỏi hoặc mê sảng
+ Triệu chứng thực thể: khám phát hiện đau nhiều và có dấu hiệu phản ứng thành bụng ở vùng hố chậu phải, dưới sườn phải hay vùng dưới rốn
Xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu: Bạch cầu đa nhân trung tình cao
Chụp X-quang bụng không chuẩn bị cho thấy không có liềm hơi, trong khi ruột và dạ dày lại căng hơi Có thể phát hiện dịch tự do trong ổ bụng, biểu hiện rõ qua vùng bụng dưới mờ và có dịch giữa các quai ruột.
Siêu âm có thể phát hiện hình ảnh ruột thừa viêm, cho thấy ruột thừa có thể đã vỡ Xung quanh ruột thừa, cấu trúc giảm âm có thể xuất hiện ở vùng hố chậu phải, hạ sườn phải hoặc vùng tiểu khung Ngoài ra, có thể quan sát thấy dịch tự do trong ổ bụng.
+ Chụp cắt lớp vi tính: giúp củng cố các dấu hiệu lâm sàng và giúp xác định rõ vị trí viêm phúc mạc khu trú
Chẩn đoán phân biệt
1.4.1 Phân biệt với các bệnh không phải là viêm phúc mạc
- Asite cấp do viêm gan:
Bệnh nhõn thường biểu hiện qua các triệu chứng như đau bụng, đặc biệt là đau ở vùng bụng phải, sau đó lan ra khắp bụng Người bệnh có thể gặp phải sốt vàng da, vàng mắt, chán ăn, mệt mỏi, và nước tiểu có màu vàng Kết quả xét nghiệm cho thấy men gan tăng, HbsAg dương tính và bilirubin tăng Siêu âm cho thấy đường mật trong và ngoài gan không bị giãn.
- Viêm ruột Đau khắp bụng có rối loạn tiêu hóa: bụng trướng căng, ỉa lỏng
- Chửa ngoài dạ con vỡ:
Bệnh nhân nữ trong thời kỳ sinh đẻ có đặt vòng hoặc điều trị vô sinh có triệu chứng chậm kinh, ra máu âm đạo, da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, mạch nhanh, huyết áp bình thường hoặc hơi hạ, và đau bụng, đặc biệt là vùng bụng dưới Khi khám âm đạo hoặc trực tràng, có thể phát hiện túi cùng Douglas đầy dịch và đau, đồng thời xét nghiệm HCG cho kết quả dương tính, cho thấy buồng tử cung rỗng và có khối chửa cạnh tử cung, với dịch nhiều ở Douglas và chọc dò có máu không đông.
Bệnh nhân xuất hiện cơn đau bụng tại vùng hố chậu phải, cơn đau ngày càng gia tăng Khi khám, phát hiện có khối u tại hố chậu phải, khối u này đang phát triển lớn hơn Bệnh nhân có dấu hiệu mạch nhanh, huyết áp giảm, và siêu âm cho thấy có khối u cạnh tử cung.
1.4.2 Phân biệt với các bệnh viêm phúc mạc khác
- Viêm phúc mạc do thủng dạ dày:
+ Có tiền sử đau dạ dày
+ Đau đột ngột dữ dội vùng trên rốn nhƣ dao đâm
+ Bụng co cứng nhƣ gỗ
+ Gõ mất vùng đục trước gan
+ Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng và đau
+ X Quang chụp bụng không chuẩn bị có liềm hơi
+ Đặc biệt là loại viêm phúc mạc do viêm túi mật hoại tử do sỏi túi mật hoặc không có sỏi túi mật
+ Đau đầu tiên ở vùng dưới sườn phải sau lan xuống hố chậu phải
+ Sốt nóng sốt rét, đôi khi sốt rét run
+ Da và niêm mạc không vàng
Siêu âm cho thấy có nhiều dịch quanh đường túi mật và khoang Morisson, với thành túi mật dày và dịch trong túi mật đục Có thể quan sát thấy sỏi túi mật, trong khi đường mật trong và ngoài gan không bị giãn.
Xquang bụng không cần chuẩn bị có thể phát hiện viêm phúc mạc do sỏi ống mật chủ, với tam chứng Charcot gồm đau vùng gan, sốt rét run, và vàng da, vàng mắt từng đợt Siêu âm cho thấy ống mật chủ và đường mật trên bị giãn, có sỏi ống mật chủ, cùng với mức bilirubin cao Khi bụng có dấu hiệu viêm phúc mạc rõ ràng, việc chẩn đoán viêm phúc mạc mật thường không gặp nhầm lẫn.
Đau thượng vị thường gặp ở những người tiêu thụ quá nhiều thức ăn và đồ uống, đặc biệt là bia và rượu Triệu chứng có thể bao gồm đau lan ra khắp bụng và nôn mửa Khi khám, thấy đau tập trung ở vùng thượng vị và hố chậu phải, cùng với đau điểm sườn lưng trái, nghi ngờ có thủng dạ dày Tuy nhiên, chụp X-quang bụng không thấy liềm hơi Xét nghiệm cho thấy amylase trong máu và nước tiểu tăng cao, và siêu âm cho thấy tụy to với nhiều dịch xung quanh.
- Viêm phúc mạc do viêm phần phụ
Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có thể gặp triệu chứng đau bụng hai bên hố chậu, đau lan ra hai bên thắt lưng, kèm theo sốt cao Khi thăm khám âm đạo, có thể thấy tử cung và phần phụ có dấu hiệu bất thường.
19 bên to hơn bính thường và rất nhiều khì hư mùi hôi, cùng đồ hai bên phồng và đau Siêu âm: Túi cùng Douglas có nhiều dịch
Bệnh nhân có triệu chứng đau bụng gan, gan to, và rung gan dương tính Khi ấn vào kẽ liên sườn, bệnh nhân cảm thấy đau, kèm theo sốt cao dao động và tốc độ lắng máu tăng Khám bụng cho thấy đau khắp, đặc biệt ở nửa bụng phải và hố chậu phải X-quang cho thấy gan to, bụng dưới không có liềm hơi, đôi khi có phản ứng màng phổi phải Siêu âm bụng phát hiện ổ áp xe trong gan và Douglas với nhiều dịch, cùng với dịch trong khoang Morisson.
Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
Phương pháp điều trị viêm phúc mạc khu trú vùng hố chậu phải chủ yếu là điều trị ngoại khoa, nhưng điều trị nội khoa có thể áp dụng cho những bệnh nhân cụ thể bằng cách sử dụng kháng sinh và truyền dịch Theo Trần Bảo Long, kháng sinh đơn thuần được chỉ định cho các ổ dịch nhỏ dưới 2 cm không thể dẫn lưu dưới siêu âm, đặc biệt khi dịch quá đặc Kháng sinh phổ rộng được sử dụng để chống lại vi khuẩn gram âm và kị khí trong khi chờ kết quả kháng sinh đồ Tuy nhiên, phẫu thuật cắt ruột thừa vẫn là lựa chọn tối ưu cho những trường hợp chẩn đoán xác định viêm phúc mạc ruột thừa, với các phương pháp điều trị ngoại khoa bao gồm phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi.
Phương pháp điều trị bao gồm: phẫu thuật, liệu pháp kháng sinh và điều trị các hậu quả của tình trạng viêm phúc mạc
- Khi đã chẩn đoán là VPM ruột thừa, cần phải phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt
Gây mê nội khí quản và dãn cơ là phương pháp hiệu quả để thực hiện lau rửa ổ bụng Hiện nay, một số cơ sở y tế đã áp dụng kỹ thuật gây tê tủy sống trong phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa.
Kháng sinh với phổ kháng khuẩn rộng được sử dụng trước, trong và sau phẫu thuật, đặc biệt là với vi khuẩn kỵ khí Cần phối hợp thêm Metronidazol và điều trị theo kháng sinh đồ khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn sau phẫu thuật.
Phẫu thuật mở bụng được thực hiện bằng cách mở đường trắng giữa, hút sạch mủ và giả mạc, sau đó buộc mạc treo để cầm máu và cắt ruột thừa Khoang phúc mạc được rửa bằng nước muối sinh lý hoặc nước muối có Betadine, và dẫn lưu được đặt tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý Trong trường hợp viêm phúc mạc toàn thể, cần mở bụng qua đường trắng giữa để tạo phẫu trường rộng, hút sạch mủ và gỡ dình giữa các quai ruột.
Xử lý tổn thương manh tràng có thể bao gồm cắt manh tràng hoặc dẫn lưu manh tràng chủ động nếu có hoại tử ở gốc ruột thừa Cần cầm máu mạc treo ruột thừa và thực hiện cắt ruột thừa Sau đó, lau rửa sạch ổ bụng bằng nước muối sinh lý, có thể pha thêm Betadine, và đặt dẫn lưu ổ bụng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp phổ biến trong những năm gần đây nhờ vào những ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật mở, bao gồm việc giảm thiểu kích thước vết mổ, giảm nguy cơ biến chứng như tắc ruột, nhiễm khuẩn và thoát vị thành bụng, đồng thời giúp bệnh nhân hồi phục nhanh chóng sau phẫu thuật.
Phẫu thuật nội soi là phương pháp ít xâm lấn với đường mổ nhỏ, giúp chẩn đoán chính xác hơn, đặc biệt ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ khi bị viêm ruột thừa cấp, dễ bị nhầm lẫn với các bệnh phụ khoa khác Phương pháp này cho phép xác định rõ tổn thương của ruột thừa và quan sát toàn bộ khoang phúc mạc, vòm hoành, cùng túi cùng Douglas, từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho việc rửa khoang phúc mạc.
Kháng sinh phổ rộng có khả năng tiêu diệt cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí, đồng thời có thể kết hợp nhiều loại kháng sinh khác nhau Ngoài ra, việc điều trị các biến chứng của viêm phúc mạc cũng rất quan trọng, bao gồm việc điều chỉnh rối loạn nước, điện giải và phục hồi chức năng các cơ quan bị ảnh hưởng do tình trạng viêm phúc mạc.
Phẫu thuật nội soi hiện nay đã trở thành kỹ thuật phổ biến trong Ngoại khoa, cho phép thực hiện hầu hết các phẫu thuật ổ bụng Đặc biệt, kỹ thuật này đã có những tiến bộ đáng kể và được áp dụng rộng rãi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa.
1.5.2 Lịch sử, chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi
1.5.2.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
Vào năm 1983, Kurt Semm đã thực hiện cắt ruột thừa không viêm qua soi ổ bụng tại Đức, mở ra một kỷ nguyên mới cho phẫu thuật nội soi Sau đó, các bác sĩ Đức đã thành công trong việc áp dụng phương pháp này để điều trị viêm ruột thừa Tuy nhiên, sự ra đời của cắt ruột thừa bằng nội soi đã gây ra nhiều tranh cãi toàn cầu Những người ủng hộ phương pháp này đã đưa ra nhiều nghiên cứu chứng minh lợi ích của nó, trong khi cũng có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng cắt ruột thừa bằng nội soi không cần thiết và không mang lại lợi ích rõ ràng so với phẫu thuật mở truyền thống.
Kể từ năm 1990, phương pháp cắt RT bằng nội soi đã được áp dụng rộng rãi và trở thành một trong những phẫu thuật phổ biến tại các bệnh viện lớn trên toàn cầu.
Theo nghiên cứu của Cueto J và cộng sự (2006) trên 3.433 bệnh nhân phẫu thuật nội soi VRT, tỷ lệ tử vong chỉ là 1/3433, trong khi tỷ lệ biến chứng áp xe ổ bụng sau phẫu thuật là 2,8% và các biến chứng khác là 3,3% Ngoài ra, nghiên cứu của Bouillot J.L và cộng sự (1998) cũng cho thấy trong 5 năm, 408 bệnh nhân VRT đã được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Hotel-Dieu Paris.
Mặc dù phẫu thuật nội soi đã được áp dụng trên toàn thế giới, nhưng tại Việt Nam, việc này chưa được phổ biến rộng rãi do điều kiện kinh tế còn hạn chế.
- Phẫu thuật nội soi đƣợc áp dụng lần đầu tiên tại Việt Nam vào tháng 9/1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy
Vào năm 1993, Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã thực hiện thành công các ca phẫu thuật nội soi cắt túi mật, u nang buồng trứng và nang thận, cũng như khâu vết thương gan và lách Đến tháng 10 năm 1999, bệnh viện đã hoàn thành tổng cộng 515 ca phẫu thuật nội soi mà không gặp biến chứng.
- Năm 1996, tại Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội đã áp dụng phẫu thuật nội soi cắt túi mật và cắt RT viêm
- Năm 1996, tại Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 đã áp dụng phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa
- Tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng đã áp dụng phẫu thuật nội soi từ năm 1997
1.5.2.2 Chỉ định và chống chỉ định
Cắt ruột thừa nội soi thường được chỉ định cho hầu hết các trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa, nhưng quyết định này còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và trang thiết bị phẫu thuật nội soi có sẵn.
Không áp dụng phẫu thuật nội soi trong những trường hợp sau:
+ Viêm RT đã có biến chứng đám quánh
+ Các chống chỉ định của gây mê và bơm hơi phúc mạc:
- Tăng áp lực nội sọ
- Glaucomme góc đóng không đáp ứng với điều trị
- Thân nhiệt bị tụt dưới 35,5 độ
- Tiền sử đã bị phẫu thuật ở bụng nhiều lần
- Các bệnh tim bẩm sinh nặng
1.5 3 Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
Thực trạng chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc
Dựa trên đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước “Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa thường gặp cho các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc” do Trịnh Hồng Sơn chủ nhiệm, đã có nhiều đề tài nghiên cứu về quy trình điều trị các bệnh đường tiêu hóa tại khu vực này Một trong những ứng dụng quan trọng là quy trình chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa cấp, góp phần cải thiện thực trạng chẩn đoán và điều trị Điều này tạo cơ sở vững chắc cho các tỉnh miền núi phía Bắc trong việc áp dụng phẫu thuật nội soi cho bệnh viêm ruột thừa và viêm phúc mạc ruột thừa.
Viêm phúc mạc ruột thừa là một biến chứng nghiêm trọng của viêm ruột thừa cấp nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời Việc phát hiện và điều trị viêm ruột thừa, cũng như viêm phúc mạc ruột thừa, phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó có việc người bệnh có đến gặp bác sĩ đúng lúc hay không Nhiều nguyên nhân dẫn đến việc người bệnh không đến kịp thời, bao gồm sự hiểu biết về bệnh tật, quan tâm đến sức khỏe cá nhân, điều kiện kinh tế, phong tục tập quán địa phương và chất lượng dịch vụ y tế.
Hệ thống y tế tại 8 tỉnh miền núi phía Bắc có những đặc điểm riêng biệt về địa lý, kinh tế, văn hóa và phong tục tập quán, dẫn đến sự khác biệt trong nguồn nhân lực y tế so với các vùng khác Điều này ảnh hưởng đến việc chẩn đoán và điều trị các bệnh, đặc biệt là bệnh viêm phúc mạc ruột thừa.
Các tỉnh miền núi phía Bắc đang áp dụng quy trình chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa dựa trên nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn (2012) Tuy nhiên, việc chẩn đoán tại các bệnh viện trong khu vực này vẫn gặp nhiều khó khăn do trình độ chuyên môn của bác sĩ chưa đồng đều, dẫn đến việc bỏ sót tổn thương và chẩn đoán sai Điều này đặc biệt nghiêm trọng trong các trường hợp lâm sàng không rõ ràng hoặc khi bệnh nhân đến muộn, làm giảm hiệu quả của siêu âm Hiện tại, chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa chủ yếu vẫn dựa vào lâm sàng Ngoài ra, điều kiện kinh tế, chính trị, xã hội và phong tục tập quán của từng vùng cũng ảnh hưởng đến quá trình chẩn đoán và điều trị.
1.6 1 Đặc điểm địa lý, kinh tế và xã hội
Nghiên cứu được thực hiện tại 8 tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc Việt Nam, bao gồm 3 tỉnh Tây Bắc (Điện Biên, Sơn La, Hòa Bình) và 5 tỉnh Đông Bắc (Cao Bằng, Tuyên Quang, Bắc Kạn, Hà Giang, Bắc Giang) Tổng diện tích của các tỉnh này là 57.329,5 km², chiếm khoảng 17,3% diện tích cả nước Trong đó, tỉnh Sơn La có diện tích lớn nhất với 14.055 km², còn tỉnh Bắc Giang có diện tích nhỏ nhất với 3.822 km² Số đơn vị hành chính tại các tỉnh này dao động từ 6 đến 13 (bao gồm thành phố, thị xã, huyện).
Theo tổng điều tra dân số ngày 01/4/2009, các dân tộc thiểu số tại khu vực trung du và miền núi phía Bắc chiếm 54,68% tổng số dân tộc thiểu số Việt Nam Có 5 tỉnh có tỷ lệ dân tộc thiểu số trên 80%, bao gồm Cao Bằng (94,25%), Hà Giang (86,75%), Bắc Kạn (86,63%), Sơn La (82,39%) và Điện Biên (81,58%) Tỉnh có dân số đông nhất là Bắc Giang với 1.548.600 người, trong khi Bắc Kạn có dân số ít nhất với 292.000 người Hầu hết các tỉnh trong khu vực này có mật độ dân cư thưa thớt, chủ yếu là các dân tộc thiểu số như Nùng, Thái, Mông, Sán Díu, Dao chỉ có Bắc Giang là tỉnh có người Kinh chiếm đa số Về kinh tế, theo số liệu của Cục Thống kê năm 2011, đây là những vùng có thu nhập bình quân đầu người thấp nhất cả nước, với Bắc Kạn chỉ đạt 14,6 triệu đồng/năm và Hà Giang là 6 triệu đồng/năm, cho thấy các tỉnh vùng cao như Hà Giang, Sơn La, Bắc Kạn hầu như không có tiềm lực kinh tế.
Bảng 1.1 Đặc điểm tám tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc năm 2007
Số đơn vị hành chính
(thành phố, thị xã, huyện)
Tuyên Quang là một tỉnh miền núi phía Bắc Việt Nam, nằm giữa Tây Bắc và Đông Bắc, giáp với các tỉnh Hà Giang, Cao Bằng, Bắc Kạn, Thái Nguyên, Vĩnh Phúc, Phú Thọ và Yên Bái Tỉnh này nằm ở trung tâm lưu vực sông Lô và sông Gâm, với địa hình phức tạp bị chia cắt bởi nhiều dãy núi cao và sông suối, đặc biệt ở phía Bắc Trong khi đó, phía Nam tỉnh có địa hình thấp dần, ít bị chia cắt hơn, với nhiều đồi núi và thung lũng dọc theo các sông.
Đến cuối năm 2008, tỉnh Tuyên Quang có dân số 746,9 nghìn người, trong đó dân số trong độ tuổi lao động là 377.314 người, chiếm 55,80% tổng dân số Tại tỉnh này có 23 dân tộc sinh sống, chủ yếu là dân tộc Kinh với 326.033 người (48,21%), tiếp theo là dân tộc Tày với 172.136 người (25,45%), dân tộc Dao với 77.015 người (11,38%), dân tộc Sán Chay với 54.095 người (8,0%), dân tộc Mông với 14.658 người (2,16%), dân tộc Nùng với 12.891 người (1,90%), dân tộc Sán Díu với 11.007 người (1,62%) và các dân tộc khác chiếm 1,28%.
Tuyên Quang, tỉnh miền núi, nổi bật với nền kinh tế nông-lâm nghiệp, đặc biệt là mô hình kinh tế trang trại kết hợp nông lâm Năm 2014, GDP bình quân đầu người đạt 25,0 triệu đồng/năm theo giá hiện hành.
Hà Giang là một tỉnh nằm ở vùng Đông Bắc Việt Nam, bao gồm 1 thị xã và 10 huyện Tỉnh này giáp với tỉnh Cao Bằng ở phía Đông, tỉnh Yên Bái và Lào Cai ở phía Tây, và tỉnh Tuyên Quang ở phía Nam Phía Bắc, Hà Giang tiếp giáp với châu tự trị dân tộc Choang và Miêu Văn Sơn thuộc tỉnh Vân Nam, cũng như địa cấp thị Bách Sách thuộc tỉnh Quảng Tây, Trung Quốc Địa hình Hà Giang rất phức tạp với nhiều dãy núi cao và độ dốc lớn, chiếm 48,36% tổng diện tích tự nhiên của tỉnh.
Giao thông trong tỉnh còn gặp nhiều khó khăn, ảnh hưởng đến việc di chuyển của người dân Dân cư chủ yếu là người Mông (32,0%), tiếp theo là các dân tộc Tày (23,3%), Dao (15,1%), Kinh (13,3%) và Nùng (9,9%).
Các tỉnh biên giới miền núi phía Bắc đang đối mặt với nhiều khó khăn về kinh tế xã hội do vị trí địa lý xa xôi so với thủ đô.
Hà Nội, với địa hình chủ yếu là rừng núi và nguồn tài nguyên hạn chế, chủ yếu cư trú bởi dân tộc thiểu số, vẫn phụ thuộc nhiều vào nông nghiệp, dẫn đến thu nhập bình quân đầu người thấp Những đặc điểm về địa lý, điều kiện tự nhiên và dân cư cho thấy rằng sự phát triển kinh tế - xã hội của vùng miền núi Việt Nam trong những năm qua chưa đủ mạnh để thoát khỏi tình trạng nghèo đói và chậm phát triển so với các khu vực khác Đồng thời, trong các vùng dân tộc và miền núi cũng tồn tại sự khác biệt về trình độ phát triển kinh tế và mức độ hội nhập xã hội.
Mặc dù Nhà nước đã có nhiều chính sách về đào tạo và bồi dưỡng nguồn nhân lực, nhưng xuất phát điểm hạn chế về trình độ học vấn khiến việc nâng cao chất lượng lao động, đặc biệt là ở vùng dân tộc và miền núi, trở thành vấn đề quan trọng trong những năm tới Tình trạng việc làm phụ thuộc vào sự phát triển của nền kinh tế và năng lực của người lao động Hơn 80% lao động ở vùng dân tộc và miền núi làm việc trong ngành nông, lâm nghiệp, dẫn đến tình trạng thiếu việc làm trong thời gian nông nhàn Hơn nữa, khả năng di chuyển lao động ở những khu vực này cũng rất hạn chế, khiến người lao động khó có thể ra khỏi làng, bản, xã để tìm kiếm cơ hội việc làm.
1.6 2 Thực trạng điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các bệnh viện tỉnh miền núi, phía Bắc
* Nguồn nhân lực và trang thiết bị của khoa gây mê hồi sức
Có 42 phòng phẫu thuật ở các khoa GMHS tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh, trung bình có 5,4 phòng phẫu thuật/1 bệnh viện Riêng đối với phẫu thuật chuyên khoa tiêu hoá ít nhất 1 phòng phẫu thuật vô trùng và 1 phòng phẫu thuật hữu trùng, ngoài ra trong hệ thống phòng phẫu thuật bệnh viện cần các phòng phẫu thuật khác như phẫu thuật sản, chấn thương, các chuyên khoa lẻ (mắt, tai mũi họng ) Có đến 3/8 bệnh viện đa khoa tỉnh chỉ có dưới 5 phòng phẫu thuật Nhƣ vậy phân bố phòng phẫu thuật tại các bệnh viện đa khoa tỉnh không đồng đều, còn một vài tỉnh chƣa đủ cơ sở vật chất phục vụ cho một quy trính điều trị phẫu thuật chuẩn Nói chung các dụng cụ phẫu thuật cơ bản đủ để phục vụ cho điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Tất cả các bệnh viện đa khoa tỉnh đều đã đƣợc trang bị dàn phẫu thuật nội soi Số lƣợng dao điện cũng tương đối đủ cho nhu cầu cơ bản
Kết quả điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi, phía Bắc
Trước đây, viêm phúc mạc ruột thừa tại các tỉnh miền núi phía Bắc chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật mở, với nhiều trường hợp được chẩn đoán VRT trước phẫu thuật Trong quá trình phẫu thuật, nếu phát hiện viêm phúc mạc ruột thừa, các phẫu thuật viên thường chuyển sang phẫu thuật mở ngay để tránh tổn thương phức tạp và biến chứng Tuy nhiên, nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật, đầu tư vào trang thiết bị y tế, cùng với sự nâng cao trình độ của đội ngũ bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên, điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa đã có những bước tiến rõ rệt.
Theo nghiên cứu của tác giả Trịnh Văn Đồng (2011) trong nghiên cứu
Đánh giá thực trạng gây mê cho phẫu thuật tiêu hóa tại các bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc trong 3 tháng đầu năm 2010 cho thấy rằng gây mê hồi sức là một chuyên khoa mới, giúp nâng cao hiệu quả phẫu thuật cho bệnh nhân mắc bệnh tiêu hóa mà không cần chuyển tuyến Tuy nhiên, để thực hiện điều này, các cơ sở phẫu thuật cần có bác sĩ chuyên khoa gây mê cùng với trang thiết bị và cơ sở vật chất tốt Các tỉnh miền núi biên giới phía Bắc Việt Nam có điều kiện kinh tế khó khăn, mật độ dân số thấp và địa hình chủ yếu là núi rừng, gây trở ngại trong việc vận chuyển bệnh nhân Do đó, việc triển khai phẫu thuật tại các tỉnh này là cần thiết, giúp người bệnh tiếp cận dịch vụ y tế và kỹ thuật cao ngày càng tốt hơn, đặc biệt trong lĩnh vực phẫu thuật tiêu hóa, cả trong cấp cứu lẫn phẫu thuật có chương trình.
Tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật tại các tỉnh miền núi phía Bắc sử dụng phương pháp gây mê hoặc gây tê tủy sống là tương đương nhau, cho thấy kỹ thuật gây tê tủy sống đã phát triển, giúp giảm bớt công việc cho nhân viên y tế Tuy nhiên, nhân lực vẫn còn hạn chế, với chỉ 47 bác sĩ chuyên ngành gây mê hồi sức tại 12 tỉnh biên giới, trong đó chỉ có 3 bệnh viện có bác sĩ đạt trình độ chuyên khoa 2 Hầu hết các bác sĩ không được đào tạo chuyên khoa chính quy, và tỷ lệ bác sĩ chuyên khoa 1 chỉ đạt 13% Mặc dù trang thiết bị như máy gây mê và máy thở tương đối đầy đủ, chỉ một số bệnh viện được trang bị bình bốc hơi sevofluran, trong khi máy theo dõi hô hấp và tuần hoàn còn thiếu đồng bộ Điều này có thể dẫn đến các biến chứng trong gây mê, do đó cần thiết phải nâng cao đào tạo sau đại học cho bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức và đội ngũ điều dưỡng gây mê.
Tác giả Trịnh Hồng Sơn (2012) đã nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa tại bệnh viện tỉnh Lai Châu trong 6 tháng đầu năm 2009, với 60 bệnh nhân tham gia Tỉ lệ phẫu thuật nội soi là 30%, với thời gian trung bình là 125 ± 57,89 phút, trong khi phẫu thuật mở là 80,00 ± 28,2 phút Tại thời điểm nghiên cứu, 20,5% bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa được chỉ định phẫu thuật mở Kết luận cho thấy bệnh viện tỉnh Lai Châu có đủ điều kiện kỹ thuật để thực hiện phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa, nhưng thiếu nhân lực đã hạn chế khả năng chỉ định phẫu thuật nội soi, chỉ có 16/60 bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp này.
Đánh giá tổn thương trong phẫu thuật là một bước quan trọng, ảnh hưởng đến phương pháp xử lý và phát hiện các tổn thương bất thường Tuy nhiên, hiện tại có tới 50% trường hợp chỉ tập trung mô tả ruột thừa mà không đánh giá đầy đủ các tổn thương khác như dịch ổ bụng hay tổn thương manh tràng, túi thừa Meckel Việc đánh giá không toàn diện có thể dẫn đến bỏ sót tổn thương và sai lầm trong điều trị, đặc biệt trong phẫu thuật nội soi, nơi mà việc quan sát có sự khác biệt so với phẫu thuật mở Đặc biệt, trong phẫu thuật trẻ em, việc đánh giá cần phải toàn diện và đầy đủ theo lược đồ có sẵn Nghiên cứu chỉ ra rằng quy trình chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa tại bệnh viện tỉnh Lai Châu vẫn chưa đầy đủ và hệ thống Mặc dù bệnh viện đã đạt được những kết quả nhất định và có đủ điều kiện về trang thiết bị và nhân lực, việc đào tạo phẫu thuật viên về kỹ thuật và kiến thức giải phẫu bệnh học là cần thiết để nâng cao chất lượng điều trị.
Vào năm 2012, tác giả Trịnh Hồng Sơn đã công bố nghiên cứu về điều trị VRT tại 12 tỉnh miền núi phía Bắc, với 3594 bệnh nhân tham gia Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa đạt 19,22%, trong đó có 1643 bệnh nhân được điều trị thành công.
Trong nghiên cứu về phẫu thuật nội soi, tỷ lệ áp dụng kỹ thuật này đạt 45,7%, với 115 bệnh nhân bị viêm phúc mạc ruột thừa khu trú chiếm 14,36% và 21 bệnh nhân bị viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể chiếm 4,86% Kết quả cho thấy các tỉnh đã triển khai tốt kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi, đặc biệt là tại tỉnh Cao Bằng.
Tỷ lệ áp dụng phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa tại một số tỉnh như Hà Giang đạt 85,3% và Tuyên Quang lên tới 89,1% Tuy nhiên, một số tỉnh như Bắc Giang và Lai Châu vẫn chưa áp dụng rộng rãi phương pháp này, với tỷ lệ lần lượt là 11,5% và 25,5% Hiện nay, nhiều tỉnh đã triển khai phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa một cách thường quy.
Có 29 trường hợp phẫu thuật nội soi phải chuyển mở các nguyên nhân chuyển mở bao gồm gốc ruột thừa hoại tử tới đáy manh tràng chiếm chiếm 6,9%; chảy máu mạc treo trong phẫu thuật chiếm 6,9%; ruột non và mạc nối lớn dình chặt vào hố chậu phải ruột thừa nằm trong khối cứng chắc không gỡ đƣợc bằng nội soi Ruột thừa quặt sau manh tràng là vị trì khó khiến cho các phẫu thuật viên chưa thành thạo không thể thực hiện được trong 51,7% trường hợp, đặc biệt trong đó phải chuyển phẫu thuật mở do viêm phúc mạc toàn thể 27,6% Tỷ lệ phẫu thuật lại là 0,17% do nguyên nhân chảy máu và áp xe dƣ tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 2,2%; tất cả 12 bệnh viện đa khoa tỉnh đều đã đạt làm giải phẫu bệnh xét nghiệm đại thể và vi thể đầy đủ [6]
Nghiên cứu của tác giả Trần Nhật Hùng (2015) trên 105 bệnh nhân phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang từ 01/01/2010 đến 30/6/2014 cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi là 92,4% Tỷ lệ biến chứng sớm ghi nhận là 11,2%, bao gồm 8 bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn lỗ trocar (8,2%), 2% bị áp xe dư sau mổ, và 1% gặp chảy máu động mạch mạc treo ruột sau mổ.
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Sơn (2021) trên 40 bệnh nhân trẻ em bị viêm phúc mạc ruột thừa, điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình từ tháng 1/2020 đến tháng 8/2021, cho thấy tỷ lệ tai biến trong và sau phẫu thuật là 0%, đồng thời tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cũng rất thấp.
42 phẫu thuật thấp: nhiễm khuẩn trocar 7,5% chỉ cần điều trị nội khoa; áp xe dƣ
Phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị viêm ruột thừa ở trẻ em cho thấy tỷ lệ thành công 100%, với 87,5% ca phẫu thuật đạt kết quả tốt Thời gian phẫu thuật trung bình là 63,5 phút, trong khi thời gian đau sau phẫu thuật là 2,5 ngày và thời gian nằm viện trung bình là 6,5 ngày Kiến nghị áp dụng PTNS tại các bệnh viện tuyến huyện có đủ điều kiện về gây mê và trang thiết bị, cùng với đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm, nhằm giảm thiểu tai biến và biến chứng Phẫu thuật này không chỉ an toàn mà còn mang lại nhiều ưu điểm như rút ngắn thời gian nằm viện và cải thiện tính thẩm mỹ.
Việc áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các tỉnh miền núi phía Bắc là khả thi, nhờ vào điều kiện cơ sở vật chất và nhân lực hiện có Phương pháp này không chỉ cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân mà còn giảm thiểu tai biến và biến chứng so với phẫu thuật mở.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật nội soi tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc, bao gồm Bắc Giang, Bắc Kạn, Cao Bằng, Điện Biên, Hà Giang, Hòa Bình và Sơn La Phương pháp phẫu thuật này mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân, giúp giảm thời gian hồi phục và nguy cơ biến chứng Các bệnh viện này đã áp dụng công nghệ hiện đại trong phẫu thuật nội soi, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại khu vực miền núi.
La, Tuyên Quang), chẩn đoán trong mổ là viêm phúc mạc ruột thừa thực hiện trong giai đoạn từ 01/01/2015 đến 31/9/2017
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bài viết này đề cập đến tất cả bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi với chẩn đoán xác định là viêm phúc mạc ruột thừa, được thực hiện tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.
- Kết quả giải phẫu bệnh: Hình ảnh đại thể và vi thể ruột thừa kết luận là ruột thừa viêm thủng hoặc viêm hoại tử
- Đánh giá trong mổ chia làm 2 nhóm bệnh nhân:
Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể thường biểu hiện với cơn đau tăng dần, sau đó lan rộng khắp bụng, kèm theo tình trạng suy sụp và vẻ mặt hốc hác Người bệnh có thể sốt cao từ 39 - 40 độ C, có hiện tượng rét run, bụng chướng và có thể gặp khó khăn trong việc đi tiêu, bao gồm bí trung đại tiện hoặc tiêu chảy Khi khám, cảm giác đau tăng lên ở vùng bụng và có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc, nhưng đau nhất vẫn nằm ở hố chậu phải Trong quá trình phẫu thuật, có thể phát hiện ruột thừa đã vỡ mủ hoặc bị hoại tử, với dịch mủ và giả mạc lan tràn trong ổ bụng.
Viêm phúc mạc ruột thừa khu trú thường biểu hiện bằng cơn đau tăng dần tại hố chậu phải, kèm theo sốt, nhưng bệnh nhân vẫn có khả năng trung tiện Khi khám, có thể phát hiện khối đau chói ở vùng hố chậu với ranh giới không rõ Nếu không được điều trị kịp thời, tình trạng này có thể tiến triển thành áp-xe ruột thừa Trong quá trình phẫu thuật, có thể thấy ruột thừa đã vỡ mủ hoặc hoại tử, nhưng dịch mủ và giả mạc chỉ tập trung ở một vùng của ruột thừa, với quá trình viêm được khu trú lại nhờ mạc nối lớn, mạc treo và các quai ruột.
- Bệnh nhân đƣợc điều tra theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất
- Thông tin trên bệnh án mẫu không đƣợc ghi nhận đầy đủ trong bệnh án gốc
- Chẩn đoán sau phẫu thuật là viêm phúc mạc do các nguyên nhân khác.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả về bệnh nhân được phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa, được thực hiện bởi các phẫu thuật viên tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.
Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn tại 12 bệnh viện đa khoa ở vùng biên giới và miền núi phía Bắc (2010-2011) cho thấy mỗi tỉnh có từ 30 đến 80 bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa hàng năm Chúng tôi đã thu thập dữ liệu từ 468 bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa trong khoảng thời gian từ 01/01/2015 đến 31/09/2017 tại 8 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh miền núi phía Bắc.
2.2.3.1 Trang thiết bị phục vụ chẩn đoán
Máy xét nghiệm huyết học và sinh hóa, máy chụp X-quang, máy chụp cắt lớp vi tính, máy siêu âm, hệ thống xét nghiệm giải phẫu bệnh, và hệ thống phẫu thuật nội soi được sử dụng tại 8 tỉnh trong nhóm nghiên cứu.
Hình 2.1 giới thiệu máy xét nghiệm huyết học Celltacα của hãng NIHON KOHDEN từ Nhật Bản (A) và máy sinh hóa BS 800 của hãng MINDRAY từ Trung Quốc (B), được sử dụng tại tỉnh Hà Giang (Nguồn: Bệnh viện tỉnh Hà Giang).
Hình 2.2 Máy siêu âm CXTCH4.2-13092021 hãng Sonix Touch Canada tại tỉnh Cao Bằng (Nguồn từ bệnh viện tỉnh Cao Bằng)
Hình 2.3 Máy chụp CLVT Brivo CT325 hãng GE Healthcare, Trung Quốc của Bệnh viện tỉnh Tuyên Quang (Nguồn từ bệnh viện tỉnh Tuyên Quang)
2.2.3.2 Trang thiết bị cho phẫu thuật nội soi a Hệ thống phẫu thuật nội soi
Hệ thống phẫu thuật nội soi bao gồm các thiết bị quan trọng như máy bơm hơi tự động, nguồn sáng và dây dẫn ánh sáng cho kính soi ổ bụng, cùng với ống soi có đường kính phù hợp.
Camera màu 10 mm góc 30° với khả năng xử lý hình ảnh từ kính soi, hiển thị trên màn hình màu 14 inches độ phân giải cao, kết hợp với đầu máy video để ghi lại quá trình phẫu thuật.
Hình 2.4 Máy nội soi CLV-S40 -Hãng OLYMPUS - Nhật Bản tại tỉnh Tuyên Quang (Nguồn từ bệnh viện tỉnh Tuyên Quang) b Dụng cụ phẫu thuật nội soi
Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi bao gồm các trocar 10 mm và 5 mm để chọc qua thành bụng, kìm phẫu thuật 5 mm để cố định tổ chức, kìm phẫu tích tổ chức đầu nhọn 5 mm cho việc phẫu tích mạc treo ruột thừa, kéo 5 mm, kìm đặt clip 10 mm hoặc 5 mm, que nhựa xỏ chỉ (Endoloop), bộ tưới rửa, và kìm kẹp kim nội soi để khâu và buộc trong ổ bụng.
2.2.4 Quy trình chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
Theo đề tài Khoa học công nghệ cấp Nhà nước mã số ĐTĐL.2009G/49
(1) Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng (2) Chẩn đoán xác định viêm phúc mạc ruột thừa (3) Chẩn đoán khả năng điều trị
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa dựa trên triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, với việc xác định chẩn đoán thông qua ghi nhận của phẫu thuật viên sau phẫu thuật.
* Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể:
Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể là tình trạng nghiêm trọng với triệu chứng đau bụng tăng dần, kèm theo thể trạng suy sụp và vẻ mặt hốc hác Bệnh nhân thường sốt cao từ 39 - 40 độ C, có thể kèm theo triệu chứng rét run Bụng chướng, có thể gặp tình trạng bí trung đại tiện hoặc tiêu chảy Khi khám, có thể thấy tăng cảm giác da bụng và cảm ứng phúc mạc toàn bụng, nhưng đau nhất thường ở hố chậu phải Đánh giá trong mổ cho thấy ruột thừa đã vỡ mủ hoặc bị hoại tử, ổ bụng có dịch mủ và giả mạc lan tràn ở nhiều vùng.
+ Triệu chứng cơ năng: đau khắp bụng, đau âm ỉ, liên tục, tăng dần và có khi một lúc giảm đau, sau đó đau dữ dội lên
Bì trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón
Triệu chứng toàn thân của hội chứng nhiễm khuẩn bao gồm sốt, môi khô, lưỡi bẩn và mạch nhanh Nếu đến muộn, bệnh nhân có thể gặp tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc, vật vã hoặc li bì, thiểu niệu hoặc vô niệu, và trong trường hợp nặng có thể dẫn đến trụy tim mạch.
Lúc đầu bụng chưa có biến đổi, đến muộn bụng sẽ trướng dần lên, ít di động theo nhịp thở ví đau
Sờ nắn đau khắp bụng, đôi khi "co cứng thành bụng", hay có dấu hiệu
"cảm ứng phúc mạc" khắp bụng, có thể có dấu hiệu "tăng cảm giác da", gõ đục ở 2 hố chậu và vùng hạ vị
Xét nghiệm: xét nghiệm công thức máu ghi nhận:
- Thường số lượng bạch cầu > 10 G/l
Siêu âm là chỉ định bắt buộc khi bệnh nhân nhập viện, trong khi chụp cắt lớp vi tính (CLVT) mặc dù có giá trị cao nhưng chỉ nên sử dụng khi các phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng như siêu âm và xét nghiệm chưa xác định được tình trạng Các dấu hiệu đặc trưng trên siêu âm cần được chú ý để đưa ra chẩn đoán chính xác.
- RT thành dày, có hình ảnh mất liên tục, hoặc mất cấu trúc các lớp
- Có hình ảnh phản ứng viêm của các tạng xung quanh: phù nề manh tràng, phù nề các quai ruột, có hạch phản ứng ở mạc treo
- Có hình ảnh dịch lan tỏa khắp khoang phúc mạc
Xác định chẩn đoán của phẫu thuật viên trong mổ:
RT đã bị vỡ mủ hoặc hoại tử, dẫn đến sự xuất hiện của dịch mủ trong ổ bụng và dịch ruột thừa tự do Phúc mạc và mạc nối có dấu hiệu viêm đỏ, với sự cương tụ của nhiều mạch máu ở mạc nối lớn, tập trung tại hố chậu phải Các quai ruột cũng bị viêm đỏ, với mức độ giả mạc thay đổi từ ít đến nhiều.
Kết quả giải phẫu bệnh: ghi nhận kết quả xét nghiệm vi thể là VRT cấp giai đoạn vỡ mủ hoặc hoại tử
Viêm phúc mạc khu trú thường biểu hiện bằng cơn đau tăng dần ở hố chậu phải, kèm theo sốt, nhưng bệnh nhân vẫn có khả năng trung tiện Khám lâm sàng có thể phát hiện khối đau chói ở vùng hố chậu với ranh giới không rõ ràng Nếu không được điều trị kịp thời, viêm phúc mạc khu trú có thể tiến triển thành áp-xe ruột thừa Trong quá trình mổ, có thể thấy ruột thừa đã vỡ mủ hoặc bị hoại tử, nhưng dịch mủ và giả mạc chỉ tập trung ở một vùng nhất định, trong khi quá trình viêm được khu trú lại bởi mạc nối lớn, mạc treo và các quai ruột.
Chẩn đoán viêm phúc mạc (VPM) ruột thừa khu trú dựa vào triệu chứng phối hợp giữa biến chứng nhiễm khuẩn tiến triển từ từ và dấu hiệu tổn thương khu trú, thay đổi tùy theo vị trí viêm Việc khám xét lâm sàng và các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh là cần thiết để xác định tình trạng bệnh.
+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng khu trú, đau âm ỉ, liên tục, tăng dần và có khi một lúc giảm đau, sau đó đau dữ dội lên
Bì trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón
+ Triệu chứng toàn thân: có hội chứng nhiễm khuẩn: sốt, môi khô, lƣỡi bẩn, mạch nhanh
Đau khu trú ở vùng hố chậu phải, dưới sườn phải hoặc vùng dưới rốn thường kèm theo dấu hiệu "cảm ứng phúc mạc" khu trú.
"tăng cảm giác da", gõ đục khu trú
Xét nghiệm: xét nghiệm công thức máu ghi nhận:
Siêu âm: Các dấu hiệu đặc trƣng trên siêu âm bao gồm:
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Bảng 3 1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 35,90 ± 20,04; Độ tuổi từ 31 đến 60 chiếm tỉ lệ cao nhất 43,2%
- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm VPM toàn thể nghiên cứu là 34,19 ± 20,05; Độ tuổi từ 31 đến 60 chiếm tỉ lệ cao nhất 40,4%
- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm VPM khu trú nghiên cứu là 41,53 ± 19,04; Độ tuổi từ 31 đến 60 chiếm tỉ lệ cao nhất 52,3%
- Nhóm VPM khu trú có độ tuổi cao hơn nhóm VPM toàn thể một cách có ý nghĩa thống kê với p