PHẪU THUẬT nội SOI VIÊM PHÚC mạc RUỘT THỪA

PHẪU THUẬT NỘI SOI VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA Nguyễn Mạnh Dũng*, Nguyễn An*, Lê Phong Huy* TÓM TẮT Mục tiêu: Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ñiều trị viêm ruột thừa cấp ngày ñược sử dụng phổ biến khẳng định có nhiều ưu điểm so với mổ hở Đề tài nhằm ñánh giá hiệu lợi ích cắt ruột thừa qua nội soi cắt ruột thừa qua mổ hở ñiều trị viêm phúc mạc ruột thừa Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu ñược thực từ 01 tháng 01 năm 2005 ñến 31 tháng 12 năm 2006 khoa cấp cứu bệnh viện Bình Dân, thực phẫu thuật ñiều trị 759 trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa có 384 trường hợp mổ nội soi 375 trường hợp mổ hở Đây nghiên cứu tiền cứu đối chứng nhóm bệnh nhân ñược phẫu thuật nội soi hở ñể ñiều trị viêm phúc mạc ruột thừa qua số kết ñiều trị gồm thời gian mổ; thời gian nằm viện; việc sử dụng kháng sinh, thuốc giảm ñau; biến chứng chi phí điều trị Kết quả: Nhóm mổ hở có tỉ lệ biến chứng chung 56% ñó nhiễm trùng vết mổ 25,49%, tụ dịch ổ bụng 27,45%, áp xe ổ bụng 1,87%, dò manh tràng 0,53%, tử vong 0,53%, thời gian mổ trung bình 57,96 phút, thời gian nằm viện trung bình 8,91 ngày Nhóm mổ nội soi có biến chứng chung 27,86% gồm có nhiễm trùng vết mổ 8,77%, tụ dịch ổ bụng 17,54%, áp xe ổ bụng 1,3%, dò manh tràng 0,26%, chuyển mổ hở 13,02%, khơng có trường hợp tử vong nào, thời gian mổ trung bình 68,04 phút, thời gian nằm viện trung bình 7,27 ngày Sự khác biệt thơng số hai nhóm có ý nghĩa thống kê Kết luận: Cắt ruột thừa qua nội soi ñiều trị viêm phúc mạc ruột thừa thời gian mổ kéo dài ñã làm giảm ñáng kể tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, thời gian hồi phục nhanh, viện sớm, có tính thẩm mỹ ñối với bệnh nhân nữ, mổ nhẹ nhàng ñối với bệnh nhân mập có độ an tồn mổ hở Từ khố: Phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa SUMMARY PROSPECTIVE CONTROLLED STUDY OF LAPAROSCOPIC VERSUS OPEN APPENDECTOMY IN TREATMENT OF APPENDICULAR PERITONITIS Background: Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis have been used more and more commonly It was confirmed to have a lot of advantages and efficiency This prospective study aimed at comparing the advantages and efficiency of laparoscopic versus open appendectomy for appendicular peritonitis Materials and methods: The study was carried out at the Emergency Department of Binh Dan hospital from the first of Jannuary 2005 to the thirty – first of December 2006, 759 cases of appendicular peritonitis were operated including a group of 384 laparoscopic appendectomy cases and other one of 375 open appendectomy cases This is a controlled study, comparing two groups of laparoscopic and open appendectomy in the parameters of operative time, the antibiotic administration and post – operative analgesic, length of hospital stay, return to normal activities, complications, morbidities and the treatment cost Results: In open appendectomy group, the overall post-operative complications was 56%, including wound infection 25.49%, intra-abdominal liquid collection 27.45%, intraabdominal abscess 1.87%, cecal fistula 0.53%, mortalities 0.53% The mean operative time was 57.96 minutes The length of hospital stay time was 8.91 days In laparoscopic appendectomy group, the post-operative complications was 27.86%, wound infection 8.77%, intra-abdominal liquid collection 17.54%, intra-abdominal abscess 1.3%, cecal fistula 0.26%, conversion to open appendectomy 13.02%, no mortality The mean operative time was * Bệnh viện Bình Dân Địa liên lạc: BS.CKI.Nguyễn Mạnh Dũng ĐT: 0913911974 235 68.04 minutes The length of hospital stay was 7.27 days The difference of these parameters of two groups was statistical significance Conclusions: Laparoscopic appendectomy for appendicular peritonitis was more time consumption, but less common in wound infection, postoperative recovery was sooner, length of hospital stay was shorter, scars were very cosmetic especially in female patients, very appropriate for fat patients and as safe as open appendectomy Key words: Laparoscopic appendectomy for appendicular peritonitis ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp bệnh thường gặp cấp cứu ngoại khoa bụng Viêm ruột thừa cấp có bệnh cảnh đa dạng, khơng có triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng đặc hiệu, việc chẩn đốn viêm ruột thừa cấp thử thách lớn ñối với thầy thuốc Ngày nay, dù có hỗ trợ phương tiện ñại siêu âm loại, chụp cắt lớp điện tốn loại, cộng hưởng từ nhân,… việc chẩn đốn trường hợp viêm ruột thừa cấp khơng có triệu chứng điển hình bị bỏ sót gặp nhiều dạng biến chứng viêm ruột thừa viêm phúc mạc áp xe ruột thừa Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ñiều trị viêm ruột thừa cấp ngày ñược sử dụng phổ biến khẳng định có nhiều ưu điểm so với mổ hở(14,2,3,5,20,15) Từ tháng năm 2003 bệnh viện Bình Dân bắt đầu nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi(9) Từ tháng 07 đến tháng 12 năm 2003 bệnh viện Bình Dân nghiên cứu so sánh lợi ích nội soi với mổ hở ñiều trị viêm ruột thừa cấp(19) Tuy nhiên, ñối với dạng biến chứng viêm ruột thừa áp xe hay viêm phúc mạc có số tác giả áp dụng nội soi(10,12,11,13,1,21,4,16) bệnh viện Bình Dân dè dặt chưa dám xử trí phẫu thuật nội soi nhiều khó khăn kỹ thuật bóc tách, xử trí gốc ruột thừa hoại tử rửa bụng dụng cụ nội soi Bên cạnh đó, có giả thuyết thực nghiệm cho bơm CO2 vào ổ bụng ñể tạo khoảng trống thao tác phẫu thuật trường hợp viêm phúc mạc gây tăng CO2 máu ác tính tăng tính thấm phúc mạc viêm, gây sốc nhiễm trùng nhiễm độc vi khuẩn ñộc tố di chuyển vào mạch máu bạch huyết áp lực bơm Ngoài ra, bị áp xe tồn lưu rửa bụng không hiệu suy giảm hệ thống miễn dịch qua trung gian tế bào khoang phúc mạc Từ 01 tháng 01 năm 2005 ñến 31 tháng 12 năm 2006 khoa cấp cứu bệnh viện Bình Dân bắt ñầu nghiên cứu so sánh nhằm ñánh giá hiệu lợi ích phẫu thuật nội soi phẫu thuật hở ñiều trị viêm phúc mạc ruột thừa Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát So sánh lợi ích mổ nội soi so với mổ hở ñiều trị viêm phúc mạc ruột thừa Mục tiêu chuyên biệt So sánh thời gian phẫu thuật, khó khăn phẫu thuật mổ nội soi mổ hở So sánh hồi phục biến chứng sau mổ mổ nội soi mổ hở ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Là tất trường hợp nhập viện từ 01 tháng 01 năm 2005 ñến 31 tháng 12 năm 2006 chẩn đốn trước mổ viêm phúc mạc ruột thừa Chúng giới thiệu cho bệnh nhân thân nhân hai cách mổ ñể bệnh nhân tự lựa chọn cách điều trị cho tùy theo ý thích, điều kiện kinh tế chúng tơi xếp ngẫu nhiên nhóm nghiên cứu tùy theo lựa chọn bệnh nhân thân nhân Chẩn ñoán viêm phúc mạc ruột thừa dựa vào lâm sàng, cơng thức bạch cầu, siêu âm, CTscan Nếu vào mổ phát viêm phúc mạc nguyên nhân khác chúng tơi loại trường hợp khơng đưa vào nghiên cứu Những trường hợp chẩn đốn trước mổ viêm ruột thừa cấp mổ nguyên nhân khác vào mổ phát viêm phúc mạc ruột thừa chúng tơi ñưa vào nghiên cứu 236 Kỹ thuật mổ nội soi Bệnh nhân nằm ngửa, nghiêng trái, gây mê nội khí quản, đặt troca 10 mm rốn theo phương pháp mở bụng nhỏ bơm ổ bụng áp lực từ 10 đến 15 mmHg tùy tình trạng bệnh nhân Cho camera vào thám sát tình trạng viêm nhiễm ổ bụng nguyên nhân viêm phúc mạc Đặt thêm troca thao tác mm hố chậu trái, 10 mm hố chậu phải Hút dịch mủ ñem soi tươi, nhuộm Gram, cấy làm kháng sinh ñồ Tưới rửa ổ bụng ñể tránh gây nhiễm trùng nhiễm độc làm rõ thương tổn Bóc tách bộc lộ ruột thừa dụng cụ không sang chấn Cắt ñốt mạc treo ruột thừa ñốt ñiện ñơn cực lưỡng cực Cột gốc ruột thừa nơ Rhoeder Cắt ruột thừa lấy thẳng qua troca hố chậu phải cho vào bao lấy qua troca hố chậu phải rốn Rửa lại thật ổ bụng cho ñến nước Đặt dẫn lưu qua troca hố chậu phải Kháng sinh cho trước mổ tiếp tục sau mổ ngày Thường sử dụng Cephalosporin hệ III kết hợp với Metronidazole loại Aminoglucoside Kháng sinh ñược ñiều chỉnh theo kháng sinh ñồ có kết cấy Thuốc giảm ñau sử dụng theo mức ñộ ñau bệnh nhân Theo dõi tình trạng bụng, trung tiện, tình trạng vết mổ, lỗ dẫn lưu, siêu âm kiểm tra tình trạng bụng, nới dẫn lưu bớt dịch, rút dẫn lưu cho bệnh nhân xuất viện Phương pháp nghiên cứu Là nghiên cứu tiền cứu so sánh hai nhóm mổ nội soi mổ hở ñiều trị viêm phúc mạc ruột thừa Số liệu ñược xử lý phần mềm SPSS for Windows 10.05 Kiểm ñịnh T (T – test) cho biến định lượng, kiểm định Chi bình phương (Chi Square Test) xác Fisher (Fisher exact test) cho biến định tính Các giá trị so sánh xem có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 01 tháng 01 năm 2005 đến 31 tháng 12 năm 2006 chúng tơi ñã phẫu thuật 759 trường hợp ñược chẩn ñoán trước mổ lúc mổ viêm phúc mạc ruột thừa (gồm viêm phúc mạc khu trú viêm phúc mạc tồn bộ) áp xe ruột thừa, chia thành nhóm ngẫu nhiên: nhóm gồm 384 trường hợp phẫu thuật nội soi nhóm gồm 375 trường hợp ñược phẫu thuật hở Các kết ñạt ñược sau: Bảng Giới tính PTNS Mổ hở p Nam 189 200 Nữ 195 175 0,212 384 375 Tổng cộng Khơng có khác biệt giới tính hai nhóm Bảng Tuổi PTNS Mổ hở p Lớn 15 14 Nhỏ 83 90 0,566 Tuổi trung bình 37 45 Khơng có khác biệt tuổi hai nhóm Bảng Thời gian từ lúc khởi phát ñau ñến lúc ñược mổ P Thời gian (ngày) PTNS Mổ hở Ngắn 1 Dài 30 30 0,902 Trung bình 2,60 3,76 Khơng có khác biệt hai nhóm Bảng Bạch cầu ña nhân trung tính PTNS Mổ hở p Bạch cầu/mm3 237 Cao 31.000 24.600 Thấp 5.100 9.600 0,253 Trung bình 16.908 15.720 Sự khác biệt cơng thức bạch cầu hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê Bảng Siêu âm chẩn đốn PTNS Mổ hở p Thấy ruột thừa viêm 168 169 Không phát tổn 216 206 0,703 thương Tổng cộng 384 375 Không có khác biệt siêu âm chẩn đốn hai nhóm Bảng Thương tổn giải phẫu PTNS Mổ hở p VPM toàn 173 143 VPM khu trú 145 78 0,9004 Áp xe ruột thừa 66 154 Tổng cộng 384 375 Khơng có khác biệt tình trạng viêm phúc mạc hai nhóm Bảng Vị trí giải phẫu ruột thừa PTNS Mổ hở p Trong phúc mạc 358 342 Sau phúc mạc 26 33 0,294 Tổng cộng 384 375 Khơng có khác biệt vị trí giải phẫu ruột thừa hai nhóm Qua thơng số cho thấy hai nhóm phẫu thuật nội soi mổ hở tương ñồng với Bảng Cắt ruột thừa PTNS Mổ hở p Cắt ruột thừa 371 348 Khơng cắt ruột 13 27 0,011 thừa Tổng cộng 384 375 Khác biệt có ý nghĩa thống kê Nội soi 334 trường hợp, khơng cắt ruột thừa trường hợp, có 50 trường hợp (13,02%) chuyển mổ hở khơng cắt ñược ruột thừa trường hợp, nhóm nội soi có 13 trường hợp khơng cắt ruột thừa, nhóm mổ hở có 27 trường hợp khơng cắt ruột thừa Tuy khơng có khác biệt tình trạng viêm phúc mạc vị trí giải phẫu hai nhóm lại có khác biệt khả cắt ruột thừa phẫu thuật nội soi nhiều mổ hở Bảng Giải phẫu bệnh PTNS Mổ hở p Ruột thừa hoại tử 175 166 Ruột thừa nung mủ 196 182 0,214 Tổng cộng 371 348 Khơng có khác biệt tổn thương giải phẫu bệnh hai nhóm Bảng 10 Thời gian mổ Thời gian (phút) PTNS Mổ hở p Nhanh 35 20 238 Lâu 110 100 0,0026 Trung bình 68,04 57,96 Thời gian mổ phẫu thuật nội soi dài mổ hở có ý nghĩa thống kê Bảng Tỉ lệ cấy vi trùng p PTNS Mổ hở Mọc 149 199 Không mọc 235 176 1,416 Tổng cộng 384 375 Khác biệt hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê Kết cấy vi trùng phát ñược nhiều Escherichia coli, Enterobacter , Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteus rettgeri, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis, Edwardsiella, a Streptococci,… Bảng Chủng loại vi trùng phân lập ñược nhiều Vi trùng PTNS Mổ hở p E coli 61 110 Enterobacter 29 0,739 Proteus 34 30 Pseudomonas 41 Chủng loại vi trùng phân lập ñược hai nhóm khơng có khác biệt Chúng tơi khơng có mơi trường cấy vi khuẩn yếm khí, muốn cấy phải lấy mẫu cho thân nhân bệnh nhân ñem gởi sang bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới tốn khó xác Ơû hai nhóm nghiên cứu chúng tơi dùng kháng sinh điều trị ngày dùng đơn trị liệu với Cephalosporin hệ thứ III phối hợp với Aminoglycoside hay Metronidazole Khi có kết cấy sau – ngày thay thuốc theo kháng sinh ñồ Kết kháng sinh ñồ cho thấy vi khuẩn phân lập ñược kháng với kháng sinh ñang sử dụng nhóm mổ nội soi mổ hở tương ứng 10,15% 11,73%, khác biệt hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,502 Bảng 10 Thời gian sử dụng giảm ñau sau mổ PTNS Mổ hở p ngày 60 83 ngày 128 119 0,676 > ngày 196 173 Sự khác biệt hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê Bảng 11 Biến chứng hậu phẫu Phẫu thuật Mổ hở p nội soi Nhiễm trùng 34 (8,77%) 96 (25,49%) 0,000 vết mổ Tụ dịch ổ 67 (17,54%) 103 0,000 bụng (27,45%) Áp xe tồn (1,3%) (1,87%) 0,375 lưu Dò manh (0,26%) (0,53%) 0,137 tràng Tử vong (0,53%) 0,397 Tổng cộng 107 (27,86%) 210 (56%) 0,000 Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm Bảng 12 Hồi phục sau mổ Có trung tiện lại PTNS Mổ hở p 239 (giờ) Nhanh Chậm 72 96 0,0016 Trung bình 24,04 33,57 Thời gian có nhu động ruột trở lại bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật nội soi sớm bệnh nhân thuộc nhóm mổ hở có ý nghĩa thống kê Bảng 13 Thời gian nằm viện Thời gian (ngày) PTNS Mổ hở p Ngắn 3 Dài 39 62 0,028 Trung bình 7,27 8,91 Thời gian nằm viện nhóm phẫu thuật nội soi ngắn nhóm mổ hở có ý nghĩa thống kê BÀN LUẬN Thời gian phẫu thuật tùy thuộc vào khó khăn xảy q trình phẫu thuật Chúng tơi xin phân tích trước khó khăn ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật Những khó khăn mổ nội soi viêm phúc mạc ruột thừa Khó khăn chẩn đốn: phần đặt vấn đề chúng tơi nêu, chẩn đốn viêm ruột thừa khó, chẩn đốn viêm phúc mạc ruột thừa khó khăn Rất nhiều trường hợp triệu chứng lâm sàng gợi ý viêm ruột thừa cấp thơi, phẫu thuật phát viêm phúc mạc Rất nhiều trường hợp khởi phát đau vòng chưa đầy 24 thơi viêm phúc mạc Diễn tiến viêm phúc mạc phức tạp tùy thuộc vào ngưỡng ñau thành phần bệnh nhân khác nhau, giới tính, tuổi tác, bệnh lý mãn tính kèm theo, vị trí giải phẫu ruột thừa, kích thước ruột thừa, độc lực vi khuẩn,… Ngược lại, có trường hợp chẩn đốn trước mổ viêm phúc mạc ruột thừa vào mổ viêm cấp chúng tơi loại trường hợp khơng đưa vào nghiên cứu Mặt khác, nhiều trường hợp chẩn đốn trước mổ viêm phúc mạc ruột thừa khi mổ lại viêm phúc mạc nguyên nhân khác thường gặp viêm phúc mạc chậu viêm phần phụ, thủng dày tá tràng, gặp thủng hồi tràng (chúng gặp hai trường hợp thủng hồi tràng xương cá ñâm xuyên qua ñược chẩn đốn lầm trước mổ viêm ruột thừa), viêm túi thừa (túi thừa Meckel, túi thừa manh tràng, túi thừa đại tràng chậu hơng),… Trong trường hợp phẫu thuật nội soi tỏ có nhiều ưu ñiểm mổ hở việc phát nguyên nhân khác gây viêm phúc mạc ruột thừa ngun nhân xử trí ln qua nội soi ngun nhân nếu cần phải giải nhân nhân mổ hở giúp chọn vị trí mổ xác vào chổ cần giải thương tổn kéo dài dần ñường mổ thám sát mổ thêm ñường mổ khác mổ hở Khó khăn bóc tách ruột thừa: mổ hở ruột thừa dính mạc nối, ruột hay thành bụng bóc tách cùn kềm kẹp tampon dùng ngón tay phẫu thuật viên Trong mổ nội soi sử dụng ngun tắc đó, dùng kềm nội soi kẹp giữ gạc nội soi ñầu kềm giống tampon để bóc tách Sau đặt troca ñể ñưa camera vào thám sát thương tổn, đánh giá thấy thương tổn dính nhiều chúng tơi ñặt troca thao tác 10 mm vị trí gần ruột thừa để khơng bóc tách dụng cụ nội soi chúng tơi rút troca ñưa ngón tay vào lỗ tạo troca ñể bóc tách ruột thừa (finger - assisted laparoscopic appendectomy) Dùng ngón tay bóc tách giúp đánh giá xác mức ñộ viêm dính ñể ñịnh tiếp tục mổ nội soi hay chuyển sang mổ hở Nếu ruột thừa sau manh tràng mạc khơng xác định đầu ruột thừa cắt ruột thừa ngược dòng mổ hở, khó cắt đặt thêm troca để vén manh tràng Tuy khó bóc tách mổ nội soi phẫu trường rộng rãi hơn, kính soi phóng đại thương tổn dễ thấy nên khả cắt ruột thừa cao (p=0,011) Khó khăn xử lý gốc ruột thừa: theo Philipe Mouret cột gốc ruột thừa nơ Rhoeder khơng an toàn cắt gốc ruột thừa Endo – stappler lại q tốn nên ơng 240 khun nên xử lý mạc treo ruột thừa qua nội soi đưa ruột thừa ngồi qua lỗ troca hố chậu phải cột cắt gốc ruột thừa mổ hở Tuy nhiên, qua thời gian mổ nội soi viêm ruột thừa cấp sử dụng nơ Rhoeder tự làm tay với vicryl cột gốc ruột thừa nơ ñến chưa có trường hợp xảy xì dò gốc ruột thừa tuột nơ Để tiết kiệm chi phí phẫu thuật cho bệnh nhân chúng tơi thường dùng đoạn lại sau cột gốc ruột thừa để khâu ñóng cân lỗ rốn nên lưu ý cắt bỏ bớt thêm ñoạn ñã trượt qua gốc ruột thừa viêm nhiễm chừa lại ñoạn ñủ khâu ñể tránh nhiễm trùng lỗ troca rốn Cũng cần lưu ý trường hợp gốc ruột thừa viêm giòn mũn hoại tử, cần xiết nơ vừa tay tránh xiết ñứt gốc ruột thừa Khi lỡ ñứt sát gốc ruột thừa gốc ruột thừa hoại tử phải khâu lại gốc ruột thừa Chúng tơi thường khâu mũi chử X gốc ruột thừa manh tràng mềm mại tăng cường thêm mũi túi khâu vùi Khâu qua nội soi thường làm thời gian mổ kéo dài thêm nhiều Trong nhóm mổ hở có trường hoại tử manh tràng phải mở manh tràng da tạo dò chủ động, nhóm mổ nội soi, chúng tơi khơng gặp trường hợp gốc ruột thừa hoại tử nặng ñến mức phải mở manh tràng da ống thơng nhóm mổ hở, gặp trường hợp chúng tơi dự trù phương pháp mở manh tràng da qua nội soi Khó khăn lấy bệnh phẩm ra: cắt mạc treo ruột thừa chúng tơi thường cắt sát ruột thừa để dễ lấy Nếu ruột thừa nhỏ rút trực tiếp qua troca 10 mm hố chậu phải Nếu ruột thừa lớn thay troca 15 mm cho ruột thừa vào bao ñựng lấy qua lỗ rốn sau kết thúc mổ Để tiết kiệm chi phí phẫu thuật, chúng tơi khơng sử dụng túi đựng bệnh phẩm nội soi chuyên dụng mà dùng vật liệu sẵn có gant phẫu thuật cột ngang cắt bỏ ngón tay, bao nylon đựng gạc nội soi, condom ngâm tiệt trùng Việc lấy bệnh phẩm đơi nhiều thời gian Khó khăn rửa bụng: mổ hở ñiều trị viêm phúc mạc ruột thừa bệnh viện Bình Dân hầu hết sử dụng đường mổ Mc Burney dễ xử trí ruột thừa nhiều trường hợp chẩn đốn trước mổ viêm ruột thừa cấp Chúng tơi khơng có thói quen sử dụng đường mổ Jalaguier mổ ñường rốn chẩn ñoán trước mổ viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể chưa chắn chẩn đốn viêm phúc mạc ruột thừa Do ñó, với ñường mổ nhỏ hố chậu phải khó rửa ổ bụng khơng thể đánh giá hết tình trạng viêm phúc mạc, chúng tơi đánh giá sơ lúc lau bụng dựa vào cách dùng nhíp dài kẹp gạc nhỏ ñưa sâu vào lau vùng ổ bụng, gạc rút khơng thấy dính bẩn vùng sạch, gạc đưa vào gạc thấm nước ñể tránh xây sát mạc ruột nên có khả vùng bụng dơ mà gạc khơng thấm hút, khơng lau dù nhíp có dài chúng tơi khơng có cách với lên lau đến gan vòm hoành trái Ngoài ra, dù gạc ướt lau nhiều lần khó tránh khỏi gạc làm trầy xướt mạc ruột gây nguy dính tắc ruột sau Trong mổ nội soi có lợi lớn ñánh giá ñược hết mức ñộ viêm nhiễm toàn khoang phúc mạc ngoại trừ hậu cung mạc nối rửa hết ổ bụng, rửa theo vùng kèm với thay ñổi tư bệnh nhân Nhưng nhận thấy việc rửa bụng sử dụng chai dịch truyền dây dịch truyền ñể ñưa nước vào rửa tốc ñộ chậm làm kéo dài thời gian mổ áp lực yếu khiến dòng nước rớt xuống theo trọng lực nên khơng thể rửa thành bụng ñược Lúc ñầu bệnh viện chưa trang bị ñược máy rửa nội soi, chúng tơi cố gắng nghĩ nhiều cách để cải thiện tốc độ áp lực dòng nước rửa, chúng tơi xin nêu kinh nghiệm ra để đơn vị phẫu thuật nội soi chưa có điều kiện trang bị máy rửa nội soi tham khảo ứng dụng Lúc ñầu, ñể tăng tốc ñộ dịch truyền, sử dụng chai dịch truyền nhựa dùng dây cao su lớn quấn quanh chai ñể ép dịch truyền chảy nhanh i4ốc độ dòng chảy có cải thiện phải cơng quấn chai dịch truyền thời gian, bình xẹp sức căng băng cao su yếu dần làm dòng nước yếu dần Vả lại trơng khơng thẩm mỹ nên cải tiến thay băng cao su túi máy ño huyết áp quấn quanh chai bơm lên khóa giữ lại, chai xẹp bớt 241 bơm thêm trì áp lực đến hết chai Cách có vẽ y học phải có người vòng ngồi bơm tốc độ chậm tiết diện dây dịch truyền nhỏ Hơn nữa, chai dịch truyền nhựa ñắt gấp 10 lần dịch rửa bụng ñựng chai thủy tinh nên lại cải tiến tiếp cách tiện kim inox thật to gắn vào dây hút tiết diện to thường dùng phòng mổ, nối dây vào nối inox hình chử Y, đầu lại nối ñược nối với dây hút nữa, dây nối với dụng cụ hút rửa nội soi Khi rửa ghim lúc kim inox to vào chai dịch truyền thủy tinh có thêm kim air làm tăng ñáng kể lưu lượng dịch tưới rửa, nhân viên vòng ngồi có nhiệm vụ thay chai dịch ñã chảy hết, ñưa ñược lượng nước rửa vào bụng nhiều hơn, rửa Tuy nhiên, với cách rửa áp lực dòng nước khơng đủ mạnh để rửa thành bụng nên phải nghĩ thêm cách cắt ñoạn nhỏ ống hút gắn vào phần ñưa nước vào dụng cụ hút rửa nội soi dùng ống chích 50 ml gắn vào ñoạn ống hút ñể bơm nước vào, theo cách bơm vào nước ấm, áp lực dòng nước mạnh, rửa thành bụng mà thổi trơi giả mạc chất bẩn bám tạng có cơng thời gian Về sau, bác sĩ bệnh viện ñã tận dụng máy chạy thận nhân tạo ñã hư rã máy lấy phận bơm máu máy làm thành máy bơm rửa ổ bụng làm giảm thời gian rửa bụng Đến nay, bệnh viện chúng tơi trang bị máy tưới rửa ổ bụng giải khó khăn chúng tơi, có chi phí máy ñắt Chúng xin nêu thêm thủ thuật nhỏ rửa bụng, sau ñã bơm ñầy nước vào bụng lắc nhẹ bên hông bệnh nhân giống khám tìm dấu hiệu sóng vổ nhằm làm dịch rửa chuyển ñộng ổ bụng giống khuấy để hòa loảng dịch bẩn quai ruột mà khó rửa Về vấn đề rửa bụng chúng tơi có ghi nhận quan trọng theo nguyên tắc trường hợp viêm phúc mạc mổ nội soi nên rửa bụng sơ trước xử trí thương tổn ñể thương tổn dễ nhận ñể tránh tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc lúc say mê xử trí thương tổn mà việc có nhiều thời gian Trong ca mổ đầu nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có trường hợp viêm phúc mạc toàn vào bụng phẫu thuật viên quên không rửa bụng trước mà lo cắt ruột thừa, lúc cắt tình trạng huyết ñộng bệnh nhân thay ñổi, sực nhớ ñã ngừng cắt ruột thừa lại tiến hành rửa bụng tình trạng bệnh nhân cải thiện sau rửa ổ bụng Từ chúng tơi ln nhắc nhở rửa bụng trước xử trí thương tổn chúng tơi khơng gặp tình trạng xảy Khó khăn dẫn lưu: chúng tơi dẫn lưu dụng cụ có sẵn phòng mổ cấp cứu chúng tơi khơng có dụng cụ dẫn lưu chun biệt Lúc đầu chúng tơi thường sử dụng ống dùng ñể thở oxy tiết diện lớn ñưa qua troca hố chậu phải ñể dẫn lưu hố chậu phải Douglas Nếu tình trạng bụng bẩn nhiều chúng tơi dùng ống: qua troca hố chậu phải ñể dẫn lưu hố chậu phải, qua troca hố chậu trái ñể dẫn lưu Douglas Tuy nhiên trường hợp có hai chổ dẫn lưu phải chăm sóc, ống oxy nhựa cứng lỗ dẫn lưu lành sẹo khơng đẹp nên chúng tơi sử dụng nhiều penroses cao su mềm ñưa vào qua troca hố chậu phải ñầu penroses ổ bụng đặt vào vị trí cần dẫn lưu dùng thông Foley to cắt bỏ baloon đầu để có lỗ dẫn lưu to có thơng Dẫn lưu sumpdrain có vẽ hiệu ñưa sumpdrain vào bụng qua lỗ troca tương đối chật khó đưa vào, để đưa vào chúng tơi ñưa penrose vào trước qua lỗ troca, vừa lú đầu penrose ổ bụng chúng tơi rút troca cho ống oxy vào penrose dùng dụng cụ nội soi kẹp ñầu penrose bên kéo penrose ống oxy vào bụng, so lại cho đầu đặt vào vị trí dẫn lưu Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình nhóm mổ nội soi 68,04 phút (nhanh 35 phút, chậm 110 phút) so với thời gian mổ trung bình nhóm mổ hở 57,96 phút (nhanh 20 phút, chậm 100 phút) mổ nội soi thời gian nhiều hơn, khác biệt có ý nghĩa thống 242 kê với p=0,0026 So với tác giả khác thời gian mổ nội soi chúng tơi tương tự Đây nhược điểm phẫu thuật nội soi Thời gian mổ kéo dài nhiều khó khăn phẫu thuật nội soi mà chúng tơi nêu Tuy nhiên, nhận thấy trường hợp mổ nội soi ñầu tiên thường thời gian mổ kéo dài chưa quen thao tác, chưa có dụng cụ rửa bụng thích hợp, thời gian thử áp dụng nhiều phương cách để khắc phục khó khăn sau thời gian mổ nội soi rút ngắn dần Chúng hy vọng hy vọng thời gian mổ nội soi ñược rút ngắn phẫu thuật viên ngày thành thạo hơn, trang thiết bị nội soi ngày đầy đủ hơn, cách xử trí tình khó khăn trở thành thói quen phẫu thuật viên Hồi phục sau mổ Phẫu thuật nội soi xem phẫu thuật xâm lấn, vết mổ nhỏ, đụng chạm, lơi kéo ruột mổ nên nhu ñộng ruột hồi phục lại sớm Mặt khác vết mổ nhỏ nên bệnh nhân đau hơn, an tâm lo sợ bị phòi ruột nên ngồi dậy ñi lại sớm giúp cho nhu ñộng ruột trở lại sớm giúp bệnh nhân ăn uống trở lại sớm Kết nghiên cứu cho thấy thời gian có trung tiện trở lại nhóm bệnh nhân phẫu thuật nội soi sớm mổ hở (p=0,0016) thời gian nằm viện ngắn (p=0,028), khác biệt có ý nghĩa thống kê Chúng tơi nghĩ vấn ñề mà bệnh nhân ao ước có ñược mong mỏi nhiều Biến chứng Nhiễm trùng vết mổ mổ nội soi chủ yếu nhiễm trùng lỗ troca rốn, dịch bẩn phúc mạc trào ra, troca nhúng dịch bẩn rút dây nhiễm, sợi cột gốc ruột thừa dùng lại Nếu cắt bỏ ñoạn cột lướt qua ruột thừa dùng sợi vicryl 2-0 ñể khâu lỗ troca rốn hạn chế ñược biến chứng So sánh cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ cao nhóm mổ hở, khác biệt có ý nghĩa thống kê, p=0,000 Tụ dịch ổ bụng phát nhờ siêu âm vào khoảng – ngày hậu phẫu nhóm mổ hở cao nhóm mổ nội soi (p=0,000) Các biến chứng khác không thấy có khác biệt hai nhóm Từ cho thấy phẫu thuật nội soi ñiều trị viêm phúc mạc ruột thừa giúp hạn chế nhiều tình trạng nhiễm trùng vết mổ so với mổ hở giúp rửa ổ bụng viêm phúc mạc làm giảm bớt tụ dịch, tiết dịch ổ bụng giúp bệnh nhân hồi phục nhanh chóng hơn, ưu ñiểm bật phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Chi phí ñiều trị Giá phẫu thuật nội soi cho viêm phúc mạc ruột thừa bệnh viện Bình Dân với giá phẫu thuật nội soi ñiều trị viêm ruột thừa cấp tức bệnh nhân ñược nội soi ñóng phẫu thuật hở 500.000 ñồng Việt Nam Những chi phí khác cho nhóm bệnh nhân tương tự Chi phí dễ dàng bệnh nhân chấp nhận để hưởng lợi ích mà phẫu thuật nội soi ñem lại Lúc ñầu, chúng tơi phải giải thích để bệnh nhân chọn lựa phẫu thuật nội soi mổ hở Thực tế nhiều bệnh nhân thân nhân ñã chủ ñộng yêu cầu ñược ñiều trị phẫu thuật nội soi KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ñiều trị viêm phúc mạc ruột thừa thời gian mổ kéo dài so với mổ hở ñã làm giảm ñáng kể tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, thời gian hồi phục nhanh, viện sớm có tính thẩm mỹ bệnh nhân nữ có độ an tồn mổ hở Chúng tơi mong muốn có điều kiện nghiên cứu thêm vi khuẩn hiếu khí yếm khí kháng sinh đồ để có phác đồ dùng kháng sinh thích hợp nhằm giảm chi phí điều trị hạn chế vi khuẩn ñề kháng kháng sinh TÀI LIỆU THAM KHẢO Boris Kirshtein, Michael Bayme, Sergey Domchik, Solly Mizrahi, Leonid Lantsberg Complicated appendicitis: Laparoscopic or Conventional Surgery? World Journal of Surgery, vol 31, num 4, Apr 2007 744 – 749 243 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Cao Việt Dũng, Trần Hổ Nhi: Phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng khoa ngoại tổng quát bệnh viện tỉnh Khánh Hòa Y học thực hành, số 491, 2004 217 – 221 Cao Việt Dũng, Trần Kế Nhi: Cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng so sánh với cắt ruột thừa mở kinh ñiển khoa ngoại tổng quát bệnh viện tỉnh Khánh Hòa Y học Việt Nam, tập 319, 2006 113 – 120 Chi-Hsun Hsieh, Yu-Chun Wang, Horng-Ren Yang, Ping-Kuei Chung, Long-Bin Jeng, Ray-Jade Chen Retroperitoneal abscess resulting from perforated acute appendicitis: Analysis of itsmanagement and outcome Surgery Today, vol 37, num 9, Sep 2007 762 – 767 Đỗ Minh Đại, Nguyễn Từ Quân, Phan Thanh Nguyên, Nguyễn Ngọc bảo Long, Nguyễn Hồng Bắc, Nguyễn Đình Hối: Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa với gây tê màng cứng Tập san hội nghị nội soi phẫu thuật nội soi, 2004 39 – 49 Y học thực hành, số 491, 2004 231 – 235 Đỗ Minh Đại, Phan Thanh Nguyên, Nguyễn Ngọc Bảo Long, Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Tấn Cường: Phẫu thuật nội soi ñiều trị viêm phúc mạc ruột thừa Y học thực hành, số 491, 2004 227 – 230 Golash Wishwanath: Laparoscopic management of acute appendicitis in situs inversus Journal of minimal access surgery, vol 2, issue 4, 2006 220 – 221 Jeffrey Lukish, David Powell, Steve Morrow, David Cruess, Phil Guzzetta Laparoscopic appendectomy in children: Use of the Endoloop vs the Endostapler Archives of surgery, 142, 2007 58 – 61 Lê Quang Quốc Ánh: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt ruột thừa viêm cấp qua nội soi ổ bụng Tập san hội nghị nội soi phẫu thuật nội soi, 2004 366 – 371 Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 10, phụ số 1, 2006 410 – 415 Lê Văn Nghĩa, Nguyễn Thế Hưng, Lê Cao Trung, Phan Mộng Hương, Nguyễn Thị Diệu Hiền, Phan Quáng Triệt, Lê Minh Thể, Trần Văn Dũng, Hồng Việt: Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 10, phụ số 1, 2006 430 – 434 Nguyễn Cường Thịnh, Triệu Quốc Đạt: Phẫu thuật nội soi ñiều trị viêm phúc mạc ruột thừa Y học Việt Nam, tập 319, 2006 64 – 69 Nguyễn Đình Thạch, Nguyễn Văn Thành, Đồn Thành Cơng, Võ Quang Trung, Đồn Cơng Dũng, Mạc Tấn Quyền: Cắt ruột thừa qua ngả nội soi ổ bụng ñiều trị viêm ruột thừa cấp biến chứng Tập san hội nghị nội soi phẫu thuật nội soi, 2004 361 – 365 Nguyễn Hùng Vĩ, Võ Văn Hùng, Đinh Văn Trung, Nguyễn Văn Phúc: Phẫu thuật nội soi ñiều trị viêm phúc mạc ruột thừa bệnh viện ña khoa trung tâm Tiền Giang Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 10, phụ số 1, 2006 416 – 419 Nguyễn Tấn Cường, Trần Phùng Dũng Tiến, Lê Châu Hoàng Quốc Chương, Nguyễn Trí Hiền, Đỗ Hữu Liệt: Liệu cắt ruột thừa nội soi có an tồn bệnh nhân mang thai hay không? Tập san hội nghị nội soi phẫu thuật nội soi, 2004 372 – 377 Nguyễn Tăng Miên, Phan Phú Kiểm: Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi Tập san hội nghị nội soi phẫu thuật nội soi, 2004 90 – 102 Paya K, Rauhofer U, Rebhandl W, Deluggi St, Horcher E Perforating appendicitis: An indication for laparoscopy? Surgical Endoscopy, vol 14, num 2, Feb 2000 182 – 184 Rangarajan Muthukumaran, Palanivelu Chinnusamy, Kavalakat Alfie Jose, Parthasarathi Ramakrishnan: laparoscopic appendectomy for mucocele of the appendix: Report of cases Indian journal of gastroenterology, vol 25, issue 5, 2006 256 – 257 Senapathi P.S.P, Bhattacharya D, Ammori B.J Early laparoscopic appendectomy for appendicular mass Surgical Endoscopy, vol 16, num 12, Dec 2002 1783 – 1785 Văn Tần, Chiêm Quốc Thái, Trần Minh Trí: Nghiên cứu đối chứng cắt ruột thừa viêm cấp qua mổ hở mổ nội soi Tập san hội nghị nội soi phẫu thuật nội soi, 2004 80 – 89 Võ Duy Long, Nguyễn Việt Thành: Giá trị nội soi ổ bụng chẩn đốn phụ nữ độ tuổi sinh ñẻ nghi ngờ viêm ruột thừa Tập san hội nghị nội soi phẫu thuật nội soi, 2004 331 – 335 Yasuyuki Fukami, Hiroshi Hasegawa, Eiji Sakamoto, Shunichiro Komatsu, Takashi Hiromatsu Value of laparoscopic appendectomy in perforated appendicitis World Journal of Sergery, vol 31, num 1, Jan 2007 93 – 97 244 ... hợp viêm ruột thừa cấp khơng có triệu chứng điển hình bị bỏ sót gặp nhiều dạng biến chứng viêm ruột thừa viêm phúc mạc áp xe ruột thừa Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ñiều trị viêm ruột thừa. .. ñến thời gian phẫu thuật Những khó khăn mổ nội soi viêm phúc mạc ruột thừa Khó khăn chẩn đốn: phần đặt vấn đề chúng tơi nêu, chẩn đốn viêm ruột thừa khó, chẩn đốn viêm phúc mạc ruột thừa khó khăn... điều trị Giá phẫu thuật nội soi cho viêm phúc mạc ruột thừa bệnh viện Bình Dân với giá phẫu thuật nội soi ñiều trị viêm ruột thừa cấp tức bệnh nhân ñược nội soi đóng phẫu thuật hở 500.000 đồng Việt