4.Nội dung 2.7

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp cấp cứu ngoại khoa gặp hàng ngày Bệnh viện tỉnh Quảng Trị [10] Do dân trí cáng ngày cao với phát triển mạng lưới y tế sở, Bệnh viêm ruột thừa cấp ngày thường phát sớm chưa có biến chứng (hoại tử thủng gây viêm phúc mạc, áp xe ruột thừa ) Hiện tuyệt đại đa số viêm ruột thừa cấp điều trị phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi Cũng phẫu thuật khác, phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi, mối lo ngại lớn cho bác sỹ phẫu thuật nhiễm khuẩn vết mổ - biến chứng gây kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị tiền đề cho biến chứng khác Để phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, biện pháp chuẩn bị tốt bênh nhân trước phẫu thuật, biện pháp phịng ngừa phẫu thuật, biện pháp chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật giám sát phát nhiễm khuẩn vết mổ [2] việc sử dụng kháng sinh đóng vai trị quan trọng Hiện Bệnh viện tỉnh Quảng Trị, sử dụng kháng sinh phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ thường bắt đầu sau mổ kéo dài viện chí cịn kéo dài bệnh nhân viện Nhiều nghiên cứu nước giới chứng minh cách sử dụng kháng sinh khơng khoa học có nhiều nhược điểm [5], [11], [35], [43] như: tăng chi phí điều trị, làm xuất tăng tác dụng phụ thuốc, gây nhiều đau đớn cho bệnh nhân tiêm chích, đặc biệt làm xuất chủng vi khuẩn kháng kháng sinh nguồn gốc gây nhiễm khuẩn sau mổ Cơ sở khoa học kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ (Cho kháng sinh trước mổ nhiễm khuẩn chưa xảy ra) Burke J.F thiết lập thực nghiệm vào năm 1961 Sau Polk H.C Stone H.H chứng minh giả thuyết này nghiên cứu lâm sàng đặt móng cho kháng sinh dự phịng phẫu thuật [24] Từ đến có nhiều cơng trình nghiên cứu kháng sinh dự phòng phẫu thuật cắt ruột thừa viêm cấp chưa biến chứng, kháng sinh dự phòng đa liều, vòng 24 [5], [11] thường phẫu thuật cắt ruột thừa mở Hiện người ta thấy mổ cắt ruột thừa viêm chưa biến chứng, kháng sinh kéo dài sau mổ không cần thiết [18],[30],[25],[27] Tuy nhiên vấn đề chưa nghiên cứu thực Quảng Trị, chúng tơi thực đề tài “Kháng sinh dự phòng liều phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm chưa biến chứng” nhằm mục tiêu sau: So sánh tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ kháng sinh dự phòng liều với kháng sinh hàng ngày sau mổ phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm chưa biến chứng, qua đánh giá tính khả thi lợi điểm phương pháp điều trị Phân tích sở khoa học cách thực phương pháp điều trị Bệnh viện tỉnh Quảng Trị Chương TỔNG QUAN 1.1 PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU BỆNH BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP Trong bệnh viêm ruột thừa(VRT) cấp giải phẫu bệnh (GPB) tương đương với giai đoạn tiến triển bệnh [6] – VRT xung huyết : Kích thước ruột thừa (RT) to bình thường, đầu tù thành phù nề, xung huyết có nhiều mạch máu cương tụ Về vi thể có tượng xâm nhập bạch cầu thành RT, niêm mạc RT cịn ngun vẹn Khơng có phản ứng phúc mạc – VRT mưng mủ : RT sưng to, thành dày, mầu đỏ sẫm, đầu RT to lên hình chng ổ áp xe tập trung đầu RT, Có giả mạc bám xung quanh, lòng RT chứa mủ thối Về vi thể có nhiều ổ loét niêm mạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu nhiều ổ áp xe thành RT Ổ bụng vùng hố chậu phải (HCP) thường có dịch đục phản ứng phúc mạc – VRT hoại tử: RT bị thủng thành RT bị viêm hoại tử, dễ vỡ mủ làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên Khi ruột thừa vỡ, mủ tràn vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể mạc nối lớn quai ruột bao bọc lại thành áp xe, khu trú ổ nhiễm khuẩn với phần lại ổ bụng Như vậy: Ruột thừa chưa biến chứng bao gồm hai thể giải phẫu bệnh xung huyết mưng mủ 1.2 PHÂN LOẠI CÁC PHẪU THUẬT THEO ALTEMEIER (1955) Các nguy liên quan đến phẫu thuật xếp thành loại [8], [2], [3]: - Phẫu thuật sạch: Bao gồm phẫu thuật da nguyên vẹn, không viêm, không sang chấn, không liên quan đến miệng hầu, ống tiêu hố, hệ thống hơ hấp, hệ tiệt niệu sinh dục, khơng có lỗi vơ khuẩn, khâu vết mổ không dẫn lưu Nguy nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) loại phẫu thuật từ 1-5% - Phẫu thuật - nhiễm: Bao gồm phẫu thuật da cịn ngun vẹn có liên quan đến ống tiêu hố, hệ hơ hấp, tiết niệu chưa có nhiễm khuẩn Nguy NKVM loại phẫu thuật từ 5-10% - Phẫu thuật nhiễm: Bao gồm vết thương chấn thương không nhiễm bẩn; phẫu thuật liên quan đến tiết niệu, đường mật, tiêu hố có nhiễm khuẩn Nguy NKVM loại phẫu thuật từ 10-15% - Phẫu thuật bẩn: Bao gồm vết thương chấn thương giờ, thủng tạng rỗng, vết thương có dị vật, mơ hoại tử Nguy NKVM loại phẫu thuật >25% Như vậy: phẫu thuật cắt ruột thừa viêm chưa biến chứng thuộc loại phẫu thuật nhiễm 1.3 NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG Sử dụng kháng sinh dự phòng ngoại khoa nhằm sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật, tạo nồng độ kháng sinh đủ cao cần thiết vùng mô thể vết thương nơi phẫu thuật tiến hành Nồng độ kháng sinh cao cần thiết để bảo vệ chống lại vi khuẩn sinh sản vùng phẫu thuật tương ứng [8], [2], [3] 1.3.1 Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng vào phân loại phẫu thuật - Phẫu thuật sạch: không thiết phải dùng KSDP, phẫu thuật ngắn, tiến hành điều kiện vô khuẩn nghiêm ngặt, gây nguy cho người bệnh thời kỳ hậu phẫu Tuy nhiên điều kiện lúc thực bệnh viện số trường hợp phẫu thuật có định dùng kháng sinh dự phịng - Phẫu thuật – nhiễm: có định dùng KSDP - Phẫu thuật nhiễm, bẩn: phải điều trị kháng sinh sớm có tính dự phịng, khơng phải để tránh nhiễm khuẩn, mà tránh lây lan diễn biến nặng thêm Ngồi tính chất phẫu thuật, phải tính đến tình hình người bệnh có nguy cao hay thấp Sử dụng kháng sinh dự phòng cần phải theo dõi diễn biến lâm sàng người bệnh, có biểu nhiễm khuẩn cần chuyển sang kháng sinh điều trị Để đạt hiệu tối đa, cần tuân theo nguyên tắc sau đây: 1- Tiêm KSDP vòng 30 – 45 phút trước rạch da 2- Tiêm nhắc lại liều kháng sinh thời gian phẫu thuật kéo dài > lượng máu mổ 1500 ml - Đối với mổ đại trực tràng, sau mổ 8h 12h, dùng thêm liều kháng sinh thứ Tuy nhiên, không dùng kháng sinh 24 - Đối với mổ đẻ, tiêm KSDP sau kẹp dây rốn Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi thường Như việc tiêm nhắc lại liều kháng sinh không cần thiết trường hợp ruột thừa chưa biến chứng 1.3.2 Lựa chọn kháng sinh Kháng sinh sử dụng với mục đích dự phịng mổ ruột thừa chưa biến chứng cefoxitin cefotetan cephalosporine hệ II, cefazoline (cephalosporine hệ I) + Metronidazole cephalosporine hệ III (cephotaxim) Khi dị ứng với nhóm β lactam thay : Metronidazol+ Gentamycin hay fluoroquinolone Clindamycin + Gentamycin hay fluoroquinolone [16], [27] Hiện Bệnh viện đa khoa Quảng Trị có cefoxitin giá thành đắt cephotaxim cephalosporine hệ III tác dụng vi khuẩn gram(-) đường ruột tốt cephalosporine hệ II giá thành 1/10 Cho nên sử dụng cephotaxim nghiên cứu * Vài nét kháng sinh cephotaxim sử dụng nghiên cứu: +Thành phần: cephotaxim +Hàm lượng: 1g + Chỉ định: - Nhiễm trùng máu, nhiễm khuẩn xương, khớp, viêm màng tim cầu khuẩn Gr (+) & vi khuẩn Gr (-),viêm màng não - Nhiễm khuẩn da & mô mềm, ổ bụng, phụ khoa & sản khoa, hô hấp dưới, tiết niệu, lậu - Dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật + Chống định: Quá mẫn với cephalosporin +Tác dụng phụ: - Quá mẫn, sốt, tăng bạch cầu toan - Buồn nôn, nôn, đau bụng hay tiêu chảy, viêm đại tràng giả mạc - Thay đổi huyết học - Nhức đầu, hoa mắt, ảo giác - Loạn nhịp tim +Liều lượng: - Người lớn: Nhiễm khuẩn không biến chứng g/12 giờ, tiêm IM hay IV Nhiễm khuẩn nặng, viêm màng não g/6 - giờ, tiêm IM hay IV Lậu không biến chứng liều g, tiêm IM Dự phòng nhiễm khuẩn phẫu thuật g, tiêm 30 phút trước mổ - Trẻ em: Trẻ tháng hoạc < 12 tuổi 50 mg - 150 mg/kg/ngày, chia làm - lần, Tiêm IM hay IV Sơ sinh > ngày 75 - 150 mg/kg/ngày, chia làm lần, tiêm IV Trẻ sinh non & sơ sinh < ngày 50 mg/kg/ngày, chia làm lần, tiêm IV - Suy thận ClCr < 10 mL: giảm nửa liều 1.4 CHẨN ĐOÁN NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ THEO TRUNG TÂM KIỂM SOÁT DỊCH BỆNH HOA KỲ- CDC Nhiễm khuẩn vết mổ có mức độ, nơng, sâu quan 1.4.1 Nhiễm khuẩn vết mổ nông Nhiễm khuẩn xảy vòng 30 ngày sau phẫu thuật Chỉ xuất vùng da hay vùng da đường mổ Và có triệu chứng sau: a Chảy mủ từ vết mổ nông b Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô lấy vô trùng từ vết mổ c Có dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ cần mở bung vết mổ, trừ cấy vết mổ âm tính d Bác sĩ chẩn đốn nhiễm khuẩn vết mổ nông 1.4.2 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu Nhiễm khuẩn xảy vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay năm đặt implant Và xảy mơ mềm sâu cân/cơ) đường mổ Và có triệu chứng sau: a Chảy mủ từ vết mổ sâu không từ quan hay khoang nơi phẫu thuật b Vết thương hở da sâu tự nhiên hay phẫu thuật viên mở vết thương bệnh nhân có dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ cấy vết mổ âm tính c Abces hay chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, X-quang hay giải phẫu bệnh d Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu 1.4.3 Nhiễm khuẩn vết mổ quan/ khoang phẫu thuật Nhiễm khuẩn xảy vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay năm đặt implant xảy nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, xử lý phẫu thuật Và có triệu chứng sau: a Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng b Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô lấy vô trùng quan hay khoang nơi phẫu thuật c Áp xe hay chứng khác nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh 1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIẾT NAM 1.5.1 Các nghiên cứu giới - Năm 1939, Jensen [26] cộng mô tả kinh nghiệm sử dụng sulfonamide kháng sinh dự phòng trường hợp gẫy hở xương Kết hạ thấp tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ từ 27% xuống 5% - Năm 1942, lần Mỹ, Blake [14] sử dụng Penicilline phòng ngừa nhiễm trùng sau sinh, sau vào năm cuối thập niên 1950 Penicilline sử dụng để phòng ngừa bệnh sản phụ khoa khác đưa đến kết luận “Kháng sinh dự phịng có giá trị” - Năm 1945 Meleney [34] công bố cơng trình nghiên cứu phối hợp bệnh viện nước Mỹ với 2191 bệnh nhân cho thấy sử dụng sulfonamide dự phịng chổ tồn thân ca tai nạn giao thông mang lại kết tốt, làm giảm tỷ lệ nhiểm trùng sau mổ - Năm 1947 Griffin [22] cộng sử dụng Penicilline sulfonamide làm kháng sinh dự phòng thường quy phẫu thuật viêm ruột thừa biến chứng rút ngắn ngày điều trị trung bình từ 19,6 ngày xuống 11,7 ngày hạ thấp tỷ lệ tử vong từ 7,6% xuống 0,9% - Năm 1994 Salam I,M [40] so sánh hiệu cefoxitin so với piperacillin mổ viêm ruột thừa - Năm 2005 Mui L.M [35] nghiên cứu có cần sử dụng kháng sinh sau mổ với mục đích dự phịng khơng - Năm 2015 Rafiq M.S [39] Nghiên cứu vai trò kháng sinh sau mổ cắt ruột thừa viêm chưa biến chúng Qua trình dài nghiên cứu tác giả giới Đa số xác nhận rằng: Kháng sinh dự phịng có hiệu làm giảm nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng Thời gian dùng thuốc vòng 30 phút trước lúc rạch da không cần phải lặp lại liều kháng sinh sau mổ 5.1.2 Các nghiên cứu Việt Nam Tại Việt Nam từ lâu có nhiều cơng trình nghiên cứu sử dụng kháng sinh dự phịng phẫu thuật: - Nguyễn Đình Bảng (1992) [1] nghiên cứu sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật Tai-Mũi-Họng - Bùi Ngọc Chấn (1999) [4] áp dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau mổ khoa Ngoại Tiêu Hóa BV Việt Tiệp 10 - Bùi Mạnh Côn (1999) [5] sử dụng kháng sinh dự phòng mổ viêm ruột thừa cấp - Phan Khánh Việt (2004) [11] Bước đầu ứng dụng kháng sinh dự phòng mổ viêm ruột thừa cấp - Lê Thị Anh Thư (1010) [9] : Đánh giá hiệu việc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật nhiễm bênh viên Chợ Rẫy - Nguyễn Thị Thu Hương(2012) [7]: Triển khai thí điểm chương trình kháng sinh dự phịng cắt túi mật nội soi bệnh viện đại học Y Hà Nội Tất báo cáo cho thấy kết sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật nhiễm bảo đảm kết phẫu thuật giúp hạ thấp chi phí y tế cách đáng kể mang lại nhiều lợi ích khác cho bệnh nhân 21 - Có khác biệt số lọ kháng sinh sử dụng chi phí nằm viện với p