Đang tải... (xem toàn văn)
bài giảng viêm phúc mạc của bác sĩ Nguyễn Hùng Vĩ, bài giảng được giảng dạy tại trường cao đẳng y tế tiền giang. thầy dù là hiệu trưởng nhưng vẫn giảng dạy và truyền kiến thức cho học trò rất tận tâm.
TS.BS Nguyễn Hùng Vĩ Phó Giám Đốc Thường Trực Sở Y Tế TG Hiệu Trưởng Trường Cao Đẳng Y Tế TG MỤC TIÊU Định nghĩa viêm phúc mạc Giải phẫu phúc mạc & sinh lí bệnh VPM Nêu nguyên nhân viêm phúc mạc Nêu triệu chứng lâm sàng & cận lâm sàng Chẩn đoán viêm phúc mạc Nêu nguyên tắc điều trị 08/18/18 ĐỊNH NGHĨA Tình trạng viêm phúc mạc Bệnh nặng Có thể gây tử vong Chẩn đoán sớm & điều trị kịp thời 08/18/18 ĐẠI CƯƠNG Là biến chứng nhiều bệnh bụng Do nhiều nguyên nhân khác gây nên Chẩn đoán sớm, điều trò hợp lý, kết qủa tốt Chẩn đoán muộn, điều trò không khộng kòp thời, không hợp lý dẫn tới tử vong để lại hậu nặng nề Không có phương pháp phẫu thuật chung cho Viêm phúc mạc Là ám ảnh Thầy thuốc, Phẫu thuật viên GIẢI PHẪU HỌC ĐẠI THỂ Lá phúc mạc màng nhất, diện tích 2m Lá thành bọc lót mặt thành bụng Lá tạng bọc lót ống tiêu hóa, trừ đoạn cuối trực tràng Mạc treo phúc mạc từ thành bụng tới ống tiêu hóa: MT dày, MT tiểu tràng, MT đại tràn Mạc chằng, dây chằng phúc mạc từ thành bụng tới gan, tử cung: MC vành, DC tam giác, DC liềm, DC tròn, DC rộng Mạc nối phúc mạc nối tạng với nhau: MN nhỏ, MN lớn, MN tụy-tỳ, MN tỳ-vò Khoang phúc mạc Màng PM lót mặt thành bụng bao bọc kín hay phần tạng ổ bụng để tạo nên xoang ảo khoang phúc mạc Khoang ảo, chứa 75-100ml dòch vàng mổ không nhận biết Ở nam không thông với ngoài, nữ thông với loa vòi Chia khoang, thông với khe Winslow Khoang nhỏ hay HCMN, túi nhỏ sau dày Khoang lớn tất phần lại bụng Thiết đồ đứng dọc khoang phúc mạc Hậu cung mạc nối CÁC VÙNG TRONG Ổ BỤNG Mạc treo ĐT ngang chia ổ bụng làm tầng: tầng tầng Gan chia tầng làm 2: gan gan Mạc chằng liềm chia tầng làm 2:phải trái Mạc treo tiểu tràng chia tầng làm 2: trái phải Mạc treo ĐT chậu hông phân cách vùng tiểu khung Sự phân vùng tương đối, vùng thông thương với Cấu tạïo vùng giải thích hình thành VPM khu trú Tầng mạc treo ĐT ngang Tầng mạc treo ĐT ngang Tiểu khung CHAÅN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN Triệu chứng lúc khởi bệnh Đột ngột hay tăng dần Vò trí đau: rốn, hố chậu phải, không xác đònh Nơi đau nhiều Nơi bụng co cứng, phản ứng mạnh nhất, cảm ứng rõ Tiền căn: Phẫu thuật, Loét dày tá tràng, Sỏi mật … CHẨN ĐOÁN VPM KHU TRÚ Đau khu trú vùng, tương ứng với thương tổn Bụng co cứng vùng Giới hạn vùng co cứng không rõ rệt Sốt cao có Không có tình trạng nhiễm độc Diễn biến: Ổ nhiễm trùng khuyếch tán thành VPM toàn thể, thành áp xe ĐIỀU TRỊ Điều trò nội khoa 1.Hồi sức Chú ý VPM đến trễ có tình trạng nhiễm độc Bồi phụ nước vào tình trạng da dẻ, HM, HATM Điều chỉnh rối loạn điện giải vào TTTT, điện giải đồ Hồi sức tiết vào lượng nước tiểu, Urê, Creatinin Hồi sức tim mạch, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi Điều trò nội khoa Chống nhiễm trùng • Nguyên nhân xác đònh, vào chủng loại vi trùng • Chưa biết nguyên nhân: Dùng kháng sinh phổ rộng Sau vào Kháng sinh đồ Thời gian điều trò nội khoa trước mổ Tranh thủ mổ sớm, tình trạng cho phép Vừa mổ vừa tiếp tục hồi sức ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Vô cảm Đường rạch thành bụng Xử lý thương tổn Làm ổ bụng Dẫn lưu ổ bụng Đóng bụng Tưới rửa sau mổ Phẫu thuật nội soi Điều trò phẫu thuật Vô cảm Chọn PP vô cảm vào Phẫu thuật dự kiến Thể trạng, tình trạng, đến sớm hay muộn, tuổi tác BN Thường dùng Mê NKQ Khi gây tê làm phẫu thuật tối thiểu Đường rạch thành bụng Thám sát xử lýthương tổn thuận lợi Lau rửa ổ bụng dễ dàng Sau mổ vết mổ bò nhiễm trùng Với VPM toàn thể thường dùng đường hay rốn Điều trò phẫu thuật Xử lý thương tổn Không có phẫu thuật chung cho VPM Không phẫu thuật cho loại nguyên nhân PT tùy thuộc vào Tình trạng ổ bụng Thể trạng BN Khả PTV Điều kiện trang bò BV Mục tiêu phẫu thuật loại bỏ nguyện nhân VPM PT điều trò bệnh thực có điều kiện Điều trò phẫu thuật Làm ổ bụng Thì bắt buộc cho VPM VPM toàn thể Lấy hết mủ, dòch bẩn ngóc ngách ổ bụng Bằng cách rửa ổ bụng với nhiều lít nước muối sinh lý Cho tới nước rửa Làm KSĐ nước rửa Rửa nhiều nước gây sốc VPM khu trú Lấy hết mủ, dòch bẩ chỗ Bằng cách lau với gạc lớn tẩm ướt Làm KSĐ Không rửa Rửa đưa mủ, dòch bẩn tới vùng khác Kết thúc dùng gạc tẩm Betadine Điều trò phẫu thuật Đóng bụng Đóng bụng lớp Lớp sâu khâu cân-cơ-phúc mạc, nên dùng sợi Lớp nông khâu da thưa Đóng bụng lớp da để hở Lớp sâu khâu cân-cơ-phúc mạc Không khâu da Da khâu hết nhiễm trùng Đóng bụng lớp toàn thể lớp gồm da-cân-cơ phúc mạc Dùng sợi to, cắt sau tuần Trước thường dùng kim loại Điều trò phẫu thuật Dẫn lưu ổ bụng Để mủ dòch bẩn sót chảy Chỉ đònh bắt buộc Khi nguyên nhân VPM chưa xác đònh Khi mủ, dòch bẩn tiếp tục hình thành Khi đóng bụng nhiều mủ,dòch bẩn Lựa chọn Tùy thuộc vào nguyên nhân Kinh nghiệm PTV Hoàn toàn chòu trách nhiệm Kỹ thuật Đặt chỗ, đường ngắn Ống dẫn lưu đủ to, không qúa mềm Không bò bít, bò tắc Nên hút liên tục với áp lực nhẹ Rút bỏ hết tác dụng Điều trò phẫu thuật Phẫu thuật nội soi Nội soi ổ bụng Giúp tìm thương tổn, xác đòrnh nguyên nhân VPM Bơm nước rửa khắp nơi ổ bụng Ít làm nhiễm trùng thành bụng Nhược điểm Áp lực ổ bụng tăng phúc mạc bò nhiễm trùng.Khung nâng thành bụng ? Khó khăn làm phẫu thuật phức tạp TƯỚI RỬA SAU MỔ Kỹ thuật Khi mổ, đặt vào ổ bụng hệ thống ống Hệ thống ống dẫn nước vào có ống nhỏ Hệ thống ống dẫn nước thường có ống to Mỗi chu trình với lít nước 30’ đưa nước vào bụng 120’ nhu động ruột, ổ bụng rửa 30’ cho nước chảy mang theo mủ, dòch bẩn Mỗi ngày chu trình, làm 3-7 ngày nức rửa Có thể cho vào nước rửa kháng sinh, thuốc sát trùng, điện giải Kết tốt thực công phu nên không phổ biến SĂN SÓC SAU MỔ Toàn thân Có để hồi sức Bồi phụ nước điện giải, vào thể trạng điện giải đồ Điều chỉnh rối loạn tim mạch, gan, thận Lọc thận có rối loạn nặng chức tiết Nuôi dưỡng đường tónh mạch Tranh thủ cho ăn sớm, Dậy lại sớm Tại chỗ Ống dẫn lưu: số lượng tính chất dòch Nên hút với áp lực nhẹ Rút hết tác dụng Đường mổ thường bò nhiễm trùng Phát kòp thời biến chứng: xì đường khâu, áp xe tồn lưu, tắc ruột sớm BIẾN CHỨNG TẮC RUỘT Tắc ruột sớm Trong thời kỳ hậu phẫu Khi trung tiện chưa trở lại Khi có trung tiện Tắc ruột muộn Khi bệnh nhân viện hay sau nhiều năm Lâm sàng Tắc ruột Bán tắc ruột Thương tổn Dính Dây chằng ...MỤC TIÊU Định nghĩa viêm phúc mạc Giải phẫu phúc mạc & sinh lí bệnh VPM Nêu nguyên nhân viêm phúc mạc Nêu triệu chứng lâm sàng & cận lâm sàng Chẩn đoán viêm phúc mạc Nêu nguyên tắc... sinh vào khoang phúc mạc Thẩm phân phúc mạc làm nhiều protein CẢM GIÁC PHÚC MẠC Lá thành có nhiều sợi thần kinh hướng tâm Phúc mạc thành bụng trước nhậy cảm Phần trung tâm phúc mạc lót hoành liên... khoang phúc mạc Mỗi mililít dòch có 2000-2500 tế bào phần lớn đại thực bào, tế bào trung biểu mô tếbào limphô Khi viêm nhiễm tế bào hạt tăng nhiều SINH LÝ PHÚC MẠC CHỨC NĂNG CƠ HỌC Các nếp phúc mạc