Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Bài VIÊM PHÚC MẠC MỤC TIÊU Kể triệu chứng năng, thực thể toàn thân VPM toàn thể Kể triệu chứng để chẩn đốn lâm sàng, chẩn đoán nguyên nhân VPM Nêu cách sử dụng phương tiện cận lâm sàng để chẩn đoán VPM nêu ưu, nhược điểm loại phương tiện Nắm nguyên tắc điều trị I NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ PHÚC MẠC Giải phẫu - Phúc mạc cấu tạo thành, tạng nếp (mạc treo, dây chằng, mạc nối) Sinh lý: phúc mạc có chức sau - Chức học: làm trơn tạng dịch sánh xoang phúc mạc Treo tạng xoang phúc mạc với thành bụng - Chức bảo vệ: Mạc nối lớn chống nhiễm khuẩn: học , sinh học Tụ dịch nơi thấp (trọng lực), tụ hoành sức hút vùng hồnh thở làm dịch tích tụ Tại vị trí bao bọc, tích tụ này, vi khuẩn hấp thụ tạo nên áp xe - Chức trao đổi chất: Diện tích tiếp xúc lớn nên trình trao đổi chất thuận lợi, ứng dụng thẩm phân phúc mạc - Cảm giác phúc mạc: tùy theo vùng Phúc mạc thành bụng trước: nhạy cảm nhất, cho cảm giác cụ thể vị trí (hệ thần kinh hướng thân - somatic) Phúc mạc thành bụng sau - tiểu khung nhạy cảm Phúc mạc tạng gần vô cảm, thường bị kích thích căng dãn Rễ mạc treo : nhạy cảm căng kéo II ĐỊNH NGHĨA - Viêm phúc mạc tình trạng viêm phúc mạc mủ, giả mạc, dị vật, dịch tiêu hóa, phân, dịch mật, dịch tụy, nước tiểu v.v - Viêm phúc mạc nhiều nguyên nhân: + Viêm phúc mạc nguyên phát: đường máu, bạch huyết, đường tự nhiên (lao, nhiễm trùng dịch báng) + Viêm phúc mạc thứ phát lây lan từ ổ nhiễm trùng khác III PHÂN LOẠI 1.Theo tác nhân - Nhiễm khuẩn - Hoá học Khối Y sĩ Trang 43 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn Theo diễn biến - Cấp tính - Mạn tính Theo mức độ lan tràn - Khu trú - Toàn thể 4.Theo nguyên nhân - Nguyên phát - Thứ phát IV NGUYÊN NHÂN 1.Ống tiêu hóa Viêm ruột thừa: Thường gặp nhất, thường sau 24-48 viêm ruột thừa cấp Viêm phúc mạc khu trú toàn thể Thủng dày tá tràng :Thường gặp thứ Đa số loét dày – tá tràng, số ung thư dày Thủng hồi tràng: Do thương hàn, thủng mảng Payer Thường vào ngày thứ - thứ 10 Thủng hoại tử đại tràng: Đa số ung thư, a mip thủng túi thừa Một số tổn thương khác gặp: Hoại tử ruột non, thủng túi thừa Meckel, thủng ruột dị vật Gan đường mật Áp xe gan amip:Trước hay gặp Thường vô khuẩn, bội nhiễm Áp xe gan đường mật: dịch mật vô khuẩn bị bội nhiễm Là biến chứng nặng Thấm mật phúc mạc:Do tắc nghẽn đường mật làm cho hệ mật căng dãn tạo thuận lợi cho vi khuẩn, dịch mật thấm qua vách đường mật vào xoang phúc mạc Viêm phúc mạc mật:Hoại tử - thủng hệ mật gan làm cho mật mủ tràn vào xoang bụng Loại viêm phúc mạc nặng thường vi khuẩn gram âm, kỵ khí, mức độ nhiễm trùng, nhiễm độc cao Sỏi mật Tử cung phần phụ Thủng tử cung nạo phá thai: Hiện gặp thay đổi phương pháp nạo phá thai : hút điều hoà kinh nguyệt Viêm phúc mạc xảy trễ sau 24 - 48 giờ, phát trễ, bệnh cảnh nặng nề nhiễm trùng kỵ khí Viêm phần phụ áp xe tai vòi: thường gây viêm phúc mạc chậu Chấn thương vết thương bụng Do thủng, vỡ tạng xoang bụng: thường phối hợp phức tạp, xử trí sót thương tổn dẫn đến viêm phúc mạc Khối Y sĩ Trang 44 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Sau phẫu thuật: khó chẩn đốn thường bị phát trễ đau sau mổ, dùng thuốc giảm đau liên tục, tâm lý phẫu thuật viên ngại can thiệp lại Nguyên nhân - Để sót dị vật, mủ, máu, chất bẩn ổ bụng, kỹ thuật vơ khuẩn v.v - Sai sót kỹ thuật: căng kéo đường khâu - Bục - xì đường khâu - Dinh dưỡng V TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Thể điển hình viêm phúc mạc thứ phát, cấp tính 1.Triệu chứng - Đau bụng: triệu chứng đầu tiên, thường có, lý đưa bệnh nhân đến bệnh viện Vị trí đau khắp bụng, vùng đau nhiều Vị trí đau khởi đầu vùng đau nhiều gợi ý cho chẩn đoán nguyên nhân viêm phúc mạc: thủng dày, viêm ruột thừa Tính chất: đau liên tục không thành cơn, tăng lên ho cử động, người bệnh phải nằm n - Nơn ói: nơn khan phúc mạc bị kích thích, thường nơn khơng nhiều Nếu đến trễ nơn nhiều ( ≠ tắc ruột học) - Bí trung đại tiện: tình trạng liệt ruột năng, khác với tắc ruột, viêm phúc mạc có trung tiện nhè nhẹ, sau trung tiện cịn đau giảm đơi chút 2.Triệu chứng thực thể - Co cứng thành bụng: Co cứng thành bụng quan trọng nhất, định chẩn đốn Nhìn thành bụng phẳng, im lìm, khơng di động theo nhịp thở, thớ thành bụng hằn lên, thủng dày Bụng chướng căng, đầy hơi, động theo nhịp thở Sờ: thớ hằn rõ lên thành bụng cứng Ấn đau Cần phân biệt co cứng giả gặp trường hợp thành bụng bị lạnh đột ngột, động tác khám thô bạo - Đề kháng thành bụng: phản ứng thành bụng co lại bị ấn mạnh vào vùng thành bụng có tổn thương thực thể bên - Cảm ứng phúc mạc: thành bụng mỏng, yếu (trẻ em, người già, phụ nữ sanh) Viêm phúc mạc đến trễ, dấu hiệu co cứng thành bụng không rõ rệt Đơi cảm ứng PM cịn gặp trường hợp thành bụng bị căng dãn, cấp tính tắc ruột, báng bụng cấp tính Cách khám (dấu Tchotkin Blumberg) - Gõ: Bụng chướng, gõ vang Gõ đục vùng thấp: trễ, dùng Mất vùng đục trước gan Gõ có giá trị chẩn đốn viêm phúc mạc có nhiều dịch, thủng dày có nhiều vùng trước gan Khối Y sĩ Trang 45 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Thăm âm đạo - trực tràng: khơng thể thiếu, có giá trị chẩn đốn viêm phúc mạc tiểu khung bệnh nhân có thành bụng dày mỡ Thăm khám túi Douglas căng tụ dịch, ấn vào đau (tiếng kêu Douglas) Triệu chứng tồn thân - Nhiễm trùng có: sốt cao, thường 39-40 C, mạch nhanh, môi khô, lưỡi bẩn, thở nhanh nông, thở hôi - Nhiễm độc gặp đến trễ, lơ mơ, nói nhảm, lúc tỉnh lúc mê, lo âu hốt hoảng Mặt hốc hác, mắt trũng sâu, đờ đẫn Có thể khơng sốt thân nhiệt hạ thấp thể không đủ đáp ứng Mạch nhanh 120-140 lần/ phút Huyết áp hạ thấp, kẹp khơng có mạch huyết áp - Thiểu niệu - vô niệu, suy đa quan VI.CẬN LÂM SÀNG Chỉ giúp theo dõi chẩn đoán nguyên nhân 1.Xét nghiệm huyết học nhiễm trùng - Bạch cầu tăng cao 15.000-20.000/mm3 - bạch cầu đa nhân trung tính chiếm đa số - Số lượng bạch cầu > 25.000/mm3 < 4.000/ mm3 yếu tố tiên lượng xấu, tử vong cao Xét nghiệm sinh hoá nhiễm độc - Urê máu créatinine máu tăng cao - Nhiễm toan chuyển hóa, thiếu hụt ion Na+, K+, Cl– - Các xét nghiệm cần hồi sức trước - sau mổ X-quang - Chụp bụng không sửa soạn tư đứng nằm nghiêng, tư nửa nằm nửa ngồi bệnh nhân yếu - Hình bình thường: đường sáng hai bên bụng, bờ gan vài bóng nhỏ bụng - Hình ảnh chung viêm phúc mạc: Bụng mờ thành ruột dày có dịch Vài quai ruột giãn chướng đầy (liệt ruột) Đường sáng hai bên bụng hay ngắt quãng (dấu hiệu Laurell) - Cần kỹ thuật chụp, chất lượng film thật tốt - Các hình ảnh riêng theo nguyên nhân: Liềm hồnh: thủng đường tiêu hóa VII CHẨN ĐỐN Thường khơng khó triệu chứng lâm sàng thường rõ rệt Chẩn đốn viêm phúc mạc tồn thể dựa vào - Triệu chứng năng: đau bụng – nơn ói – bí trung đại tiện - Triệu chứng thực thể: Co cứng thành bụng cảm ứng phúc mạc Là triệu chứng quan trọng nhất, đặc hiệu Cần phân biệt với co cứng giả: tụ máu khoang sau phúc mạc, chấn thương cột sống thắt lưng, khám thô bạo Thăm - Khối Y sĩ Trang 46 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn trực tràng - âm đạo cần thiết VPM vùng tiểu khung, bệnh nhân mập, thành bụng dày; cho biết tình trạng túi Douglas tử cung - hai phần phụ Chọc dò ổ bụng cần định - Triệu chứng toàn thân: hội chứng nhiễm trùng thường có Hội chứng nhiễm độc giai đoạn muộn Chẩn đốn khó khi: + Trẻ em bé: sợ hãi, khơng hợp tác, khóc la hét nên khó nhận định co cứng thành bụng + Người già: trả lời thiếu xác, chậm phản ứng + Thành bụng dày mỡ, nhão sản phụ sanh: cảm ứng phúc mạc + Sau mổ: sau mổ viêm phúc mạc thường có sốt, liệt ruột, đau lần mổ trước dùng thuốc giảm đau + Người bệnh dùng kháng sinh, thuốc giảm đau, thuốc phiện (nghiện thuốc) làm che lấp bớt triệu chứng đau thành bụng - X-quang: có giá trị, gợi ý ngun nhân Hình ảnh đặc trưng + Liềm hoành thủng đường tiêu hóa + Bóng gan to áp xe gan vỡ + Quai ruột canh gác (sentinel loop) viêm tụy cấp - Siêu âm: cho thấy có dịch xoang bụng, xác định vị trí, số lượng theo dõi tụ dịch, hướng dẫn cho chọc dò dịch tục - Chọc dò: Là biện pháp cuối Dịch chọc dò cần phải làm xét nghiệm vi khuẩn, sinh hóa, tế bào mủ Chọc dị khơng dịch khơng loại trừ chẩn đốn viêm phúc mạc Chẩn đoán viêm phúc mạc khu trú dựa vào: - Khi mủ, dịch bẩn khu trú vùng xoang phúc mạc - Bệnh cảnh rầm rộ hơn, tồn trạng bị ảnh hưởng hơn, tiên lượng tốt - Diễn biến : viêm phúc mạc toàn thể, áp xe ổ bụng - Các vị trí thường gặp: hố chậu phải viêm ruột thừa, tiểu khung viêm phần phụ, sườn phải thường bệnh lý gan đường dẫn mật Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa vào – Triệu chứng đau lúc khởi đầu: Vị trí đau lúc khởi đầu gợi ý nguyên nhân, nhiều BN khơng nhớ rõ vị trí đau khởi đầu khơng rõ rệt – Vị trí đau nhiều – Nơi thành bụng co cứng nhiều nhất: Thường nơi co cứng nhiều nói lên tạng bên bị tổn thương Dịch bẩn chảy từ nơi khác đến: thủng dày – Không nên nhiều tìm nguyên nhân VIII ĐIỀU TRỊ Khối Y sĩ Trang 47 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Nguyên tắc: PHẪU THUẬT + NỘI KHOA Điều trị ngoại khoa - Loại bỏ nguyên nhân viêm phúc mạc - Làm xoang bụng Điều trị nội khoa với mục đích - Hồi sức, điều chỉnh rối loạn: tuần hồn, hơ hấp, tiết niệu - Cung cấp lượng - Làm giảm bớt tình trạng nhiễm trùng Điều trị trước mổ - Rất cần bệnh nhân có bệnh mãn tính từ trước, viêm phúc mạc có tình trạng nhiễm độc - Cần khẩn trương thích hợp + Hạ sốt: phải hạ sốt trước mổ : 10% cung cấp oxy tăng thêm/ 1độ (nhất trẻ em) Bằng thuốc acétaminophène, chlorpromazine biện pháp học đắp nước mát, chườm túi đá + Hút dày: để lấy bớt dịch dày, ruột làm bụng bớt chướng, để chuẩn bị mổ vài tới + Hồi sức tuần hoàn: Bù đủ khối lương tuần hoàn dịch ứ đọng lịng ruột, xoang bụng, bệnh nhân khơng ăn uống đưa đến huyết áp thấp, mạch nhanh Dùng dịch truyền mặn, ngọt, huyết tương máu Khối lượng truyền tốc độ truyền vào huyết áp động mạch huyết áp tĩnh mạch trung tâm, nước tiểu Với người già cần dùng thuốc trợ tim + Hồi sức thận: Đặt thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu Trung bình lượng nước tiểu = 40ml (1ml/ 1kg / giờ) Thiểu niệu thiếu nước, suy thận có viêm ống thận cấp Nếu thiếu nước, sau bồi phụ nước tương đối đủ nước tiểu lại nhiều trở lại Để lợi tiểu người ta thường dùng dung dịch manitol + Chống nhiễm khuẩn: Dùng loại kháng sinh thích hợp Chưa biết loại vi khuẩn: dùng kháng sinh phổ rộng kết hợp Kháng sinh thường dùng: PNC, Cephalosporin hệ thứ III, IV kết hợp với Gentamycine Métronidazole sử dụng cho vi khuẩn kỵ khí Chú ý tới chức gan thận, chọn loại kháng sinh không gây độc cho gan, thận Kháng sinh dùng đường toàn thân Cho kháng sinh vào xoang bụng khơng cịn dùng gây tai biến ngừng tim, dính ruột + Điều chỉnh rối loạn điện giải nhiễm toan máu: Các điện giải Na+, K+, Ca++, Cl– thường bị thiếu hụt Điều chỉnh dung dịch muối Chlore Natri, Chlore Kali, Chlore Calci, Ringer’s Latate Thường có tình trạng nhiễm toan máu Điều chỉnh dung dịch Bicarbonate Natri Khối Y sĩ Trang 48 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Khối lượng dịch cho chừng chưa có kết điện giải đồ, pH máu Điều trị phẫu thuật - Phải tiến hành sau vài ba hồi sức nội khoa - Có nhiều phương pháp viêm phúc mạc nhiều nguyên nhân - Cùng nguyên nhân, phẫu thuật khác tùy theo tình trạng xoang bụng bẩn nhiều hay ít, tùy theo thể trạng bệnh nhân xấu hay tốt - Ưu tiên cứu sinh mạng trước Phương pháp phẫu thuật - Vô cảm: Gây mê nội khí quản tốt nhất, thuốc giãn làm cho thành bụng mềm, thuận lợi cho việc làm xoang bụng Trong điều kiện sức khỏe bệnh nhân cho phép gây tê bệnh nhân có suy chức thận, gan Gây tê làm phẫu thuật tối thiểu - Đường rạch phải bảo đảm ba yêu cầu : Dễ vào tìm nguyên nhân xử lý thương tổn dễ dàng Làm xoang bụng thuận lợi Vết mổ bị nhiễm trùng sau mổ Viêm phúc mạc toàn thể rạch đường hay rốn tùy theo nguyên nhân viêm phúc mạc Viêm phúc mạc khu trú, không cần rửa xoang bụng nên dùng đường rạch trực tiếp vào nơi có thương tổn, theo dõi đường Jalaguier cho viêm phúc mạc khu trú ruột thừa - Đánh giá thương tổn: Mức độ lan tràn viêm phúc mạc: toàn thể hay khu trú Nếu viêm phúc mạc khu trú: cẩn thận tránh không mủ dịch bẩn lan tràn sang nơi khác Xác định nguyên nhân viêm phúc mạc vào dịch xoang bụng, nhiều tìm kiếm khó khăn - Xử lý thương tổn : Nguyên nhân viêm phúc mạc nhiều, nguyên nhân có cách xử lý Nguyên tắc: Loại bỏ nguyên nhân viêm phúc mạc nhiều cách, ví dụ: viêm phúc mạc ruột thừa: cắt bỏ ruột thừa Thủng dày tá tràng: khâu kín lỗ thủng Viêm phúc mạc áp xe gan amíp vỡ: dẫn lưu áp xe Phẫu thuật tối thiểu thể trạng xấu, xoang bụng bẩn Thủng dày đến sớm, bệnh nhân khỏe cắt dày cấp cứu để điều trị bệnh loét, đến trễ khâu lỗ thủng Một vết thương đại tràng nên đưa đoạn đại tràng có lỗ thủng ngồi da Thủng hồi tràng: khâu lỗ thủng đưa Trong cấp cứu: phẫu thuật nhằm giải tình trạng viêm phúc mạc, bệnh nguyên nhân cần phải xử lý phẫu thuật để lại cho lần mổ sau - Làm xoang bụng quan trọng Viêm phúc mạc toàn thể: rửa xoang bụng đến nước rửa (8 – 12lít) Phá bỏ ngóc ngách ứ đọng, lấy không hết tạo áp xe tồn lưu Dung dịch dùng để rửa tốt nước muối đẳng trương 0,9%, dung dịch Ringer Nước rửa cần làm ấm trước dùng, không nên pha thêm loại hóa chất nào, có tác dụng Khối Y sĩ Trang 49 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn độc hại phúc mạc Chú ý M,HA rửa, động tác rửa gây sốc VPM khu trú: hút dùng gạc ướt lau chỗ Khơng nên rửa nước rửa đưa vi khuẩn từ vùng bẩn tới vùng xoang bụng Lấy bỏ giả mạc: cần phải cân nhắc bóc bỏ giả mạc gây chảy máu lấy bỏ nhiều tốt: làm giảm khối lượng vi khuẩn - Dẫn lưu xoang bụng: Không tuyệt đối bắt buộc Chỉ bắt buộc xoang bụng bẩn mổ làm xoang bụng Không tin tưởng vào ống dẫn lưu (có thể tắc), cần theo dõi triệu chứng báo động Hiện tượng vách hóa (wall-off) làm tác dụng dẫn lưu Tưới rửa sau mổ (trong vịng đến ngày) - Đóng bụng: Kỹ thuật tuỳ thuộc vào đường rạch, tình trạng bẩn xoang bụng Đóng bụng lớp: phúc mạc cân cơ/khâu da, theo dõi sát tình trạng vết mổ, nhiễm trùng phải cắt khâu da vài nốt hay cắt tồn Đóng bụng lớp: phúc mạc cân lớp/da để hở Khâu da hai sau hai tuần, vết mổ mô hạt lên tốt Khâu phúc mạc cân da lớp không tan đơn sợi (monofilament) hay kim loại, cắt chậm sau ngày thứ 15 3.Điều trị sau mổ Tiếp tục điều trị nội khoa dựa theo kết xét nghiệm cho phù hợp - Nuôi dưỡng lưu thông ruột chưa trở lại: tiếp tục hút dày, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch dung dịch đường, đạm, mỡ Khi có trung tiện (ngày thứ ba trở đi): rút bỏ ống hút dày, cho bệnh nhân uống (thức ăn lỏng): nước thịt, nước xúp, ăn cháo thịt ) Nuôi dưỡng cần thiết cho lành sẹo - Chăm sóc chỗ phát biến chứng thường gặp: Nhiễm trùng vết mổ, viêm phúc mạc xì đường khâu, miệng nối, áp xe tồn lưu, tắc ruột sớm sau mổ - Vận động sớm: cách kích thích nhu động ruột phịng ngừa tắc ruột dính sau mổ tốt Ngày 1: lăn trở giường, sau tình trạng tồn thân cho phép: tập ngồi dậy, lại quanh giường, phòng, tăng dần số lần khoảng cách vận động Giúp phòng ngừa biến chứng phổi, nhiễm trùng đường tiểu, huyết khối tĩnh mạch v.v tạo tâm lý mau lành bệnh - Theo dõi lâu dài: TẮC RUỘT SAU MỔ; 50% nguyên nhân tình trạng viêm phúc mạc lần mổ trước Theo bệnh nhân suốt đời Vòng lẩn quẩn phải mổ lại Khối Y sĩ Trang 50 ... tụ máu khoang sau phúc mạc, chấn thương cột sống thắt lưng, khám thô bạo Thăm - Khối Y sĩ Trang 46 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn trực tràng - âm đạo cần thiết VPM