Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Bài VIÊM RUỘT THỪA CẤP MỤC TIÊU Trình bày đặc điểm dịch tễ học sinh lý bệnh viêm ruột thừa cấp Phân tích triệu chứng lâm sàng chẩn đoán viêm ruột thừa cấp Biết nguyên tắc điều trị viêm ruột thừa cấp I ĐỊNH NGHĨA - Viêm ruột thừa bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp - Khoảng 8% dân số nước phương Tây mắc bệnh viêm ruột thừa Độ tuổi mắc bệnh thường gặp 10-30 tuổi - Tần suất xuất viêm ruột thừa đời 7% - Việc chẩn đoán viêm ruột thừa đơi khó khăn - Ruột thừa bị viêm cấp tính thường vỡ mủ sau 24 - 48 II DỊCH TỄ HỌC - Tại Mỹ: Viêm ruột thừa chiếm khoảng 7% dân số, với tần xuất mắc 1,1/1000 năm - Thế giới: Tần xuất viêm ruột thừa thấp nước có thói quen ăn nhiều chất xơ - Chất xơ làm giảm độ nhày phân, giảm thời gian nhu động ruột, làm giảm khả tạo sỏi phân gây tắc nghẽn lòng ruột thừa - Giới: Tần xuất mắc viêm ruột thừa nam cao nữ 1,4 lần - Tuổi: Tần xuất mắc viêm ruột thừa tăng dần sau sanh, cao lứa tuổi xuân, giảm dần theo tuổi - Mặc dù xãy người ta phát viêm ruột thừa trẻ sơ sinh thai nhi - Tỷ lệ tử vong chung 0,2-0,8% nguyên nhân viêm ruột thừa có biến chứng - Tỷ lệ tử vong cao bệnh nhân 70 tuổi nguyên nhân chẩn đoán điều trị muộn, tỷ lệ lên đến 20% - Tỷ lệ thủng ruột thừa viêm thường gặp bệnh nhân trẻ 18 hay lớn 50 tuổi III PHÔI THAI HỌC - Ruột thừa, hồi tràng đại tràng lên có chung nguồn gốc từ ruột Do khởi đầu đau hệ thần kinh tự chủ truyền đám rối quanh rốn đám rối dương thượng vị Bệnh nhân có cảm giác đau mơ hồ quanh rốn thượng vị - Manh tràng ruột thừa nằm hố chậu phải: Ruột non quai ngược chiều kim đồng hồ đến hố chậu phải ruột non xoay khơng hồn tồn dẫn đến vị trí khác ruột thừa - Sự phát triển nụ manh tràng phía ngồi phía trước, đồng thời tốc độ phát triển manh tràng nhanh hơn, nên đẩy ruột thừa phía sau vào - Đầu ruột thừa nằm vị trí khác nhau: + Sau manh tràng phúc mạc (65%) Khối Y sĩ Trang 19 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa + + + + Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn Chậu hơng (30%) Sau phúc mạc (2%) Trước hồi tràng (1%) Sau hồi tràng (0,4%) IV GIẢI PHẪU HỌC - Ruột thừa ống có đầu bịt kín, đầu thông với mang tràng, nằm cách van hồi manh tràng khoảng 2,5 cm - Gốc ruột thừa điểm tập trung dải dọc đáy manh tràng - Ruột thừa dài trung bình 10 cm người lớn Đường kính ruột thừa khoảng mm - Mạc treo mạch máu: Ruột thừa treo vào manh tràng hồi tràng mạc treo nối tiếp với phần cuối mạc treo ruột non, hình liềm, gốc dính vào manh tràng, bờ dính dọc theo ruột thừa, bờ cịn lại tự có động mạch ruột thừa chạy bên Động mạch ruột thừa nhánh động mạch hồi manh đại tràng, có nhánh phụ tách từ động mạch manh tràng sau Tĩnh mạch ruột thừa đổ vào tĩnh mạch hồi manh tràng đến tĩnh mạch mạc treo tràng đổ vào tĩnh mạch cửa Khối Y sĩ Trang 20 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn V NGUN NHÂN Ngun nhân gây viêm ruột thừa cấp tắc nghẽn lòng ruột thừa - Sự phì đại nang bạch huyết (60%) - Sỏi phân (người lớn tuổi) (35%) - Dị vật (hạt trái cây, giun (phương Đơng)) (4%) - Sự chít hẹp (ung thư, lao ruột thừa, manh tràng) (1%) VI SINH LÝBỆNH - Diễn tiến viêm ruột thừa tùy thuộc vào yếu tố: + Thể tích lịng ruột thừa + Mức độ tắc nghẽn + Xuất tiết niêm mạc ruột thừa + Tính khơng đàn hồi mạc ruột thừa - Tắc nghẽn gây tăng áp lực lòng ruột thừa gây xuất tiết liên tục dịch dịch nhày từ niêm mạc gây ứ đọng chất Đồng thời vi trùng lòng ruột thừa phát triển, tụ tập nhiều bạch cầu tạo mũ làm tăng thêm áp lực lòng ruột thừa + Sự ứ trệ tĩnh mạch bạch huyết giúp cho vi trùng dễ xâm nhập vào thành ruột thừa tạo nên vết loét niêm mạc ruột thừa gây viêm ruột thừa sung huyết + Niêm mạc tiếp tục xuất tiết lòng ruột thừa gây tắc nghẽn mao mạch, thiếu máu ruột thừa: giai đoạn viêm ruột thừa nung mũ + Trong vài giờ, tình trạng khu trú trở nên nặng huyết khối động mạch tĩnh mạch ruột thừa, đưa tới thủng hoại tử ruột thừa VII GIẢI PHẪU BỆNH Viêm ruột thừa sung huyết - Thành ruột thừa cứng - Mạch máu rõ - Niêm mạc sung huyết, phù nề - Có chất ứ đọng bên Viêm ruột thừa nung mủ - Ruột thừa sưng nề - Thanh mạc sung huyết nhiều - Có giả mạc bao quanh - Niêm mạc sưng đỏ - Chứa mủ bên Viêm ruột thừa hoại tử - Chỗ hoại tử đỏ sẫm tím đen - Mạc treo ruột thừa phù nề VIII LÂM SÀNG Triệu chứng Khối Y sĩ Trang 21 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa - - Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Triệu chứng bệnh nhân phụ thuộc vào vị trí, tuổi mức độ viêm ruột thừa Một số bệnh khác có triệu chứng hay bệnh sử tương tự viêm ruột thừa Đau bụng: Khởi đầu hố chậu phải Cơn đau khởi đầu quanh rốn hay thượng vị, thường sau khoảng 6-8 khu trú xuống hố chậu phải Đau âm ỉ liên tục - Rối loạn tiêu hóa: + Chán ăn (74-78%) + Buồn nơn nơn (61-92%) + Tiêu lỏng táo bón (18%): tiêu lỏng triệu chứng viêm ruột thừa thể nhiễm độc hay viêm ruột thừa thể tiểu khung nằm cạnh gây kích thích đại tràng chậu hơng, thường gặp trẻ em - Triệu chứng hệ niệu – sinh dục + Tiểu lắt nhắt, tiểu máu vi thể hay tiểu đục: ruột thừa nằm gần bàng quang hay niệu quản + Viêm bàng quang: ruột thừa viêm nằm vùng chậu + Viêm tinh hoàn: thường gặp trẻ em nam, mủ viêm ruột thừa chảy theo ống phúc tinh mạc xuống bìu Triệu chứng thực thể - Nhìn + Thành bụng di động theo nhịp thở trường hợp bệnh nhân đến sớm + Bụng di động bệnh nhân đến trễ, biến chứng viêm phúc mạc - Sờ: + Các điểm đau: McBurney: điểm nối 1/3 1/3 đường nối gai chậu trước phải đến rốn Lanz: điểm nối 1/3 phải 1/3 đường liên gai chậu trước Clado: giao điểm bờ thẳng bụng đường liên gai chậu trước Điểm mào chậu: ruột thừa nằm sau manh tràng Khối Y sĩ Trang 22 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn + Triệu chứng đặc hiệu thăm khám phản ứng dội, đau gõ, co cứng hay đề kháng thành bụng + Phản ứng dội: ấn nhẹ sâu vào vùng hố chậu phải, thả tay đột ngột bệnh nhân đau chói chỗ + Dấu hiệu Rovsing: ấn sâu vào hố chậu trái, bệnh nhân thấy đau hố chậu phải + Dấu hiệu thắt lưng chậu: làm căng thắt lưng chậu, bệnh nhân thấy đau, gặp viêm ruột thừa sau manh tràng + Dấu hiệu bịt: gặp ruột thừa viêm nằm sát bịt + Dấu hiệu Dunphy: ho gây đau nhiều hố chậu phải, chứng tỏ có tình trạng viêm phúc mạc khu trú + Thăm âm đạo hay trực tràng: động tác bắt buộc nghi ngờ viêm ruột thừa thể tiểu khung, bênh nhân thấy đau phía trước đồ phải TĨM LẠI Khối Y sĩ Trang 23 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn - VRT chưa có biến chứng: + Bụng xẹp, di động theo nhịp thở + Ấn đau hố chậu phải (Mac – Burney) + Đề kháng khu trú - VRT có biến chứng: + Bụng chướng, đau lan rộng + Phản ứng phúc mạc, co cứng thành bụng + Khối cứng hố chậu phải, không di dộng + Mất nhu động ruột Triệu chứng toàn thân - Sốt nhẹ 37,5-38 độ C Sốt cao >39 độ C dấu hiệu VRT nung mủ vỡ - Mạch 90-100 lần/phút - Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi dơ bợn trắng, thở hôi * Viêm ruột thừa thai kỳ + Tình trạng nghén + Khi thai lớn dần, RT bị đẩy lên + Viêm phúc mạc RT có nguy gây sẩy thai 2,6-10,9% IX CẬN LÂM SÀNG Công thức máu - BC > 10.000/mm3 (90%) - Neu > 75% - Nếu BC > 20.000/mm3 ruột thừa có biến chứng hoại tử hay thủng Tổng phân tích nước tiểu: có ích việc loại trừ viêm thận – bể thận hay sỏi thận Trong viêm ruột thừa nằm cạnh bàng quang hay niệu quản thấy hồng cầu nước tiểu Siêu âm: có độ nhạy 85% độ đặc hiệu 90% chẩn đoán viêm ruột thừa cấp Siêu âm giúp loại trừ số bệnh lý phụ khoa áp-xe vòi trứng-buồng trứng, xoắn buồng trứng có triệu chứng giống VRT Một số dấu hiệu VRT cấp siêu âm: - Dấu ngón tay, dấu hình bia - Đường kính ruột thừa >6mm - Thành ruột thừa dày >3mm Khối Y sĩ Trang 24 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa - Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn Có dịch quanh ruột thừa Sỏi phân Hạch bạch huyết phì đại X-quang: phát sỏi calci làm tắc nghẽn ruột thừa 10-15% bệnh nhân viêm ruột thừa cấp CT Scan: đắt tiền, có độ nhạy 90% độ đặc hiệu 80-90% chẩn đoán viêm ruột thừa cấp Việc định CT ngày nhiều làm giảm tỉ lệ mổ ruột thừa bình thường Theo phân tích 75.000 BN năm 1999-2000 có 6% BN nam 13,4% BN nữ mổ thấy ruột thừa bình thường Nội soi khoang bụng chẩn đoán: thủ thuật sử dụng trường hợp khó, nghi ngờ, BN nữ độ tuổi hoạt động tình dục sau siêu âm CT khơng giúp cho chẩn đốn XI CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định - Bệnh nhân đau hố chậu phải - Phản ứng phúc mạc hố chậu phải - Điểm đau khu trú, thường điểm Mac-Burney (+) - Có hội chứng nhiễm khuẩn (lâm sàng xét nghiệm) - Siêu âm Những trường hợp điển hình chẩn đốn dễ, khơng điển hình cần: + Khám kỹ phất thêm triệu chứng kín đáo + Khám nhiều lần so sánh trình tiến triển + Theo dõi sát Chẩn đoán phân biệt Khối Y sĩ Trang 25 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Thủng dày tá tràng: dịch vị qua lỗ thủng chảy theo rãnh đại tràng phải, đọng hố chậu phải gây viêm, làm bệnh nhân đau hố chậu phải - Thai tử cung tai vòi bên phải: + Đã vỡ: dấu hiệu xuất huyết nội, siêu âm nghi có túi thai + Chưa vỡ: đau âm ỉ hố chậu phải, không sốt, cần làm công thức máu để so sánh diễn tiến - Thủng hồi tràng thương hàn hay lao: triệu chứng thường kéo dài 2-3 tuần, hội chứng nhiễm trùng tiêu hóa dưới, tổng trạng suy kiệt Chụp phim phổi thấy lao kê - Viêm túi thừa Meckel: thường thấy mổ thấy ruột thừa bình thường - Nang buồng trứng phải xoắn: đau đột ngột hố chậu phải, sờ thấy khối hố chậu phải, siêu âm chẩn đoán cần thiết - Cơn đau quặn thận phải: đau quặn cơn, hỏi kỹ bệnh sử thấy đau nhiều lần, công thức máu bạch cầu không tăng tăng nhẹ có nhiễm trùng tiểu, tổng phân tích nước tiểu thường thấy hồng cầu, XQuang thấy sỏi cản quang, siêu âm thấy niệu quản phải dãn nhẹ, thận ứ nước - Viêm phần phụ bên phải: thường đau bên hố chậu, bên phải đau nhiều hơn, có huyết trắng, thức máu bạch cầu tăng cao, đáp ứng với điều trị kháng sinh - Viêm manh tràng: đau nhiều tháng, rối loạn tiêu hóa, khám thấy đau hố chậu phải, đau lan dọc khung đại tràng, thức máu bạch cầu không tăng Biến chứng - Viêm phúc mạc: ruột thừa không phẫu thuật, vỡ gây viêm phúc mạc, lúc đầu viêm phúc mạc khu trú, sau viêm phúc mạc tồn thể - Áp xe ruột thừa: ruột thừa vỡ tạng xung quanh khu trú lại làm cách biệt ổ viêm với khoang bụng Bệnh bị viêm ruột thừa 5-7 ngày trước, đau hố chậu phải, sốt cao 39-40 độ C, vẻ mặt nhiễm trùng, khám thấy vùng sưng, đau, ranh giới xung quanh rõ, bề mặt nhẵn, không di động - Đám quánh ruột thừa: Ruột thừa viêm mạc nối lớn quai ruột đến bao bọc lại, tượng viêm bớt dần hết hẳn, tạo nên viêm phúc mạc dính khu trú Bệnh nhân bị viêm ruột thừa 5-7 ngày trước sau bớt dần, đau giảm dần hết đau, khám thấy mảng tương đối cứng, ranh giới xung quanh không rõ, không di động, ấn không đau hay đau nhẹ XII ĐIỀU TRỊ Điều trị cho bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa cấp: - Thực đường truyền tĩnh mạch truyền dung dịch muối tích cực có dấu nước hay nhiễm trùng huyết - Theo dõi: sinh hiệu, nhiễm trùng, đau bụng - Không dùng thuốc kháng sinh, giảm đau - Tuyệt đối không cho ăn hay uống Phẫu thuật định tuyệt đối cho bệnh nhân có chẩn đốn viêm ruột thừa: tốt < Khối Y sĩ Trang 26 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Mổ mở - Phẫu thuật nội soi Kháng sinh trước sau mổ - Làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ - Nên sử dụng kháng sinh gram âm kháng sinh điều trị vi trùng kỵ khí - Cải thiện kết điều trị cho bệnh nhân có áp xe ruột thừa hay nhiễm trùng huyết Cắt ruột thừa viêm qua nội soi ổ bụng - Giúp chẩn đốn xác trường hợp khó, đặc biệt trẻ em phụ nữ - Rút ngắn thời gian nằm viện trở lại làm việc nhanh - Giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết thương Viêm ruột thừa chưa có biến chứng - Mổ bụng theo đường Mac-Burney - Cắt bỏ ruột thừa - Mổ bụng theo đường trắng rốn đường trắng bên phải Cắt bỏ ruột thừa hoại tử - Dẫn lưu Douglas - Đóng bụng lớp, để hở da Áp xe ruột thừa - Mổ cấp cứu có trì hỗn - Chọc dị mủ, rạch tháo áp xe, dẫn lưu ổ mủ - Không tìm cách cắt ruột thừa, khơng làm ổ mủ thơng với ổ bụng Đám quánh ruột thừa - Điều trị kháng sinh - Khi đám quánh tan, mổ cắt ruột thừa (sau tháng) Biến chứng Sớm - Chảy máu - Nhiễm trùng - Xì bục, rị manh tràng Muộn - Tắc ruột sau mổ dính - Áp xe tồn lưu Tiên lượng dự phòng a Tiên lượng - Viêm ruột thừa cấp chẩn đoán sớm, mổ sớm tiên lượng tốt b Dự phịng - Tránh táo bón (để tránh hình thành sỏi phân) - Điều trị tích cực bệnh viêm nhiễm hầu họng, tiêu hóa (để tránh phì đại nang bạch huyết thành ruột thừa) Khối Y sĩ Trang 27 ... viêm phúc mạc - Sờ: + Các điểm đau: McBurney: điểm nối 1 /3 1 /3 đường nối gai chậu trước phải đến rốn Lanz: điểm nối 1 /3 phải 1 /3 đường liên gai chậu trước Clado: giao điểm bờ thẳng bụng... cứng hố chậu phải, không di dộng + Mất nhu động ruột Triệu chứng toàn thân - Sốt nhẹ 37 ,5 -38 độ C Sốt cao >39 độ C dấu hiệu VRT nung mủ vỡ - Mạch 90-100 lần/phút - Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô,... có nguy gây sẩy thai 2,6-10,9% IX CẬN LÂM SÀNG Công thức máu - BC > 10.000/mm3 (90%) - Neu > 75% - Nếu BC > 20.000/mm3 ruột thừa có biến chứng hoại tử hay thủng Tổng phân tích nước tiểu: có ích