Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn Bài LỒNG RUỘT MỤC TIÊU Trình bày đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán nguyên tắc điều trị lồng ruột trẻ cịn bú Trình bày đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán nguyên tắc điều trị lồng ruột trẻ lớn A LỒNG RUỘT Ở TRẺ CÒN BÚ I ĐẠI CƯƠNG - Lồng ruột bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp trẻ em Do đoạn ruột lộn lại chui vào lòng đoạn ruột kế cận - Có thể gặp lứa tuổi nào, nhiều lứa tuổi 4-9 tháng - Lồng ruột gặp bé trai nhiều bé gái (tỷ lệ 2/1 đến 3/1) - Bệnh gặp quanh năm nhiều mùa đơng xn, mùa có tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp cao - Đa số gặp trẻ béo tốt, bụ bẫm II BỆNH CĂN - Do cân đối nghiêm trọng kích thước hồi tràng van hồi manh tràng - Một số tác giả cho viêm hạch mạc treo có vai trò chế lồng ruột - Viêm hạch bạch huyết mạc treo có liên quan tới nhiễm siêu vi trùng - Có tác giả cho vùng hồi- manh tràng nơi giao tiếp hai luồng sóng nhu động ngược chiều nhau, nhu động xuôi chiều hồi tràng nhu động ngược chiều đại tràng phải phía manh tràng Khối Y sĩ Trang 38 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn III GIẢI PHẪU BỆNH - Khối lồng bao gồm: ống ngoài, ống giữa, ống - Đầu khối lồng (điểm xuống thấp đoạn ruột bị lồng) - Cổ khối lồng (nơi xuất phát lồng ruột) - Mạc treo ruột với mạch máu bị vào lòng đoạn ruột dưới, bị thắt nghẹt lại cổ khối lồng - Lồng ruột hồi-đại tràng - Lồng ruột hồi- hồi tràng đơn - Lồng ruột thừa vào manh tràng: Cực kỳ gặp - Lồng ruột phức tạp kết hợp thể nêu lên IV TRIỆU CHỨNG 1.Triệu chứng - Đau bụng: Cơn đau bụng đột ngột, dội, trẻ ưỡn người, xoắn vặn, ban đêm đau đánh thức trẻ dậy, ban ngày làm trẻ phải ngừng hoạt động bình thường (bỏ chơi, bỏ bú), đau đột ngột lúc xuất hiện, đau kéo dài 5-15 phút Sau đau trẻ lại tiếp tục bú chơi triệu chứng lại tái diễn sau giây lát - Nôn thức ăn: Xuất từ đau hầu hết trẻ nhỏ, nôn dịch xanh vàng xuất giai đoạn muộn - Tiêu máu: (chiếm 95%) muôn Đa số trường hợp máu lẫn chất nhầy, đỏ nâu có vài giọt máu tươi chảy hậu môn Đại đa số trường hợp lồng ruột có bí trung đại tiện (vì khối lồng gây tắc hoàn toàn) Triệu chứng thực thể - Sờ thấy khối lồng: Lúc dịu đau, bụng thường mềm, sờ thấy khối lồng thành khối dài, di động, mặt nhẵn, đau ấn, nằm dọc theo vị trí khung đại tràng Khơng phải bất cử trường hợp sờ thấy khối Khối Y sĩ Trang 39 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa - - Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn lồng: Do khối lồng nằm núp bờ sườn phải, góc gan khối lồng xuống thấp bụng lại căng chướng tắc ruột đến muộn Tỷ lệ sờ thấy khối lồng từ 85-95% trường hợp Thăm trực tràng ngón tay thấy có máu dính theo găng biểu xuất huyết ruột Nhiều bệnh nhân đến muộn sờ thấy đầu khối lồng thăm trực tràng, kết hợp sờ nắn bụng thăm trực tràng để xác định khối lồng Triệu chứng tồn thân Bệnh nhân thường mệt lả, hoạt động Nhiệt độ tăng cao Triệu chứng X.quang Chụp bụng khơng chuẩn bị có giá trị chẩn đoán, cho thấy số dấu hiệu gợi ý: + Những trường hợp chống định chụp đại tràng có bơm Baryt + Hội chứng viêm phúc mạc + Tiêu máu ạt + Có liềm phim chụp không chuẩn bị + Hội chứng tắc ruột Triệu chứng siêu âm - Khi cắt ngang: Khối lồng tạo nên hình ảnh có đường kính cm với vùng trung tâm tăng âm vùng ngoại vi giảm âm - Khi cắt dọc: Khối lồng có hình ảnh bánh xăng-uych (Sandwich) Đối với tác giả có kinh nghiệm, siêu âm cho kết chẩn đoán 100% trường hợp V CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định Khối Y sĩ Trang 40 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Trường hợp đến sớm dựa vào phương trình Fovro để chẩn đốn: + Đau bụng dội - khối lồng = lồng ruột + Đau bụng dội - thăm trực tràng có máu = lồng ruột + Đau bụng dội - Hình ảnh xquang đặc hiệu = lồng ruột Chẩn đoán phân biệt - Viêm ruột thừa cấp, viêm dày cấp - Lỵ cấp (trẻ cịn bú bị) - Polip trực tràng, túi thừa Meckel - U nang túi mật - Phân biệt với nguyên nhân máu khác VI ĐIỀU TRỊ Tháo lồng Baryt khí - Tháo lồng khí phổ biến thay cho Baryt khơng có chống định Các tiêu chuẩn cho biết tháo lồng được: X.Quang: + Baryt khí ùa vào hồi tràng + Manh tràng đại tràng lên trở lại vị trí bình thường Lâm sàng: + Hết đau, hết nôn, ngủ yên, ỉa phân vàng + Cần phải cảnh giác với trường hợp lồng kép hồi-hồi-đại tràng Tuy thuốc cản quang khí sang ruột non lồng hồi-hồi tràng 2.Điều trị phẫu thuật a Chỉ định: Khi lồng ruột có chống định tháo lồng khí tháo lồng khí khơng có kết qủa b Vô cảm: Với trẻ em tốt gây mê, gạc hở Ete-oxy Nếu tắc ruột non đến muộn nên gây mê nội khí quản c Đường rạch: Hợp lý rạch đường trắng rốn để dễ dàng kiểm tra xử lý cắt đoạn ruột cần d Kỹ thuật tháo lồng: Khi thấy khối lồng dùng tay nắn nhẹ nhàng từ lên trên, ngược chiều nhu động ruột, đẩy lùi dần khối lồng > Nếu khó khăn nên đắp huyết ấm phong bế Novocain mạc treo ruột chờ đợi Khi phải cắt đoạn ruột hoại tử nên nối ruột hay đưa + Nếu ổ bụng khơng có biểu viêm phúc mạc nặng, nên nối ruột kỹ thuật nối tận-tận + Nếu ổ bụng có biểu viêm phúc mạc nặng nên dẫn lưu hai đầu ruột Nguyên nhân tử vong sau mổ viêm phổi sốt cao co giật B LỒNG RUỘT Ở TRẺ LỚN Khối Y sĩ Trang 41 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Nếu lồng ruột trẻ bú hình thái cấp tính, diễn biến nhanh trái lại lồng ruột trẻ lớn chủ yếu hình thái bán cấp mãn tính, triệu chứng khơng điển hình nên dễ chẩn đốn muộn I NGUN NHÂN Đa số lồng ruột trẻ lớn có nguyên nhân thực thể: - Manh tràng phần đại tràng phải di động - Pơ líp u ruột non đại tràng - Túi thừa Meckel II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG - Đau: Đau không dội trẻ nhỏ - Nôn: Hay gặp - Tiêu máu: Tỷ lệ không cao (khác với lồng ruột trẻ nhỏ) (tỷ lệ khoảng 44%) - Sờ nắn: Thấy có khổi lồng (tỷ lệ khoảng 89%) - Nói chung: Triệu chứng đau bụng khối lồng xuất đợt Bệnh nhân đau bụng 1-2 ngày, sau lại hết đau, khối lồng biến Ít bệnh nhân có biểu tắc ruột hồn tồn III CẬN LÂM SÀNG - Chụp đại tràng có bơm thuốc Baryt bơm khí cho dấu hiệu đặc hiệu lồng ruột - Tuy nhiên đơi khơng bắt hình ảnh lồng ruột khối lỏng lẻo, dễ bị tháo áp lực trước kịp quan sát, siêu âm đau có giá trị chẩn đốn cao IV CHẨN ĐOÁN - Trong đa số trường hợp lồng ruột chẩn đốn dựa vào lâm sàng (đau bụng - khối lồng) - Nếu không sờ thấy khối lồng nên chụp đại tràng có bơm thuốc cản quang bơm khí siêu âm để xác định chẩn đoán - Cần chẩn đoán phân biệt với tắc ruột giun - bệnh phổ biến nước ta: (khối lồng sờ thường nhẵn nằm dọc khung đại tràng) V ĐIỀU TRỊ - Lồng ruột trẻ lớn đa số có nguyên nhân thực thể, dễ tái phát Vì điều trị phẫu thuật mổ phải ý tìm nguyên nhân giải quyết: + Cắt túi thừa Meckel + Cắt Polip + Nếu manh tràng di động: Nên cắt ruột thừa cố định manh tràng để tránh tái phát Khối Y sĩ Trang 42 ... dài 5- 15 phút Sau đau trẻ lại tiếp tục bú chơi triệu chứng lại tái diễn sau giây lát - Nôn thức ăn: Xuất từ đau hầu hết trẻ nhỏ, nôn dịch xanh vàng xuất giai đoạn muộn - Tiêu máu: (chiếm 95% )... góc gan khối lồng xuống thấp bụng lại căng chướng tắc ruột đến muộn Tỷ lệ sờ thấy khối lồng từ 85- 95% trường hợp Thăm trực tràng ngón tay thấy có máu dính theo găng biểu xuất huyết ruột Nhiều bệnh