GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI I/Đại cương Là gãy vùng liên lồi cầu đến trên lồi cầu xương đùi, do chấn thương nặng, di lệch nhiều Khi gãy thường đầu gần di lệch ra trước đầu xa di lệch ra sau, làm dễ tổn thư[.]
GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI I/Đại cương Là gãy vùng liên lồi cầu đến lồi cầu xương đùi, chấn thương nặng, di lệch nhiều Khi gãy thường đầu gần di lệch trước đầu xa di lệch sau, làm dễ tổn thương mạch máu thần kinh vùng khoeo Gãy ĐDXĐ ngày nhiều, đa số tai nạn giao thông, tai nạn lao động, sinh hoạt,… Xương vùng gối nằm da, dễ gãy hở, dễ chẩn đốn gãy, khó khám LS để chẩn đốn xác dây chằng kèm theo Hướng điều trị: phục hồi lại giải phẫu chức bình thường khớp gối II/Đặc điểm giải phẫu học chức khớp gối 1/Giải phẫu: Theo hình thể học có ngăn: _Ngăn trước: đầu, xương gân bánh chè Chức duỗi gối _Ngăn sau: sinh đôi, khoeo, thon, bán gân, bán mạc CN gập gối Động tĩnh mạch khoeo thần kinh tọa ( hơng khoeo trong, hơng khoeo ngồi) _Ngăn trong: LCT, DCT, sụn chêm trong, mâm chày trong, chịu lực nhiều _Ngăn ngoài: LCN, DCN, sụn chêm ngoài, mâm chày Các ngăn giữ vững với nhờ hệ thống DCCT, DCCS, dây chằng mỡ bao hoạt mạc 2/Chức năng: Là khớp động giữ thể đứng vững di chuyển, chịu sức nặng thể Sức nặng đè lên mâm chày thay đổi tùy theo chuyển động, gấp lần trọng lượng thể tăng lên xuống dốc hay chạy nhảy Xương chày gập góc mở ngồi so với trục xương đùi từ – 7o Khi gãy di lệch, lực tỳ đè khớp gối không đều, bên chịu lực nhiều bị thối hóa khớp Khớp gối có động tác chính: gập, duỗi _Khi duỗi: XBC nằm lõm ròng rọc, sờ đẫy XBC sang bên _Khi gấp: khớp gối mở rộng phía trước, XBC tụt dưới, khơng nằm rịng rọc Xoay vào gấp, xoay duỗi Đưa sang bên làm cẳng chân gấp, dây chằng chéo căng Tăng lực duỗi nhờ tăng khoảng cách tác động đến tâm chuyển động khớp gối, khơng lấy bỏ xương bánh chè lực giảm 30% III/ Cơ chế Lâm sàng: 1/Cơ chế chấn thương: đa số chấn thương trực tiếp, lực gây chấn thương qua XBC cẳng chân 2/Lâm sàng: _Sưng nhiều vùng XBC hay khớp gối, gãy hở máu chảy váng mỡ ( 5-10%) _Biến dạng, cử động bất thường, bàn chân xoay ngồi _Đau chói, dấu lạo xạo xương vùng lồi cầu 3/Các tổn thương kèm theo: _Gãy XBC _Gãy vùng mâm chày, chỏm mác ( Floating knee) _Gãy cổ xương đùi _Tổn thương động mạch thần kinh khoeo ( 10-40%) _Tổn thương dây chằng khớp gối (20%) IV/Phân loại Nhiều phân loại: Neer, Steward, Schatzker, Tile, Seinsheimer… thường dùng phân loại Muller nhóm AO: Loại A: gãy lồi cầu xương đùi ( gãy khớp) _A1: gãy đơn giản ( mảnh) _A2: gãy có mảnh chêm hành xương _A3: gãy nát hành xương Loại B: gãy phần mặt khớp ( lồi cầu) _B1: gãy lồi cầu _B2: gãy lồi cầu _B3: gãy theo mặt phẳng trán ( Hoffa) Loại C: gãy lồi cầu _C1: gãy mặt khớp đơn giản hành xương đơn giản ( gãy T hay Y) _C2: gãy mặt khớp đơn giản hành xương nhiều mảnh _C3: gãy mặt khớp nhiều mảnh Phân loại đơn giản đầy đủ, có hướng điều trị cho loại gãy, cho biết dự hậu loại gãy dễ tổng kết tài liệu nghiên cứu V/Điều trị: A.Điều trị bảo tồn: ( xuyên đinh kéo tạ, bó bột) áp dụng trường hợp gãy khơng di lệch B.Điều trị phẩu thuật: đa số KHX a.Chỉ định: _Gãy phạm khớp di lệch ( loại B C) _Gãy hở: cắt lọc, phục hồi mặt khớp, KHX, ĐBĐN, tùy tổn thương, thời gian chấn thương đến phẫu thuật dụng cụ, phẫu thuật viên _Tổn thương mạch máu vùng khoeo _Gãy ĐDXĐ mâm chày bên ( Floating knee) _Gãy xương đùi bên _Gãy nhiều xương _Tổn thương dây chằng gối _Gãy khớp di lệch nhiều b.Chống định: _Chống chưa hồi phục _BN, thân nhân khơng đồng ý mổ _Bệnh lý nội khoa, tim mạch, nội tiết hơ hấp, , BN khó vượt qua đươc mổ _Phần mềm bị nhiễm trùng, chưa cắt lọc Sơ đồ điều trị gãy đầu xương đùi Tiếp nhận BN gãy ĐDXĐ Khai thác q trình xử trí tuyến trước Thăm khám LS Chụp XQ đùi Làm XN huyết học, sinh hóa,… Chẩn đốn gãy kín TLC LLC ( vị trí, hình thái đường gãy, ngun nhân, thời gian) Phân độ gãy xương theo AO PT bồ xung ghép xương Theo dõi sau mổ Đánh giá diễn tiến gần CĐ PT KHX Đánh giá KQ liền xương, PHCN, biến chứng Tháo DC liền xương tốt Xử lý số liệu, phân tích, đánh giá KQ Gọi BN đến kiểm tra định kỳ Đường mổ KHX KHX dụng cụ nẹp gập góc 95o, DCS, nẹp khóa, ĐĐNT chốt ngược dòng, thay khớp gối Kỹ thuật KHX nẹp khóa Đường mổ nhỏ/ Carm Kỹ thuật đặt nẹp gập góc biến chứng kỹ thuật Gãy LC di lệch bắt vít qua da / Carm Gãy LC di lệch mở bắt vít đặt nẹp Mở đặt luồn nẹp khóa PT đặt nẹp khóa bắc cầu ĐĐNT kín ngược dịng / Carm KHX nẹp nâng đỡ d Tập VLTL sớm e.Biến chứng: _Nhiễm trùng _Cal lệch xấu _Khơng liền xương _Cứng gối _Thối hóa khớp gối GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ I/Đại cương Là xương đậu (vừng) lớn nhất, tăng cường duỗi gối Gãy XBC có di lệch thường rách cánh bên, KHX phải khâu phục hồi cánh bên bánh chè Cực XBC nằm ngồi khớp, nên gãy khơng bị phạm khớp chè đùi 1.Cơ chế: _Chấn thương trực tiếp: thường gãy nhiều mảnh _Chấn thương gián tiếp: thường gãy ngang mảnh 2.Lâm sàng: _Sưng, duỗi gối không Đau chói trước XBC, rãnh mảnh xương gãy Dấu đẩy xương bánh chè ngược chiều 3.Phân loại: Phân theo độ di lệch: _Khơng di lệch di lệch _Di lệch vừa di lệch nhiều Phân theo đường gãy: đường gãy ngang, gãy dọc, gãy nhiều mảnh Phân theo vị trí: gãy cưc trên, cực 4.Điều trị: Nằn hết di lệch, không chênh mặt khớp, KHX vững chắc, tập VLTL sớm 4.1.ĐT bảo tồn: gãy không di lệch mặt gãy di lệch không mm, mặt khớp lệch mm Bó bột ống – tuần, tập gồng cơ, chống chân gãy, sau cắt bột phải tập duỗi gối sớm 4.2.ĐT phẫu thuật: đường mổ rạch dọc trước xương bánh chè, bộc lộ làm ổ gãy, thám sát tổn thương khác kèm _Gãy ngang di lệch: nắn cột néo ép theo AO, kỹ thuật Lotke hay cột néo theo nguyên tắc Pauwels _Gãy nhiều mãnh di lệch: nắn KHX vòng thép _Gãy cực dưới: vít xốp, cột néo Nếu gãy nát khơng nắn cắt bỏ phần nát KHX, khơng cắt bỏ xương bánh chè _Sau KHX phải kiểm tra mặt khớp chè đùi, khâu phục hồi cánh XBC _Sau mổ: KHX khơng vững bột ống 3-4 tuần, chống chân gãy sớm Tập gập duỗi gối sau bỏ bột tránh cứng khớp GÃY MÂM CHÀY Đại cương Gãy mâm chày thường gặp tai nạn lưu thông Khớp gối vừa chịu lực nặng thể từ đè xuống, vừa bị đụng từ phía bên ngồi làm xẹp hay tách mâm chày 1.Khám LS CLS: _Sưng, tụ máu, biến dạng cử động bất thường, ấn đau chói vùng gãy Nếu sau 24 bóng nước vùng gãy _Khám phát tổn thương kèm ( ĐM khoeo, TK hông khoeo hay CEK) _CLS: XQ, CT, MRI chẩn đoán tổn thương dây chằng, sụn chêm Chụp động mạch xóa (DSA) Khi nghi ngờ tổn thương ĐM khoeo 2.Phân loại: Có nhiều phân loại, AO chia loại: _Loại A: gãy khớp _Loại B: gãy mâm chày _Loại C: gãy mâm chày Phân loại không mô tả hết tổn thương Phân loại Schatzker đầy đủ, đánh giá mức độ nặng tăng dần loại, có định điều trị dự hậu loại gãy 3.Điều trị: 3.1.ĐT bảo tồn: Chỉ định: _Gãy kín hay gãy hở độ I _Không đe dọa chèn ép khoang, tổn thương mạch máu _Gãy không phạm khớp mặt khớp di lệch < mm _Trục xương vẹo hay < o Điều trị: _Bột ĐBC xẻ dọc bột, chân sưng nhiều nẹp bột kê chân cao 5-7 ngày sau bó bột _Tập gồng cơ, nạng không chống chân đau 12 tuần Cắt bỏ bột 4-8 tuần, tùy mức độ lành xương XQ Tập gập duỗi gối sớm _Chú ý: theo dõi chèn ép bột, CEK đặc biệt tổn thương mạch khoeo muộn dập nội mạc gây tắc 3.2.ĐT phẫu thuật: Chỉ định: _Gãy hở _CEK, tổn thương mạch máu _Gãy lún mặt khớp > mm _Gãy xương di lệch nhiều _Trục xương di lệch > 10 o Điều trị: _Gãy Schatzker I: gãy tách mâm chày ngồi Nắn kín kiểm tra Carm, kết hợp nội soi, mổ mở, cố định vít xốp _Gãy Schatzker II: gãy tách lún mâm chày Mổ mở nội soi nắn nâng mâm chày, ghép xương, KHX nẹp vít _Gãy Schatzker III: gãy lún mâm chày trung tâm Mổ nâng mâm chày mổ mở, Carm hay nội soi KHX nẹp vít vít xốp Bắt buộc phải ghép xương _Gãy Schatzker IV: gãy tách mâm chày Loại hay kèm tổn thương mạch máu Mổ KHX nẹp vít, ghép xương _Gãy Schatzker V: gãy tách lún mâm chày trụ mâm chày Loại hay bị lóc da ngầm, CEK, tổn thương mạch máu Mổ nắn KHX nẹp đặt bất đơng ngồi, ghép xương _Gãy Schatzker VI: gãy mâm chày, gãy kéo dài xuống hành xương cắt ngang trụ Xử trí tương tự gãy Schatzker V Tập VLTL theo dõi lành xương tương tụ điều trị bảo tồn GÃY THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN Đại cương _Gãy từ mâm chày đến mắt cá Gãy từ chỏm (cổ) xương mác đến mắt cá _Tỷ lệ gãy cao 18% / gãy xương dài _Dễ gãy hở _Gãy cao dễ tổn thương mạch _CEK, RLDD, khớp giả, di lệch thứ phát nhiễm trùng Lâm sàng Nguyên nhân: _Gián tiếp: gãy chéo _Trực tiếp: gãy ngang, nhiều mãnh, gãy hở Khám _TCLS: bệnh sử, khám LS, biến chứng _CLS: XQ thường qui _Chẩn đoán: dựa vào bệnh sử, LS, CLS, phát biến chứng Tiến triển _Gãy 1/3 1/3 dễ lành ( – 16 tuần) _Gãy 1/3 khó lành Biến chứng _Chống chấn thương _CEK ( 1/3 trên, 1/3 giữa) _Tổn thương mạch máu, thần kinh _Nhiễm trùng _Chậm lành, khớp giả _Cal xấu _Cứng khớp, RLDD Phân loại theo AO Phân loại gãy hở theo Gustilo Điều trị: ĐT bảo tồn: kéo tạ, nắn bó bột Tiêu chuẩn chấp nhận điều trị bảo tồn (Russel) _Varus, valgus < độ _Gập góc tước, sau < 10 độ _Xoay < 10 độ, xoay ngồi 20 độ _Ngắn chi , 1cm ĐT phẫu thuật Ưu điểm _Phục hồi giải phẫu, phục hồi tốt _Cố định vững, tập VLTL sớm tránh teo cứng khớp, RLDD Nhược điểm _Tai biến phẫu thuật ( gây mê, tê, mạch TK) _Nhiễm trùng _Chậm liền xương, khớp giả _Mổ lấy dụng cụ PP phẫu thuật ĐĐNT chốt, nẹp vít KHX nẹp khóa bắc cầu, BĐN ... sau 24 bóng nước vùng gãy _Khám phát tổn thương kèm ( ĐM khoeo, TK hông khoeo hay CEK) _CLS: XQ, CT, MRI chẩn đoán tổn thương dây chằng, sụn chêm Chụp động mạch xóa (DSA) Khi nghi ngờ tổn thương... khám LS, biến chứng _CLS: XQ thường qui _Chẩn đoán: dựa vào bệnh sử, LS, CLS, phát biến chứng Tiến tri? ??n _Gãy 1/3 1/3 dễ lành ( – 16 tuần) _Gãy 1/3 khó lành Biến chứng _Chống chấn thương _CEK ( 1/3