Phẫu thuật bảo tồn chi thể bằng phẫu thuật thay khớp, sau khi điều trị hóa chất ung thư xương thành công là một tiến bộ thành công trong y học. Nghiên cứu báo cáo 02 trường hợp thay khớp gối nhân tạo (loại mô đun bản lề chuôi dài) ở bệnh nhân u xương bằng đường mổ dưới cơ rộng trong.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC THAY KHỚP GỐI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ XƯƠNG VÙNG LỒI CẦU XƯƠNG ĐÙI Ở TRẺ EM NHÂN TRƯỜNG HỢP Trần Trung Dũng1,, Phạm Sơn Tùng2, Nguyễn Trần Quang Sáng3, Nguyễn Hữu Viện², Lê Văn Nam2 ¹Trường Đại học Y Hà Nội, ²Bệnh viện Xanh Pôn, ³Bệnh viện K Trung Ương Phẫu thuật bảo tồn chi thể phẫu thuật thay khớp, sau điều trị hóa chất ung thư xương thành cơng tiến thành công y học Trong nghiên cứu báo cáo 02 trường hợp thay khớp gối nhân tạo (loại mô đun lề chuôi dài) bệnh nhân u xương đường mổ rộng Mục đích phẫu thuật lấy bỏ triệt để khối u tránh tái phát, khôi phục chức khớp gối chiều dài chi Theo dõi sau phẫu thuật sau tháng, chức khớp gối tốt, tầm vận động cải thiện nhiều, điểm KSS (Knee Society Score) KFS (Knee Function Score) lớn 60, chiều dài chi phục hồi tốt Qua nghiên cứu chúng tơi nhận thấy cắt bỏ tồn khối u đến tổ chức lành cần thiết, đường mổ rộng có ưu điểm tốt để mở rộng phẫu trường can thiệp, lấy hết khối u phẫu thuật thay khớp Khớp nhân tạo lề chuôi dài cho phép phục hồi đoạn xương mất, phần mềm lớn, giúp chức khớp gối sau mổ đạt hiệu tối ưu Từ khóa: ung thư xương, u xơ sụn nhày, thay khớp gối toàn phần, Megaprosthesis I ĐẶT VẤN ĐỀ ung thư xương bệnh gặp ung thư, nhiên mức độ ác tính thường cao, bệnh nhân điều trị sớm, hóa chất, xạ trị tiến hành phẫu thuật cắt cụt tỷ lệ sống năm 20% Đặc biệt bệnh hay gặp bệnh nhân trẻ tuổi, độ tuổi phát triển nên việc cân nhắc phương án điều trị gặp nhiều khó khăn Từ năm 1970, phát triển thành công điều trị hóa chất xạ trị ung thư động lựcực cho phương pháp điều trị ngoại khoa bảo tồn tái tạo chi thể phát triển Marcove, Ỉrancis Enneking1–3 người tiên phong lĩnh vực Các Bác sĩ phẫu thuật viên kết hợp phẫu thuật với hóa trị liệu trước sau phẫu thuật, việc phẫu thuật loại bỏ khối u tối thiểu an toàn hiệu cho bệnh nhân Địa liên hệ: Trần Trung Dũng Trường Đại học Y Hà Nội Email: dungbacsy@dungbacsy.com Ngày nhận: 24/4/2020 Ngày chấp nhận: 09/6/2020 TCNCYH 128 (4) - 2020 hạn chế việc cắt cụt chi thể ung thư xương, tăng kết sau điều trị Phẫu thuật bảo tồn tái tạo chi thể ung thư xương trải qua trình phát triển, ngày phương pháp điều trị phẫu thuật ưu tiên chỉnh hình hài lòng giới Điều trị ngoại khoa ung thư xương từ trước tới phẫu thuật loại bỏ khối u cắt cụt chi, thường định khơng kiểm sốt tái phát khối u điều trị hóa chất xạ trị, u ác tính cịn khu trú Phương pháp cắt cụt kinh điển thường để lại di chứng nặng nề mặt tâm sinh lý chức chi thể sau cắt cụt, ảnh hưởng lớn tới sống người bệnh,đặc biệt bệnh nhân trẻ tuổi đời phía trước Trên giới, việc ứng dụng khoa học kỹ thuật thiết kế sản xuất loại khớp gối để phục vụ cho y học nhà khoa học ý tới, việc sử dụng khớp gối lề cho bệnh nhân có định thay khớp 43 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC hệ thống dây chằng xung quanh chức bước đột phá phẫu thuật thay khớp, sử dụng khớp nhân tạo chuôi dài lề nhiều mô-đun hệ thống đầu gối cố định mô đun đầu tiên, giới thiệu lần vào năm 19824,5 từ đến sử dụng phổ biến phẫu thuật thay khớp, hay khớp nhân tạo chi dài lề có ghép xương đồng loại sử dụng thường xuyên ba thập kỷ qua Trong báo cáo này, giới thiệu với bệnh nhân điều trị phương pháp phẫu thuật cắt khối ung thư xương, thay khớp gối nhân tạo bảo tồn tái tạo chi thể ung thư xương Đây phẫu thuật thực lần Việt Nam bệnh nhân bị ung thư xương, giới phẫu thuật thực trung tâm ung thư lớn nước phát triển, mở tia hi vọng với bệnh nhân bị ung thư nói chung, ung thư xương nói riêng để bảo tồn chi thể, khôi phục lại chức khớp giúp bệnh nhân sớm hòa nhập cộng đồng Đây kinh nghiệm nhóm nghiên cứu chúng tơi từ chẩn đoán, kế hoạch điều trị, phẫu thuật theo dõi sau phẫu thuật bệnh nhân bị ung thư xương hướng với phẫu thuật viên người bệnh Việt Nam, nhằm nâng cao chất lượng y tế nước nói chung chất lượng điều trị bệnh nhân nói riêng để người bệnh tiếp cận với phương pháp điều trị y học tiên tiến hiệu giới II GIỚI THIỆU CA BỆNH Ca bệnh Bệnh nhân nam, 14 tuổi, tiền sử: không bị chấn thương chưa phát u xương, vào viện đau vùng gối phải âm ỉ liên tục ngày 17/01/2019, bệnh nhân hạn chế vận động, đau mặt sau gối, đau vận động nghỉ ngơi, qua thăm khám thấy lồi cầu gối phải có khối chắc, gây hạn chế vận động, biên độ vận động gối phải ROM 0°-5°-120°, điểm KSS 30 điểm, KFS 35 điểm Bệnh nhân làm xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán,chụp phim Xquang: khối u xương lồi cầu đùi (P), có dấu hiệu thổi vỏ xương, cộng hưởng từ đùi phải: u đầu xương đùi chưa xâm lấn phần mềm xung quanh, sinh thiết khối u kết giải phẫu bệnh: osteosarcoma u, bệnh nhân điều trị hóa chất trước phẫu thuật, theo dõi sau tháng khối u khu trú nhỏ lại vận động đỡ đau Kiểm tra tình trạng tồn thân sau tháng bệnh nhân ổn định, chụp xạ hình xương không phát thấy di căn, bệnh nhân phẫu thuật thay khớp gối nhân tạo có mơ đun lề chuôi dài (Megaprothesis) với đường mổ rộng mở rộng Kích thước khối u trước mổ đo phim MRI 7,6 x 14,8 Hình Hình ảnh Xquang ướm đo kích thước khối u phim cộng hưởng từ 44 TCNCYH 128 (4) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hình Hình ảnh phẫu tích mổ thay khớp gối chi dài Hình Hình ảnh X quang sau mổ thay khớp gối mô đun lề chuôi dài cm (Hình 1) Bệnh nhân gây mê nội khí sau 14 ngày, kiểm tra định kỳ sau tháng, quản, đường mổ rạch da dài 18cm, tháng, tháng, thấy kết tốt, Xquang đùi phẫu tích lật rộng trước ngồi, bộc phải (Hình 3) khơng thấy hình ảnh tái phát lộ động mạch, tĩnh mạch thần kinh khoeo, khối u ROM (-10)°-5°-90°, thang điểm KSS 70 sát vào xương, bộc lộ khối u xương thành điểm, thang điểm KFS 65 điểm khối Chúng định cắt u xương đùi rộng Ca bệnh rãi, tổng chiều dài đầu xa xương đùi kèm khối Bệnh nhân nữ, 16 tuổi, tiền sử: không bị u cắt 20 cm bù khớp gối nhân tạo chấn thương phát u xương trước đó, mơ-đun lề chi dài để bù vào phần xương vào viện sưng đau âm ỉ gối trái, bệnh đùi bị cắt (Hình 2) diễn biến năm Bệnh nhân vào viện ngày Diễn biến sau phẫu thuật ổn định, khơng 20/9/2019, khám có khối vùng mặt sau sốt sau mổ, sức khỏe toàn thân bệnh nhân gối trái kích thước 11x 8cm, hạn chế vận động, hồi phục nhanh Vết mổ liền sẹo kỳ đầu, cắt tầm vận động ROM 5°-15°-100°, KSS 20 điểm, TCNCYH 128 (4) - 2020 45 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hình Hình ảnh Xquang, Ctscaner, MRI khối u xơ sụn nhày xương đùi trái KFS 20 điểm Bệnh nhân chụp phim 12cm bù khớp gối nhân tạo mô đun Xquang, kết u đầu xương đùi (T), lề chi dài (Hình 5) Sau phẫu thuật bệnh CTscaner cộng hưởng từ đùi trái (Hình 4): u nhân ổn định, khơng có sốt sau mổ, sức khỏe đầu xương đùi (T) nghĩ nhiều đến u sụn, toàn thân hồi phục nhanh Vết mổ liền sẹo kỳ kết giải phẫu bệnh: u xơ sụn nhày, chụp đầu, cắt sau 18 ngày Kiểm tra định kỳ sau xạ hình xương khơng phát thấy di tháng kết tốt, ROM 0°-5°-90°, KSS 60 phận khác Trường hợp điểm, KFS 65 điểm nhận định u xương lành tính Bệnh nhân hạn chế vận động khớp gối, đau nhiều vận động có khả chuyển dạng thành ung thư Ngày 28/9/2019, tiến hành phẫu thuật cắt đoạn đầu xa xương đùi thay khớp gối nhân tạo mô-đun lề chuôi dài (Megaprothesis) Đo kích thước u trước mổ 8x6 cm Bệnh nhân gây mê nội khí quản đường mổ rộng trong, chúng tơi phẫu tích lật rộng trước với xương bánh chè, bộc lộ động mạch, tĩnh mạch thần kinh, sát xương bộc lộ khối u, cắt khối u với tổ chức lành cách khối u 4cm, tổng chiều dài phần cắt đầu xa xương đùi 46 III BÀN LUẬN Về đường mổ thay khớp gối bệnh nhân ung thư u xương Hiện có nhiều đường mổ thay khớp gối, phổ biến đường mổ bản7, là: đường qua cánh bánh chè, đường qua rộng đường rộng Với đường mổ tiếp cận khớp gối qua cánh bánh chè trong, phải rạch phần gân tứ đùi để bộc lộ rõ đầu xa xương đùi, đường mổ phù hợp cho ca phẫu thuật thay khớp gối với bệnh nhân bị thối hóa đơn thuần, khơng cần cắt xương nhiều phẫu TCNCYH 128 (4) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hình Hình ảnh sau mổ thay khớp gối mô đun lề chuôi dài trường không cần lớn, thứ việc giúp việc phẫu tích rõ ràng, trường mổ có can thiệp vào xương đùi khơng cần q cao lên thể mở rộng tùy theo kích thước khối u mà phía trên, việc mở phần gân tứ đầu đủ không bị hạn chế hay gây tổn thương phức hợp để phẫu thuật viên can thiệp cắt lắp dụng duỗi gối Thứ hai bóc tách rộng cụ khớp gối, thứ hai việc mở dọc gân tứ đầu khối khép, kiểm sốt tốt bó theo chiều dọc nhiều ảnh hưởng tới việc mạch thần kinh đùi, tránh gây tổn thương phục hồi chức hệ thống duỗi gối sau phẫu thành phần Thứ sau cắt khối u phía thuật, thứ ba việc kiểm sốt mạch khoeo, ta lật khối u trước xuống thần kinh tuyệt đối phải kiểm sốt phẫu phẫu tích bóc tách thuận lợi thuật thay khớp Lựa chọn phương án điều trị cho bệnh Tuy nhiên phẫu thuật thay khớp gối bệnh nhân lý u xương lại khác1, thứ tầm quan trọng Với bệnh nhân thứ báo cáo đây, với đường mổ u xương việc đảm bảo xác định bệnh nhân trẻ tuổi mở rộng đường mổ cần thiết để cắt bị u xương (ác tính), lại phát giai u triệt để tránh lây lan tế bào u xung đoạn sớm (chưa phát thấy di quanh Thứ hai bệnh lý u xương việc mở phận khác), hội chẩn với rộng trường mổ phải đảm bảo kiểm soát chuyên gia đầu ngành ung bướu, chấn mạch máu, thần kinh, khơng kiểm sốt thương chỉnh hình, chuẩn đốn hình ảnh tai biến mổ dễ xảy Thứ giải phẫu bệnh Giai đoạn đầu điều trị xạ trị việc mở rộng trường mổ qua cánh bánh hóa chất theo phác đồ ung thư xương EOI chè khó rạch mở lên cao gân tứ đầu (European osteosarcoma Intergroup) để khối u đùi phải rạch cắt thẳng đùi rộng khu trú lại thành khối kích thước nhỏ đi, giữa, việc cắt làm chảy máu sau đánh giá lại toàn trạng bệnh nhân mổ, ảnh hưởng đến hệ thống duỗi gối gây khối u Nếu khối u tiếp tục phát triển xơ dính gây hạn chế phục hồi chức sau kích thước lẫn xâm lấn ngồi, tức bệnh mổ gây đau Với đường mổ thay khớp gối nhân khơng đáp ứng với hóa chất xạ trị, bệnh nhân bị u xương quanh khớp gối: chúng việc cắt cụt phương án ưu tiên để bảo nhận thấy đường mổ rộng vệ tính mạng cho bệnh nhân Cịn khối u có nhiều ưu điểm nhất, thứ việc đáp ứng với điều trị hóa chất xạ trị, khu trú mở rộng trường mổ theo lớp giải phẫu nhỏ lại không phát thấy di TCNCYH 128 (4) - 2020 47 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC nơi khác, việc điều trị bảo tồn chi thể thay khớp để khôi phục lại chức chi lại ưu tiên Đối với bệnh nhân này, trình điều trị hóa chất xạ trị thấy kết tốt, kích thước khối u nhỏ lại, tồn trạng bệnh nhân ổn định, nên định lựa chọn phương án bảo tổn chi thể cho bệnh nhân Với bệnh nhân thứ 2, kết giải phẫu bệnh u xơ dạng nhầy, khơng cần phải điều trị hóa chất hay xạ trị trước mổ, mà tiến hành thay khớp điều kiện cho phép, nên tiến hành phẫu tạo chuôi dài lề nhiều mô đun cho thấy lựa chọn tốt bệnh nhân phát triển tăng chiều cao (chiều dài chân lành) ta tăng chiều dài cho chân phẫu thuật cách thêm mơ đun thích hợp vào khớp gối nhân tạo để tăng chiều dài chân phẫu thuật, làm cho chiều dài hai chân Phẫu thuật thay khớp gối bệnh nhân u xương Nguyên tắc phẫu thuật u xương phải cắt u tối đa, u xương xâm lấn thuật thay khớp bảo tồn chi thể cho bệnh nhân Hiện nay, với phát triển khoa học kỹ thuật, nhiều hệ khớp gối đời để phục vụ cho nhu cầu khớp da dạng cho bệnh nhân, từ khớp gối bảo tồn chéo sau không bảo tổn chéo sau, khớp gối bán phần hay tồn phần, khớp gối chi ngắn hay chi dài,… Chúng nhận thấy bệnh nhân trẻ em với chiều cao cịn phát triển, khớp nhân tạo chi dài lề nhiều mô đun lựa chọn tốt cho trường hợp điều trị bảo tổn chi thể u xương với phần khuyết hổng xương thay mô đun khớp cố định vững sau mổ giúp bệnh nhân đạt hiệu điều trị sớm, phục hồi chức nhanh thẩm mỹ8 Khi chiều cao trẻ em tăng lên, xương đùi bên lành dài làm bên chân phẫu thuật ngắn lại tương đối, phẫu thuật viên phải giải tốt vấn đề cân chiều dài hai chân giúp hiệu phục hồi chức thẩm mỹ sau phẫu thuật tốt Ở trẻ em phẫu thuật cắt bỏ độ tuổi gây khác biệt chiều dài chi, từ phát triển liên tục chi đối nghịch dẫn đến rối loạn dáng đi, vẹo cột sống, biến dạng khung chậu, đau thắt lưng ảnh hưởng thẩm mỹ chân bị rút ngắn9 Cắt bỏ hoàn toàn khối u, tránh khác biệt chiều dài chi kết chức gối tốt mục tiêu phẫu thuật khối u trẻ em4 Khi chiều cao bệnh nhân cịn phát triển khớp nhân vào phần mềm bác sĩ phẫu thuật bắt buộc phải can thiệp cắt bỏ khối u xương phần mềm (dây chằng bên dây chằng bên khớp gối) Việc lấy tổ chức u xương phần mềm phải can thiệp rộng rãi, tổ chức cắt phải đảm bảo lấy tồn khối u, sau bước cắt bỏ này, thường để lại khuyết hổng lớn phần mềm bị tổn thương nhiều Chúng nhận thấy làm vững khớp gối sau mổ thay khớp nhân tạo với ca bệnh giải tốt với khớp lề chuôi dài, loại khớp giúp cố định vững làm vững khớp sau mổ giúp hiệu phục hồi nhanh chức khớp gối Sau mổ, chức khớp gối tốt, lại gần bình thường, nhiên trường hợp phẫu thuật nên cần thời gian theo dõi thêm kiểm soát biến chứng xa sau phẫu thuật 48 IV KẾT LUẬN Phẫu thuật bảo tổn chi thể tiến hành thay khớp gối bước điều trị ung thu xương Đây hai ca phẫu thuật thực thành công Việt Nam Việc thực thành công phẫu thuật hai bệnh nhân bị u xương mở hi vọng cho bệnh nhân ung thư nói chung, u xương nói riêng việc bảo tồn lại chi thể bị ung thư, bệnh nhân bị ung thư xương thường trẻ tuổi Qua nghiên cứu kết luận TCNCYH 128 (4) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC sau cPhẫu thuật cắt bỏ toàn khối uu đến tổ chức lành cần thiết, với đường mổ rộng có nhiều ưu điểm tốt để mở rộng trường can thiệp hếtphẫu trường khối u phẫu thuật thay khớp Khớp nhân tạo lề chi dài có mơ đun cho phép phục hồi đoạn xương, phần mềm lớn, gối vững tăng thêm chiều dài chân giúp chức sau mổ đạt hiệu tối đa TÀI LIỆU THAM KHẢO Malawer MM, Wittig JC, Bickels J, Wiesel SW In: Operative Techniques in Orthopaedic Surgical Oncology ; 2016:235258 http://www.vlebooks.com/vleweb/product/ openreader?id=none&isbn=9781496344793 Accessed February 25, 2020 Eckardt JJ, Eilber FR, Dorey FJ, Mirra JM The uCLA experience in limb salvage surgery for malignant tumors Orthopedics 1985;8(5):612-621 Bacci G, Ferrari S, Bertoni F, et al Longterm outcome for patients with nonmetastatic osteosarcoma of the extremity treated at the istituto ortopedico rizzoli according to the istituto ortopedico rizzoli/osteosarcoma-2 protocol: an updated report J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 2000;18(24):4016-4027 doi:10.1200/ JCO.2000.18.24.4016 Pala E, Trovarelli G, Angelini A, Maraldi M, Berizzi A, Ruggieri P Megaprosthesis of the knee in tumor and revision surgery Acta Bio Medica Atenei Parm 2017;88(Suppl 2):129138 doi:10.23750/abm.v88i2-S.6523 Mittermayer F, Windhager R, Dominkus M, et al Revision of the Kotz type of tumour endoprosthesis for the lower limb J Bone Joint Surg Br 2002;84(3):401-406 doi:10.1302/0301-620x.84b3.12204 Conrad Eu, ed In: Orthopaedic Oncology: Diagnosis and Treatment New York: Thieme; 2009:117 Sanna M, Sanna C, Caputo F, Piu G, Salvi M Surgical approaches in total knee arthroplasty Joints 2013;1(2):34-44 Mirra JM, Picci P, Gold RH In: Bone Tumors: Clinical, Radiologic, and Pathologic Correlations Philadelphia: Lea & Febiger; 1989:248-262 Mavrogenis AF, Papagelopoulos PJ, Coll-Mesa L, et al Expandable tumor prostheses in children J BuON Off J Balk union Oncol 2012;17(1):9-15 10 Pala E, Henderson ER, Calabrò T, et al Survival of current production tumor endoprostheses: complications, functional results, and a comparative statistical analysis J Surg Oncol 2013;108(6):403-408 doi:10.1002/ jso.23414 Summary TOTAL KNEE REPLACEMENT FOR OSTEOSARCOMA OF FEMORAL CONDYLAR IN CHILDRENS: CASES REPORT Limb salvage surgery in treating osteosarcoma after a complete response to neo-adjuvant chemotherapy is a critical medical achievement in Viet Nam In this study, we reported cases of bone cancer (Osteosarcoma, Chondromyxoid fibroma) treated by total knee replacement with constrained implant and long-stem long stemmegaprosthesis through subvastus incision The objectives of surgery were to completely excise the tumor, prevent recurrence, and restore knee function and limb length After months of post-operative follow-upon, good knee function, and improved mobility are TCNCYH 128 (4) - 2020 49 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC noted with , KSS (Knee Society Score) and KFS (Knee Function Score) are greater than 60, and limb length is well recovered Through reseachanalysis, , we found that the removal of the entire tumor is necessary, the subvatus incision has a good advantage to expand the intervention field, and to remove all tumors in joint replacement surgery Long-stem and constrain implant in total knee replacement allow for the restoration of lost bone loss, and a large soft tissue and optimal postoperative function Keywords: Bone tumor, Chondromyxoid fibroma, total knee replacement, Megaprosthesis 50 TCNCYH 128 (4) - 2020 ... xương, thay khớp gối nhân tạo bảo tồn tái tạo chi thể ung thư xương Đây phẫu thuật thực lần Việt Nam bệnh nhân bị ung thư xương, giới phẫu thuật thực trung tâm ung thư lớn nước phát triển, mở... thấy bệnh nhân trẻ em với chiều cao phát triển, khớp nhân tạo chuôi dài lề nhiều mô đun lựa chọn tốt cho trường hợp điều trị bảo tổn chi thể u xương với phần khuyết hổng xương thay mô đun khớp cố... chuyển dạng thành ung thư Ngày 28 /9 /20 19, tiến hành phẫu thuật cắt đoạn đầu xa xương đùi thay khớp gối nhân tạo mơ-đun lề chi dài (Megaprothesis) Đo kích thư? ??c u trước mổ 8x6 cm Bệnh nhân gây mê nội