Thăm khám bệnh nhân ctsn tbi examination

Dr Nguyen Luu Giang - INR CHƯƠNG THĂM KHÁM BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Thăm khám thần kinh BN có chấn thương đầu đóng vai trị vơ quan trọng chẩn đốn, tiên lượng xử trí Thăm khám cẩn thận tỉ mỉ cung cấp rối loạn chức thần kinh khu trú hay toàn thể để định chụp CT scan giúp đánh giá tình trạng bệnh để có hướng xử trí đặc biệt nơi khơng có trang bị máy CT scan Thăm khám thần kinh lặp lặp lại cách cẩn thận giúp theo dõi diễn tiến BN CTSN Ngoài ra, thăm khám tổng quát giúp xác định tổn thương kèm, xác định xuất xuất huyết nội vấn đề lâm sàng khác cần phải can thiệp điều trị Các mục đích việc thăm khám thần kinh BN chấn thương đầu:  Xác định tổn thương choán chỗ sọ cần thiết phải phẫu thuật  Có thơng số để so sánh theo dõi BN  Phân tầng nguy tổn thương nội sọ, từ xem xét định chụp CT scan sọ não; cho BN nhập viện; lên kế hoạch điều trị theo dõi phù hợp hay cần theo dõi nhà  Để tiên lượng BN Đối với trường hợp nặng, việc thăm khám lâm sàng cho phép tiên lượng bệnh nặng (quá định phẫu thuật) giải thích gia đình, xác định tình trạng chết não (quan trọng trường hợp thân nhân BN có mong muốn hiến tạng)  Các thơng số lâm sàng thu với tổn thương hình ảnh học, cho phép định phẫu thuật hay điều trị nội khoa 5.1 BƯỚC ĐẦU TIÊN Bước tiếp cận BN có chấn thương (bao gồm chấn thương đầu) dựa vào guideline cấp cứu chấn thương hội nhà ngoại khoa Mỹ Để chắn yếu tố đe dọa tính mạng BN phải tiếp cận cách có hệ thống phải đánh giá xử trí bước theo ABCDEs 5.1.1 A (airway) Đường thở phải đánh giá Thao tác gồm: (1) đánh giá xem đường thở BN có thơng thống hay khơng (xem có dị vật đường thở, đàm nhớt; máu chất nơn hay khơng), (2) làm thơng thống đường thở (làm đường thở, đặt nội khí quản mở khí quản cần thiết) Đặc biệt ý tới đường thở BN CTSN BN khó trì đường thở thơng thoáng giảm tri giác, chấn thương hàm mặt khí quản kèm Ngồi ra, BN đơi cần thiết phải tăng thơng khí nên việc kiểm sốt đường thở quan trọng Chính lý đó, BN CTSN có ngưỡng định đặt nội khí quản thấp Dr Nguyen Luu Giang - INR BN khác, cụ thể BN CTSN có GCS ≤ điểm nên xem xét đặt nội khí quản Khi đặt nội khí quản dùng an thần tác dụng ngắn, không gây tụt huyết áp để giảm thiểu nguy tổn thương thứ phát Nếu BN có tổn thương vùng hàm mặt xoang tránh đặt nội khí quản đường mũi làm tăng nguy tổn thương nội sọ 5.1.2 B (breathing) Hô hấp cần phải đánh giá sau đánh giá đường thở Thao tác gồm: đánh giá kiểu thở, tần số thở, SpO2, quan sát cử động thành ngực hai bên có cân xứng khơng nghe phổi Cần xác định xem có tổn thương cần phải điều trị như: mảng sườn di động, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi Nếu BN có kiểu thở bất thường giảm oxy máu cho BN thở oxy qua sonde mũi thở máy cần để đảm bảo đủ oxy cho BN Đảm bảo đủ oxy phòng tránh tăng CO2 máu đóng vai trị quan trọng BN CTSN Nếu nồng độ CO2 tăng làm tăng lưu lượng máu não gây tăng ALNS nhiều hơn, đơn vị tăng CO2 làm tăng – 4% lưu lượng máu não Chính thế, ngưỡng định thở máy thấp BN CTSN nặng để phòng tránh tăng CO2 máu 5.1.3 C (circulation) Đánh giá tuần hoàn quan trọng tất BN chấn thương Thao tác gồm đánh giá: da niêm, mạch, huyết áp, xác định có điểm chảy máu cầm hay cịn chảy Có 30 – 50% BN CTSN chế tự điều chỉnh não, huyết áp yếu tố quan trọng Ngoài ra, tăng nhu cầu oxy tăng ALNS, BN CTSN nhạy với tình trạng tụt huyết áp Người ta thống kê BN CTSN có huyết áp tâm thu < 90 mmHg làm nguy tử vong tăng lên gấp đơi, BN có huyết áp tâm thu < 90 mmHg cộng với SpO2 < 90% làm tăng nguy tử vong lên lần Chính điều này, tất BN CTSN phải mắc monitoring theo dõi huyết áp liên tục cố gắng trì mức bình thường Nhiều tác giả ủng hộ việc theo dõi huyết áp thủ thuật xâm lấn đặt catheter động mạch cho BN CTSN nặng Ở BN CTSN có huyết áp tụt cần thăm khám cẩn thận xem có tổn thương kèm theo gây máu cấp hay không (chấn thương bụng, ngực, chi,…) thân CTSN gây tụt huyết áp, ngoại trừ:  Ở giai đoạn hấp hối: BN trụy tim mạch rối loạn chức trung tâm tim mạch hành não  Ở trẻ sơ sinh nhủ nhi: lượng máu tụ sọ; tụ máu da đầu chảy máu từ da đầu dẫn đến tụt huyết áp  Chảy máu từ vết thương da đầu: (đặc biệt từ vết thương lóc da đầu) dẫn đến sốc máu Chảy máu da đầu vết thương xuyên sọ gây máu cấp tụt huyết áp Nguy chảy máu từ vết rách da đầu mạch máu lớp cân galea Thăm khám cẩn thận vết rách da đầu phần quan trong thăm khám BN CTSN chảy máu làm hạn chế việc thăm khám Có thể kẹp cầm máu khâu cầm máu giúp cầm máu nhanh chóng vết rách da đầu cho phép Dr Nguyen Luu Giang - INR thăm khám vết rách da dầu cách chi tiết trước khâu lại Tụt huyết áp kèm với mạch chậm nên nghĩ đến có sốc thần kinh tổn thương tủy sống kèm theo – chủ yếu điều trị vận mạch bù dịch (sau loại trừ nguyên nhân máu khác) Tăng huyết áp kèm với mạch chậm rối loạn nhịp thở bắt gặp BN tăng ALNS gây tam chứng Cushing, mô tả Harvey Cushing năm 1901 Mặc dù rối loạn nhịp thở khó quan sát lâm sàng 5.1.4 D (disability) BN chấn thương nói chung cần phải đánh giá thần kinh để xem có khiếm khuyết thần kinh xuất hay không Đánh giá nhanh GCS, dây thần kinh sọ, khám vận động cảm giác nên tiến hành Các phản xạ thân não: phản xạ ánh sáng, phản xạ nôn nên thăm khám BN mê Điều quan trọng hai lý (1) thăm khám chi tiết giúp xác định có tổn thương nghiêm trọng hay khơng, chấn thương cột sống hay vỡ sàn sọ (2) cung cấp cho thông số sở, cho phép theo dõi diễn tiến BN 5.1.5 E (exposure) Chúng ta cắt bỏ quần áo để bộc lộ hồn tồn đánh giá xem có vết thương, biến dạng hay có bất thường khơng Điều bao gồm xác định điểm đau mặt; hộp sọ; cột sống; tứ chi; ngực; bụng BN nên giữ ấm trình thăm khám để tránh hạ thân nhiệt, nên quan sát sờ nắn lưng; cổ BN sau bất động BN nẹp cổ, để thăm khám lưng BN có nghiêng BN kỹ thuật log-roll 5.2 KHAI THÁC BỆNH SỬ Thu thập thông tin chấn thương cung cấp cho liệu có giá trị việc chẩn đoán, tiên lượng, phân tầng nguy để có hướng điều trị Chúng ta khai thác từ BN, thân nhân BN, người đưa BN vào viện chí cảnh sát giao thông Những thông tin cần khai thác:  Thời gian từ lúc BN xảy tai nạn đến lúc nhập viện Thời gian tính chí phút, BN CTSN nặng yếu tố đóng vai trị tiên lượng  Nguyên nhân chế chấn thương Cần khai thác nguyên nhân gây chấn thương gì: TNGT, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt hay ẩu đả,… Cơ chế chấn thương: BN bị tai nạn nào, bị tác động vào vùng thể, có dụng cụ bảo vệ hay bảo hộ khơng Từ điều giúp đưa chẩn đốn sơ tổn thương có  Khai thác bệnh sử sử dụng rượu bia thuốc trước bị tai nạn  Triệu chứng xuất sau chấn thương  Tri giác sau chấn thương Khoảng tỉnh khoảng thời gian BN tỉnh táo sau tai nạn trước rơi vào tình trạng mê Thời gian tính từ lúc BN chấn thương đến BN hôn mê, thường kéo dài khoảng vài Khoảng tỉnh gợi ý có tình trạng chảy máu tiếp diễn Dr Nguyen Luu Giang - INR sau chấn thương, ban đầu lượng máu tụ chưa đủ lớn để khiến BN giảm tri giác, sau thời gian lượng máu tụ sọ lớn gây vị não BN mê Nên BN có khoảng tỉnh ngắn gợi ý tốc độ máu chảy nhanh ngược lại, khoảng tỉnh kéo dài gợi ý nguồn chảy máu tốc độ chậm Theo thống kê 47% BN máu tụ NCM phẫu thuật có triệu chứng khoảng tỉnh Nhưng khoảng tỉnh gặp máu tụ DMC đơn não Bất tỉnh ngắn xuất sau chấn thương, thời gian bất tỉnh kéo dài vài phút đến vài khơng q giờ, sau hồi phục tri giác hoàn toàn, tổn thương gọi chấn động não Một số trường hợp BN bất tỉnh ngắn, sau tỉnh lại hồn tồn vài sau lại rơi vào mê, tình trạng gọi khoảng tỉnh BN hôn mê sau chấn thương kéo dài khả BN có tổn thương sọ mà tổn thương gặp tổn thương sợi trục lan tỏa  Đau đầu sau chấn thương Cần khai thác xem BN có triệu chứng đau đầu tăng ALNS hay khơng đau đầu có tiến triển nặng thêm hay khơng  Nếu BN có nơn ói, hỏi xem có tình trạng nơn vọt hay khơng số lần nơn ói sau chấn thương  Có động kinh sau chấn thương hay khơng?  Có rối loạn trí nhớ sau chấn thương?  Khai thác tiền sử bệnh lý sọ não trước đó, rối loạn đông máu sử dụng thuốc kháng đông, tiền sử bệnh lý nội khoa ảnh hưởng đến điều trị (đái tháo đường, tăng huyết áp, suy thận,…) 5.3 KHÁM LÂM SÀNG 5.3.1 Tri giác 5.3.1.1 Thang điểm Glasgow Có nhiều thang điểm để đánh giá tri giác, thang điểm GCS thang điểm thường sử dụng Thang điểm GCS trở thành thang điểm tiêu chuẩn dễ thực đánh giá nhanh (chỉ cần 30 giây) Thang điểm gồm yếu tố: mở mắt (E), lời nói (V) vận động (M) Khi bắt đầu thăm khám, quan sát BN xem có mở mắt hay khơng, sau có hỏi BN số câu hỏi thông tin BN số y lệnh đơn giản Nếu BN không đáp ứng lay gọi cuối kích thích xương ức bờ ổ mắt Cần lưu ý điều đánh giá GCS xác đường thở huyết động BN ổn định Khi đánh giá tri giác cần nhanh chóng xác định BN có tình trạng tụt não (thốt vị não) hay khơng? Vì tình trạng cần xử trí khẩn cấp, tam chứng tụt não: GCS giảm nhanh, giãn đồng tử bên, yếu/liệt nửa người Đối với BN khơng thể nói đặt nội khí quản; mở khí quản; câm điếc tổn thương ngơn ngữ ta thêm “1T” phía sau tổng điểm GCS khám Ví dụ, BN thở quan canyl khí quản (V1T); mở mắt tự nhiên (E4) kích thích đau đáp ứng (M5) tổng điểm GCS BN 10T Trong số tình huống, cho phần lời nói điểm, có tương quan với phần khám vận Dr Nguyen Luu Giang - INR động, ví dụ: BN gồng cứng vỏ duỗi cứng não cho phần lời nói mở mắt điểm Bảng 5.1 Thang điểm hôn mê Glasgow Lâm sàng Mắt Lời nói Vận động Điểm Mở mắt tự nhiên, linh hoạt Mở mắt không linh hoạt, gọi mở mắt Mở mắt kích thích đau Khơng mở mắt Trả lời đúng, định hướng không gian, thời gian Trả lời nhầm lẫn Dùng từ ngữ khơng phù hợp Rên rỉ Khơng nói Thực y lệnh Đáp ứng với kích thích đau Đáp ứng khơng với kích thích đau Gồng cứng vỏ Duỗi cứng não Không đáp ứng Đối với phần khám vận động thang điểm GCS, cần lấy điểm bên đáp ứng tốt Ví dụ, BN đáp ứng với kích đau bên phải, khơng đáp ứng với kích thích đau bên trái (do yếu/liệt nửa người) cho phần vận động BN điểm Nếu BN có tư gồng cứng vỏ phần vận động điểm tư duỗi cứng não phần điểm Gồng cứng vỏ mô tả BN tư cánh tay gấp; khép lại; bàn tay nắm chặt, cịn chân duỗi thẳng; bàn chân hướng vào Có hai thành phần giải thích tư gồng cứng vỏ:  Thứ tình trạng giải ức chế nhân đỏ nằm mặt lưng trung não phóng thích bó đỏ gai Bó đỏ gai phóng thích neuron vận động tủy cổ chi phối gấp chi Bó đỏ gai lưới gai hành não lúc chi phối động tác gấp chi mạnh so với bó tiền đình gai (trong – ngồi) bó lưới gai cầu não chi phối động tác duỗi chi  Thứ hai tổn thương bó vỏ gai bên làm phóng thích neuron vận động phần tủy thấp chi phối duỗi chi Vì bó vỏ gai bên bị tổn thương, nên bó lưới gai cầu não bó tiền đình gai (trong ngoài) chi phối động tác duỗi chi mạnh so với bó đỏ gai bó lưới gai nằm hành não chi phối động tác gấp chi Chính tác động bó (bó đỏ gai bó vỏ gai) tổn thương phía nhân đỏ dẫn đến tư gồng cứng vỏ điển hình Những tổn thương gây tư ở: bán cầu đại não; bao đồi thị trung não Duỗi cứng não đặc trưng tư duỗi tay chân; đồng thời xoay trong, Dr Nguyen Luu Giang - INR đầu ngửa sau, cắn chặt Tư duỗi cứng xuất bên hai bên Tổn thương gây tư duỗi cứng não thường thân não, mức nhân đỏ thoát vị xuyên lều thoát vị hạnh nhân tiểu não Cơ chế hoạt hóa neuron vận động gamma chứng minh nghiên cứu thực nghiệm 5.3.1.2 Thang điểm FOUR Bảng 5.2 Thang điểm FOUR Lâm sàng Điểm Mắt Mở mắt, dõi mắt chớp mắt theo y lệnh Mở mắt không dõi mắt Nhắm mắt gọi to mở mắt Nhắm mắt kích thích đau mở mắt Vẫn khơng mở mắt kích thích đau Vận động Ra dấu hiệu đồng ý, số 1, dấu V Đáp ứng xác với kích thích đau Đáp ứng co tay kích thích đau Đáp ứng duỗi tồn thân kích thích đau Đáp ứng giật tồn thân hay khơng đáp ứng kích thích đau Phản xạ thân não Có phản xạ đồng tử phản xạ giác mạc Đồng tử giãn cố định bên Mất phản xạ đồng tử phản xạ giác mạc Mất phản xạ đồng tử phản xạ giác mạc Mất phản xạ đồng tử , phản xạ giác mạc phản xạ ho Kiểu thở Thở Thở Chenyne – Stokes Thở khơng Khởi động chu kì thở máy thở hay thở nhanh tần số thở cài đặt Ngưng thở thở với tần số thở cài đặt Năm 2005, tác giả Wijdicks cộng công bố thang điểm để đánh giá tri giác BN CTSN nói riêng Thang điểm gồm thành phần: mở mắt; đáp ứng vận động; phản xạ thân não kiểu hô hấp Thang điểm đánh giá từ – 16 điểm Giảm điểm FOUR tương ứng với giảm tri giác Thang điểm có lợi so với thang điểm GCS đánh giá BN nằm phòng hồi sức thần kinh, BN CTSN nặng phải đặt nội khí quản Và có nhiều nghiên cứu cho thang điểm FOUR có giá trị tiên lượng tốt so với thang điểm GCS BN CTSN nặng, nên số tác giả khuyến cáo sử dụng thang điểm để đánh giá tri giác 24 đầu sau chấn thương Tuy nhiên thang điểm mới, chưa nhiều người biết đến nên chưa áp dụng rộng rãi 5.3.2 Khám đồng tử Kích cỡ đồng tử bình thường (có nhiều tài liệu ghi nhận khác nhau) từ – mm ánh sáng phịng giãn tới mm bóng tối, kích thước phản ánh cân trương lực vịng móng mắt (hệ đối giao cảm chi phối) tia Dr Nguyen Luu Giang - INR móng mắt (hệ giao cảm chi phối) Con đường gây co đồng tử cung phản xạ ánh sáng Khi có kích thích ánh sáng vào đồng tử, thông tin tiếp nhận tế bào võng mạc theo dây thần kinh thị giác đến phía vùng nhân trước mái thân não, có sợi trục thứ hai (neuron trung gian) để đến nhân Edinger – Westphal (nhân dây III – nằm trung não) bên đối bên qua mép trắng sau Các sợi ly tâm chứa neuron đối giao cảm tiền hạch liên kết với dây III, sợi chi phối cho đồng tử nằm bề mặt dây III Ngay vị trí khe ổ mắt trên, dây III chia nhánh sợi chi phối co đồng tử theo nhánh vận động cho chéo để synapse hạch mi Thần kinh mi ngắn sau hạch xuyên qua nhãn cầu để vận động cho co đồng tử Các sợi giao cảm gây giãn đồng tử từ vùng hạ đồi xuống qua mặt thân não để đến tủy sống Các sợi chi phối đồng tử xuất từ rễ bụng tủy cổ C8, T1 để vào chuỗi giao cảm hạch cổ Các sợi sau hạch – xuất phát từ hạch cổ lên theo thành động mạch cảnh để vào sọ Đám rối giao cảm bao quanh động mạch cảnh cho nhánh đến hạch mi, sợi sau hạch mi vào nhãn cầu chi phối cho giãn đồng tử qua thần kinh mi ngắn, có số sợi giao cảm vào nhãn cầu qua thần kinh mi dài Còn sợi chi phối tiết mồ hôi với động mạch cảnh để đến da vùng mặt Giãn đồng tử (nếu kích thước đồng tử > mm hai đồng tử chênh lệch mm) phản xạ ánh sáng bên cho hậu thoát vị xuyên lều tiểu não lan rộng khối máu tụ Đầu tiên đồng tử bên tổn thương co lại kích thích dây III, đồng tử bên đối diện có kích cỡ bình thường Đến giai đoạn kế tiếp, đồng tử bên tổn thương giãn liệt dây III Cuối đồng tử hai bên giãn to cố định, không phản xạ với ánh sáng (đồng tử Hutchinson) Phản xạ ánh sáng phản xạ quan trọng đánh giá chức trung não Hình 5.1 Giãn đồng tử Nếu chiếu ánh sáng vào bên mắt, đồng tử hai bên co lại Sự co đồng tử bên bị chiếu đèn gọi phản xạ ánh sáng trực tiếp đồng tử đối bên co lại gọi phản xạ ánh sáng liên ứng Nếu đồng tử giãn phản xạ ánh sáng, phản xạ liên ứng điểm tổn thương nằm dây II Khi chiếu đèn vào bên mắt bình thường đồng tử hai bên co lại Dr Nguyen Luu Giang - INR Đồng tử Marcus Gunn Khi chiếu đèn trực tiếp vào mắt bất thường (khiếm khuyết hướng tâm hay tổn thương phần dây II) đồng tử hai bên giãn yếu tương đối co đồng tử Dường như, tín hiệu ánh sáng truyền đến nhân Edinger – Westphal trung não qua dây II bị tổn thương không đủ để gây co đồng tử giống chiếu đèn vào mắt bình thương Đồng tử giãn đột ngột dịch chuyển đèn chiếu từ mắt bình thường sang mắt bất thường gọi khiếm khuyết hướng tâm Hình 5.2 Phản xạ ánh sáng RN – nhân đỏ; EW – nhân Edinger – Westphal; PTN – nhân trước mái thân não Hội chứng Horner Tổn thương phần giao cảm chi phối đồng tử dẫn đến hội chứng Horner Triệu chứng đặc trưng bởi: co đồng tử bên, giảm bải tiết mồ hôi nửa mặt, giả sụp mi bên (do yếu nhỏ chi phối nâng mi – Muller) Nếu tổn thương 1/3 đầu xa sợi giao cảm (tức từ chổ chia đôi động mạch cảnh chung) gây giảm tiết mồ hôi trán Ngược lại tổn thương 2/3 đầu gần sợi giao cảm gây giảm tiết mồ nửa bên mặt Hội chứng gặp chấn thương làm tổn thương từ vùng hạ đồi trở xuống đến tủy ngực cao, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay tổn thương tủy cổ Xuất huyết thân não chấn thương làm cho đồng tử co nhỏ đầu viết 5.3.3 Khám vận động Ở BN tỉnh táo, sức đánh giá thang điểm MRC, nghiệm pháp Barré chi chi để phát trường hợp yếu kín đáo Đối với BN rối loạn tri giác việc đánh giá sức gặp khó khăn BN khơng hợp tác với người khám Lúc quan sát đánh giá sức thông qua việc đáp ứng bên với kích thích đau (thường vị trí lỗ ổ mắt để kích thích dây thần kinh ổ mắt) Yếu/liệt nửa người đối bên thường với giãn đồng tử bên tình trạng vị não Một số trường hợp gặp có giãn đồng tử yếu/liệt nửa người bên với ổ máu tụ cuống não bị đẩy Dr Nguyen Luu Giang - INR kẹt vào khuyết lều tiểu não (hiện tượng Kernohan) Bảng 5.3 Thang điểm đánh giá sức theo MRC Sức Đặc điểm Khi kích thích khơng có dấu hiệu co Co yếu, sờ thấy co gân cơ, không thực động tác Co thực hết tầm hoạt động khớp sau loại bỏ hết trọng lực chi thể Co thực hết tầm hoạt động, thắng trọng lực chi thể thắng sức cản vừa phải từ bên Co thực hết tầm hoạt động, thắng trọng lực chi thể thắng sức cản mạnh từ bên 5.3.4 Khám dây thần kinh sọ  Dây khứu giác khám BN rối loạn tri giác Nếu mùi bên hai bên vỡ sàn sọ trước, nhiên giai đoạn cấp cứu khó đánh giá dây thần kinh có máu tụ khoang mũi  Dây thần kinh thị giác Ở BN tỉnh táo nên đánh giá cách kỹ lưỡng cẩn thận Nên nghi ngờ chấn thương thần kinh thị BN có bầm mắt giảm thị lực sau chấn thương Trong số trường hợp soi đáy mắt để loại trừ xuất huyết tổn thương võng mạc Ở BN rối loạn tri giác có giãn đồng tử, cần phần biệt chấn thương thần kinh thị với liệt dây III thoát vị não Trong chấn thương thần kinh thị phản xạ ánh sáng trực tiếp phản xạ liên ứng Ngược lại, liệt dây III phản xạ ánh sáng trực tiếp phản xạ liên ứng mắt đối bên  Các dây thần kinh vận nhãn Trong trường hợp BN tỉnh táo nên thăm khám dây thần kinh vận nhãn (dây III, IV, VI) Liệt dây vận nhãn gây lác mắt, song thị vận động vận nhãn Trong chấn thương sọ não, gặp tổn thương đơn độc dây đặc biệt dây III gặp  Dây thần kinh mặt dây thần kinh tiền đình ốc tai Hai dây thần kinh dễ bị chấn thương trường hợp vỡ xương đá Dây VII bị tổn thương vỡ xương đá liệt ngoại biên với nếp nhăn trán, mắt nhắm khơng kín, rãnh mũi má, nhân trung lệch miệng méo Trong trường hợp BN rối loạn tri giác, thăm khám cách kích thích đau góc hàm để khiến BN nhăn mặt, lúc quan sát Dây VIII cần thăm khám BN tỉnh táo, khám thính lực hai bên, BN giảm thính lực bên cần loại trừ trường hợp có máu tụ ống tai rách màng nhĩ nghiệm pháp Rinner Webber  Các dây thần kinh sọ thấp (dây IX, X, XI, XII) Thăm khám chức nơn, nuốt, giọng nói, vận động lưỡi cảm giác vùng hầu họng để xác định có tổn thương dây sọ khơng Tổn thương dây sọ gặp vỡ sàn sọ sau, tổn thương hành não có chấn thương cột sống cổ cao kèm Dr Nguyen Luu Giang - INR 5.3.5 Dấu hiệu sinh tồn 10 Đếm mạch đo huyết áp nói Tăng huyết áp kèm với mạch chậm và/hoặc kèm với rối loạn nhịp thở, gọi phản xạ Cushing gặp tăng áp lực nội sọ khối máu tụ gia tăng thể tích Nếu tụt huyết áp kèm với mạch chậm, trạng thái gọi sốc thần kinh, gặp tổn thương tủy sống cổ kèm Nếu tụt huyết áp kèm với mạch nhanh BN rơi vào tình trạng sốc chấn thương (vỡ gan, vỡ lách, tràn máu màng phổi, gãy xương chậu, xương đùi,…) Kiểu thở Cheyne – Stokes (BN thở nhanh sâu dần, sau đến giai đoạn thở nông dần ngưng thở tạm thời lại tiếp tục chu kỳ trên, chu kỳ khoảng 30 giây – phút, kiểu thở cho đáp ứng chậm trễ với thay đổi khí máu chemoreceptor hành tủy), BN cần phải tăng thông trì liên tục có tổn thương cầu não trung não Khi tổn thương phần hành não, xuất kiểu thở nhanh nơng Kiểu thở Biot (thở nhanh, nơng sau đoạn ngưng thở không đều), gọi kiểu thở cluster, kiểu thở bất thường gây tổn thương mặt lưng hành não Rối loạn thân nhiệt Thân nhiệt có cao (> 40oC có BN CTSN nặng) kèm với tăng tiết mồ hôi, nhịp tim nhanh, phù phổi cấp tăng trương lực giao cảm gặp tổn thương vùng đồi, hành não 5.3.6 Khám phản xạ thân não Hình 5.3 Các phản xạ thân não (A) – phản ấn vào lồi cầu xương hàm dưới; (B) – phản xạ giác mạc; (C) – phản xạ ánh sáng; (D) – phản xạ mắt tiền đình; (E) – phản xạ nơn  Phản xạ ánh sáng trực tiếp phản xạ liên ứng nói phần 5.3.2  Phản xạ giác mạc hay gọi phản xạ nháy mắt (cơ chế tương tự phản xạ ấn vào lồi cầu hàm dưới) Mắt tự động nháy mắt có kích thích vào giác mạc Cung phản xạ gồm: (1) chi phối cảm giác giác mạc nhánh mũi mi dây V1 chịu trách nhiệm dẫn truyền kích thích; (2) trung tâm phản xạ nằm cầu não; (3) nhánh má thái dương dây VII chi phối vịng mi, đáp ứng với kích thích nháy mắt  Phản xạ mắt – tiền đình Khi kích thích hệ thống tiền đình gây cử động mắt, Dr Nguyen Luu Giang - INR tức xoay đầu BN mắt BN chuyển động theo hướng ngược lại Tín hiệu tiếp nhận phần tiền đình tai dẫn truyền theo dây VIII đến nhân tiền đình nằm thân não (cầu não hành não) Từ nhân này, có sợi bắt chéo sang đối diện để nối với nhân dây VI Từ vị trí nhân dây VI có hai đường hướng tâm: (1) dẫn truyền trực dây VI đến thẳng ngoài, (2) theo bó dọc đến nhân dây III đối bên từ theo dây III đến vận nhãn  Phản xạ mắt – tim hay gọi phản xạ Aschner Nhịp tim giảm 10% nhịp bình thường sau ấn vào nhãn cầu vài giây Cung phản xạ gồm: (1) nhánh V1 chi phối cảm giác giác mạc; (2) trung tâm tim mạch nằm hành não; (3) đáp ứng giảm nhịp tim dây X  Phản xạ nơn Khi kích thích vào vùng hầu họng (đối với BN có đặt NKQ 11 cần kích thích cách tác động vào ống NKQ) gây nơn cho BN Tín hiệuc kích thích cảm nhận vùng hầu họng, sau theo dây IX đến trung tâm phản xạ hành não Từ đến phận đáp ứng dây X gây nơn ói 5.3.7 Khám da đầu 5.3.7.1 Vết thương hở Da đầu có nhiều mạch máu nên có vết thương gây máu nhiều Vết thương da đầu hở lớp cân Galea bị rách Khi đánh giá vết thương hở cần ý đến có tổn thương hộp sọ hay khơng qua vết thương hở  Vết trầy xước da Là vết xây xát, bào mòn da đầu bị kéo lê, ma sát bề mặt gồ ghề Vết thương trầy xước thường chảy máu, đau xung quanh vết thương vùng da trở nên nhạy cảm Vết thương tai nạn giao thông thường chứa nhiều cát, bụi, dị vật Vết trầy xước da sâu tổn thương lớp sâu tồn lớp da tới xương sọ, vết thương da nên việc điều trị tương đối phức tạp dễ nhiễm trùng khó khâu kín  Rách da đầu Là tổn thương thường gặp, liên quan đến chấn thương sọ não làm rách lớp cân Galea, tổn thương hộp sọ Vết thương chảy máu nhiều, đơn giản hay phức tạp Khi đánh giá vết rách da đầu cần ý tổn thương hộp bên (đường nứt sọ, lún sọ), qua vết thương có mơ não hay DNT trào hay khơng, đơi động tác định đến chẩn đốn điều trị  Lóc da đầu Nguyên nhân thường tai nạn lao động, tổn thương nặng, lóc tồn da đầu lộ xương sọ Vết thương gây chảy máu nhiều, BN vào viện với tình trạng máu cấp  Vết thương xuyên: vết thương da đầu thường nhỏ BN đến bệnh viện thường cịn dị vật dính lại Vết thương kèm theo tổn thương quan sâu bên hộp sọ, mô não Vật gây thương tích mang vi trùng dị vật từ bên vào làm tăng nguy nhiễm trùng Đối với tổn thương hở da đầu cần mô tả: thời điểm môi trường chấn thương; vị trí, kích thước, hình dạng, độ sâu, bờ, máu tụ da, dị vật vết thương điều quan trọng phải lưu ý đến có tổn thương hộp sọ mô não bên hay không Dr Nguyen Luu Giang - INR 5.3.7.2 Tụ máu da đầu Là tổn thương mà máu tích tụ lại da, mơ da da đầu Nó có giới hạn rõ ràng di động dễ dàng hộp sọ Khi xuất người trẻ nguyên nhân máu chảy từ sọ ngồi nứt sọ  Vết bầm máu da đầu máu tích tụ lại mơ liên kết da vỡ mạch máu nhỏ gây vật tù Biểu bên vết bầm tím khu trú, nhỏ, đau nhiều  Tụ máu lớp cân Galea Là khối máu tụ khoang lớp cân Galea lớp 12 màng xương, kết đứt tĩnh mạch liên lạc Khám thấy khối mềm lan tỏa bao phủ da đầu (đặc biệt đỉnh đầu), bề mặt da vùng bầm tím khối máu tụ Khối máu tụ lan tỏa tồn vịm sọ, tiến triển âm ỉ khơng phát vịng vài đầu BN có máu tụ cân Galea vào viện tình trạng sốc máu, đặc biệt trẻ em Khối sưng nề che lấp thóp (trẻ em), vượt qua đường khớp sọ  Tụ máu màng xương: khối máu tụ nằm khoang màng xương xương sọ, thường gặp trẻ sinh (sinh thường) đứt mạch máu qua vùng Chính xuất khoang màng xương nên ranh giới rõ ràng khơng vượt qua đường khớp sọ 5.3.8 Khám hộp sọ Hình 5.4 Các dấu hiệu vỡ sàn sọ Chú ý trường hợp chảy mũi tai Đánh giá xem có chảy DNT kèm với máu hay không nghiệm pháp Halo – thường xuất vỡ sàn sọ Vỡ sàn sọ đường nứt sọ qua vùng sàn hộp sọ lực học mạnh tác động vào Dr Nguyen Luu Giang - INR hộp sọ, nhiên tổn thương gặp khoảng 4% BN chấn thương sọ não nặng  Vỡ sàn sọ trước: mùi, chảy máu và/hoặc DNT qua mũi, xuất huyết kết mạc, bầm hai mắt (raccoon eyes, xuất sau chấn thương xuất muộn – ngày sau chấn thương), cảm giác vùng trán, giác mạc, mũi  Vỡ sàn sọ giữa: chảy máu và/hoặc DNT qua tai, ù tai, giảm thính lực, liệt mặt, máu tụ hịm nhĩ, dấu hiệu bầm sau tai (battle’s sign), giảm/mất cảm giác vùng mặt  Vỡ sàn sọ sau: bầm sau tai (battle’s sign), chảy máu và/hoặc DNT qua tai, tổn thương dây sọ thấp 13 Hình 5.5 Dấu halo hay cịn gọi dấu vịng đơi Dấu hiệu để xác định máu chảy từ vết thương đầu từ mũi/tai có chứa DNT hay khơng Dấu hiệu gồm hai phần hay hai vòng: vòng bên màu hồng máu vịng bên ngồi suốt dịch/DNT 5.4 PHÂN TẦNG NGUY CƠ 5.4.1 Nguy tổn thương nội sọ thấp Ở nhóm BN khơng cần thiết phải chụp CT scan, khơng cần chụp X quang sọ 99,6% X quang sọ bình thường nhóm BN này, trường hợp có nứt sọ không cần thiết phải điều trị Tuy nhiên xem xét cho BN nhập viện theo dõi (ít qua đêm) cho theo dõi nhà Nguy tổn thương nội sọ thấp gồm:  (1) Khơng có triệu chứng sau chấn thương  (2) Đau đầu  (3) Chóng mặt  (4) Tụ máu da đầu, rách trầy xước da đầu  (5) Khơng có yếu tố nguy tổn thương nội sọ trung bình cao Dr Nguyen Luu Giang - INR  (6) Khơng có ý thức sau chấn thương Tiêu chuẩn theo dõi BN nhà gồm:  (1) CT scan bình thường khơng có định chụp CT scan  (2) GCS ≥ 14 điểm  (3) Khơng có yếu tố nguy cao  (4) Khơng có yếu tố nguy trung bình ngoại tử ý thức sau chấn thương  (5) BN khơng có dấu thần kinh khu trú (rối loạn trí nhớ chấp nhận theo dõi nhà được)  (6) Phải có người theo dõi BN nhà  (7) BN có điều kiện thuận lợi để đến bệnh viện cần thiết 14 5.4.2 Nguy tổn thương nội sọ trung bình Ở nhóm BN bỏ sót tổn thương quan trọng không định chụp CT scan – 46% BN chấn thương sọ não nhẹ có tổn thương nội sọ (hầu hết dập não X quang sọ khơng khuyến cáo thường qui cho nhóm BN này, trừ BN khơng có định chụp CT scan Có thể theo dõi BN bệnh viện khơng thỏa tiêu chuẩn theo dõi BN nhà Nguy tổn thương nội sọ trung bình gồm:  (1) Có ý thức sau chấn thương  (2) Đau đầu tiến triển  (3) Có tình trạng ngộ độc rượu ngộ độc thuốc  (4) Động kinh sau chấn thương  (5) Bệnh sử không phù hợp không đầy đủ  (6) Trẻ em < tuổi  (7) Nơn ói  (8) Rối loạn trí nhớ sau chấn thương  (9) Có dấu hiệu vỡ sàn sọ  (10) Đa chấn thương  (11) Chấn thương vùng hàm mặt nặng  (12) Nghi ngờ có vết thương sọ não lún sọ  (13) Khả bạo hành trẻ em  (14) Máu tụ cân galea lượng nhiều 5.4.3 Nguy tổn thương nội sọ cao Đối với nhóm BN cần thăm khám cẩn thận để phát tình trạng cần can thiệp khẩn cấp, định CT scan không cản quang nhập viện theo dõi Nguy tổn thương nội sọ cao gồm:  (1) Suy giảm tri giác không rõ ràng rượu, thuốc hay rối loạn chuyển hóa, Dr Nguyen Luu Giang - INR trạng thái sau động kinh  (2) Có dấu thần kinh khu trú  (3) Tri giác giảm dần  (4) Có vết thương xuyên sọ lún sọ rõ ràng TÀI LIỆU THAM KHẢO 15 10 11 12 13 Ajay Kumar Goila, Mridula Pawar (2009), “The diagnosis of brain death”, Indian Journal of Critical Care Medicine, 13 (1), pp – 11 Carlos A David and Jeffrey E Arle (2012), “Trauma to the brain”, Netter’s neurology, 2nd edition, Elsevier Saunders, pp 550 – 561 Douglas I Katz, Sara I Cohen, and Michael P Alexander (2015), “Mild traumatic brain injury”, Handbook of clinical neurology – part I traumatic brain injury, Vol 127, 3rd edition, Elsevier, pp 131 – 156 Eelco F.M Wijdicks (2013), “Brain death”, Handbook of clinical neurology – Ethical and legal issues in neurology, Vol 118, 3rd edition, Elsevier, pp 191 – 203 Eric Hudgins and M Sean Grady (2017), ”Initial resuscitation, prehospital care and emergency room care in traumatic brain injury”, Youmans and Winn neurological surgery, 7th edition, Elservier Saunders, pp 2868 – 2897 Erin D Bigler And Yaakov Stern (2015), “Traumatic brain injury and reserve”, Handbook of clinical neurology – part II traumatic brain injury, Vol 128, 3rd edition, Elsevier, pp 691 – 710 Jeremy C Ganz (2013), “The lucid interval associated with epidural bleeding: evolving understanding”, Journal of Neurosurgery, 118 (4), pp 739 – 745 Jeremy Christopher Ganz (2018), “The lucid interval”, Intracranial epidural bleeding history, management, and pathophysiology, Elsevier Inc, London, pp 149 – 150 Johan Undén (2013), “Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild and moderate head injuries in adults: an evidence and consensus-based update”, BioMed Central, pp 11 – 50 Mark S Greeberg (2016), “General information, grading, initial management”, Handbook of neurosurgery, 8th edition, Thieme, pp 824 – 840 Raj Kamal (2015), “Neurological examination of head injured patients”, Textbook of traumatic brain injury, 1st edtion, Jaypee Brothers Medical Publishers, New Delhi, India, pp 46 – 55 Ravi Sunder and Kevin Tyler (2013), “Basal skull fracture and the halo sign”, Canadian Medical Association Journal, 185 (5), pp 416 Robert H Spector (1990), “The pupils”, Clinical methods: the history, physical, and laboratory examinations, 3rd edition, Elsevier Saunders, pp 300 – 304 Dr Nguyen Luu Giang - INR 14 Rostam Jalali and Mansour Rezaei (2014), “A comparison of the Glasgow Coma Scale score with Full Outline of Unresponsiveness Scale to predict patients’ traumatic brain injury outcomes in intensive care units”, Critical Care Research and Practice, pp – 15 Sharath S Nair and et al (2017), “Comparison between FOUR score and GCS in assessing patients with traumatic head injury: a tertiary centre study”, International Surgery Journal, (2), pp 656 – 662 16 Tara D Dixon and Darren J Malinoski (2009), “Devastating brain injuries: assessment and management, part I: overview of brain death”, The Western Journal of Emergency Medicine, 10 (1), pp 11 – 17 16 ... máu từ vết rách da đầu mạch máu lớp cân galea Thăm khám cẩn thận vết rách da đầu phần quan trong thăm khám BN CTSN chảy máu làm hạn chế việc thăm khám Có thể kẹp cầm máu khâu cầm máu giúp cầm... mũi má, nhân trung lệch miệng méo Trong trường hợp BN rối loạn tri giác, thăm khám cách kích thích đau góc hàm để khiến BN nhăn mặt, lúc quan sát Dây VIII cần thăm khám BN tỉnh táo, khám thính... nên giữ ấm trình thăm khám để tránh hạ thân nhiệt, nên quan sát sờ nắn lưng; cổ BN sau bất động BN nẹp cổ, để thăm khám lưng BN có nghiêng BN kỹ thuật log-roll 5.2 KHAI THÁC BỆNH SỬ Thu thập