Đang tải... (xem toàn văn)
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ KHOA Y BỘ MÔN NGOẠI KIỂM TRA CUỐI KÌ LÂM SÀNG NGOẠI BỆNH LÍ 3 KHOA NGOẠI THẦN KINH BVĐK TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ Lớp YC39 Nhóm 01 Nhóm sinh viên làm bệnh án 1 Phạm Thị Thảo Ngâ[.]
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ KHOA Y BỘ MƠN NGOẠI KIỂM TRA CUỐI KÌ LÂM SÀNG NGOẠI BỆNH LÍ KHOA: NGOẠI THẦN KINH-BVĐK TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ Lớp YC39 - Nhóm 01 Nhóm sinh viên làm bệnh án: Phạm Thị Thảo Ngân MSSV: 1353010163 Nguyễn Lê Huỳnh Như MSSV: 1353010167 Sơn Ngọc Nhane MSSV: 1353010169 Vũ Yến Nhi MSSV: 1353010171 Nguyễn Minh Tiến MSSV: 1353010188 Điểm Nhận xét giảng viên BỆNH ÁN NGOẠI THẦN KINH (HẬU PHẪU) Phần hành chánh: Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN TRUNG HIẾU Tuổi: 27 Phòng: 348 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: ngư dân Dân tộc: Kinh Địa chỉ: ấp Bình Thắng, xã Bình Thắng, huyện Bình Đại, tỉnh Bến Tre Thời gian vào viện: 13/09/2018 lúc 12h35’ Phần chun mơn: II Lí vào viện: lơ mơ /Tai nạn lao động (ngày 2) Bệnh sử: ● Cách nhập viện #25h (11h 12/09/2018), bệnh nhân làm tàu biển bị dây cảo cột tàu (dây xích lớn sắt) đánh mạnh vào vùng trán (T) Sau va chạm bệnh nhân lơ mơ, vết thương hở vùng trán (T) dài khoảng 10cm, lộ xương, chảy nhiều máu, không thấy dịch não tủy vết thương hở vùng trán cung mày (T) dài 5cm, chảy máu ít, khơng thấy xương Bệnh nhân nơn ói lần thức ăn không lẫn máu Người làm chung đưa bệnh nhân vào TTYT Quân dân Côn I Đảo, bệnh nhân chụp X quang sọ não thấy có tổn thương xương sọ, xử trí: rửa băng cầm máu vết thương, kháng sinh, kháng viêm, giảm đau (không rõ thuốc sử dụng) sau chuyển đến BVĐKTƯCT máy bay ● Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh lơ mơ, GCS 10đ (E2V3M5) Da niêm hồng Không nôn ói Vết thương vùng trán (T) 10cm, lộ xương, chảy máu Vết thương vùng trán (T) cung mày dài 4cm, không lộ xương, cầm máu Tim đều, phổi thơng khí, bụng mềm Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 86 lần/phút HA 120/70 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút Nhiệt độ 37oC SpO2 96% ● Chẩn đoán lâm sàng (tại khoa cấp cứu): chấn thương sọ não/Tai nạn lao động ● Xử trí lúc vào viện (tại khoa cấp cứu): Natriclorid 0.9% 500ml 01 chai (TTM) XX giọt/phút Paracetamol Kabi 1g 01 chai (TTM) C giọt/phút SAT 1500UI 01 ống (TDD) Tiền sử: 3.1 Tiền sử thân: ● Uống nhiều rượu ● Hút thuốc # 10 gói-năm ● Làm ngư dân # 10 năm ● Chưa ghi nhận bệnh lí nội ngoại khoa trước ● Bệnh nhân tỉnh táo, khơng có rối loạn tâm thần trí nhớ 3.2 Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận bất thường 3.3 Dịch tễ học xung quanh: chưa ghi nhận bất thường Cận lâm sàng trước mổ: ● CT Scan sọ não không cản quang: Phù nề mô mềm vùng quanh má, thái dương (T) Vỡ lõm xương sọ trán (T), thái dương (T) lớn sọ Gãy xương gò má (T) Tụ dịch xoang hàm, xoang sàng, xoang trán (T) Tụ máu màng cứng trán (T), liềm não Dập não trán (T), tụ khí nội sọ ● Công thức máu: BC: 17.620/mm3 Neutrophil 78.2% Lympho 11.7% Monocyte 9.5% Eosinophil 0.3% Basophil 0.3% HC: 3.880.000/mm3 Hb: 12.2 g/ dl Hct: 36.2% MCV: 93.3fl MCH: 31.4 pg MCHC: 33.7 g/ dl TC: 187 000/mm3 Nhóm máu: O, Rh (+) ● INR 1.17 aPTT 32.7 giây PT 79% ● Ure 4.6 mmol/L Creatinin 66 µmol/L => eGFR= 131 ml/phút/1.73m2 ● Glucose 5.2 mmol /L ● AST 49 U/L ALT 20 U/L ● Na+ 138 mmol/L K+ 4.0 mmol/L Cl- 103 mmol/L ● ECG: nhịp chậm xoang, 47 lần/phút Chẩn đoán trước mổ: Lõm sọ vùng trán, thái dương (T) Điều trị tiếp theo: phẫu thuật Tường trình phẫu thuật: Mổ lúc 19h05’ ngày 13/09/2018 (cùng ngày nhập viện) ● Chẩn đoán trước mổ: lõm sọ trán - thái dương (T) ● Chẩn đoán sau mổ: máu tụ màng cứng trán - thái dương (T)+ lõm sọ trán - thái dương (T) PPPT: phẫu thuật lấy máu tụ màng cứng nhiều vị trí lều ● PPVC: Mê nội khí quản ● Bác sĩ phẫu thuật: BS Quân, BS Vũ ● Trình tự phẫu thuật: . Mê NKQ , đầu nghiêng nhẹ (P) . Rạch da trán bên, bộc lộ sọ lõm . Bơm rửa oxy già+ Betadin pha loãng Khoan gặm bỏ sọ lõm Màng cứng rách lỗ, chảy máu, lót Spongel treo màng cứng Có máu tụ ngồi màng cứng trán thái dương, lấy máu tụ Xẻ màng cứng chỗ lỗ rách, kiểm tra thấy dập não, chảy máu Đốt cầm máu, lót surgicel, vá màng cứng Đặt ống dẫn lưu vết mổ Khâu da lớp C hẩn đốn sau mổ: Máu tụ ngồi màng cứng trán thái dương (T) + lõm sọ trán thái dương ● (T) 10 D iễn tiến hậu phẫu: Qua ngày điều trị bệnh nhân cải thiện tri giác, chóng mặt , ngồi dậy được,rút ống dẫn lưu ngày hậu phẫu thứ sonde tiểu ngày hậu phẫu thứ , cịn đau vết mổ, vết mổ khơ, tiểu bình thường, chưa tiêu Ngày thứ hậu phẫu : bệnh nhân tỉnh, đau vết mổ ít, vết mổ khơ, đau đầu chóng mặt giảm, bệnh nhân ngồi dậy đứng bình thường, tiêu tiểu bình thường ● Điều trị hậu phẫu khoa Ngoại Thần Kinh - BV Đa khoa Trung ương Cần Thơ: Natriclorid 0.9% 500ml 01 chai (TTM) XL giọt/phút Paracetamol Kabi 1g 01 chai (TTM) C giọt/phút Amikacin 0.5g ống pha Natriclorid 0.9% 100ml (TTM) XL giọt/phút Fosmicin 1g 01 lọ (TMC) Transamin 250mg 02 ống (TMC) Mobic 14mg 01 ống (TB) 11 Khám lâm sàng (lúc 10h00 ngày 19/09/2018, hậu phẫu ngày 6) 1 1.1 khám tổng trạng ● Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt ● Da niêm hồng ● Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm ● Thể trạng trung bình BMI = 23,8 kg/m2 (CN = 65kg, CC = 1.65m) ● Dấu hiệu sinh tồn : Mạch : 51 l/p HA : 130/80 mmHg Nhịp thở : 20 l/p Nhiệt Độ : 370C 11.2 Khám thần kinh a Hộp sọ: ● Vết mổ vùng trán (T) đến thái dương dài # 15 cm khâu 21 mũi đơn, không rỉ dịch, chân không đỏ ● Vết thương vùng trán cung mày (T) dài #5cm khâu mũi đơn, không rỉ dịch, chân khơng đỏ ● Vết mổ đau ● Đã rút dẫn lưu b Tri giác ● Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt ● GCS : 14 đ ( E4V4M6), V4: bệnh nhân trả lời lẫn lộn, tuổi, nơi điều trị, quê quán ● Rối loạn tâm thần: trả lời lẫn lộn, không trả lời tuổi, quê quán, nơi điều trị bệnh, test 100-7 bệnh nhân không làm c Đồng tử ● Đồng tử bên không dãn, 3mm ● PXAS (+) bên d Vận động-cảm giác ● Kích thước bên nhau, không run giật, không cử động bất thường ● Trương lực cơ: độ doãi cơ, độ bên Sức cơ: tay (T) 5/5 tay (P) 5/5 chân (T) 5/5 chân (P) 5/5 ● Cảm giác nông sâu bên e Dây thần kinh sọ ● Dây VII: nếp nhăn trán cịn,mắt nhắm kín bên, rãnh mũi má bên nhau, nhân trung không lệch ● Dây III, IV, VI : vận nhãn bên nhau, không rung giật nhãn cầu ● Dây I : bệnh nhân ngửi, phân biệt mùi tốt f Khám phản xạ: ● Phản xạ gân cơ: phản xạ gân nhị đầu, tam đầu, gân gối, gân gót bên ● Phản xạ da bụng bên ● Phản xạ bệnh lý tháp: Hoffman (-), Babinski (-) g Dấu màng não: cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-) 1 1.3 Khám tim ● Lồng ngực cân đối, không tuần hoàn bàng hệ ● Mỏm tim gian sườn IV đường trung đòn trái ● Harzer (-), rung miu (-) ● T1, T2 rõ, tần số 51 l/p 11.4 Khám phổi ● Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở ● Rung bên ● Gõ ● Rì rào phế nang êm dịu bên phế trường 11.5 Khám bụng ● Bụng cân đối, khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ ● Nhu động ruột : l/p, không âm thổi động mạch chủ bụng ● Gõ vang ● Gan lách sờ không chạm 11.6 Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường 12 Cận lâm sàng sau mổ: CT scan sọ não: ● Phù nề mô mềm gò má, trán, thái dương (T) ● Vỡ lõm xương sọ trán, thái dương (T), gãy xương gò má (T) ● Khuyết sọ trán (T) ● Tụ dịch xoang hàm, sàng, trán (T) ● Máu tụ màng cứng trán (T), liềm não ● Dập não trán (T), tụ khí nội sọ ● 13 Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 27 tuổi vào viện lơ mơ/ tai nạn lao động (ngày 2) Được chẩn đoán trước mổ: lõm sọ trán thái dương (T) định mổ cấp cứu với phương pháp phẫu thuật lấy máu tụ ngồi màng cứng nhiều vị trí lều phương pháp vơ cảm mê nội khí quản Hôm hậu phẫu ngày thứ 6, lúc 10h00 ngày 19/09/2018 khám ghi nhận: ● Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt ● GCS 14 đ (E4 V4 M6), V4: bệnh nhân trả lời lẫn lộn, tuổi, nơi điều trị, quê quán ● Rối loạn tâm thần: trả lời lẫn lộn, không trả lời tuổi, quê quán, nơi điều trị bệnh, test 100-7 bệnh nhân không làm ● Da niêm hồng ● Vết mổ vùng trán (T) đến thái dương khoảng 15cm khô, không rỉ dịch, chân không đỏ ● Vết thương vùng trán cung mày (T) dài #5cm khâu mũi đơn, không rỉ dịch, chân không đỏ ● Đau đầu vùng trán, chóng mặt ● Không sốt ● Trương lực bên, sức bên: 5/5 ● Phản xạ gân xương bên, cảm giác nông sâu bên ● Tim đều, tần số 51 lần/phút, phổi không rale, bụng mềm 14 Kết luận Chẩn đoán sau mổ: tụ máu màng cứng trán - thái dương (T) + lõm sọ trán - thái dương (T), phẫu thuật lấy máu tụ ngồi màng cứng nhiều vị trí lều, hậu phẫu ngày ghi nhận có rối loạn tâm thần - Theo dõi chậm nhịp tim 15. Điều trị: Nguyên tắc điều trị : Giảm đau Kháng sinh (5 ngày) Chống động kinh (7 ngày) Dự phịng lt dày - tá tràng Chăm sóc vết mổ Theo dõi tri giác, sinh hiệu, dấu hiệu thần kinh, triệu chứng biến chứng : nhiễm trùng, viêm màng não, áp - xe não, động kinh, rối loạn tâm thần Cụ thể : Hiện hậu phẫu ngày thứ 6, bệnh nhân cho kháng sinh ngày trước đó, vết mổ lành tốt khơng có dấu hiệu nhiễm trùng nên hơm ngưng kháng sinh Bệnh nhân cịn đau đầu nên chuyển sang giảm đau dạng uống bậc Paracetamol 500mg : viên x (u) 8h - 20h Depakine 500mg : viên x (u) 8h - 20h (uống bữa ăn) Omeprazol 20mg : viên (uống trước bữa ăn sáng 30 phút) Cắt hậu phẫu ngày Chụp CT Scan sọ não kiểm tra trước xuất viện ( hậu phẫu ngày 7) Dự kiến cho bệnh nhân xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ (ngày nhập viện thứ 10) 16 Tiên lượng: Gần : GCS 15 điểm, khám thần kinh chưa ghi nhận yếu liệt dấu thần kinh khu trú, vết mổ khô, khơng sưng nề Ngồi ra, bệnh nhân nam giới, trẻ tuổi, chưa ghi nhận bệnh lý nên khả hồi phục tốt Xa : trung bình Dựa thang điểm GOS, bệnh nhân thuộc nhóm hồi phục tốt, với di chứng nhẹ rối loạn tâm thần - hội chứng chấn động não, hồi phục hòa nhập xã hội tốt sau - tuần Tuy nhiên, CT scan khối máu tụ thùy trán (T), có nguy tụ máu tiến triển, bên cạnh bệnh nhân có vết thương sọ não nên gặp biến chứng nhiễm trùng sau viêm màng não sau chấn thương vỡ hộp sọ hay tụ mủ màng cứng bệnh nhân có tụ dịch xoang hàm Ngoài ra, cần ý theo dõi tổn thương mạch máu thứ phát sau chấn thương sọ não, phình động mạch não chấn thương, nguyên nhân gây máu tụ não xuất muộn, xuất huyết nhện hay chí gây tử vong bệnh nhân 17 Dự phịng: ● Khơng xe gắn máy tháng sau chấn thương, hồi phục đội mũ bảo hiểm tham gia giao thơng Khi đường nên có người với bệnh nhân ● Ít tháng-1 năm sau chấn thương không tàu biển Nếu bắt buộc phải cần có người chung ● Hạn chế vận động mạnh, leo trèo cao, tắm sơng, tắm nước lạnh gây co giật ● Giữ vệ sinh vùng có vết khâu tốt, ăn uống đủ chất dinh dưỡng 18 Nhận xét: ● Cơ chế chấn thương phù hợp với triệu chứng lâm sàng, chế chấn thương trực tiếp dây cảo đánh trực tiếp vào vùng trán thái dương bên (T) làm bệnh nhân bị lõm sọ vị trí bị đánh ● Xử trí Trung tâm y tế Quân dân Cơn Đảo xác cầm máu sử dụng kháng sinh, kháng viêm, giảm đau cho bệnh nhân Tuy nhiên BN có vết thương sọ não, sở y chưa có điều kiện chụp CT Scan nên sơ cứu sau chuyển viện khơng cần chụp X quang chụp X quang khơng có ý nghĩa nhiều Thời gian từ lúc vào viện đến lúc chuyển dài (#1 ngày), làm nặng thêm tình trạng tổn thương nội sọ bệnh nhân, cần chuyển viện sớm có nghi ngờ ● Chẩn đoán BS cấp cứu chưa xác: Thứ chẩn đốn “Chấn thương sọ não” mà chưa nêu mức độ nguy tổn thương nội sọ Trên bệnh nhân này, chẩn đoán đầy đủ “Chấn thương sọ não kín mức độ trung bình nguy tổn thương nội sọ trung bình” ( Mức độ trung bình GCS 10đ, nguy tổn thương nội sọ trung bình do: bệnh nhân lơ mơ, vết thương lộ xương vùng trán, chưa ghi nhận dấu vỡ sàn sọ, dấu thần kinh khu trú lâm sàng) Bên cạnh đó, vết thương vùng trán lộ xương, không thấy dịch não tủy hay mô não chảy không loại trừ vết thương sọ não ● Xử trí ban đầu khoa cấp cứu: chưa xác thiếu kháng sinh Bệnh nhân có vết thương hở vùng đầu cần cho kháng sinh trước mổ ● Nhịp tim ECG lúc nhận bệnh chưa phù hợp, nhịp tim ECG khoa cấp cứu đo nhịp chậm xoang 47 lần/phút lâm sàng lúc nhận bệnh vào khoa cấp cứu 86 lần/phút nghĩ q trình tiếp nhận bệnh ban đầu có sai sót, tình trạng nhịp chậm xoang ECG bệnh nhân lúc đầu phù hợp với nhịp tim khám hậu phẫu (nhịp chậm 51 lần/phút) cần theo dõi tình trạng nhịp tim chậm bệnh nhân ● Bệnh nhân định mổ cấp cứu đúng, CT scan có lõm sọ lớn sọ ● Phương pháp mổ chưa phù hợp chẩn đốn trước mổ lõm sọ trán - thái dương (T) phương pháp mổ phẫu thuật lấy máu tụ màng cứng nhiều vị trí lều Trên bệnh nhân phương pháp mổ phải xử lý vết thương sọ não khơng phải lấy khối máu tụ ngồi màng cứng ● Chẩn đốn trước mổ sau mổ khơng giống mổ phát thêm máu tụ ngồi cứng bên cạnh lõm sọ trán thái dương (T) Trên CT scan khơng thấy có máu tụ ngồi màng cứng mổ thấy có máu tụ ngồi màng cứng CT scan sai Bác sĩ đọc chưa xác mà nghĩ máu chảy tiếp tục sau CT scan, tức chụp CT bệnh nhân chưa có tụ máu ngồi màng cứng ● Điều trị sau phẫu thuật bệnh viện chưa xác vì: - Kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân có vết thương sọ não cần phối hợp nhóm: Vancomycine, Cephalosporin hệ III Metronidazole Ở bệnh viện sử dụng nhóm Amikacine Fosmicine nên chưa xác - Thiếu thuốc chống động kinh (Deparkine 500mg viên (uống)) ... màng não sau chấn thương vỡ hộp sọ hay tụ mủ màng cứng bệnh nhân có tụ dịch xoang hàm Ngoài ra, cần ý theo dõi tổn thương mạch máu thứ phát sau chấn thương sọ não, phình động mạch não chấn thương, ... chẩn đốn đầy đủ ? ?Chấn thương sọ não kín mức độ trung bình nguy tổn thương nội sọ trung bình” ( Mức độ trung bình GCS 10đ, nguy tổn thương nội sọ trung bình do: bệnh nhân lơ mơ, vết thương lộ xương... tình trạng tổn thương nội sọ bệnh nhân, cần chuyển viện sớm có nghi ngờ ● Chẩn đốn BS cấp cứu chưa xác: Thứ chẩn đoán ? ?Chấn thương sọ não? ?? mà chưa nêu mức độ nguy tổn thương nội sọ Trên bệnh nhân