Điều trị cấp cứu chấn thương sọ não - Thầy Linh

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Mục tiêu - Xử trí bệnh nhân chấn thương sọ não theo bước tiếp cận ABCDEs - Phân tầng nguy tổn thương nội sọ định chụp CT sọ não - Điều trị cấp cứu bệnh nhân chấn thương sọ não Bước Bước tiếp cận bệnh nhân (BN) có chấn thương (bao gồm chấn thương đầu) dựa vào guideline cấp cứu chấn thương hội nhà ngoại khoa Mỹ Để chắn yếu tố đe dọa tính mạng BN phải tiếp cận cách có hệ thống phải đánh giá xử trí bước theo ABCDEs 1.1 A (airway) Đường thở phải đánh giá Thao tác gồm: (1) đánh giá xem đường thở BN có thơng thống hay khơng (xem có dị vật đường thở, đàm nhớt; máu chất nơn hay khơng), (2) làm thơng thống đường thở (làm đường thở, đặt nội khí quản mở khí quản cần thiết) BN CTSN có ngưỡng định đặt nội khí quản thấp BN khác, cụ thể BN CTSN có GCS ≤ điểm nên xem xét đặt nội khí quản Nếu BN có tổn thương vùng hàm mặt xoang tránh đặt nội khí quản đường mũi làm tăng nguy tổn thương nội sọ 1.2 B (breathing) Hô hấp cần phải đánh giá sau đánh giá đường thở Thao tác gồm: đánh giá kiểu thở, tần số thở, SpO2, quan sát cử động thành ngực hai bên có cân xứng khơng nghe phổi Cần xác định xem có tổn thương cần phải điều trị như: mảng sườn di động, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi Nếu BN có kiểu thở bất thường giảm oxy máu cho BN thở oxy qua sonde mũi thở máy cần để đảm bảo đủ oxy cho BN Đảm bảo đủ oxy phòng tránh tăng CO2 máu đóng vai trị quan trọng BN CTSN Nếu nồng độ CO2 tăng làm tăng lưu lượng máu não gây tăng ALNS nhiều hơn, đơn vị tăng CO2 làm tăng – 4% lưu lượng máu não Chính thế, ngưỡng định thở máy thấp BN CTSN nặng để phòng tránh tăng CO2 máu 1.3 C (circulation) Đánh giá tuần hoàn quan trọng tất BN chấn thương Thao tác gồm đánh giá: da niêm, mạch, huyết áp, xác định có điểm chảy máu cầm hay cịn chảy Có 30 – 50% BN CTSN chế tự điều chỉnh não, huyết áp yếu tố quan trọng Ngoài ra, tăng nhu cầu oxy tăng ALNS, BN CTSN nhạy với tình trạng tụt huyết áp Người ta thống kê BN CTSN có huyết áp tâm thu < 90 mmHg làm nguy tử vong tăng lên gấp đơi, BN có huyết áp tâm thu < 90 mmHg cộng với SpO2 < 90% làm tăng nguy tử vong lên lần Chính điều này, tất BN CTSN phải mắc monitoring theo dõi huyết áp liên tục cố gắng trì mức bình thường Nhiều tác giả ủng hộ việc theo dõi huyết áp thủ thuật xâm lấn đặt catheter động mạch cho BN CTSN nặng Ở BN CTSN có huyết áp tụt cần thăm khám cẩn thận xem có tổn thương kèm theo gây máu cấp hay không (chấn thương bụng, ngực, chi,…) thân CTSN gây tụt huyết áp, ngoại trừ: Ở giai đoạn hấp hối: BN trụy tim mạch rối loạn chức trung tâm tim mạch hành não Ở trẻ sơ sinh nhủ nhi: lượng máu tụ sọ; tụ máu da đầu chảy máu từ da đầu dẫn đến tụt huyết áp Chảy máu từ vết thương da đầu: (đặc biệt từ vết thương lóc da đầu) dẫn đến sốc máu Chảy máu da đầu vết thương xuyên sọ gây máu cấp tụt huyết áp Nguy chảy máu từ vết rách da đầu mạch máu lớp cân galea Thăm khám cẩn thận vết rách da đầu phần quan trong thăm khám BN CTSN chảy máu làm hạn chế việc thăm khám Có thể kẹp cầm máu khâu cầm máu giúp cầm máu nhanh chóng vết rách da đầu cho phép thăm khám vết rách da dầu cách chi tiết trước khâu lại Tụt huyết áp kèm với mạch chậm nên nghĩ đến có sốc thần kinh tổn thương tủy sống kèm theo – chủ yếu điều trị vận mạch bù dịch (sau loại trừ nguyên nhân máu khác) Tăng huyết áp kèm với mạch chậm rối loạn nhịp thở bắt gặp BN tăng ALNS gây tam chứng Cushing, mô tả Harvey Cushing năm 1901 Mặc dù rối loạn nhịp thở khó quan sát lâm sàng Đối với bệnh nhân chấn thương sọ não mặng cần mắc monitor (theo dõi huyết áp, ECG); trì huyết áp động mạch mức bình thường; lặp đường truyền tĩnh mạch ngoại vi (có thể hai đường); đặt CVC (nếu cần); truyền dịch (tránh sử dụng dung dịch nhược trương – lactate ringer; glucose; truyền dịch cao phân tử); truyền máu (nếu cần) 1.4 D (disability) BN chấn thương nói chung cần phải đánh giá thần kinh để xem có khiếm khuyết thần kinh xuất hay không Đánh giá nhanh GCS, dây thần kinh sọ, khám vận động cảm giác nên tiến hành Các phản xạ thân não: phản xạ ánh sáng, phản xạ nôn nên thăm khám BN mê Điều quan trọng hai lý (1) thăm khám chi tiết giúp xác định có tổn thương nghiêm trọng hay khơng, chấn thương cột sống hay vỡ sàn sọ (2) cung cấp cho thông số sở, cho phép theo dõi diễn tiến BN 1.5 E (exposure) Chúng ta cắt bỏ quần áo để bộc lộ hoàn toàn đánh giá xem có vết thương, biến dạng hay có bất thường không Điều bao gồm xác định điểm đau mặt; hộp sọ; cột sống; tứ chi; ngực; bụng BN nên giữ ấm trình thăm khám để tránh hạ thân nhiệt, nên quan sát sờ nắn lưng; cổ BN sau bất động BN nẹp cổ, để thăm khám lưng BN có nghiêng BN kỹ thuật log-roll Tiếp cận 2.1 Hỏi bệnh sử Thời gian từ lúc BN xảy tai nạn đến lúc nhập viện Nguyên nhân chế chấn thương Cần khai thác nguyên nhân gây chấn thương gì: TNGT, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt hay ẩu đả,… Cơ chế chấn thương: BN bị tai nạn nào, bị tác động vào vùng thể, có dụng cụ bảo vệ hay bảo hộ không Từ điều giúp đưa chẩn đoán sơ tổn thương có Triệu chứng xuất sau chấn thương, như: tri giác; khoảng tỉnh; đau đầu tiến triển; nơn ói nhiều lần; động kinh; rối loạn trí nhớ,… 2.2 Khám lâm sàng Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow Khám đồng tử: hình dạng, kích thước, phản xạ ánh sáng Đánh giá vận động xem có yếu/liệt vận động nửa người hay khơng Khám dây thần kinh sọ Khám phản xạ thân não Khám da đầu hộp sọ Phân tầng nguy 3.1 Nguy tổn thương nội sọ thấp Ở nhóm BN khơng cần thiết phải chụp CT scan, khơng cần chụp X quang sọ 99,6% X quang sọ bình thường nhóm BN này, trường hợp có nứt sọ khơng cần thiết phải điều trị Tuy nhiên xem xét cho BN nhập viện theo dõi (ít qua đêm) cho theo dõi nhà Nguy tổn thương nội sọ thấp gồm: (1) Khơng có triệu chứng sau chấn thương (2) Đau đầu (3) Chóng mặt (4) Tụ máu da đầu, rách trầy xước da đầu (5) Khơng có yếu tố nguy tổn thương nội sọ trung bình cao (6) Khơng có ý thức sau chấn thương 3.2 Nguy tổn thương nội sọ trung bình Ở nhóm BN bỏ sót tổn thương quan trọng không định chụp CT scan – 46% BN chấn thương sọ não nhẹ có tổn thương nội sọ (hầu hết dập não X quang sọ khơng khuyến cáo thường qui cho nhóm BN này, trừ BN khơng có định chụp CT scan Có thể theo dõi BN bệnh viện không thỏa tiêu chuẩn theo dõi BN nhà Nguy tổn thương nội sọ trung bình gồm: (1) Có ý thức sau chấn thương (2) Đau đầu tiến triển (3) Có tình trạng ngộ độc rượu ngộ độc thuốc (4) Động kinh sau chấn thương (5) Bệnh sử không phù hợp không đầy đủ (6) Trẻ em < tuổi (7) Nơn ói (8) Rối loạn trí nhớ sau chấn thương (9) Có dấu hiệu vỡ sàn sọ (10) Đa chấn thương (11) Chấn thương vùng hàm mặt nặng (12) Nghi ngờ có vết thương sọ não lún sọ (13) Khả bạo hành trẻ em (14) Máu tụ cân galea lượng nhiều 3.3 Nguy tổn thương nội sọ cao Đối với nhóm BN cần thăm khám cẩn thận để phát tình trạng cần can thiệp khẩn cấp, định CT scan không cản quang nhập viện theo dõi Nguy tổn thương nội sọ cao gồm: (1) Suy giảm tri giác không rõ ràng rượu, thuốc hay rối loạn chuyển hóa, trạng thái sau động kinh (2) Có dấu thần kinh khu trú (3) Tri giác giảm dần (4) Có vết thương xuyên sọ lún sọ rõ ràng Cận lâm sàng 4.1 Chụp CT scan sọ não Chỉ định chụp CT scan đầu BN CTSN trung bình nặng để xác định xem có khối chốn chỗ lớn sọ cần phải phẫu thuật hay không Các tổn thương khu trú lớn như: máu tụ NMC; DMC não phẫu thuật điều trị yếu Ngược lại, tổn thương lan tỏa chèn ép bể nên điều trị khoa hồi sức thần kinh với quy trình hệ thống gồm: theo dõi kiểm soát áp lực nội sọ; ổn định thông số hô hấp tim mạch; kiểm sốt chuyển hóa não Chỉ định chụp CT scan đầu: GCS ≤ 13 lúc nhập viện Trẻ em < tuổi có CCS < 15 GCS < 15 thời điểm sau chấn thương Nghi ngờ có xuyên sọ Dấu hiệu vỡ sàn sọ Động kinh sau chấn thương Dấu thần kinh khu trú Nơn ói ≥ lần ≥ 65 tuổi Trẻ em < tuổi, có bầm, sung nề có vết thương > cm đầu Có bất thường đông cầm máu 4.2 Cận lâm sàng khác X quang cột sống cổ, X quang ngực thẳng siêu âm bụng nên thực cho tất bệnh nhân chấn thương sọ não nặng X quang khung chậu – chi định có nghi ngờ Các xét nghiệm khác: khí máu động mạch; đường máu mao mạch; xét nghiệm sinh hóa (ure, creatinine, AST, ALT, ion đồ); huyết đồ; đông cầm máu 4.3 Theo dõi áp lực nội sọ ALNS bình thường trạng thái nghỉ – 15 mmHg, tăng ALNS thoáng qua trường hợp BN nằm tư Trendelenburg; căng thẳng; ho; hắt Nhưng ALNS > 20 mmHg rõ ràng số bất thường ALNS từ 20 – 40 mmHg gọi tăng ALNS mức độ trung bình, mức độ nặng ALNS > 40 mmHg – mức de dọa tính mạng BN Khoảng 50% BN CTSN nặng tăng ALNS tiến triển Tăng ALNS xuất 50 – 70% BN, chí mổ lấy máu tụ Tần suất tăng ALNS cao sau mổ lấy máu tụ não, 71% so với 39% BN mổ lấy máu tụ DMC NMC Mối tương quan tỷ lệ tử vong mức độ tăng ALNS sau CTSN nặng báo cáo từ lâu Miller báo cáo tỷ lệ tử vong tăng từ 18 đến 92% kết điều trị tốt giảm từ 74 xuống 3% BN có ALNS bình thường so với BN có tăng ALNS giảm xuống mức 20 mmHg Saul Dicker báo cáo tỷ lệ tử vong 69% BN có ALNS 25 mmHg; so với 15% ALNS 25 mmHg Chỉ định - Đo ALNS nên thực tất BN cịn cứu có GCS – điểm (sau tim mạch hô hấp ổn định) có bất thường CT scan Một bất thường CT scan đầu máu tụ; dập não; phù não; thoát vị não chèn ép bể - Những BN CTSN nặng với CT scan đầu bình thường có hai hay nhiều đặc điểm sau đây: BN > 40 tuổi; có tư gồng cứng duỗi cứng; huyết áp tâm thu < 90 mmHg - BN có GCS > xem xét đo ALNS tình trạng BN không cho phép theo dõi thần kinh như: phẫu thuật đa chấn thương kéo dài cho thuốc giãn kéo dài để thở máy Điều trị 5.1 Đối với trường hợp chấn thương sọ não nhẹ Việc theo dõi BN phòng cấp cứu BN khơng có thay đổi tri giác, khơng có dấu hiệu thần kinh hay nứt sọ; vỡ sàn sọ thay cho CT scan Các yếu tố khác đóng vai trị quan trọng định theo dõi BN gồm: kinh nghiệm bác sỹ cấp cứu; diện yếu tố nguy tổn thương nội sọ; triệu chứng lâm sàng trẻ nhỏ 12 tháng tuổi – đối tượng khó khám có tần suất có tổn thương nội sọ không triệu chứng cao Thời gian theo dõi phòng cấp cứu cho trường hợp khuyến cáo từ – Tiêu chuẩn cho xuất viện theo dõi nhà - BN khơng có định chụp CT scan CT scan đầu bình thường - GCS lúc nhập viện ≥ 14 điểm - Khơng có tiêu chuẩn nguy tổn thương nội sọ cao - Không có tiêu chuẩn nguy tổn thương nội sọ trung bình, ngoại trừ bất tỉnh sau chấn thương - BN khơng có triệu chứng thần kinh - Phải có người theo dõi nhà - Có sở trung tâm y tế gần nhà - Trong trường hợp cho bệnh nhân nhập viện Cần theo dõi tri giác dấu hiệu thần kinh để phát tiến triển tổn thương tổn thương xuất muộn Chỉ định chụp CT scan lại kiểm tra: - GCS giảm ≥ điểm ≥ điểm vận động - Đau đầu dội nơn ói kéo dài - BN lo lắng, kích thích có hành vi bất thường - Có bất thường đồng tử xuất trình theo dõi - Mất cân xứng vận động chi mặt xuất nặng nề - GCS không đạt 15 điểm sau 24 theo dõi 5.2 Chống phù não 5.2.1 Nằm đầu cao Nâng đầu cao khoảng 30 – 45 độ giữ đầu tư trung tính để giảm thiểu việc chèn ép đường trở TM cảnh Tuy nhiên nằm đầu cao 45 độ, không làm giảm ALNS nhiều mà làm giảm áp lực tưới máu não 5.2.2 Mannitol Mannitol làm giảm ALNS qua hai chế riêng biệt Đầu tiên, mannitol đưa vào có tạo gradient áp lực thẩm thấu, kéo nước từ tất mô thể vào lòng mạch Việc làm tăng tạm thời thể tích lịng mạch cải thiện huyết động não Chính điều lại làm tăng tạm thời lưu lượng máu não nghĩ để kích hoạt chế tự điều hòa nội mạch máu nội sọ (nếu thật) gây co mạch, giảm thể tích máu não Việc giảm thể tích máu não làm giảm ALNS chế mà mannitol có tác động tức trường hợp tăng ALNS Khi bolus mannitol, giảm ALNS bắt đầu có tác dụng khoảng – phút, đạt đỉnh sau 20 – 60 phút kéo dài từ 1,5 đến Mannitol thường bolus với liều 0,25 – g/kg cân nặng (tránh sử dụng mannitol huyết áp tâm thu < 90 mmHg) Trong tình cần hạ ALNS khẩn cấp sử dụng liều g/kg cân nặng Khi muốn tác dụng giảm ALNS từ từ sử dụng liều 0,25 – 0,5 g/kg – Áp lực thẩm thấu huyết tương tối ưu tăng từ 300 đến 320 mOsm nên giữ mức 320 mOsm để tránh tác dụng phụ hạ natri máu; tăng áp lực thẩm thấu suy thận 5.2.3 Muối ưu trương Muối ưu trương có nồng độ từ – 23,4%, có tác dụng giảm thể tích ALNS Trong số nghiên cứu, muối ưu trương có hiệu giảm ALNS tốt so với mannitol Muối ưu trương có ưu sử dụng cho BN giảm thể tích làm tăng thể tích lịng mạch, tăng huyết áp giảm ALNS Liều dùng: truyền liên tục natrichloride 3% 25 – 50 mL/giờ qua đường truyền ngoại biên; 10 – 20 mL natrichloride 7,5% – 23,4% qua đường truyền TM trung tâm 5.2.4 Lợi tiểu quai Furosemide kinh điển sử dụng tác nhân hỗ trợ với mannitol có tác dụng hiệp đồng Sử dụng furosemide đơn độc làm giảm ALNS, tác động thận khơng phụ thuộc vào HRMN có cịn ngun vẹn hay khơng Ngồi ra, có tác dụng làm giảm tiết DNT Sử dụng với liều 10 – 20 mg tiêm mạch 10 5.2.5 Steroids Mặc dù steroids có lợi ích rõ ràng điều trị phù não BN có u não, nhiên giá trị CTSN chưa rõ ràng Thực tế, hầu hết nghiên cứu điều cho thấy steroids khơng có lợi ích kiểm soát ALNS kết lâm sàng BN CTSN 5.2.6 Liệu pháp barbiturate liều cao Khuyến cáo - Sử dụng barbiturate dự phòng với ức chế kịch phát điện não đồ không khuyến cáo - Sử dụng barbiturate liều cao khuyến cáo điều trị tăng ALNS kháng trị với nội khoa tối đa phẫu thuật giải áp BN phải có huyết động ổn định trước điều trị 5.2.7 Tăng thơng khí Tăng thơng khí làm giảm ALNS thông qua việc giảm lưu lượng máu não từ giảm thể tích máu não co mạch Tăng thơng khí thường định điều trị trường tăng ALNS tối cấp Tăng thơng khí liên tục trường hợp tăng ALNS cấp kiểu liệu pháp điều trị khơng mang lại lợi ích chí chống định Trong tình tăng ALNS, việc tăng thơng khí kéo dài dẫn đến thiếu máu não cục giảm lưu lượng máu não Nếu cần, tăng khơng khí nên điều chỉnh để PaCO2 khoảng 30 – 35 mmHg 5.2.8 Dẫn lưu não thất Dẫn lưu não thất đơn giản, hiệu giảm nhanh ALNS Phương pháp có hiệu ưu hai nhóm BN: xuất huyết nhện cấp xuất huyết não thất chấn thương tự phát Phương pháp tạo đường thoát cho DNT BN nên làm giảm ALNS cách nhanh chóng làm cải thiện mặt lâm sàng Dẫn lưu não thất sử dụng tình chấn thương khơng 11 để theo dõi liên tục ALNS mà để dẫn lưu DNT 5.2.9 Mở sọ giải áp bán cầu Mục đích mở sọ giải áp phải đạt đường mở sọ đủ rộng để giải áp thùy trán, thùy chẩm bao gồm thùy thái dương, thoát vị hồi móc giải Chỉ định làm phẫu thuật thường (1) để kiểm soát ALNS mà kháng trị với điều trị nội khoa (2) dấu hiệu thần kinh xấu dần với chứng có phù não bán cầu, dập não, máu tụ sọ khối choán chỗ lớn Mở sọ trán hai bên giải áp trường hợp phù não lan tỏa, cho thấy có hiệu giảm ALNS nhiều so với điều trị nội khoa khơng mang lại kết tốt đem lại kết cục xấu tình 5.3 Dự phịng động kinh Trong nhiều phân tích khác yếu tố nguy động kinh sau chấn thương dập não; với máu tụ DMC; lún sọ; tri giác trí nhớ kéo dài 24 giờ; BN ≥ 65 tuổi Động kinh sau CTSN chia thành động kinh sớm vòng ngày sau chấn thương động kinh muộn xuất sau chấn thương từ ngày trở lên Kết nhiều nghiên cứu cho thấy chống động kinh làm giảm tần suất xuất động kinh sớm không làm giảm nguy xuất động kinh muộn Do họ khuyến cáo sử dụng chống động kinh vòng tuần, trường hợp xuất qhiện động kinh sớm dùng chống động kinh liên tục năm 5.4 An thần giảm đau An thần định trường hợp BN kích thích vận động khơng kiểm sốt đau sau chấn thương – điều gây tăng ALNS mức Propofol thuốc có ưu điểm thời gian tác dụng ngắn nên giúp đánh giá 12 theo dõi chức thần kinh dễ dàng Tuy nhiên, nhược điểm propofol gây giãn mạch, từ gây hạ huyết áp làm giảm ALNS áp lực tưới máu não Hội chứng truyền propofol xuất sử dụng với liều cao, hội chứng gồm: tăng kali máu; gan to; tăng lipid máu; toan chuyển hóa; suy tim; ly giải vân; suy thận Cần cảnh báo sử dụng liều mg/kg/giờ sử dụng liều 48 Dexmedetomidine thuốc đồng vận alpha có tác dụng an thần vừa đủ mà khơng ảnh hưởng đến hô hấp, cho phép thăm khám thần kinh dễ dàng Liều sử dụng: truyền TM liên tục 0,2 – 0,7 μg/giờ 24 Đây tác nhân an toàn hiệu BN phẫu thuật thần kinh TÀI LIỆU THAM KHẢO Ajay Kumar Goila, Mridula Pawar (2009), “The diagnosis of brain death”, Indian Journal of Critical Care Medicine, 13 (1), pp – 11 Carlos A David and Jeffrey E Arle (2012), “Trauma to the brain”, Netter’s neurology, 2nd edition, Elsevier Saunders, pp 550 – 561 Douglas I Katz, Sara I Cohen, and Michael P Alexander (2015), “Mild traumatic brain injury”, Handbook of clinical neurology – part I traumatic brain injury, Vol 127, 3rd edition, Elsevier, pp 131 – 156 Eelco F.M Wijdicks (2013), “Brain death”, Handbook of clinical neurology – Ethical and legal issues in neurology, Vol 118, 3rd edition, Elsevier, pp 191 – 203 Eric Hudgins and M Sean Grady (2017), ”Initial resuscitation, prehospital care and emergency room care in traumatic brain injury”, Youmans and Winn neurological surgery, 7th edition, Elservier Saunders, pp 2868 – 2897 Erin D Bigler And Yaakov Stern (2015), “Traumatic brain injury and reserve”, Handbook of clinical neurology – part II traumatic brain injury, Vol 128, 3rd edition, Elsevier, pp 691 – 710 Jeremy C Ganz (2013), “The lucid interval associated with epidural bleeding: evolving understanding”, Journal of Neurosurgery, 118 (4), pp 739 – 745 13 Jeremy Christopher Ganz (2018), “The lucid interval”, Intracranial epidural bleeding history, management, and pathophysiology, Elsevier Inc, London, pp 149 – 150 Johan Undén (2013), “Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild and moderate head injuries in adults: an evidence and consensusbased update”, BioMed Central, pp 11 – 50 10 Mark S Greeberg (2016), “General information, grading, initial management”, Handbook of neurosurgery, 8th edition, Thieme, pp 824 – 840 11 Raj Kamal (2015), “Neurological examination of head injured patients”, Textbook of traumatic brain injury, 1st edtion, Jaypee Brothers Medical Publishers, New Delhi, India, pp 46 – 55 12 Raj Kamal and AK Mahapatra (2015), “Management of severe head injury”, Textbook of traumatic brain injury, 1st edtion, Jaypee Brothers Medical Publishers, New Delhi, India, pp 76 – 83 13 Ravi Sunder and Kevin Tyler (2013), “Basal skull fracture and the halo sign”, Canadian Medical Association Journal, 185 (5), pp 416 14 Robert H Spector (1990), “The pupils”, Clinical methods: the history, physical, and laboratory examinations, 3rd edition, Elsevier Saunders, pp 300 – 304 15 Rostam Jalali and Mansour Rezaei (2014), “A comparison of the Glasgow Coma Scale score with Full Outline of Unresponsiveness Scale to predict patients’ traumatic brain injury outcomes in intensive care units”, Critical Care Research and Practice, pp – 16 Samir H Haddad and Yaseen M Arabi (2012), “Critical care management of severe traumatic brain injury in adults”, Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, pp – 15 17 Sharath S Nair and et al (2017), “Comparison between FOUR score and GCS in assessing patients with traumatic head injury: a tertiary centre study”, International Surgery Journal, (2), pp 656 – 662 18 Tara D Dixon and Darren J Malinoski (2009), “Devastating brain injuries: assessment and management, part I: overview of brain death”, The Western 14 Journal of Emergency Medicine, 10 (1), pp 11 – 17 15 ... thương nội sọ trung bình cao (6) Khơng có ý thức sau chấn thương 3.2 Nguy tổn thương nội sọ trung bình Ở nhóm BN bỏ sót tổn thương quan trọng không định chụp CT scan – 46% BN chấn thương sọ não. .. Nơn ói (8) Rối loạn trí nhớ sau chấn thương (9) Có dấu hiệu vỡ sàn sọ (10) Đa chấn thương (11) Chấn thương vùng hàm mặt nặng (12) Nghi ngờ có vết thương sọ não lún sọ (13) Khả bạo hành trẻ em (14)... tổn thương nội sọ cao - Khơng có tiêu chuẩn nguy tổn thương nội sọ trung bình, ngoại trừ bất tỉnh sau chấn thương - BN khơng có triệu chứng thần kinh - Phải có người theo dõi nhà - Có sở trung