BỆNH ÁN TIỀN PHẨU I Hành chánh Họ tên TRƯƠNG THỊ VÂN Tuổi 85 Giới Nữ Địa chỉ huyện Trà Ôn, Tỉnh Vĩnh Long Thời gian vào viện 20h21’ ngày 14/05/2021 II Chuyên môn 1 Lý do vào viện Đau vùng mông (P) / T[.]
BỆNH ÁN TIỀN PHẨU I Hành chánh: Họ tên: TRƯƠNG THỊ VÂN Tuổi: 85 Giới: Nữ Địa chỉ: huyện Trà Ôn, Tỉnh Vĩnh Long Thời gian vào viện: 20h21’ ngày 14/05/2021 II Chuyên môn: Lý vào viện: Đau vùng mông (P) / TNSH Bệnh sử: Cách nhập viện bệnh nhân vệ sinh đột ngột trượt chân té ngã đập vùng mơng (P) xuống đất, không đập vùng đầu Sau ngã bệnh nhân tỉnh, khơng đau đầu, khơng khó thở, khơng nơn ói, khơng đau bụng, khơng tự đứng dậy được, chân trái ngã lệch ngồi khơng cử động co duỗi xoay vào được, than tê bì chân (P) đau nhiều vùng mông (P) người nhà bế đưa lên xe taxi đưa đến bệnh viện huyện Trà Ôn xử trí giảm đau,truyền dịch, chụp xquang nẹp chống xoay chân (P), sau chuyển đến bệnh viện ĐKTP Cần Thơ * Tình trạng lúc nhập viện - Bệnh tỉnh , da niêm hồng nhợt - Than đau háng (P) - Chân (P) ngắn chân (T), bàn chân (P) ngã - Mạch mu bàn chân rõ - Vận động ngón chân giới hạn bình thường * Diễn biến bệnh phịng: - Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt - Da niêm hồng nhợt - Còn đau vùng mông (P), đau háng (P) - Sưng nề nhẹ vùng háng, có vệt bầm tím nếp lần bẹn (P) - Cảm giác tê từ vùng háng xuống cẳng bàn chân (P), chân (P) giảm cử động *Tình trạng tại: - Bệnh tỉnh, da niêm hồng nhợt - Cịn đau vùng háng, mơng (P), giảm cảm giác tê - Đầu ngón chân hồng, vận động ngón chân bình thường - Sưng nề nhẹ vùng háng (P), có vệt bầm tím, mạch mu chân (P) rõ Tiền sử a Bản thân: - Ngoại khoa: chưa ghi nhận phẫu thuật ngoại khoa - Nội khoa: Thoái hóa đa khớp 10 năm Khám lâm sàng: Lúc ngày 18/05/2021 a Toàn trạng: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhợt - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm - Sinh hiệu: + Huyết áp: 120/80 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút + Mạch 82 lần/phút + Nhiệt độ: 370C + CN: 55kg +CC: 1,65 cm + BMI : 19,7 kg/m2 b Khám xương khớp: • Chi trên: Vận động giới hạn bình thường • Chi : - Chân trái : vận động bình thường - Chân phải : + Được cố định nẹp chống xoay + Bàn chân (P) đỗ tháo nẹp chống xoay + Vệt bầm tím theo nếp lần bẹn (P) + Ấn đau chói vùng nếp bẹn 1/3 thân xương đùi phải + Mạch mu chân rõ bên , đầu ngón chân hồng, vận động ngón chân bình thường, cảm giác nơng sâu bên - Đo chiều dài chân phải ngắn chân trái - Mất cân đối tam giác Bryant, đườn nelaton – roser không thẳng - Chân phải giảm cử động c Khám tim: − Nhịp tim theo nhịp mạch, T1 T2 rõ, − Khơng có tiếng tim bệnh lý d Khám hô hấp − Lồng ngực bệnh nhân cân đối hai bên; không co kéo hô hấp phụ − Rung bên − Nghe rì rào phế nang êm dịu hai phế trường e Khám bụng − Bụng khơng to bè, khơng chướng, khơng tuần hồn bàng hệ − Bụng mềm, gan lách sờ không chạm f Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 85 tuổi vào viện Đau vùng mơng (P)/ TNSH Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận triệu chứng : + Triệu chứng chắn gãy xương : Bàn chân (P) đổ ( biến dạng chân (P)), không cử động vào được, không gấp duỗi chân + Triệu chứng không chắn gãy xương: sưng nề nhẹ vùng háng phải, có vệt bầm tím theo nếp bẹn (P), hạn chế vận động vùng chân phải, cân đối tam giác byrant đường thẳng nelaton - roser + Triệu chứng khác: Mạch mu chân rõ bên , đầu ngón chân hồng, vận động ngón chân bình thường, cảm giác tê bì đùi phải lan xuống bắp chân bàn chân Cảm giác nơng sâu bên bình thường + Đo chiều dài chân phải ngắn chân trái + Tiền sử: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan đến lần nhập viện Chẩn đoán: - Chân đốn sơ bộ: Gãy kín cổ xương đùi phải, chưa ghi nhận biến chứng /TNSH - Chẩn đoán phân biệt: Gãy kín Liên Mấu Chuyển xương đùi phải chưa ghi nhận biến chứng /TNSH Biện luận chẩn đoán: Nghĩ bệnh nhân có gãy cổ xương đùi phải bệnh nhân có triệu chứng: Triệu chứng chắn gãy xương: biến dạng chân phải : bàn chân đổ ngoài, không cử động xoay bàn chân vào được, không gấp duỗi gối chân phải Triệu chứng không chắn gãy xương: sưng nề vùng đùi phải, có vệt bầm tím theo nếp lần bẹn (P), hạn chế vận động vùng chân phải, sau té bệnh nhân không đứng dậy được, cân đối tam giác byrant, đường thẳng nelaton -roser Bên cạnh đó, khám ấn đau chói vùng bẹn phải, chưa loại trừ gãy liên mấu chuyển xương đùi nên đề nghị thêm số cận lâm sàng để chẩn đốn Nghĩ chưa có biến chứng sau chấn thương BN có tổng trạng ổn, sau cố định nẹp chống xoay đỡ đau, mạch mu chân rõ bên , đầu ngón chân hồng, vận động ngón chân bình thường, cảm giác nơng sâu bên cho thấy chưa có biến chứng thần kinh mạch máu Đề nghị cận lâm sàng - X quang xương đùi phải thẳng nghiêng, X quang khung chậu, X quang ngực thẳng - Tổng phân tích tế bào máu – đông cầm máu - Siêu âm bụng * Kết có - X quang + Gãy cổ xương đùi phải theo Garden III + Xơ hóa rải rác phổi - Công thức máu: + Bạch cầu : 12,20 k/ mm3 + Hồng cầu: 3,56 triệu Tb/ mm3 + Hb : 10,2 g/ dl + HCT: 29,7 % + Tiểu cầu : 269 k/mm3 - Sinh hóa máu: + Glucose : 7,3 mmol/l + AST: 24 U/L + ALT: 16 U/L - Đông cầm máu giới hạn bình thường - Siêu âm bụng: khơng thực Chẩn đốn xác định Gãy kín cổ xương đùi phải độ III theo Garden + ghi nhận biến chứng /TNSH 10 Điều trị: a/ Nguyên tắc điều trị - Nắn chỉnh di lệch - Bất động - Giảm đau - Tập vận động b/ Điều trị cụ thể - Phẫu Thuật thay khớp háng bán phần - Tập vận động sớm - Thuốc: Nacl 0,9 % 500ml chai TTM XL giọt/ phút Paracetamol kabi 1g/100ml chai x3 TTM C giọt/ phút Ceftazidine g lọ x2 TMC Meloxicam 7,5 mg/ml ống x2 TB Omeprazol 20mg viên uống 8h - Dinh dưỡng đầy đủ, không kiêng cữ 11 Tiên lượng : Khá Do bệnh nhân khơng có bệnh lý nền, khơng tổn thương thần kinh, mạch máu nên mổ hạn chế biến chứng lúc mổ Tuy nhiên sau mổ có nguy : + Nhiễm Trùng + Chảy máu thứ phát + Choáng đau + Tắc mạch sâu + Hoại tử chỏm + Khớp giả 12 Dự phòng - Cho chụp X quang kiểm tra lại sau phẩu thuật, kháng sinh, săn sóc vết thương, theo dõi nhiễm trùng - Tập vận động sớm khớp háng, tránh nằm lâu - Tập vận động khớp gối, chống teo sau khoảng tuần, tập không chống chân, chống chân nhẹ sau – tuần - Cần tư vấn người nhà hỗ trợ bệnh nhân tái khám tuân thủ bất động trình phục hồi, tập vận động chủ động khớp tự Hỗ trợ bệnh nhân sinh hoạt ngày - Khi lành xương tránh nhanh, hạn chế leo cầu thang ... Gãy kín cổ xương đùi phải, chưa ghi nhận biến chứng /TNSH - Chẩn đoán phân biệt: Gãy kín Liên Mấu Chuyển xương đùi phải chưa ghi nhận biến chứng /TNSH Biện luận chẩn đoán: Nghĩ bệnh nhân có gãy. .. sàng - X quang xương đùi phải thẳng nghiêng, X quang khung chậu, X quang ngực thẳng - Tổng phân tích tế bào máu – đông cầm máu - Siêu âm bụng * Kết có - X quang + Gãy cổ xương đùi phải theo Garden... nhận biến chứng /TNSH Biện luận chẩn đoán: Nghĩ bệnh nhân có gãy cổ xương đùi phải bệnh nhân có triệu chứng: Triệu chứng chắn gãy xương: biến dạng chân phải : bàn chân đổ ngoài, không cử động xoay