BỆNH ÁN TIỀN PHẨU I Hành chánh Họ tên NGUYỄN THỊ BA Tuổi 81(hết tuổi lao động) Giới Nữ Địa chỉ phường Hưng Thạnh, quận Cái Răng, thành phố Cần Thơ Thời gian vào viện 16h39’ ngày 13/09/2018 II Chuyên m[.]
BỆNH ÁN TIỀN PHẨU I Hành chánh: Họ tên: NGUYỄN THỊ BA Tuổi: 81(hết tuổi lao động) Giới: Nữ Địa chỉ: phường Hưng Thạnh, quận Cái Răng, thành phố Cần Thơ Thời gian vào viện: 16h39’ ngày 13/09/2018 II Chuyên môn: Lý vào viện: đau vận động vùng háng (T) sau tai nạn sinh hoạt Bệnh sử: Cách nhập viện giờ, bệnh nhân nằm ngã từ giường, đập trực tiếp mặt đùi (T) xuống đất Sau ngã, bệnh nhân thấy đau nhiều liên tục vùng háng (T), đau tăng nhiều cử động thay đổi tư thế, nằm ngữa kê gối khoeo bớt đau hơn, bệnh nhân tự lại đau vận động khớp háng (T), khơng sưng nề, khơng bầm tím, khơng có vết thương xây xát vùng háng (T) Khơng xử trí thêm chuyển đến bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ điều trị Tiền sử a Bản thân: - Ngoại khoa: cách năm có phẩu thuật cắt tĩnh mạch giãn chi dưới, sau mổ bệnh nhân lại bình thường, khơng phù chân, không xuất tĩnh mạch nỗi tương tự - Nội khoa: Tăng huyết áp cách 10 năm, huyết áp cao 160 mmHg, huyết áp dễ chịu 110 mmHg, điều trị thuốc liên tục (khơng rõ loại thuốc) Được chẩn đốn thối hóa cột sống cách năm, điều trị liên tục thuốc phịng khám tư (khơng rõ loại) - Sản khoa: PARA 6006 b Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý di truyền Tình trạng lúc nhập viện + Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng + Sinh hiệu: Huyêt áp: 140/60 mmHg, mạch: 90 lần/phút, nhịp thở: 22 lần/phút, nhiệt độ: 370C + Ấn đau nhiều giữa, vùng nếp bẹn (T), không sưng nề, khơng bầm tím + Khơng vận động khớp háng (T) + Mạch mu chân (T) rõ Khám lâm sàng lúc 20h ngày 13/9/2018 a Toàn trạng: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, da mỏng, mạch máu rõ da mặt, vùng bụng có nhiều vết rạn da màu trắng - Thể trạng mập khơng cân đối, tứ chi nhỏ, mặt trịn, BMI: 26kg/m2 - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm - Sinh hiệu: + Huyết áp: 120/60 mmHg + Nhịp thở: 22 lần/phút + Mạch 80 lần/phút + nhiệt độ: 370C b Khám tứ chi: - Vùng háng chân (T) khơng sưng nề, khơng bầm tím, khơng vết thương hở, không biến dạng chi, bàn chân (T) ngã khoảng 60 0, tam giác Bryant (T) biến dạng Chân (P) không phát bất thường - Ấn đau vị trí tam giác Scarpa (T), sờ thấy mấu chuyển lớn không đau - Động mạch mu chân (T) bắt rõ, so với bên chân (P) - Vận động khớp háng (T) không thực được, khớp gối (T) vận động với biên độ nhỏ vận động nhiều làm đau vùng háng phía trên, khớp cổ chân (T) khớp bàn-ngón chân (T) vận động tốt với biên độ bình thường Chân (P) chưa ghi nhận bất thường - Đo chiều dài chi: Chân (P) Chân (T) Chiều dài tương đối chi 85 cm 83 cm Chiều dài tuyệt đối chi 80 cm 80 cm *** Chi trên: chưa ghi nhận bất thường c Khám tim mạch Lồng ngực cân đối; mõm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập khoảng 2cm, khơng có diện đập bất thường Khơng có rung miu Diện tim kích thước phù hợp, mạch bên rõ Nhịp tim theo nhịp mạch, T1 T2 rõ, khơng có âm thổi bệnh lý d Khám hơ hấp Lồng ngực bệnh nhân cân đối di động theo nhịp thở, dãn nỡ lồng ngực hai bên; không co kéo hô hấp phụ Rung bên Gõ vang bên Nghe rì rào phế nang êm dịu hai phế trường e Khám bụng Bụng to bè, không chướng, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, có nhiều vết rạn nứt màu trắng dọc bên rốn Nhu động ruột 10 lần/ phút Gõ trong, chiều cao gan 10 cm đường trung đòn phải Bụng mềm, không u cục, nghiệm pháp Murphy (-), ấn điểm Mc Burney (-) f Khám cột sống: - Cột sống bệnh nhân tư nằm thẳng nhẹ khám không thấy gù vẹo, không u cục bất thường - Ấn dọc theo gai sống bệnh nhân không đau - Bệnh nhân không lại nên không khám vận động cột sống không số g Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 81 tuổi, vào viện lý đau vận động khớp háng (T) sau tai nạn sinh hoạt Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận hội chứng triêu chứng sau: - Hội chứng Cushing: thể trạng Cushing (mập khơng cân đối, chi nhỏ, mặt trịn, bụng to bè), da mỏng, mạch máu rõ da, tiền sử sử dụng thuốc giảm đau cột sống (nghĩ nhiều đến corticoid ngoại sinh) - Triệu chứng chắc gãy xương: Biến dạng chân (T) (chiều dài tương đối chân (T) ngắn chân (P) 2cm, tam giác Bryant (T) biến dạng) - Triệu chứng không chắn gãy xương: bàn chân (T) ngã 60 0, đau vùng háng (T) sau tai nạn sinh hoạt, khớp háng (T) Chẩn đoán sơ bộ: gãy cổ xương đùi (T) ***Chẩn đoán phân biệt: gãy liên mấu chuyển xương đùi (T) Biện luận chẩn đoán – đề nghị cận lâm sàng: Bệnh nhân vào viện chấn thương vùng đùi (T) sau tai nạn sinh hoạt, sau chấn thương bệnh nhân đau nhiều vùng háng, không lại được, vận động động tác khớp háng có dấu hiệu rõ ràng gãy xương (biến dạng, đau, năng) nên khu trú tổn thương vị trí 1/3 xương đùi (T) Tại vị trí tổn thương thường có ngun nhân hay gặp bệnh nhân nữ - cao tuổi – xảy sau chấn thương vùng bẹn đùi là: gãy cổ xương đùi gãy liên mấu chuyển xương đùi Nhưng bệnh nhân khơng có dâu hiệu rõ ràng gãy liên mấu chuyển xương đùi sưng to vùng đùi, dấu bầm tím rộng vị trí gãy nằm bao khớp nên máu nhiều dễ lan tỏa mơ kẽ Ngồi sờ mấu chuyển lớn bệnh nhân không thấy đau, chi khơng ngắn nhiều só với bên lành nên ta nghĩ nhiều đến gãy cổ xương đùi có di lệch Vì vậy, cần phải làm thêm số cận lâm sàng để chẩn đốn xác định *** Đề nghị cận lâm sàng: - Xquang khung chậu thẳng - Xquang đùi (T) thẳng – nghiêng - Định lượng cortíol máu - Các xét nghiệm thường quy: cơng thức máu, hóa sinh máu (urê, creatinin, glucose, Na, K, Cl, AST, ALT), siêu âm bụng tổng quát, điện tâm đồ, Xquang ngực thẳng *** Kết qua cận lâm sàng: - Xquang đùi (T) – thẳng nghiêng, xquan khung chậu thẳng: gãy cổ xương đùi (T) độ III theo Garden (gãy hoàn toàn có di lệch sang bên ¼ thân xương) - Xquang ngực thẳng: bóng tim to, cung động mạch chủ bung, phổi chưa ghi nhận bất thường - Siêu âm bụng tổng quát: gan thùy không to, chủ mô dày sáng giảm âm vùng thấp, gan phải có nang echo trống kích thước 17mm, bờ đều, tĩnh mạch cửa khơng giãn => kết luận: nang thùy phải gan/gan nhiễm mỡ - Điện tâm đồ: block nhánh phải khơng hồn tồn Chẩn đoán xác định: gãy cổ xương đùi (T) độ III(Garden) tai nạn sinh hoạt/hội chứng Cushing thuốc+Tăng huyết áp vô 10 Hướng điều trị - Ổn định huyết áp, giảm liều ngưng sử dụng thuốc corticoid ngoại sinh - Bất động giường, với tư bệnh nhân cảm thấy thoài mái - Giảm đau Paracetamol - Điều trị phẩu thuật: phẩu thuật thay khớp háng bán phần 11 Tiên lượng - Gần: + Bệnh nhân cao tuổi, hội chứng Cushing tăng huyết áp làm trì hỗn thời gian phẩu thuật lâu dài, thời gian bệnh nhân nằm bất động tai giường có nguy loét tỳ đè, viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu + Phẩu thuật có xâm lấn từ bên ngồi, sau mổ có nguy nhiễm trùng vết mỗ - Xa: + Bệnh nhân có nguy mịn ổ cối hoạt động nhiều phải phần nâng đỡ phần thân có khối lượng lớn Tuy nhiên bệnh nhân lớn tuổi thời gian kỳ vọng sống thời gian tiến triển đến hư ổ cối không lâu + Các dụng cụ nhân tạo sử dụng lâu dài có nguy nhiễm trùng cao, đặc biệt địa già, suy giảm miễn dịch + Dụng cụ nhân tạo có nguy làm trật khớp háng vận động sai tư 12 Dự phòng - Theo dõi sát huyết áp, lựa chọn thuốc hạ huyết áp phù hợp bệnh nhân Ngưng sử dụng thuốc corticoid bệnh nhân Điều chỉnh chế độ dinh dưỡng để bệnh nhân đạt thể trạng tốt để sớm thực phẩu thuật Theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng để can thiệp kháng sinh phù hợp, cho bệnh nhân nằm đệm nước để tránh loét tì đè - Theo dõi sát, rửa vết thương, thay băng ngày, sử dụng kháng sinh dự phòng, bổ sung dinh dưỡng đầy đủ để tăng yếu tố miễn dịch - Tập vận động vừa phải tránh làm tăng áp lực mức lên vùng khớp háng nhằm tăng tuổi thọ cho ổ cối - Tái khám định kỳ, tôn trọng thời hạn sử dụng dụng cụ nhân tạo - Vận động khớp háng biên dộ hạn chế, lưu ý thực động tác xoay đùi ngoài, gập đùi động tác làm tăng nguy bẩy chỏm đùi khỏi ổ cối ... vùng bẹn đùi là: gãy cổ xương đùi gãy liên mấu chuyển xương đùi Nhưng bệnh nhân khơng có dâu hiệu rõ ràng gãy liên mấu chuyển xương đùi sưng to vùng đùi, dấu bầm tím rộng vị trí gãy nằm bao khớp... Chẩn đoán sơ bộ: gãy cổ xương đùi (T) ***Chẩn đoán phân biệt: gãy liên mấu chuyển xương đùi (T) Biện luận chẩn đoán – đề nghị cận lâm sàng: Bệnh nhân vào viện chấn thương vùng đùi (T) sau tai... Kết qua cận lâm sàng: - Xquang đùi (T) – thẳng nghiêng, xquan khung chậu thẳng: gãy cổ xương đùi (T) độ III theo Garden (gãy hồn tồn có di lệch sang bên ¼ thân xương) - Xquang ngực thẳng: bóng