DINH DƯỠNG TRONG BỆNH GAN NHỮNG ĐIỂM CHÍNH NÓI CHUNG • Nguy cơ suy dinh dưỡng cho thấy có tương quan với mức độ nặng của bệnh ở bệnh nhân xơ gan Suy dinh dưỡng do thiếu protein năng lượng (PEM) thường.
DINH DƯỠNG TRONG BỆNH GAN NHỮNG ĐIỂM CHÍNH NĨI CHUNG • Nguy suy dinh dưỡng cho thấy có tương quan với mức độ nặng bệnh bệnh nhân xơ gan Suy dinh dưỡng thiếu protein lượng (PEM) thường phát bệnh nhân xơ gan bù thời điểm ghép gan • Suy dinh dưỡng có liên quan với tăng nguy biến chứng tử vong bệnh nhân xơ gan chờ ghép gan Tình trạng dinh dưỡng ảnh hưởng đến kết phẫu thuật ghép gan sống cịn sau ghép gan • Phát điều trị sớm suy dinh dưỡng điều quan trọng việc điều trị bệnh nhân xơ gan, đặc biệt người lên danh sách ghép gan Phần 1: Cơ sở tảng 1.Định nghĩa bệnh • Suy dinh dưỡng tình trạng mà thể người khơng đạt xử lý lượng thích hợp vitamin, khoáng chất chất dinh dưỡng khác cần thiết để trì sức khỏe mô chức quan 2.Phân loại bệnh • Suy dinh dưỡng phân loại thành thiếu hụt chất dinh dưỡng đa lượng thiếu hụt chất dinh dưỡng vi lượng Chất dinh dưỡng đa lượng bao gồm protein, lipid carbohydrat khối xây dựng tế bào Chất dinh dưỡng vi lượng bao gồm khoáng chất (các nguyên tố vi lượng), chất điện giải vitamin yếu tố nhiều q trình điều hịa chuyển hóa • Dạng thường gặp thiếu hụt chất dinh dưỡng đa lượng bệnh gan giai đoạn cuối (ESLD) suy dinh dưỡng protein-năng lượng (PEM, gọi suy dinh dưỡng protein-calo) đặc trưng hao mòn khối dự trữ mỡ 3.Tỷ lệ mắc mới/tỷ lệ mắc • Tỷ lệ mắc suy dinh dưỡng thay đổi, nhiên tất bệnh nhân xơ gan vào thời điểm ghép gan bị dạng suy dinh dưỡng • Hầu hết nghiên cứu cho thấy suy dinh dưỡng thường chẩn đốn khơng mức điều trị khơng mức bệnh nhân xơ gan 4.Tác động kinh tế • Khơng có liệu rõ ràng tác động kinh tế suy dinh dưỡng Tuy nhiên, điều cho thấy bệnh nhân xơ gan bị suy dinh dưỡng proteinnăng lượng có nguy tăng nhiễm trùng, bệnh não, nằm viện kéo dài tử vong trước sau ghép gan 5.Bệnh nguyên • Bệnh nguyên suy dinh dưỡng xơ gan phức tạp đa yếu tố • Sự chuyển hóa protein, carbohydrat lipid chịu ảnh hưởng bệnh gan • Lượng chất dinh dưỡng tiêu thụ kém, chức hấp thu giảm, chuyển hóa thay đổi ảnh hưởng sử dụng thuốc điều trị nội khoa cho góp phần vào suy dinh dưỡng xơ gan 6.Bệnh lý học/sinh bệnh học • Lượng tiêu thụ chế độ ăn thường gặp bệnh nhân xơ gan cổ trướng Vấn đề thường chán ăn cảm giác no sớm liên quan với cổ trướng lớn ảnh hưởng đến làm rỗng dày nhu động dày • Các bệnh nhân thường than phiền cảm giác ngon miệng hạn chế natri nghiêm ngặt theo yêu cầu bắt buộc bác sĩ lâm sàng điều trị cổ trướng Một chế độ ăn natri làm cho mùi vị thức ăn khó ăn • Ứ mật xơ gan bệnh gan ứ mật dẫn đến giảm lưu lượng mật cần thiết tiêu hóa hấp thu mỡ chất hòa tan mỡ vitamin A, D, E K • Việc sử dụng thuốc nhuận tràng lactulose kháng sinh không hấp thu để điều trị bệnh não làm tăng thêm nguy hấp thu protein, mỡ chất dinh dưỡng vi lượng calci kẽm Những bệnh nhân thường có phân mỡ ẩn dấu hiệu lâm sàng tiêu hóa hấp thu mỡ • Phù niêm mạc dày-ruột tăng áp tĩnh mạch cửa tình trạng lượng acid dày thấp bệnh lý dày tăng áp lực tĩnh mạch cửa việc sử dụng chất ức chế bơm proton (PPI) làm cho khó khăn việc hấp thu ruột nhiều chất dinh dưỡng khác sắt, calci protein • Gan quan chịu trách nhiệm việc chuyển hóa chất dinh dưỡng đa lượng protein, carbohydrat lipid Sự chuyển hóa xử lý chất dinh dưỡng đa lượng bị ảnh hưởng suy chức gan xơ gan • Có giảm dự trữ glycogen gan ảnh hưởng đến chuyển hóa glycogen thành glucose tân tạo glucose tình trạng đói Điều dẫn đến tình trạng đói tăng nhanh với thu nhận thêm nguồn lượng thay protein, sau mỡ thứ hai Điều dẫn đến tình trạng dị hóa với cân nitơ âm tính Điều lý giải thích bệnh nhân xơ gan phát triển suy dinh dưỡng protein-năng lượng với khối mỡ • Xơ gan tình trạng tăng insulin máu giảm thải insulin đề kháng insulin ngoại biên Đề kháng insulin ngoại biên với glucose bất thường quan sát thấy sớm tiến trình xơ gan Do mức độ nặng rối loạn chức gan xấu đi, bệnh nhân thường bị hạ đường huyết ban đêm giảm tân tạo glucose gan tình trạng đói 7.Các yếu tố dự báo/nguy • Mức độ nặng rối loạn chức gan bệnh nhân xơ gan tương quan với mức độ suy dinh dưỡng • Những yếu tố nguy khác suy dinh dưỡng bao gồm bệnh gan rượu bệnh gan ứ mật xơ gan mật nguyên phát (PBC), viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (PSC) hẹp đường mật Phần 2: Phịng ngừa NHỮNG ĐIỂM CHÍNH/KINH NGHIỆM LÂM SÀNG • Điều quan trọng xác định sàng lọc bệnh nhân có nguy bị suy dinh dưỡng • Các bác sĩ lâm sàng nên giả định lượng tiêu thụ chế độ ăn không đầy đủ suy dinh dưỡng protein-năng lượng diện tất bệnh nhân xơ gan • Cần thường xuyên đánh giá, sàng lọc, tư vấn dinh dưỡng điều trị tất bệnh nhân xơ gan • Chế độ ăn cân bằng, tập luyện bổ sung dinh dưỡng phịng ngừa điều trị suy dinh dưỡng 1.Sàng lọc • Đánh giá dinh dưỡng kỹ lưỡng cần thực thường xuyên bệnh nhân xơ gan bệnh gan ứ mật Những bệnh nhân nên sàng lọc thường xuyên vitamin tan mỡ (A, D, E K) thiếu máu (sắt, folat vitamin B12) • Những bệnh nhân bị bệnh não gan, suy thận mạn tính tiêu chảy lactulose nên sàng lọc thiếu hụt kẽm • Các điểm dinh dưỡng huyết trở nên đáng tin cậy mức độ nặng rối loạn chức gan xơ gan xấu 2.Phịng ngừa sơ cấp • Cần thực sàng lọc dinh dưỡng suy dinh dưỡng giáo dục chế độ ăn cho tất bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính 3.Phịng ngừa thứ cấp • Cần thực đánh giá định kỳ để đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể Phần 3: Chẩn đốn NHỮNG ĐIỂM CHÍNH/KINH NGHIỆM LÂM SÀNG • Tiếp cận bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính bao gồm hỏi tiền sử kỹ lưỡng, đánh giá dinh dưỡng, thăm khám thực thể nghiên cứu xét nghiệm thích hợp • Thể trọng bị sai lệch bệnh nhân bị cổ trướng phù ngoại biên • Dị hóa protein dấu hiệu xác nhận xơ gan tiến triển Đánh giá protein huyết tương albumin tiền albumin đáng tin cậy xơ gan tổng hợp protein nội tạng gan bị suy yếu • Một số nghiên cứu cho thấy đo lường nhân trắc học để đánh giá khối mỡ đánh giá lực bóp tay có tương quan rõ ràng với thử nghiệm phức tạp khác trở kháng điện sinh học đo độ hấp thu tia X kép 1.Biểu điển hình • Biểu điển hình suy dinh dưỡng suy luận từ tiền sử dinh dưỡng phát thực thể Đôi bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến thiếu hụt chất dinh dưỡng vi lượng đặc hiệu Tuy nhiên, đa số bệnh nhân thường khơng có triệu chứng đặc hiệu 2.Chẩn đốn lâm sàng a.Tiền sử • Đánh giá dinh dưỡng khó khăn bệnh nhân xơ gan công cụ đánh giá dinh dưỡng thông thường trở nên tin cậy chức gan xấu • Lượng dịch mức cổ trướng phù làm cho đánh giá cao số khối thể (BMI) thể trọng thực tế • Rối loạn chức gan làm suy giảm tổng hợp protein yếu tố đông máu, albumin tiền albumin Do xét nghiệm trở nên đáng tin cậy bệnh nhân xơ gan • Đánh giá tổng thể theo chủ quan (SGA) kỹ thuật kết hợp nhiều thành phần để đánh giá tình trạng dinh dưỡng Những thành phần thay đổi trọng lượng tháng qua, thay đổi lượng tiêu thụ chế độ ăn qua nhớ lại chế độ ăn, triệu chứng đường tiêu hóa (nơn, tiêu chảy phân mỡ), lực chức năng, nhu cầu chuyển hóa, dấu hiệu hao mịn diện phù trước xương phù bàn chân Đánh giá tổng thể theo chủ quan (SGA) có tỷ lệ độ tái lặp cao người quan sát đến 80% • Định tính mỡ phân nên thực cách quãng bệnh nhân bị xơ gan ứ mật xơ gan rượu • Đánh giá chức cách đo lực bóp tay, sức mạnh hô hấp (RMS) sử dụng đánh giá dinh dưỡng Lực bóp tay liên tục công cụ dự báo tốt biến chứng bệnh nhân bị xơ gan tiến triển • Một số nghiên cứu cho thấy đo lường nhân trắc học để đánh giá khối mỡ đánh giá lực bóp tay có tương quan rõ ràng với thử nghiệm phức tạp khác trở kháng điện sinh học đo độ hấp thu tia X kép b.Khám thực thể • Trong khám thực thể, cần lưu ý dấu hiệu gan bù bệnh não, vàng da, cổ trướng, phù, ban bầm tím • Cần ghi lại chiều cao cân nặng với lưu ý đặc biệt đến cổ trướng phù ảnh hưởng đến thể trọng thực tế • Điều quan trọng tìm kiếm dấu hiệu triệu chứng thiếu hụt chất dinh dưỡng vi lượng đặc hiệu viêm da đầu chi thay đổi vị giác thiếu kẽm, loãng xương thiếu vitamin D, viêm lưỡi viêm góc miệng thiếu vitamin B niêm mạc miệng nhợt nhạt thiếu sắt • Bảng “Các vấn đề dinh dưỡng bệnh gan” tóm tắt kết có khả quan sát thấy thiếu hụt dinh dưỡng khác Các vấn đề dinh dưỡng bệnh gan Thiếu khống chất hụt • • • • • Iod Sắt • Thiếu máu nhược Selen sắc hồng cầu nhỏ Kẽm • Bệnh tim Crom • Rụng tóc, ban, tiêu chảy, chậm lành vết thương, bệnh não • Khơng dung nạp glucose, bệnh não, bệnh thần kinh ngoại biên • Thiểu tuyến giáp, bướu giáp Thiếu vitamin hụt • • A B1 (Retinol) • Quáng gà, loạn vị (Thiamine) giác • Bệnh tê phù, vấn • B2 (Riboflavin) đề tim, bệnh não • B3 (Niacin) Wernicke • Khơ nứt mơi, viêm • B5 (Acid góc miệng pantothenic) • Bệnh pellagra (bệnh • B6 (Pyridoxine) thiếu vitamin PP) • B7 (Biotin) (viêm • B9 (Acid folic) da, sa sút trí tuệ, tiêu • B12 (Cobalamin) chảy) • Dị cảm, yếu • C (Acid ascorbic) • D (Ergocalciferol) • Viêm da tiết bã nhờn, viêm lưỡi • E (α-tocopherol) • Viêm da tiết bã • K (Phylloquinone) nhờn, rụng tóc, bệnh não • Thiếu máu hồng cầu khổng lồ, viêm lưỡi • Thiếu máu hồng cầu khổng lồ, điều hòa, giảm cảm giác rung cảm nhận vị trí • Bệnh scorbut, chảy máu lợi răng, trầm cảm • Bệnh cịi xương, nhuyễn xương, bệnh thần kinh • Tan máu, bệnh võng mạc, bệnh thần kinh • Dễ bầm tím chảy máu Thiếu hụt chất Protein (Suy dinh dưỡng • Gầy mịn theo thời dinh dưỡng đa protein-năng lượng (PEM)) gian, teo lòng bàn tay, lượng độ Các acid béo thiết yếu (acid dày nếp da tam đầu alpha-linolenic acid < mm, rụng tóc, yếu linoleic) Carbohydrat • Viêm da • Hạ đường huyết ban đêm c.Những nguyên tắc tính tốn cho định lâm sàng hữu ích • Tổng Chỉ số khối thể (BMI) = cân nặng tính kg/chiều cao tính m2 Khoảng bình thường từ 18 - 25 • Thể trọng lý tưởng (IBW) – IBW ước tính (bằng kg): • Nam giới: IBW = 50 kg + 2,3 kg cho inch (2,54 cm) feet (1 feet = 0,3048 m) • Nữ giới: IBW = 45,5 kg + 2,3 kg cho inch (2,54 cm) feet (1 feet = 0,3048 m) • Thể trọng thực tế (ABW) – ABW ước tính (bằng kg): • Nếu thể trọng thực tế lớn 30% thể trọng lý tưởng theo tính tốn, tính ABW: ABW = IBW + 0,4 (cân nặng thực tế - IBW) 3.Chẩn đoán xét nghiệm Danh sách xét nghiệm chẩn đốn • Các xét nghiệm thơng thường suy dinh dưỡng albumin, tiền albumin, thời gian prothrombin triglycerid hữu ích bệnh gan mạn tính giai đoạn sớm Tuy nhiên, xét nghiệm trở nên không đáng tin cậy rối loạn chức gan nặng 4.Khó khăn bất ngờ tiềm ẩn/sai sót thơng thường tạo liên quan đến chẩn đốn bệnh • Suy dinh dưỡng thường khơng đánh giá mức không điều trị mức Phần 4: Điều trị Cơ sở cho việc điều trị • Ở bệnh nhân xơ gan bù, Hội Chuyển hóa Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu khuyến nghị bệnh nhân nên tiêu thụ 25-35 kcal/kg thể trọng thực tế (ABW)/ngày tổng nguồn lượng 1,0 – 1,2 g/kg thể trọng thực tế/ngày protein để trì cân nitơ dương tính • Những bệnh nhân bị xơ gan bù có đặc điểm lâm sàng hao mịn mức cao tình trạng dị hóa Họ nên có 35-40 kcal/kg thể trọng thực tế/ngày 1,21,5 g/kg thể trọng thực tế/ngày lượng tiêu thụ protein nhằm trì cân nitơ dương tính • Những bệnh nhân bị bệnh gan rượu bệnh gan ứ mật có nguy cao việc thiếu hụt chất dinh dưỡng vi lượng vitamin nguyên tố vi lượng Họ nên sàng lọc thường xuyên xét nghiệm máu thích hợp điều trị tương ứng • Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sử dụng bệnh nhân bị bệnh gan tiến triển để cải thiện tình trạng dinh dưỡng, đặc biệt trước phẫu thuật Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa ưa thích dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch nguy cao nhiễm trùng rối loạn chức gan (dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch kèm với ứ mật) liên quan với dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch • Không khuyến cáo hạn chế protein điều trị bệnh não Đại đa số bệnh nhân bị xơ gan tiến triển bệnh gan rượu dung nạp lượng lớn protein chế độ ăn Trong trường hợp bệnh não kháng trị, không nên áp dụng giảm protein nhiều – ngày • Nên tránh nhịn đói trừ tuyệt đối cần thiết Ngay nhịn đói thời gian ngắn đặt bệnh nhân xơ gan vào tình trạng đói tăng nhanh tình trạng dị hóa protein nguồn quan trọng sản sinh amoniac nội sinh bệnh não gan • Việc sử dụng acid amin chuỗi nhánh bệnh nhân bị bệnh não gan kháng trị vấn đề cịn tranh luận có vai trị riêng biệt • Hạn chế muối làm cho thức ăn hấp dẫn Do vậy, mức hạn chế muối nên cân với lượng calo tiêu thụ vị ngon thức ăn • Những bệnh nhân bị xơ gan bù và/hoặc xơ gan rượu nên có lượng calo tiêu thụ trải suốt ngày với - bữa ăn nhỏ dạng carbohydrat, lipid protein phức hợp • Lipid nguồn lượng tốt bệnh nhân xơ gan nên cung cấp 20-40% nhu cầu calo • Các bữa ăn nhẹ ban đêm muộn với carbohydrat phức hợp cách quan trọng để chống lại dị hóa protein hạ đường huyết ban đêm • Ở bệnh nhân gan bù nằm viện, ni ăn qua đường tiêu hóa an toàn bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch thực quản khơng xuất huyết Một liệu trình ngắn ni ăn qua đường tiêu hóa cải thiện chức gan, bệnh não sống Phần 5: Tiên lượng NHỮNG ĐIỂM CHÍNH/KINH NGHIỆM LÂM SÀNG • Suy dinh dưỡng liên quan với tỷ lệ tử vong có ý nghĩa bệnh nhân xơ gan • Suy dinh dưỡng không điều trị ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong bệnh nhân chờ ghép gan Xét nghiệm giám sát theo dõi • Đánh giá tổng thể theo chủ quan (SGA) • Thay đổi thể trọng • Đo lường nhân trắc học chu vi cánh tay để đo lường khối độ dày nếp da tam đầu để đánh giá khối mỡ • Kiểm tra lực bóp tay • Xét nghiệm máu thích hợp thiếu hụt chất dinh dưỡng vi lượng