SUY DINH DƯỠNG TRONG BỆNH THẬN MẠN TÍNH

SUY DINH DƯỠNG TRONG BỆNH THẬN MẠN TÍNH

SUY DINH DƯỠNG TRONG BỆNH THẬN MẠN TÍNH MỤC TIÊU Trình bày phương pháp đánh giá dinh dưỡng áp dụng lâm sàng bệnh nhân có bệnh thận mạn tính Trình bày chẩn đoán xác định suy dinh dưỡng bệnh nhân mắc bệnh thận mạn Trình bày nguyên nhân SDD ảnh hưởng SDD bệnh nhân bệnh thận mạn Trình bày nguyên tắc điều trị bổ sung dinh dưỡng cho bệnh nhân CKD I ĐẠI CƯƠNG I.1 Định nghĩa giai đoạn bệnh thận mạn (CKD) - Theo Hội Đồng Lượng giá Kết bệnh thận Quốc Gia Hoa Kỳ năm 2002 (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - KDOQI 2002) CKD chẩn đoán dựa vào hai tiêu chuẩn sau:  Tổn thương thận kéo dài tháng, chứng minh bất thường cấu trúc chức thận có kèm khơng kèm giảm MLCT biểu bằng: bất thường mơ bệnh học có chứng tổn thương thận bao gồm bất thường máu, nước tiểu xét nghiệm hình ảnh học  MLCT giảm 60ml/phút/1,73m2 da kéo dài tháng, kèm không kèm tổn thương thận - Năm 2005, Hội Thận Học Thế Giới (Kidney Disease Improving Global Outcomes, International Society of Nephrology - KDIGO) bổ sung thêm bệnh nhân ghép thận vào nhóm bệnh nhân CKD thêm ký hiệu T (Transplantation) phân loại - Năm 2012, KDIGO đưa định nghĩa tương tự ngắn gọn sau: “CKD bất thường cấu trúc chức thận kéo dài tháng ảnh hưởng lên sức khỏe bệnh nhân” - Theo KDOQI năm 2002,CKD phân thành giai đoạn dựa vào MLCT ước đốn cơng thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) độ lọc creatinin theo công thức Cockcroft Gault Bảng 1; Các giai đoạn bệnh thận mạn theo KDOQI năm 2002 Giai Đoạn Mô Tả Tổn thương thận với chức thận bình thường tăng GFR Độ Lọc Cầu Thận (ml/phút/1,73m2 da) ≥ 90 Giảm nhẹ GFR 60 – 89 GFR giảm mức độ trung bình 30 – 59 GFR giảm nặng 15 – 29 Suy thận < 15 - Năm 2012, KDIGO phân loại giai đoạn CKD dựa vào yếu tố là: Bệnh nguyên, MLCT mức albuminne niệu Bảng 2: Các giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO năm 2012 [125] Giai Đoạn 3a 3b Mô Tả Tổn thương thận với chức thận bình thường tăng NLCT Giảm nhẹ MLCT MLCT giảm mức độ nhẹ đến trung bình NLCT giảm mức độ trung bình đến nặng MLCT giảm nặng Suy thận giai đoạn cuối Độ Lọc Cầu Thận (ml/phút/1,73m2 da) ≥ 90 60 – 89 45 – 59 30 – 44 15 – 29 < 15 1.2 Suy dinh dưỡng bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD) - Suy dinh dưỡng (SDD) xác định vấn đề quan trọng bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD) mặt làm gia tăng tiến triển bệnh lý thận (làm giảm độ lọc cầu thận lưu lượng máu đến thận) đồng thời phối hợp với tình trạng viêm bệnh lý tim mạch làm gia tăng tỷ lệ tử vong - Ngồi ra, SDD cịn làm tổn thương chức ống thận gần, chứng minh việc gia tăng tiết amino acid phosphat SDD yếu tố nguy đe dọa tử vong cho đối tượng suy thận mạn giai đoạn cuối giảm albumin huyết thanh, yếu tố thúc đẩy suy thận tiến triển - Tình trạng SDD trước lọc máu bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối gây ảnh hưởng bất lợi lên kết bệnh nhân khởi đầu liệu pháp điều trị thay thận Kết từ nghiên cứu Kamyar Kalantar Zedeh (năm 2011) cho thấy việc điều trị SDD phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng cải thiện sống cịn chất lượng sống bệnh nhân CKD - Suy dinh dưỡng biến chứng thường gặp bệnh nhân CKD với nhiều nghiên cứu khảo sát đối tượng bệnh nhân CKD điều trị lọc máu hay thẩm phân phúc mạc định kỳ:  Nghiên cứu Jager KJ cộng (năm 2001) cho thấy tỷ lệ SDD chiếm khoảng 23% – 76% bệnh nhân lọc máu từ 18% 50% bệnh nhân thẩm phân phúc mạc định kỳ Ngồi ra, có khoảng 10% bệnh nhân bị SDD nặng điều trị thay thận phương pháp lọc máu hay thẩm phân phúc mạc định kỳ  Ở bệnh nhân CKD chưa điều trị thay thận: nghiên cứu Lawson (năm 2001) ghi nhận 28% bệnh nhân SDD, có gia tăng nguy nhập viện tử vong bệnh nhân Những bệnh nhân có độ lọc cầu thận thấp tỷ lệ SDD cao: tỷ lệ SDD vào khoảng 20 – 28% tương ứng với GFR 30 – 20 ml/phút/1,73m2 da, khoảng 40% bệnh nhân có GFR nhỏ 15 ml/phút/1,73m2 da  Kết nghiên cứu Heimburger O cộng (năm 2000) cho thấy thời điểm khởi phát lọc máu, tỷ lệ SDD thay đổi khoảng 29% - 48% (tùy thuộc vào phương pháp sử dụng để đánh giá)  Tình trạng dinh dưỡng trước lọc máu bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ảnh hưởng lên kết lâm sàng bệnh nhân khởi đầu liệu pháp điều trị thay thận II SUY DINH DƯỠNGTRONG BỆNH THẬN MẠN 2.1 Định nghĩa suy dinh dưỡng (SDD): - Theo định nghĩa tổ chức y tế giới SDD cân cung cấp chất dinh dưỡng lượng so với nhu cầu thể tế bào nhằm đảm bảo phát triển, trì hoạt động chức chuyên biệt chúng 2.2 Tỷ lệ suy dinh dưỡng bệnh nhân bệnh thận mạn - Đã có nhiều nghiên cứu khảo sát mức độ phổ biến SDD bệnh nhân CKD Theo nghiên cứu Ahmed S Anh tỷ lệ SDD phát 44% bệnh nhân bị suy thận mạn trước phải điều trị thay thận Trong đó, tỷ lệ SDD bệnh nhân điều trị thay thận phương pháp lọc máu 30% phương pháp thẩm phân phúc mạc 40% - Tại Pháp, nghiên cứu Aparicio M cộng cho thấy bệnh nhân điều trị phương pháp lọc máu có phần ba bệnh nhân bị SDD nhẹ đến vừa, 6% - 8% bệnh nhân bị SDD nặng Ở Úc nghiên cứu Campbell Katrina Louise năm 2007 nhận thấy có 48% bệnh nhân CKD bị SDD - Ngoài ra, nghiên cứu Abrahama G cộng thực Ấn Độ cho thấy tỷ lệ SDD bệnh nhân CKD giai đoạn cuối dao động từ 42 – 77% - Tóm lại, SDD biến chứng thường gặp bệnh nhân CKD, tỷ lệ SDD ghi nhận qua nghiên cứu khác tùy thuộc vào phương pháp sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng 2.2 Chẩn đoán suy dinh dưỡng bệnh nhân bệnh thận mạn 2.2.1 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bước chiến lược điều trị SDD Một đánh giá dinh dưỡng tối ưu cho phép phát diện SDD hướng dẫn điều trị cách kịp thời, cải thiện kết lâm sàng cho bệnh nhân - Các phương pháp đánh giá dinh dưỡng liệt kê bảng 2.2.1.1 Phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan (Subjective Global Assessment - SGA) - Phương pháp SGA khởi đầu phát triển Detsky cộng để xác định tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân trải qua phẫu thuật dày- ruột sau áp dụng cho cộng đồng dân số khác - Ở bệnh nhân có bệnh lý mạn tính ung thư, bệnh thận, tim mạch…được khuyến cáo nên sử dụng phương pháp SGA cho việc đánh giá tình trạng SDD Người ta chứng minh số thấp SGA có phối hợp với tỷ lệ tử vong cao - SGA phương pháp đánh giá mang tính chủ quan, kỹ thuật đơn giản, cho kết nhanh chóng, tốn kém, thực nhiều lần cơng cụ hữu ích cho việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng giường Phương pháp cung cấp nhìn tổng thể tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân Song SGA có nhược điểm khơng đánh giá mức độ protein nội tạng mà tập trung vào dinh dưỡng đưa vào thành phần thể; phương pháp mang tính chủ quan nên kết cịn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm kỹ người đánh giá - Một số phiên cải tiến phương pháp SGA:  SGA_7 thang điểm  Phiên SGA_7 thang điểm phần đánh giá Nhóm phương pháp Phương pháp đánh giá A Phương pháp đánh giá tổng thể SGA_3 thang điểm tình trạng dinh dưỡng theo chủ SGA_7 thang điểm quan Dialysis Malnutrition Score (DMS/MS) B Phương pháp theo dõi trọng lượng thể C Phương pháp điều tra phần D Phương pháp đánh giá chức E Phương pháp đánh giá tình trạng dự trữ chất béo thể % trọng lượng thể lý tưởng; % trọng lượng thể thông thường; % giảm trọng lượng Chỉ số khối thể Phương pháp nhớ lại phần ăn 24 Phương pháp đo lực tay Phương pháp đánh giá tình trạng đáp ứng miễn dịch Phương pháp đo độ dày nếp gấp da tam đầu, nhị đầu, xương vai, mào chậu F Phương pháp đánh giá tình trạng Phép đo chu vi cánh tay; Phép đo chu vi dự trữ lượng dạng protein cánh tay; Phép đo diện tích cánh tay khối vân không bao gồm xương Định lượng albumin huyết thanh; Định lượng prealbumin huyết thanh; Định lượng G Phương pháp đánh giá dự trữ transferrin huyết thanh; Định lượng cholesterol protein nội tạng huyết Chỉ số creatinin theo chiều cao Đánh giá cân protein – cân nitơ H Phân tích thành phần thể phương pháp kỹ thuật cao J Phương pháp đánh giá gồm Phương pháp phân tích trở kháng sinh điện Phương pháp đo hấp thụ x quang lượng kép Tiêu chuẩn chẩn đốn hội chứng suy mịn nhiều phương pháp kết hợp The Malnutrition-Inflammation Score (MIS) Bảng 3: Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng  Dialysis Malnutrition Score (DMS/MS) : năm 1999 Kalanter - Zadeh trình bày phiên SGA gọi phiên cải tiến định lượng, thực đối tượng bệnh nhân lọc máu - The Malnutrition - Inflammation Score (MIS): Năm 2001 Kalanter Zadeh cộng tạo phiên đánh giá dinh dưỡng khác theo kiểu định lượng gồm 10 phần đánh giá theo thang điểm (0 – 3) 2.2.1.2 Các phương pháp theo dõi trọng lượng thể - Trọng lượng số quan trọng cho việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng tình trạng sức khoẻ cá thể SDD hay nặng cân, béo phì có ảnh hưởng bất lợi sức khoẻ Trọng lượng người ngày buổi sáng nhẹ buổi chiều Sau buổi lao động nặng trọng lượng giảm rõ rệt bị nước qua mồ hôi Vì để theo dõi trọng lượng nên cân vào thống điều kiện tương tự (trước bữa ăn, trước lao động) 2.2.1.3 Phương pháp điều tra phần: Phương pháp nhớ lại phần ăn 24 qua - Phương pháp điều tra khẩu phần phương pháp kể lại tỷ mỉ ăn uống ngày hơm trước 24 trước vấn Người vấn cần huấn luyện kỹ để thu thơng tin xác số lượng loại thực phẩm (kể đồ uống) đối tượng tiêu thụ - Phương pháp có ưu điểm tiến hành đơn giản cách hỏi 15 20 phút, áp dụng cho nhiều đối tượng với đối tượng trình độ văn hóa thấp mù chữ Tuy nhiên, phương pháp áp dụng cho người có trí nhớ khó ước lượng xác lượng thực phẩm tiêu thụ 2.2.1.4 Phương pháp đánh giá chức - Phép Đo Lực Cơ Tay: Phép đo lực tay số hữu ích cho việc đánh giá chức khối bắp Sự thay đổi chức khối bắp đáp ứng nhanh với khởi đầu hỗ trợ dinh dưỡng phép đo nhân trắc học khác thể trạng Phương pháp không sử dụng cho đối tượng mắc viêm khớp mang bệnh lý nghiêm trọng 2.2.1.5 Phương Pháp Đánh Giá Tình Trạng Đáp Ứng Miễn Dịch - Tổng số lượng tế bào Lympho (Total Lymphocyte Count - TLC): Dựa vào sở SDD gây suy giảm chức miển dịch nên tình trạng dinh dưỡng đánh giá thông qua phép đo tổng số lượng tế bào Lympho Tổng số lượng tế bào Lympho tính theo cơng thức sau: TLC = % tế bào Lympho x tế bào bạch cầu 100 - Tình trạng dinh dưỡng tốt TLC > 1800/mm3; SDD nhẹ TLC = 1500 1800/mm3; SDD vừa TLC = 900 -