Sự bất cân xứng trên khuôn mặt là tỷ lệ không cân đối về kích thước, hình dạng và vị trí của các cấu trúc hai bên ở các phía đối diện của mặt phẳng dọc giữa (MSP) 1. Sự bất đối xứng trên khuôn mặt là tình trạng tương đối phổ biến, tỷ lệ từ 21% đến 85% 1,2, 3, 4. Tỷ lệ bất cân xứng mặt gặp trong các bệnh nhân chỉnh nha là từ 12% đến 37% ở Hoa Kỳ 5, 6, 7, 23% ở Bỉ 11 và 21% ở Hồng Kông 8. Bên cạnh đó, tỷ lệ phát hiện bất cân xứng trên Xquang hơn 50% bệnh nhân chỉnh nha 4, 8, 9. Sự mất cân xứng trên khuôn mặt thường gặp ở những bệnh nhân sai hình xương, đặc biệt là những người có sai khớp cắn xương hạng III 16, 17. Cằm lệch sang một bên là đặc điểm dễ nhận thấy nhất ở những bệnh nhân có khuôn mặt không đối xứng, có thể do dịch chuyển vị trí hoặc thay đổi cấu trúc của xương hàm dưới 18. Sự không cân xứng và sai lệch trong giới hạn nào đó được xem là chấp nhận được 10. Tuy nhiên, sự bất đối xứng nghiêm trọng ảnh hưởng đến về thẩm mỹ, chức năng và tâm lý của người bệnh. Vấn đề này cần được điều trị bằng nắn chỉnh răng với cơ học không đối xứng hoặc kết hợp với phẫu thuật chỉnh nha 11. Không chẩn đoán đúng về bất cân xứng có thể gây kéo dài điều trị, gây lúng túng trong quá trình điều trị và có thể dẫn đến sự không hài lòng của người bệnh sau điều trị 12. Việc chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị các bệnh nhân bất cân xứng mặt dựa chủ yếu phân tích lâm sàng và phân tích trên phim chụp. McCane và cộng sự đã chỉ ra sự bất đối xứng của khung xương được thể hiện rõ ràng khi quan sát lâm sàng 12. Trong khi đó, Bustone 13 và Shah, Joshi 14, Masuoka 15 đã chứng minh rằng các thành phần mô mềm bên trên có thể bù đắp cho sự bất cân cứng của nền xương bên dưới Trước đây, các chỉ số chủ yếu được phân tích trên phim sọ thẳng thông thường (phim 2D). Tuy nhiên, độ tin cậy của các phép đo trên phim 2 chiều bị hạn chế do sự chồng hình của các cấu trúc quan trọng và khó khăn trong việc xác định các điểm mốc giải phẫu. Hơn nữa, phim chụp 2 chiều đem lại thông tin một cách chưa chính xác cũng như đầy đủ về khuôn mặt thực tế là các cấu trúc không gian 3 chiều trong không gian 19, 20. Phân tích tình trạng bất cân xứng trên phim 3D sẽ giúp bác sĩ hiểu nguyên nhân của nó một cách chính xác hơn, nhất là trong lập kế hoạch điều trị và dự đoán kết quả sau phẫu thuật 20.Trên thế giới đã nhiều nghiên cứu đánh giá sự bất cân xứng bằng phân tích hình ảnh 3D 18, 19, 20,21, 22, 23, 24, 52,54,64. Ở Việt Nam, CTCB đã ngày càng trở nên phổ biến nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá các đặc điểm của xương hàm trên và xương hàm dưới trên CTCB ở các bệnh nhân có bất cân xứng mặt. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nhận xét đặc điểm xương hàm trên, xương hàm dưới trên phim CTCB ở các bệnh nhân mất cân xứng mặt” với hai mục tiêu sau:1.Nhận xét đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân mất cân xứng mặt.2.Nhận xét đặc điểm bất cân xứng của XHT và XHD trên CTCB và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng.
TỔNG QUAN
Giải phẫu xương hàm trên và xương hàm dưới
1.1.1 Xương hàm trên (XHT) (hình 1.1)
Xương hàm trên là một xương chính ở tầng mặt giữa, tiếp khớp với các xương khác để tạo thành một phần của sàn ổ mắt, một phần của thành bên và sàn ổ mũi, và hầu hết khẩu cái cứng Xương hàm trên gồm thân và các mỏm liên kết với thân:
Thân: Thân xương hàm trên chứa xoang hàm, thông vào ổ mũi Thân xương hàm trên có các mặt hướng về ổ mắt, ổ mũi, hố dưới thái dương (được gọi lần lượt là mặt ổ mắt, mặt ổ mũi và mặt dưới thái dương) và về phía trước (mặt trước)
- Mặt trước: có có lỗ dưới ổ mắt (infa-orbital foramen), ngay dưới bờ dưới ổ mắt
- Mặt ổ mắt: tạo nên phần lớn sàn ổ mắt Bờ ngoài của mặt này cùng với cánh lớn xương bướm giới hạn nên khe ổ mắt dưới (inferior fissure); trên mặt ổ mắt có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với lỗ dưới ổ mắt ở mặt trước qua ống dưới ổ mắt
- Mặt dưới thái dương: phía sau có ụ hàm trên, trên ụ có lỗ huyệt ổ răng cho dây thần kinh huyệt ổ răng sau đi qua
- Mặt mũi: góp phần tạo nên thành ngoài ổ mũi; trên mặt này có rãnh lệ và lỗ xoang hàm trên
- Mỏm gò má (zygomatic process): ở phía ngoài, tiếp khớp với xương gò má
- Mỏm trán (frontal process): ở phía trong, chạy lên tiếp khớp với xương trán
- Mỏm huyệt răng (alveolar process): ở phía dưới, mỏm này là một cung mang các huyệt răng của các răng hàm trên
- Mỏm khẩu cái (palatine process): nhô ra từ mặt trong (mặt mũi) thân xương hàm trên, bắt đầu từ ngay trên mặt trong của mỏm huyệt răng và đi tới đường giữa, nơi nó tiếp khớp với mỏm của xương bên đối diện Hai mỏm cùng nhau tạo nên hai phần ba trước của khẩu cái cứng Tại đầu trước của đường giữa khẩu cái cứng có một hố nhỏ (hố răng cửa) nằm ngay sau các răng cửa Hai ống răng cửa (incisive canals), mỗi ống ở một bên, từ hố này chạy về phía sau-trên rồi mở vào sàn ổ mũi Các ống và hố này là đường đi của các mạch khẩu cái lớn và thần kinh mũi-khẩu cái.
Hình 1.1 Xương hàm trên (nhìn bên dưới) [26]
1.1.2 Xương hàm dưới (XHD) (hình 1.2)
Xương hàm dưới là xương thấp nhất, lớn nhất và khỏe nhất ở mặt.Xương hàm dưới cũng là xường duy nhất có thể cử động được trong vùng sọ mặt Xương hàm dưới bao gồm một thân và hai ngành xương hàm dưới
Thân xương hàm dưới (body of mandible) cong hình móng ngựa, gồm một nền dày ở dưới và phần huyệt răng ở trên Giữa mặt trước nền hàm dưới lồi ra ở thành lồi cằm và mỗi bên có một lỗ cằm Phần huyệt răng cong thành cung huyệt răng và mang các lỗ huyệt chân răng hàm dưới Ở mặt trong thân xương, ngay sau khớp giữ xương hàm dưới là các gai cằm trên và dưới.
Từ đường giữa ở dưới và ở dưới các gai cằm có đường hàm-móng chạy ra sau và lên trên ở mặt trong mỗi bên thân xương Ở trên phần ba trước của đường hàm-móng là một vùng lõm nông gọi là hố dưới lưỡi và bên dưới hai phần ba sau của đường hàm móng là một hố lõm khác gọi là hố dưới hàm.
Ngành xương hàm dưới: Bờ sau ngành hàm dưới liên tiếp với bờ dười thân hàm dưới tại góc hàm dưới Từ đây, ngành hàm chạy lên trên gần như vuông góc với thân hàm Đầu trên của ngành hàm tách ra thành mỏm vẹt ở trước và mỏm lồi cầu ở sau, giữa hai mỏm này là khuyết hàm dưới Mỏm lồi cầu có một chỏm tiếp khớp với hố hàm dưới và củ khớp của xương thái dương Trên mặt trong của ngành hàm có một lỗ cho thần kinh và các mạch huyệt răng dưới đi vào xương hàm, lỗ hàm dưới Lỗ này là cửa vào của ống hàm dưới Miệng lỗ được chắn bằng một mảnh xương gọi là lưỡi hàm dưới.
Sự tăng trưởng của Xương hàm
Sự phát triển của xương mặt tuân theo những quy luật phát triển chung của xương và chịu ảnh hưởng mật thiết bới các yếu tố chức năng như nhai, nói, nuốt, thở, trương lực cơ,… Những yếu tố chức năng, cơ sẽ tạo nên hình thể của xương mặt [27], [28], [29] Xương mặt tăng trưởng được là nhờ ráp các đường khớp và hoạt động tiêu bồi xương ở bề mặt [30].
1.2.1 Tăng trưởng xương hàm trên
Hình 1.3 Sự tăng trưởng của Xương hàm trên [31]
- XHT phát triển từ xương màng
- XHT gồm hai xương bên phải và bên trái, mỗi xương có xương tiền hàm khớp với nhau bằng đường khớp dọc, và xương hàm trên khớp với xương tiền hàm bằng đường khớp cửa – nanh.
- XHT phát triển theo ba hướng trong không gian nhờ sự bồi đắp xương ở các đường khớp nối XHT với xương sọ và nền sọ, sự bồi đắp xương ở mặt ngoài và sự tiêu xương ở mặt trong, cùng với sự mọc răng tạo xương ổ. XHT trong quá trình tăng trưởng có sự dịch chuyển theo hướng xuống dưới, ra trước, ra xa nền sọ [32], [33]
- Sự phát triển của XHT ảnh hưởng nhiều đến tầng mặt giữa [34].
1.2.2 Tăng trưởng xương hàm dưới
Hình 1.4 Sự tăng trưởng của XHD theo nguyên tắc hình chữ V và nguyên tắc bồi xương (màu đỏ) và tiêu xương (màu xanh)[35]
- Xương hàm dưới tăng trưởng từ xương màng và xương sụn Sau khi khối xương dần hình thành, tế bào sụn xuất hiện ở những vùng riêng biệt như lồi cầu, mỏm vẹt, góc hàm Sau khi sinh chỉ còn lại sụn lồi cầu và hoạt động tới 18-25 tuổi Chỉ có vùng này mới xảy ra quá trình tăng sản, tăng dưỡng và hình thành xương từ sụn, còn tất cả các vùng khác của XHD đều được hình thành và tăng trưởng bằng cơ chế tiêu, bồi xương ở bề mặt Những vị trí tăng trưởng chủ yếu XHD sau sinh là ở sụn lồi cầu, bờ sau cành lên và gờ xương ở răng [32], [33].
- Sự phát triển của XHD theo ba chiều không gian ảnh hưởng đến tầng mặt dưới.
1.2.3 Tốc độ tăng trưởng của xương hàm trên và xương hàm dưới
Sự tăng trưởng hai hàm theo ba chiều không gian theo một thứ tự nhất định Chiều ngang phát triển sớm nhất, sau đó là chiều trước sau và cuối cùng là chiều cao Sự tăng trưởng theo chiều ngang ở cả hai hàm có khuynh hướng chấm dứt trước đỉnh tăng trưởng dậy thì và bị thay đổi rất ít nếu có do sự thay đổi tuổi dậy thì Đối với cả nam và nữ, tăng trưởng mặt theo chiều cao chấm dứt muộn hơn chiều trước sau, chủ yếu là ở sự tăng trưởng trên chiều cao XHD Đến khoảng 16 tuổi, tốc độ tăng trưởng đã giảm mạnh, đến 18 tuổi tốc độ tăng trưởng này sẽ bằng tốc độ tăng trưởng chậm ở người trưởng thành.
Hình 1.5 Tốc độ tăng trưởng trong các thời kỳ ở nam và nữ [36]
Chiều cao đạt được (mm)
Bệnh căn và bệnh sinh bất cân xứng mặt
Lundstrom, Farkas và Cheung, đã sử dụng nhân trắc học để đo sự BCX của mô mềm trên khuôn mặt và kết quả là sự BCXM rất phổ biến, dù không rõ ràng [41], [42].
Sự BCXM có thể liên quan đến khớp cắn loại I nhưng thường liên quan đến khớp cắn loại II và loại III Trong một số trường hợp, sự BCX là thứ phát sau một chấn thương của lồi cầu hoặc tăng sản/ thiểu sản lồi cầu hay một số bệnh lý khác nhưng đôi khi cũng là một ẩn số Thường sẽ có ba nhóm nguyên nhân: (1) bẩm sinh, có nguồn gốc từ trước, (2) phát sinh trong quá trình tăng trưởng, yếu tố không dễ thấy, và (3) mắc phải, do chấn thương hoặc do các bệnh lý, được trình bày trong bảng 1.1 [37], [38], [39]
Bảng 1.1 Bệnh căn của bất đối xứng mặt [40]
Bẩm sinh Phát sinh trong quá trình tăng trưởng Mắc phải
Khe hở môi, vòm miệng Các nguyên nhân khó tìm thấy
Khe hở sọ mặt Tessier Chấn thương mặt
Hội chứng teo nửa mặt Xạ trị thời thơ ấu
U sợi thần kinh Loạn sản sợi
Dính khớp sọ Các khối u vùng mặt khác
Rối loạn mạch máu Tăng sản lồi cầu một bên
Tật vẹo cổ Bệnh Romberg (teo cơ mặt tiến triển)
Bất cân xứng mặt không phải là hội chứng và là tình trạng khá phổ biến Có thể BCXM không được quan sát thấy khi mới sinh hoặc thời kỳ ấu
+ Khe hở môi, vòm miệng + Hội chứng teo nửa mặt
+ Chấn thương+ Tăng sản lồi cầu một bên thơ, nhưng dần dần thường trở nên rõ ràng hơn ở lứa tuổi thanh thiếu niên mà không có tiền sử chấn thuơng hoặc bệnh ảnh hưởng đến sự phát triển xương. Một nguyên nhân có thể xảy ra là thói quen ăn nhai một bên [43] hoặc ngủ liên tục một bên Haraguchi và cộng sự cho rằng căn nguyên của BCXM có thể chia ra nguồn gốc di truyền và nguồn gốc môi trường [44].
Hình 1.6 Các nguyên nhân gây BCXM
Sự BĐXM có thể liên quan đến nhu cầu chức năng của bộ máy nhai và hệ thống cơ xương Washburn [45] đã báo cáo về việc tê liệt cơ mặt sau khi bị cắt dây thần kinh mặt một bên Ông thấy xuất hiện khá rõ rệt chứng teo cơ trên các động vật và hộp sọ bị lệch về bên được phẫu thuật Harvold và các cộng sự đã đã xác nhận thở miệng dài kỳ làm thay đổi đáng kể hình thái sọ mặt [46], [47], [48] Sự tăng trưởng vùng đầu – mặt chịu ảnh hưởng của hoạt động chức năng tại chỗ, đặc biệt chức năng nhai, nuốt và hô hấp Những trẻ có thói quen như mút tay, thở miệng khi ngủ làm mất cân bằng hệ thống thần kinh cơ môi – má – lưỡi, thay đổi chiều hướng tăng trưởng, đặc biệt thay đổi hình dạng và sự ổn định của cung răng.
Phân loại bất cân xứng mặt
Bất cân xứng mặt xuất hiện theo cả ba chiều không gian, bao gồm BCX chiều ngang, chiều dọc và chiều trước sau Tuy nhiên, BCX dễ dàng được đánh giá và quan tâm nhất là BCX theo chiều ngang Bản chất của sự bất đối xứng mặt là phức tạp và các đặc điểm rất đa dạng, liên quan đến nhiều cấu trúc Do vậy các nghiên cứu đều muốn đưa ra các phân loại đơn giản, dễ áp dụng trong lâm sàng và phẫu thuật Các hệ thống phân loại đã được tạo ra để quản lý sự bất đối xứng của khuôn mặt Dưới đây là một số phân loại BCX mặt
1.4.1 Phân loại bất cân xứng mặt của Reyneke
Các phân loại trước đó đề cập phân loại toàn diện và thường phức tạp nên thường gây khó khăn cho việc áp dụng trên lâm sàng và phẫu thuật cho các trường hợp chỉnh hình lệch mặt Nhằm đưa ra được phân loại có tính đơn giản, dễ áp dụng trong phẫu thuật, Reyneke 1997 và cộng sự đã đề xuất một hệ thống phân loại dựa trên vị trí ba khu vực giải phẫu là hàm trên, vùng cằm và hàm dưới trong mối tương quan với đường giữa mặt, cũng như có hay không lệch mặt phẳng nhai Các tác giả đã cung cấp cách tiếp cận chỉnh răng hoặc phẫu thuật cho từng loại BCX [53]
Phân loại Reyneke chia làm 4 loại:
- Loại I: nguyên nhân lệch là do lệch cằm Xương hàm trên và xương hàm dưới đối xứng với đường giữa hàm trên, hàm dưới trùng đường giữa mặt
- Loại II: nguyên nhân khác biệt chủ yếu do thân xương hàm dưới, góc hàm hoặc lồi cầu Đường giữa răng hàm trên trùng với đường giữa mặt và đường giữa hàm dưới lệch và trùng với đường giữa cằm
- Loại III: đường giữa hàm trên vẫn còn trùng với đường giữa mặt nhưng đường giữa hàm dưới lệch và cằm lệch
- Loại IV: cả hàm trên, hàm dưới và cằm lệch Đường giữa hàm trên lệch với đường giữa mặt trong khi thân xương hàm dưới lệch xa đường giữa hàm trên (đường giữa hàm dưới lệch) và cằm lệch so với thân xương hàm dưới
Các phân nhóm Ic, IIc, IIIc và Ivc khi có canting mặt phẳng cắn của các nhóm I, II, III, IV
Loại C: mô tả sự bất cân xứng mặt có nguyên nhân do canting mặt phẳng cắn trong khi đường giữa hàm trên, hàm dưới và cằm trùng nhau
Hình 1.7: Sơ đồ thể hiện sự phân loại bất cân cứng hàm trên, hàm dưới theo ba mức độ khác biệt về mặt giải phẫu Đường thẳng đứng đại diện cho đường giữa mặt, đường ngang đại diện cho mặt phẳng cắn Đường giữa có thể lệch sang trái hoặc sang phải
1.4.2 Phân loại BCXM của Jae -Young Kim và cộng sự [52]
Jae -Young Kim và cộng sự đề xuất các phân loại BCXM theo hình thái và vị trí với mục tiêu phân loại bệnh nhân có BCXM để thực hiện hội chẩn phẫu thuật dễ dàng hơn và tiên lượng sau phẫu thuật tốt hơn ngay ở lần hẹn khám đầu tiên Do có nhiều nguyên nhân gây ra bất cân xứng ở hàm trên và hàm dưới khác nhau nên các tác giả cho rằng thích hợp hơn là nghiên cứu chúng tách biệt khi phân tích sự bất cân xứng mặt và mối quan hệ giữa mô mềm và mô cứng Phân loại TML được trình bày như sau:
- Phân loại dựa trên lệch cằm và BCX ngang (nhóm T) (Hình 1.6): + T1: Lệch cằm và BCX chiều ngang cùng một bên
+ T2: Lệch cằm và BCX chiều ngang khác bên
+ T3: Lệch cằm nhưng không BCX chiều ngang
+ T4: BCX chiều ngang nhưng không lệch cằm
Hình 1.8 Phân loại BCXM dựa trên sự kết hợp giữa lệch cằm và BCX chiều ngang [52]
- Phân loại dưới nhóm BCX chiều ngang dựa trên góc mô cứng và mô mềm (Hình 1.7):
+ H1: BCX chiều ngang mô cứng và mô mềm cùng bên
+ H2: BCX chiều ngang mô cứng và mô mềm khác bên
Hình 1.9 BCX chiều ngang dựa trên mô cứng và mô mềm [52]
- Phân loại BCX dựa trên yếu tố lệch cằm kết hợp với canting hàm trên (nhóm M) (Hình 1.8):
+ M0: Không lệch cằm và không canting hàm trên
+ M1: Lệch cằm và canting hàm trên đi xuống ở bên đối diện
+ M2: Lệch cằm và canting hàm trên đi xuống cùng bên
+ M3: Chỉ có lệch cằm, không có canting hàm trên
+ M4: Có canting hàm trên mà không có lệch cằm
Hình 1.10: Phân loại BCX dựa trên yếu tố lệch cằm kết hợp với canting hàm trên [52]
- Phân loại BCX dựa trên mô mềm (nhóm L) (Hình 1.9):
+ L0: Không có lệch môi và góc miệng
+ L1: Có lệch cằm và lệch góc miệng bên đối diện
+ L2: Có lệch cằm và lệch góc miệng cùng bên
Hình 1.11 Phân loại BCX dựa trên mô mềm [52]
Nghiên cứu của Jae -Young Kim và cộng sự đề xuất phân loại thành các nhóm lệch cằm và có BCX ngang (T), canting hàm trên (M), lệch góc miệng (L) dựa trên ảnh mặt thẳng và phim sọ thẳng Thông qua nghiên cứu áp dụng vào phẫu thuật, các tác giả tin rằng phân tích sự bất cân xứng mặt dựa trên phân loại này và sử dụng các phương pháp phẫu thuật phù hợp với từng trường hợp sẽ giúp đạt kết quả thẩm mỹ hài hòa hơn
1.4.3 Phân loại bất cân xứng mặt trên CTCB của Chaehwan Back
Chaehwan Back và cộng sự [54] đã tiến hành nghiên cứu trên 43 người bệnh có BCXM dựa trên CTCB và đã phân loại được thành 4 nhóm (Hình 1.10):
- Nhóm 1 (44% người bệnh) BCXM do dịch chuyển/trượt XHD sang bên
- Nhóm 2 (39% người bệnh) BCXM do chênh lệch chiều cao hai cành đứng XHD và có lệch cằm sang bên ngắn
- Nhóm 3 (12% người bệnh) BCXM không điển hình với lệch cằm sang bên ngắn, góc hàm bên rộng gồ hơn, có canting hàm trên (lệch mặt phẳng cắn)
- Nhóm 4 (5% người bệnh) có BCXM do canting hàm trên, chênh lệch chiều cao hai cành đứng XHD và có lệch cằm
Hình 1.12 Hình ảnh 3D CTCB cho thấy: A - nhóm 1 có BCX thân XHD;
B - nhóm 2 với BCX chiều cao hai cành đứng XHD; C – nhóm 3 BCX không điển hình; D – nhóm 4 BCX hình chữ C [54]
Phân loại của Chaehwan Back và cộng sự đơn thuần là dựa trên mô cứng Nghiên cứu dùng phân tích cụm dựa trên các kết quả đo đạc trên CTCB nên có nhiều giá trị trong chẩn đoán và điều trị bất cân xứng xương Tuy nhiên cũng cần phải tính toán thêm về bất cân xứng mô mềm để có phương án điều trị toàn diện, đạt kết quả hài lòng cho bệnh nhân
1.4.4 Phân loại bất cân xứng mặt trên khớp cắn loại III xương của Y.J Chen và cộng sự [18]
Sự bất cân cứng trên khuôn mặt thường thấy trên các bệnh nhân sai khớp cắn do xương, đặc biệt là sai khớp cắn hạng III Độ lệch sang bên của cằm thường là đặc điểm dễ nhận thấy nhất ở những bệnh nhân có bất cân xứng Đó có thể là do sự dịch chuyển vị trí của cằm hay có sự thay đổi hình thái của xương hàm dưới Sự phát triển không đối cứng của hàm trên cũng có thể dẫn đến lệch hàm dưới Nghiên cứu đề xuất phân loại bất cân xứng hàm dưới ở bệnh nhân sai khớp cắn xương hạng III dựa trên hướng lệch của cằm và khác biệt độ lớn lệch của cằm và hai góc hàm dưới theo chiều ngang Phân loại dựa trên phim CTCB Phân loại gồm 3 nhóm:
-Nhóm 1: Độ lệch cằm lớn, lệch góc hàm cùng bên với lệch cằm, độ lệch góc hàm nhỏ hơn độ lệch cằm Tổ hợp hàm trên và dưới cuộn và lệch về phía bên lệch Hàm trên và răng không đối xứng theo chiều ngang và dọc Có canting mặt phẳng cắn và đường nối hai khóe mép
-Nhóm 2: Lệch góc hàm cùng bên với lệch cằm nhưng độ lệch góc hàm lớn hơn độ lệch cằm Sự bất đối xứng của nhóm 2 là kết quả của dịch chuyển phức hợp xương hàm trên và dưới mà không có vòng quay rõ ràng
-Nhóm 3: Lệch góc hàm khác bên với bên lệch cằm, dường như chuyển động xoay là thứ yếu
Phẫu thuật hai hàm thường được chỉ định cho nhóm 1 và nhóm 3, trong khi nhóm 2 thường điều trị thành công chỉ với phẫu thuật hàm dưới, khi sự khác biệt về độ rộng cung răng có thể quản lý bằng chỉnh nha.
Chẩn đoán bất cân xứng mặt
Trong chẩn đoán chỉnh nha và lập kế hoạch điều trị thường nhấn mạnh vào việc nhận ra và đạt được kết quả đối xứng ở đường giữa răng cửa với từng hàm và đường giữa mặt Đó là điều hợp lý và lý tưởng vì bệnh nhân thường tiếp cận đánh giá sự cân xứng ở góc nhìn trực diện, nơi có thể dễ dàng nhận ra sự bất cân xứng trái – phải Chẩn đoán tình trạng bất cân xứng đôi khi là điều khá đơn giản như lệch đường giữa răng cửa hay có sự chen chúc hoặc khe thưa bất cân xứng Tuy nhiên có những trường hợp được che dấu bởi bù trừ răng, nếu không được chẩn đoán ngay từ ban đầu từ sự bất cân xứng đó sẽ bộc lộ trong quá trình điều trị [61].
Sự bất cân xứng không được chẩn đoán có thể gây kéo dài điều trị, trì hoãn hoặc mang lại kết quả không hài lòng cho người bệnh Do đó nhà lâm sàng cần nhận diện về tình trạng BCXM đối với tất cả các bệnh nhân trước khi bước vào điều trị nắn chỉnh răng hoặc phẫu thuật Chẩn đoán BCXM dựa vào khám lâm sàng và chẩn đoán trên phim chụp
1.5.1 Các đặc điểm lâm sàng của bất cân xứng mặt
Khám lâm sàng bắt đầu từ việc khai thác nhu cầu và bệnh sử, tiền sử.Tình trạng nguyên tiền sử gia đình và bản thân cần được khai thác kỹ như về bệnh bẩm sinh hoặc các chấn thương hồi nhỏ hay các thói quen xấu ảnh hưởng đến sự phát triển của xương hàm
Nhà lâm sàng cần chú ý tư thế khi khám, kiểu tóc có thể che dấu đi sự BCXM Hầu hết nhận ra BCXM theo chiều ngang hơn là BCX chiều trước sau và chiều dọc [49].
Các đặc điểm lâm sàng của BCXM bao gồm:
- BCXM chủ yếu là ở tầng mặt dưới và lệch cằm là dấu hiệu phổ biến. Trong nghiên cứu hồi cứu trên 1460 bệnh nhân tại phòng khám Nha khoa, Đại học Bắc California của Severt TR và cộng sự [3], có 34% (495) người được phát hiện là có BCXM rõ ràng Khi xuất hiện BCXM, BCX ở 1/3 trên là 5% (n#), ở tầng mặt giữa (chủ yếu là mũi) là 36% (n8) và ở cằm là phổ biến nhất, chiếm 74% (n65)
- Cằm lệch sang trái chiếm tỷ lệ phổ biến trong BCXM [3, 4,16] Trong số ca có cằm lệch thì 80% bệnh nhân là lệch sang bên trái Chỉ những bệnh nhân có khuôn mặt dài thì mới có sự phân bố đồng đều của sự bất đối xứng cằm trái – phải Ở những nhóm còn lại thì tỷ lệ cằm lệch trái là chiếm 90%. [3]
- Mặt phẳng cắn bị nghiêng (canting) cho thấy sự BCX theo chiều dọc, chiếm 41% số trường hợp bị BCXM [3]
- BCXM có thể xuất hiện trên cả khớp cắn hạng I, II, III nhưng thường xuất hiện ở hạng III là nhiều nhất [2,3,15,17,19] Guilherme Thiesen và cộng sự cho rằng hạng III có thể là một yếu tố nguy cơ dẫn đến sự phát triển không cân đối ở cả hai bên của hàm dưới
- Hai góc hàm không đối xứng nhau qua đường giữa mặt, còn gọi là BCX ngang mô mềm
- Trong các trường hợp BCX ngang hàm trên, thể hiện trên lâm sàng bằng tình trạng cắn chéo, có thể là cắn chéo một bên hoặc hai bên
- Đường giữa hàm trên và hàm dưới lệch với xương hàm và đường giữa mặt
- Đánh giá độ lộ nướu khi cười mỗi bên Cần đánh giá người bệnh có trượt chức năng hay không.
- Lệch (canting) mặt phẳng cắn Canting mặt phẳng cắn thể hiện sự BCX theo chiều dọc của XHT Khám bằng cách cho ngậm que đè lưỡi và so sánh nó với đường đi qua điểm giữa hai đồng tử
Nhà lâm sàng cần chú ý tư thế khi khám, kiểu tóc có thể che dấu đi sự BCXM Hầu hết nhận ra BCXM theo chiều ngang hơn là BCX chiều trước sau và chiều dọc [49].
1.5.2 Đánh giá BCXM trên phim Xquang
BCXM có thể có nguyên nhân từ răng, xương và mô mềm Chính vì vậy mà thăm khám lâm sàng là chưa đủ để có thể chẩn đoán chính xác lệch là do cấu trúc nào Chính vì vậy, bên cạnh thăm khám lâm sàng, để chẩn đoán chính xác và đầy đủ, nhà lâm sàng cần phải chụp phim Xquang Trước đây, phim sọ thẳng được sử dụng nhiều để đánh giá BCXM Tuy nhiên với sự ra đời của phim ba chiều, nhà lâm sàng có thể đánh giá toàn diện hơn và chính xác hơn
CT Cone-beam (CTCB) đã trở nên phổ biến trong nha khoa, chỉnh hình răng và phẫu thuật hàm mặt Ưu điểm của CTCB gồm ít tiếp xúc với bức xạ hơn (so với phim CT thông thường), ít nhiễu và độ phân giải không gian dưới milimet CTCB được chứng minh là tạo ra hình ảnh 3D chính xác của vùng sọ mặt và tỷ lệ hình ảnh trên thực tế là 1:1, giúp giảm đáng kể sai số của phim Xquang mặt thẳng và cải thiện khả năng chẩn đoán bất đối xứng của bác sĩ. Một số phân tích mới để chẩn đoán sự bất đối xứng trên hình ảnh 3D được mô tả trong các tài liệu gần đây được xem xét, bao gồm sử dụng hình ảnh phản chiếu đối xứng [55].
Trên phim CTCB có thể đánh giá được:
-BCX hàm trên theo chiều ngang thể hiện qua độ rộng cung răng qua răng nanh, răng hàm lớn thứ nhất hàm trê BCX theo chiều đứng thể hiện qua canting mặt phẳng cắn, chiều cao xương hàm trên,
-BCX hàm dưới cần so sánh chiều cao cành đứng, chiều dài cành ngang XHD, chiều cao cổ lồi cầu, độ lệch cằm, góc lồi cầu, trục cành cao, các vị trí góc hàm, lồi cầu theo ba chiều ngang, đứng, trước sau
-Nhìn chung, độ lệch khung xương từ 4 mm mới hiển thị sự bất đối xứng có thể nhìn thấy trong khuôn mặt của một cá nhân Bất cứ khi nào mức độ bất đối xứng thấp hơn, tình trạng có xu hướng được coi là nhẹ và không thể phát hiện được Tuy nhiên, nhận thức bất cân xứng cũng sẽ phụ thuộc vào các đặc điểm cá nhân, ví dụ như độ dày mô mềm ở vùng đó Vì lý do này, các tác giả khác coi một khuôn mặt không đối xứng là có độ lệch xương bằng hoặc lớn hơn 2 mm [50], [51], [52].
Theo nghiên cứu của Padwa BL và cộng sự [76], canting lớn hơn 4 độ sẽ được phát hiện trên lâm sàng với tần suất lớn hơn 90% bởi cả những người quan sát được đào tạo và chưa qua đào tạo
1.5.3 Độ tin cậy của CTCB trong chẩn đoán BCXM
Điều trị bất cân xứng mặt
Bất cứ khi nào đưa ra một kế hoạch điều trị chỉnh nha hoặc phẫu thuật thì đều cần chú trọng chẩn đoán sự bất đối xứng và cả sự cân xứng khuôn mặt sau điều trị, cũng như đường giữa răng ở khớp cắn đúng [61], [62].
Tùy thuộc vào độ tuổi, nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của tình trạng mà có nhiều biện pháp để điều chỉnh sự bất đối xứng trên khuôn mặt.Trong số nhiều phương pháp điều trị đã được báo cáo, cơ học không đối xứng, nhổ răng không đối xứng hoặc can thiệp phẫu thuật được nêu bật Đối với những bệnh nhân đang lớn, các phương pháp tiếp cận không đối xứng chỉnh hình có thể được thực hiện Đối với những bệnh nhân trưởng thành,không còn tăng trưởng, cơ học không đối xứng đã được khuyến nghị để giải quyết bất hài hòa bằng cách bù trừ Đạt được hiệu quả điều chỉnh sự bất đối xứng bằng cách kích hoạt không đối xứng của các thiết bị chỉnh hình răng và chỉnh hình đòi hỏi nhiều công sức Tuy nhiên, bằng cách tuân thủ các nguyên tắc cơ sinh học trong chỉnh nha, cơ học bất đối xứng trở thành thủ thuật thông thường và không đáng sợ [61], [65] Mặt khác, nhổ răng không đối xứng là một phương án để giải quyết các trường hợp như chen chúc và mọc lệch của răng cửa, ngoài việc bù trừ sự bất thường hiện có trên khuôn mặt Cần phân tích neo chặn cẩn thận, cần nhổ răng nào, kế hoạch di chuyển răng như thế nào để giải quyết sự không cân xứng Do đó, nhiều trường hợp khớp cắn không đối xứng nặng có thể được điều chỉnh bằng các kỹ thuật chỉnh nha thông thường [65].
Trong các trường hợp bất đối xứng mặt nghiêm trọng, lựa chọn điều trị nên là sự kết hợp của chỉnh nha và phẫu thuật Tùy thuộc vào mức độ đối xứng của răng, xương hoặc mô mềm, điều trị chỉnh nha hoặc phẫu thuật phải được thực hiện không đối xứng, để đạt được sự cân xứng vào cuối liệu pháp
[66], [67].Tốt nhất, trong những trường hợp đó, cơ học chỉnh nha phải được được sử dụng với mục đích điều chỉnh sự bù trừ răng trong ba mặt phẳng không gian[65] BCXM thường xảy ra ở khớp cắn hạng III xương Theo Y.J Chen và cộng sự [18], phẫu thuật hai hàm thường được chỉ định cho nhóm 1 và nhóm 3, trong khi nhóm 2 thường điều trị thành công chỉ với phẫu thuật hàm dưới, khi sự khác biệt về độ rộng cung răng có thể quản lý bằng chỉnh nha.
Cần lưu ý rằng việc chỉnh sửa chính xác sự bất đối xứng trên khuôn mặt là một thách thức lớn, ngay cả khi điều trị bằng phương pháp phẫu thuật chỉnh nha Điều này là do sự đối xứng xương có thể đạt được sau can thiệp nhưng sự phát triển không đối xứng của các mô mềm đã xảy ra trong nhiều năm thường không được điều chỉnh bằng phẫu thuật Hơn nữa, một số vùng sọ mặt không đối xứng đôi khi không thể được điều chỉnh bằng các kỹ thuật phẫu thuật thông thường Do đó, bệnh nhân nên được thông báo rằng mặc dù điều chỉnh thành công sự lệch xương, một số đường viền không đối xứng có thể vẫn còn sau phẫu thuật chỉnh hình [68], [69], [70], [71].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Người bệnh từ 16 tuổi đến khám vì mất cân xứng mặt tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ tháng 2 năm 2022 đến tháng 12 năm 2022
- Người bệnh từ 16 tuổi [36], có than phiền về BCX mặt khi khám chỉnh nha.
- Tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu
- Có đầy đủ các dữ liệu phục vụ nghiên cứu: người bệnh có phim CTCB trường rộng, ảnh chụp chuẩn hóa ngoài mặt và trong miệng.
- Đang mắc các bệnh cấp tính, bệnh nguy cơ lây nhiễm qua đường hô hấp
- Người bệnh đã chỉnh răng hoặc chỉnh hình xương
- Người bệnh mắc các dị tật bẩm sinh như khe hở môi, khe hở vòm miệng, bệnh lý u nang xương hàm,… [54]
- BN mất răng 4 hoặc răng 6
- Người bệnh mất khả năng nhận thức hoặc không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: nghiên cứu được thực hiện từ tháng 02 năm
2022 đến tháng 12 năm 2022 với nhóm người trưởng thành tới khám chỉnh nha vì BCX mặt tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, có bệnh án và phim CTCB đủ tiêu chẩn.
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang
Cỡ mẫu được tính theo công thức [72]: n = Z 2 (1 - α/2) p (1−P ) d 2
Trong đó: n: cỡ mẫu nghiên cứu cần có p = 0,8, có 80% người có lệch hàm dưới trong số các bệnh nhân mất cân xứng mặt, theo Wang và cộng sự [73]. d: sai số cho phép, d= 0,15 α: mức ý nghĩa thống kê Lấy α = 0,05.
Z 2 (1-α/2) giá trị thu được từ bảng Z ứng với giá trị α đã chọn Z (1-α/2) = 1,96
0,05 2 ≈ 27 người bệnh Lấy thêm 10% để tránh sai số
Cỡ mẫu dự kiến trong nghiên cứu: n = 30 người bệnh
Lấy mẫu thuận tiện, tất cả các người bệnh đủ tiêu chuẩn đều được đưa vào nghiên cứu.
Công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu
- Bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1)
Bộ khay khám (gương, gắp, thám trâm)
Trang phục bảo hộ : Áo blouse, mũ, khẩu trang, kính mắt, găng tay sạch.
Bộ gương chụp ảnh chỉnh nha trong miệng
Máy ảnh kỹ thuật số
Phông chụp ảnh có kẻ thước tham chiếu
- Phần mềm đo ảnh VN Ceph
- Phần mềm phân tích phim Invivo Dental
2.5.2 Kỹ thuật thu thập số liệu
Thu thập số liệu bằng cách kết hợp hỏi bệnh, khám lâm sàng và chụp ảnh kỹ thuật số ngoài mặt và trong miệng, chụp CTCB trường rộng.
- Thông tin cá nhân, bệnh toàn thân (nếu có) của người bệnh
- Tiền sử chấn thương, tiền sử chỉnh nha, đã từng phẫu thuật, mắc các bệnh bẩm sinh,…
- Tiền sử gia đình có BCX mặt hay không
+ Tương quan chiều trước - sau theo Angle, độ cắn chìa, cắn phủ
+ Cắn chéo, cắn kéo răng hàm: 1 bên hoặc 2 bên hoặc không
+ Đánh giá đường giữa hàm trên và hàm dưới, so sánh với đường giữa mặt và mức độ lệch.
Hình 2.1 Ảnh chụp trong miệng (Nguồn ảnh chụp ĐTNC của đề tài)
2.5.2.3 Kỹ thuật chụp ảnh chuẩn hóa
* Tư thế của đối tượng nghiên cứu
- Người bệnh chụp ở tư thế đứng, đầu tự nhiên, mắt nhìn thẳng về trước (đường nối hai đồng tử, đường nối từ khóe mắt ngoài song song với sàn nhà), môi ở tư thế nghỉ.
- Tóc được vén ra sau để thấy rõ trán và hai tai.
- Răng ở vị trí lồng múi tối đa
- Vị trí thước tham chiếu: Kẻ các vạch ngang song song mặt phẳng nền nhà trên phông nền chụp ảnh Các vạch cách nhau 1 đến10mm
* Bố cục vị trí đặt máy ảnh: Trong điều kiện của nghiên cứu chúng tôi dùng máy ảnh kỹ thuật số Canon D600, ống kính tiêu cự 105mm f2.8 VR-G.
Vị trí lý tưởng của máy ảnh là tầm ống kính cùng độ cao so với mắt người được chụp.
Hình 2.2 Ảnh chụp chuẩn hóa mặt thẳng và mặt cười
(Nguồn ảnh chụp ĐTNC của đề tài)
* Chụp ảnh và lưu trữ ảnh vào máy tính: Trục ống kính được đặt ở ngang tầm mắt của đối tượng, nhìn thẳng vào ống kính đối với ảnh chụp thẳng Ghi mã số của đối tượng lên thước trước khi chụp
* Tiêu chuẩn của ảnh chụp:
- Chất lượng ảnh tốt (độ sáng, tối, độ phân giải)
- Mặt tự nhiên, nhìn thấy rõ toàn bộ mặt và hai tai; đường nối hai đồng tử phải song song với thước và mặt phẳng sàn; mắt nhìn song song mặt phẳng sàn
- Thấy rõ được các điểm chuẩn trên phần mềm các thành phần quan sát được khi cười: Môi, răng, khóe môi trong, ngoài
* Chuẩn hóa ảnh và đo đạc:
- Chỉnh sửa ảnh về kích thước thật bằng cách điều chỉnh kích thước của thước trong ảnh về đúng độ lớn kích thước thật sự bằng phần mềm đo ảnh VN ceph
- Tiến hành đo đạc các biến số trên ảnh chuẩn hóa
2.5.2.4 Chụp phim cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (CTCB - Conbeam Computed Tomography)
- Người bệnh được chụp CTCB tại thời điểm đến khám, trước khi can thiệp điều trị, với máy Plameca Promax 3D, được thực hiện ở điện áp 96 Kv và 5.6mA Thời gian scan 1 lớp cắt là 12,08 giây, kích thước mỗi đơn vị hình ảnh (voxel) là: 501 x 501 x 296.
- Bệnh nhân chụp phim với tư thế đứng thẳng với mặt phẳng Frankfort song song với nền nhà Răng ở vị trí lồng múi tối đa, môi thư giãn.
- Sau khi hoàn thành quá trình quét, hình ảnh thu được dưới dạng DICOM, với mỗi lát cắt dày 1mm
- Sử dụng phần mềm Invivo Dental để đánh dấu các điểm mốc, chuẩn hóa mặt phẳng tham chiếu và tiến hành đo đạc các biến số
Hình 2.3 Các m2 phphần mềm Invivocoronal, sagittal, axial [3].
Các điểm mốc, mặt phẳng tham chiếu, các biến số và tiêu chuẩn đánh giá BCXM trên ảnh mặt thẳng
2.6.1 Các điểm mốc giải phẫu trên ảnh mặt thẳng và mặt cười được sử dụng [74], [75]
Bảng 2.1 Các điểm mốc sử dụng trên ảnh mặt thẳng [74], [75]
Thuật ngữ tiếng Anh Định nghĩa Cách xác định Ký hiệu Điểm góc mắt ngoài
Nơi gặp nhau của mí trên và mí dưới ở góc mắt ngoài
Góc mắt ngoài là góc mắt phía xa đường giữa REC,
LEC Điểm giữa đồng tử
Midpoint of Pupil Điểm chính giữa đồng tử của mắt
B1: xác định vị trí của mống mắt B2: Tâm của mống mắt chính là điểm giữa đồng tử
RPm. LPm Điểm góc miệng
Nơi gặp nhau của viềm môi trên và môi dưới ở góc miệng
B1: Xác định vị trí góc miệng B2: Điểm nằm trên đỉnh của góc miệng
RLC, LLC Điểm góc hàm
Sofl tissue Gonion Điểm sau nhất với dưới nhất của góc hàm
B1: xác định đường viền da vùng góc hàm B2: kẻ đường thẳng đi qua hai điểm góc miệng giao với đường viền da tại Go
SGR SGL Điểm giữa mô mềm vùng cằm
Sofl tissue Mandibular Midpoint Điểm thấp nhất vùng phần mềm
Hình 2.4 Các điểm mốc sử dụng trên ảnh mặt thẳng chuẩn hóa [75] 2.6.2 Đường thẳng tham chiếu [75] Đường tham chiếu Ý nghĩa Cách xác định
HRL đường tham chiếu ngang Đường nối hai góc mắt ngoài
LL đường môi Đường nối hai khoé mép
STML Đường thẳng tham chiếu dọc đường vuông góc với với đường tham chiếu ngang, đi qua trung tâm của hai đồng tử và điểm giữa đường nối hai đồng tử
6.2.3 Các biến số trên ảnh mặt thẳng và mặt cười chuẩn hóa [75]
Biến số Loại biến Đơn vị Cách xác định Định nghĩa
DSm Định lượng mm khoảng cách giữa SMm tới STML Độ lệch cằm
DSG Định lượng mm Độ chênh lệch hai khoảng cách góc hàm trái, phải (GST, GPT) đến STML Độ lệch góc hàm
Dpm Định lượng mm Độ chênh lệch đường môi LL đến điểm giữa đồng tử trái và phải Độ lệch góc miệng
Góc LL Định lượng Độ Góc giữa LL với HRL xác định mức độ canting góc miệng
6.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá BCX trên ảnh mặt thẳng và ảnh mặt cười [76]
DSm >2mm: người bệnh có BCX , có sai lệch cằm
Nếu DPm >2mm: người bệnh có lệch góc miệng
Nếu DSG >2mm: người bệnh có lệch góc hàm (BCX ngang mô mềm) Nếu góc LL > 4 độ: có canting góc miệng
Các điểm mốc, mặt phẳng tham chiếu, các biến số và tiêu chuẩn đánh giá BCXM trên CTCB trường rộng
2.7.1 Các điểm mốc trên CTCB
Bảng 2.2 Các điểm mốc trên CTCB [77] Điểm mốc Định nghĩa
N Điểm giữa khớp trán mũi
OrR, OrL Điểm thấp nhất bờ dưới ổ mắt phải, trái
PoR, PoL Điểm cao nhất ống tai ngoài phải, trái
ANS Điểm gai mũi trước
Me Điểm thấp nhất của cằm
CoR, CoL Điểm cao nhất của lồi cầu phải, trái
GoR, GoL Điểm góc hàm, nơi giao giữa cành đứng và thân xương hàm dưới phải, trái
JR, JL Điểm hõm gò má phải, trái
SigR, L Điểm lõm nhất của hõm Sigma
UML Điểm tiếp xúc hai răng cửa giữa hàm trên
LML Điểm tiếp xúc hai răng cửa giữa hàm dưới
UR3, UL3 Đỉnh răng nanh hàm trên phải, trái
U6R, U6L Đỉnh múi gần ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm trên phải, trái
Mặt phẳng tham chiếu Ý nghĩa Cách xác định
Frankfort Đi qua PoR, PoL và OrR
Vuông góc với FH, qua N
C Mặt phẳng trán Vuông góc với FH qua N
Hình 2.5 Chuẩn hóa các mặt phẳng tham chiếu Axial và Sagittal [78]
2.7.3 Các biến số trên phim CTCB trường rộng
Bảng 2.3 Các biến số đánh giá BCX hàm trên và hàm dưới
Biến số Loại biến Đơn vị Cách xác định Định nghĩa
Me-S Định lượng mm khoảng cách giữa Me tới mặt phẳng dọc giữa Độ lệch cằm trên xương
GoL-S Định lượng mm Khoảng cách GoR,
GoL đến mặt phẳng dọc giữa
Khoảng cách góc hàm phải, trái đến mặt phẳng dọc giữa CoR-S,
CoL -S Định lượng mm Khoảng cách CoR,
CoL đến mặt phẳng dọc giữa
Khoảng cách lồi cầu phải, trái đến mặt phẳng dọc giữa JR-S, JL-
S Định lượng mm Khoảng cách JR, JL đến mặt phẳng dọc giữa
Khoảng cách điểm lõm dưới gò má phải, trái đến mặt phẳng dọc giữa U3R-S,
U3L-S Định lượng mm Khoảng cách U3R,
U3L đến mặt phẳng dọc giữa
Khoảng cách đỉnh răng nanh hàm trên phải, trái đến mặt phẳng dọc giữa U6R-S,
U6L-S Định lượng mm Khoảng cách U6R,
U6L đến mặt phẳng dọc giữa
Khoảng cách đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên phải, trái đến mặt phẳng dọc giữa UML -S Định lượng mm Khoảng cách UML đến mặt phẳng dọc giữa Độ lệch đường giữa răng cửa hàm trên
LML-S Định lượng mm Khoảng cách LML đến mặt phẳng dọc giữa Độ lệch đường giữa răng cửa hàm dưới Góc U3 -
H Định lượng Độ Góc giữa đường nối
Canting mặt phẳng cắn hàm trên GoR-H,
GoL-H Định lượng mm Khoảng cách GoR,
GoL đến mặt phẳng FH
Khoảng cách góc hàm phải, trái đến mặt phẳng
JL-H Định lượng mm Khoảng cách JR, JL đến mặt phẳng FH
Khoảng cách điểm lõm dưới gò má phải, trái đến mặt phẳng
U3L-H Định lượng mm Khoảng cách U3R,
Khoảng cách đỉnh răng nanh hàm trên phải, trái đến mặt phẳng
U6L-H Định lượng mm Khoảng cách U6R,
Khoảng cách đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên phải, trái đến mặt phẳng trán GoR-C,
GoL-C Định lượng mm Khoảng cách GoR,
Khoảng cách góc hàm phải, trái đến mặt phẳng trán JR-C,
JL-C Định lượng mm Khoảng cách JR, JL đến mặt phẳng C
Khoảng cách điểm lõm dưới gò má phải, trái đến mặt phẳng trán CoR-
GoL, Định lượng mm Khoảng cách CoR đến
GoR, Khoảng cách CoL đến GoL
Chiều dài cành đứng xương hàm dưới phải, trái
GoL-Me Định lượng mm Khoảng cách GoR đến
Me, Khoảng cách GoL đến Me
Chiều dài cành ngang xương hàm dưới phải, trái CoR-
SigL Định lượng mm Khoảng cách CoR đến
SigR, Khoảng cách CoL đến SigL,
Chiều cao cổ lồi cầu phải, trái
Deviatio n Angle Định lượng Độ Góc giữa đường thẳng nối ANS tới Me và mặt phẳng S
GoR/ H Định lượng Độ Góc giữa đường thẳng nối CoR tới GoR và mặt phẳng FH, Góc giữa đường thẳng nối CoR tới GoR và mặt phẳng FH
Góc trục cành cao xương hàm dưới phải, trái với mặt phẳng Frankfort
GoR/S Định lượng Độ Góc giữa đường thẳng nối CoR tới GoR và
Góc trục cành cao xương hàm dưới mặt phẳng S, Góc giữa đường thẳng nối CoR tới GoR và mặt phẳng S phải, trái với mặt phẳng dọc giữa
GoL-Me Định lượng Độ Góc giữa CoR, GoR,
Me; Góc giữa CoL, GoL, Me;
Quy trình thu thập số liệu
Hình 2.6 Sơ đồ thu thập số liệuhàm dưg 4 t
Xử lý số liệu
- Các số liệu sẽ được nhập và xử lý bởi phần mềm SPSS 16.0
- Dùng thuật toán kiểm định χ2 để so sánh sự khác biệt giữa các tỉ lệ. Thuật toán được sử dụng để xác định bất kì mối liên quan nào giữa các đặc điểm bất cân xứng xương trên CTCB và BCX tương ứng trên mô mềm
- Số liệu sẽ được trình bày theo bảng và biểu đồ
Sai số và các biện pháp khống chế sai số
Thu thập thông tin nghiên cứu và chuẩn hoá
Dữ liệu lâm sàng: phiếu thu thập thông tin, hình ảnh mặt thẳng chụp chuẩn hóa, ảnh mặt cười, ảnh trong miệng
Dữ liệu Xquang: CTCB trường rộng
Chuẩn hoá ảnh và phim CTCB, xác định đúng mặt phẳng tham chiếu và chuẩn hoá tư thế của phim
CTCB Đo đạc các chỉ số lâm sàng trên ảnh chuẩn hóa
Ngoài mặt: đánh giá mức độ lệch cằm, canting mặt phẳng cắn, lệch đường nối hai khoé mép, lệch mặt theo chiều ngang trên ảnh mặt thẳng chuẩn hóa.
Trong miệng: đánh giá khớp cắn theo Angle, lệch đường giữa, cắn chéo Đo đạc các chỉ số trên phim CTCB chuẩn hóa
XHT: độ lệch đường giữa hàm trên, canting MF cắn XHD: chiều dài cành ngang, chiều cao cành lên, chiều cao lồi cầu, sự xoay của XHD Đánh giá bù trừ của răng
Xử lý và phân tích số liệu
Lập bảng dữ liệu về đặc điểm lâm sàng và bất cân xứng xương trên CTCB
Xử lý số liệuNhận xét kết quả BCX mặt trên lâm sàng, trên CTCB và mối liên quan giữa trên lâm sàng và trên phim CTCB
- Sai số ngẫu nhiên: Thường do cỡ mẫu nhỏ và biến thiên đo lường các biến số nghiên cứu Biến số nghiên cứu hầu hết là biến định lượng Sai số có thể gặp với các biến định lượng khi dùng các phép đo trên ảnh hoặc trên phim CTCB, hoặc do sai số do tư thế đầu khi chụp ảnh
+ Sai số do người đo: các phép đo định lượng trên ảnh và trên phim CTCB + Sai số do dụng cụ đo: thước đo trên phần mềm CTCB
2.10.2 Cách khống chế sai số Để đánh giá độ tin cậy của người đo, các chỉ số sẽ được đo lại bởi người đo sau một tuần và lập bảng tính Kappa và so sánh với phân loại chuẩn.
Hệ số Kappa trên 0.8 cho mỗi phép đo cho thấy rằng dữ liệu được đo bởi cùng một người là có độ tin cậy cao [79].
0,0 -