LUẬN án TIẾN sĩ y học FULL (RĂNG hàm mặt) nghiên cứu điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên hàm dưới

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu luận án trung thực, chưa công bố Tác giả LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn: - Khoa, Bộ môn Phẫu thuật hàm mặt Tạo hình Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 - Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 - Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.HCM Đã tạo điều kiện giúp đỡ trình nghiên cứu để hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Thầy hướng dẫn: PGS TS Nguyễn Tài Sơn tận tình bảo, hướng dẫn tơi hồn thành luận án Xin chân thành cảm ơn: PGS TS Nguyễn Bắc Hùng TS Vũ Ngọc Lâm Đã đóng góp nhiều ý kiến q báu giúp tơi hồn thành luận án Cuối cùng, xin kính tặng ba mẹ người sinh thành dạy dỗ nên người Tác giả MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU XƯƠNG HÀM TRÊN - XƯƠNG HÀM DƯỚI VÀ CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN 1.1.1 Giải phẫu xương hàm 1.1.2 Xương hàm hệ nhai 1.2 LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III .8 1.2.1 Hậu chức hình thể 1.2.2 Phân loại lệch lạc xương hàm loại III 1.2.3 1.2.4 Nguyên nhân Đánh giá phim sọ nghiêng 11 1.3 TIÊU CHUẨN KHN MẶT HÀI HỊA .14 1.3.1 Khám lâm sàng 14 1.3.2 Phân tích đo sọ 15 1.3.3 Phân tích khung xương .16 1.3.4 Phân tích mơ mềm 19 1.4 PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH XƯƠNG HÀM TRÊN 20 1.4.1 Sơ lược lịch sử 20 1.4.2 Chỉ định 22 1.4.3 Cấp máu cho xương hàm sau cắt rời 22 1.4.4 Thay đổi mô mềm sau phẫu thuật 24 1.5 PHẪU THUẬT CHỈNH XƯƠNG HÀM DƯỚI 24 1.5.1 Sơ lược lịch sử 24 1.5.2 Chỉ định 27 1.5.3 Cấp máu cho xương hàm sau cắt rời 28 1.5.4 Thay đổi mô mềm sau phẫu thuật xương hàm 28 1.6 BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CHỈNH HÀM 29 1.6.1 Trong lúc phẫu thuật 29 1.6.2 Giai đoạn hậu phẫu 30 1.6.3 Sau xuất viện 31 1.7 TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT CHỈNH HÀM 32 1.7.1 Xương hàm 32 1.7.2 Xương hàm 32 1.7.3 Tái phát khớp cắn 33 1.8 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III 34 1.8.1 Điều trị lệch lạc xương hàm loại III theo kỹ thuật truyền thống 34 1.8.2 Điều trị lệch lạc xương hàm loại III phẫu thuật xoay phức hợp hàm - hàm theo chiều kim đồng hồ 35 1.8.3 Tâm xoay giải phẫu 37 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .44 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 44 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 44 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 44 2.1.3 Cỡ mẫu 44 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 45 2.2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 45 2.2.3 Trang thiết bị dụng cụ 46 2.2.4 Thu thập kết 46 2.3 QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ 51 2.3.1 Lập kế hoạch phẫu thuật dự kiến kết 51 2.3.2 Vô cảm 52 2.3.3 Các bước kỹ thuật 53 2.3.4 Chăm sóc hậu phẫu 58 2.4 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 59 2.4.1 Hiệu phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm theo chiều kim đồng hồ 59 2.4.2 Sự vững ổn răng-xương ổ răng, xương hàm trên, hàm 60 2.4.3 Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật 60 2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 62 2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 62 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 64 3.1 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 64 3.2 Hiệu phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm theo chiều kim đồng hồ .68 3.3 Sự vững ổn răng-xương ổ răng, xương hàm trên, hàm 73 3.4 Kết sau phẫu thuật 76 3.5 Biến chứng 83 Chương BÀN LUẬN 89 4.1 .Đặc điểm dịch tễ lâm sàng 89 4.2 Tâm xoay giải phẫu 94 4.3 Hiệu phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm theo chiều kim đồng hồ .94 4.4 Sự vững ổn răng-xương ổ răng, xương hàm trên, hàm 99 4.5 Kết sau phẫu thuật 103 4.6 Biến chứng 107 KẾT LUẬN 122 KIẾN NGHỊ .124 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CA LÂM SÀNG DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt A A point-Subspinal Điểm A - Điểm sau xương ổ hàm Ar Articulare Giao điểm xương bướm - phần sau cổ lồi cầu ANB A point:Nasion:B point angle Góc điểm A-Nasion-điểm B ANS Anterior Nasal Spine Gai mũi trước A point:Nasion:B point AO A point: Occlusal plane Đường nối điểm A đến mặt phẳng khớp cắn B B point - Supramental Điểm B- Điểm sau xương ổ hàm Ba Basion Điểm thấp viền trước lỗ lớn xương chẩm BaN Basion: Nasion plane BN BO Mặt phẳng qua điểm Ba-Nasion Bệnh nhân B point: Occlusal plane line Đường nối điểm B đến mặt phẳng khớp cắn BSSO Bilateral sagittal split osteotomy C Cervical Point Rotation Phương pháp chẻ dọc ngành lên hai bên Điểm giao cằm - cổ CCR Counter-Clockwise Xoay ngược chiều kim đồng hồ CR Clockwise Rotation Xoay theo chiều kim đồng hồ CT Conventional treatment Điều trị truyền thống Cm Columella point Điểm trước trụ mũi DPA Descending Palatine Artery Động mạch xuống FH Frankfort horizontal plane Mặt phẳng ngang Frankfort G’ Soft tissue Glabella Điểm Glabella mô mềm- điểm nhô mô mềm vùng trán mặt phẳng dọc Gn Gnathion Điểm trước cằm mặt phẳng dọc Go Gonion Điểm sau góc hàm IVRO Intraoral vertical ramus Phương pháp cắt xương dọc cành osteotomy đứng XHD LOP Low Occlusal Plane Mặt phẳng khớp cắn thấp MMC Maxillomandibular Complex Phức hợp xương hàm trên-hàm Ls Labrale superius Điểm nhô trước đường viền môi trên mặt phẳng dọc Li Labrale inperius Điểm nhô trước đường viền môi mặt phẳng dọc Me Menton Điểm cằm mặt phẳng dọc Me’ Soft tissue Menton Điểm mơ mềm vùng cằm MMCT Maxillomandibular Complex Hình vẽ nét phức hợp xương hàm Tracing trên-hàm MP Mandibular Plane Mặt phẳng hàm N Nasion Điểm nằm đường khớp trán mũi N’ Soft tissue Nasion Điểm sau mô mềm vùng khớp mũi-trán mặt phẳng dọc NA Nasion- A point Đường thẳng nối điểm Nasion đến điểm A Or Orbital Điểm thấp bờ hốc mắt phim nhìn nghiêng OM Occlusal Mandibular plane Góc mặt phẳng khớp cắn-mặt phẳng angle hàm OP Occlusal Plane Mặt phẳng khớp cắn OT Original Tracing Hình vẽ nét gốc PNS Posterior Nasal Spine Gai mũi sau Pog Skeletal Pogonion Pogonion xương -điểm trước cằm mặt phẳng dọc Pog’ Soft tissue Pogonion Pogonion mô mềm - điểm trước mô mềm vùng cằm mặt phẳng dọc Po Porion Điểm cao bờ ống tai PP Palatal Plane Mặt phẳng PT Phẫu thuật PTV Phẫu thuật viên PTCH Phẫu thuật chỉnh hình S Sella Turnica Điểm hố yên xương bướm mặt phẳng dọc Sn Subnasal Điểm giao chân mũi môi trên mặt phẳng dọc SN Sella: Nasion plane Mặt phẳng qua Sella-Nasion (nền sọ trước) Chiều rộng mũi (= góc mắt ±2mm) Tình trạng thơng khí mũi Chiều cao môi (nam: 20-22mm, nữ: 18-20mm) Chiều cao môi (gấp hai lần môi trên) Độ hở cửa: - Tư nghỉ (2-3mm) - Lộ nướu cười tối đa (nam: 1-2mm; nữ: 2-3mm) Chênh lệch mặt phẳng khớp cắn Đường cửa HT – đường mặt Đường cửa HD – cửa HT Điểm cằm so với đường mặt 1.1.2 Mặt nhìn nghiêng Tương quan tầng mặt (bằng nhau) Chiều cao môi (1/3 chiều cao tầng mặt dưới) Chiều cao môi (2/3 chiều cao tầng mặt dưới) 0 Góc mũi mơi (90 - 110 ) Vị trí viền mơi (ở trước điểm mũi: 1-3mm) Nhô cằm (sau đường thẳng từ mũi, vng góc với mặt phẳng Frankfort lâm sàng 3±3mm) Độ sâu rãnh môi – cằm (4mm) Đường thẩm mỹ S 0 Góc cổ - hàm (100 ±7 ) 1.2 Khám lâm sàng Phân loại khớp cắn Răng (P) Răng (P) Răng (T) Răng (T) OB (1-3mm) OJ (1-3mm) Mơ nha chu ∆ Viêm nướu Bình thường ∆ Viên nha chu Khớp thái dương hàm ∆ Loạn khớp Bình thường 1.3 Phân tích đo sọ Nền sọ bình thường: 0 SNA (82 , VN: 84 ) SNB (80 ) ANB Dị dạng so mặt 0 0 Độ sâu XHT (FH-NA: 90 ± ) Độ sâu XHD (FH-NB: 88 ± ) Chiều cao xương mặt (N-A = A-Me) Độ nhô Pogonion – NB (4 ± 2mm) Chiều dài XHD: Ar-Pg (115 ± 5mm) SN-Frankfort (6 ) 0 Góc mp Nhai – FH (8 ± ) 0 Góc mp Nhai – SN (14 , người VN = ) 0 Góc mp HD: GoGn-SN (21±3 , VN:32 ) 0 Góc cửa hàm – NA (22 , VN: 25 ) 0 Góc cửa hàm – NB (25 , VN: 29 ) 0 Góc cửa HT-HD (123 , VN: 131 ) Độ dầy môi = môi = vùng cằm (tại điểm Pg) Há miệng tối đa Lệch hàm há ngậm 1.4 Kế hoạch điều trị Hàm Hàm Cằm Thông tin sau phẫu thuật 2.1 Biến chứng Trong lúc PT Trong thời gian nằm viện Sau xuất viện: tuần tháng tháng tháng tháng 12 tháng Sau năm 2.2 Thời gian thử nghiệm cảm giác thần kinh (+) 2.3 Tái phát (răng, xương) PHỤ LỤC PHIẾU THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III BẰNG PHẪU THUẬT XOAY PHỨC HỢP HÀM TRÊN-HÀM DƯỚI (GIẤU TÊN) Thông tin trước phẫu thuật 1/ Thời gian chỉnh nha trước phẫu thuật (tháng) (năm) [nếu không nhớ rõ tháng] 2/ BS chỉnh nha nơi chỉnh nha [nếu có nhiều BS điều trị] 3/ Lý thúc đẩy bạn định phẫu thuật Thẩm mỹ Chức nhai Cả hai 4/ Mức độ lo lắng tâm lý trước phẫu thuật Hồn tồn khơng Trung bình Rất lo lắng 5/ Bạn có đau khớp thái dương hàm khơng? Hồn tồn khơng Trung bình Rất đau Thông tin sau phẫu thuật 6/ Thời gian nằm viện (ngày) 7/ Thời gian cố định hàm (tuần) 8/ Loại phẫu thuật: Xoay phức hợp hàm trên-hàm theo chiều kim đồng hồ 9/ Mức độ khó chịu với triệu chứng sau phẫu thuật Hồn tồn khơng Trung bình Rất khó chịu 10/ Thời gian bạn học (hay làm việc) trở lại (tuần) 11/ Bạn có nhận thấy cải thiện (khen ngợi) quan hệ bạn với bạn bè, người thân: Hồn tồn khơng Trung bình Rất khen ngợi 12/ Nếu gặp người khác bị tình trạng giống bạn, bạn có khun họ phẫu thuật khơng? Hồn tồn khơng khun Trung bình Chắc chắn khuyên nên PT 13/ Bạn có hài lịng với kết thẩm mỹ khơng? Hồn tồn khơng Trung bình Hồn tồn hài lịng 14/ Bạn có đồng ý so với tồn lợi ích mà phẫu thuật mang lại, biến chứng tê mơi, cằm tạm thời khó chịu sau phẫu thuật khơng đáng kể chấp nhận Hồn tồn đáng kể Trung bình Hồn tồn khơng đáng kể 15/ Bạn có hài lịng chức nhai (khớp cắn) khơng? Hồn tồn khơng Trung bình Hồn tồn hài lịng 16/ Nếu bạn định lại từ đầu, bạn có đồng ý phẫu thuật khơng? (Sau trải qua giai đoạn khó chịu hậu phẫu để có cải thiện thẩm mỹ khớp cắn tại) Có Khơng 17/ Nếu khơng bạn cho biết lý do: Không chịu đựng giai đoạn đầu (tê mơi, sưng nề, khó ăn uống cố định hàm…) Thời gian tồn q trình điều trị, kể chỉnh nha: kéo dài, kết cuối không cải thiện nhiều 18/ Thời gian phục hồi cảm giác: Răng trên: ∆ Không tê (tuần) ∆ Có tê Mơi trên: ∆ Khơng tê (tuần) ∆ Có tê Mơi dưới: ∆ Khơng tê (tuần) ∆ Có tê ∆ Không tê ∆ Có tê Cằm: (tuần) 19/ Bạn có đau khớp thái dương hàm sau phẫu thuật khơng? Hồn tồn khơng Trung bình 20/ Bạn có bị viêm xoang sau phẫu thuật khơng? Có Khơng Rất đau PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN CA LÂM SÀNG  CA LÂM SÀNG 1: BN nữ, 20 tuổi, lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm nhô trầm trọng, góc mặt phẳng hàm thấp chiều cao tầng mặt tăng mức Vùng quanh mũi bị lép góc mũi mơi nhọn, chiều cao tầng mặt tăng mức (đặc biệt từ stomion đến menton mô mềm) Bệnh nhân phẫu thuật xoay phức hợp hàm hàm theo chiều kim đồng hồ Cách điều trị thay phẫu thuật hàm, cắt xương hàm Tuy nhiên, làm giảm thẩm mỹ mặt Bệnh nhân từ chối phẫu thuật hàm Kế hoạch điều trị lấy bệnh nhân làm trung tâm mang lại lợi ích tối cao cho bệnh nhân Thành cơng điều trị khơng đạt mục đích điều trị xác định, mà đạt mong đợi bệnh nhân Trước Sau Trước Sau Hình chụp sau điều trị cho thấy nét nhìn nghiêng mặt cải thiện, góc mũi mơi tăng đáng kể loại bỏ chiều cao tầng mặt mức Trước Sau Khớp cắn hoàn tất tương quan nanh loạiI Tương quan độ cắn phủ cắn chìa lý tưởng Các kết ổn định 10 tháng sau tháo mắc cài Trước Sau Trước Sau Phim Cephalo trước sau phẫu thuậtcho thấy phức hợp hàm trên-hàm xoay theo chiều kim đồng hồ với góc mặt phẳng khớp cắn tăng  CA LÂM SÀNG 2: BN nữ, 19 tuổi, lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm nhô trầm trọng, lệch trái, góc mặt phẳng hàm thấp chiều cao tầng mặt tăng mức Vùng quanh mũi bị lép góc mũi mơi nhọn, chiều cao tầng mặt tăng mức (đặc biệt từ stomion đến menton mô mềm) Bệnh nhân phẫu thuật xoay phức hợp hàm hàm theo chiều kim đồng hồ Cách điều trị thay phẫu thuật hàm, cắt xương hàm Tuy nhiên, làm giảm thẩm mỹ mặt Bệnh nhân từ chối phẫu thuật hàm Trước Sau Hình chụp sau điều trị cho thấy nét nhìn nghiêng mặt cải thiện, góc mũi mơi tăng đáng kể loại bỏ chiều cao tầng mặt mức Trước Sau Khớp cắn hoàn tất tương quan nanh loạiI Tương quan độ cắn phủ cắn chìa lý tưởng Các kết ổn định 10 tháng sau tháo mắc cài Trước Sau Phim panorex trước sau phẫu thuậtcho thấy góc hàm cắt để tạo khn mặt thon gọn cho BN Trước Sau Phim Cephalo trước sau phẫu thuậtcho thấy phức hợp hàm trên-hàm xoay theo chiều kim đồng hồ với góc mặt phẳng khớp cắn tăng ... Phân loại lệch lạc xương hàm loại III 1.2.2.1 Phân loại dựa phim sọ nghiêng Có bốn loại lệch lạc xương hàm loại III: - Lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm dài - Lệch lạc xương hàm loại III. .. Lệch lạc xương hàm loại III phân làm loại theo nguyên nhân: - Lệch lạc xương hàm loại III di truyền - Lệch lạc xương hàm loại III chức 1.2.2.3 Tỉ lệ lệch lạc xương hàm loại III Tỉ lệ lệch lạc xương. .. trình kết hợp xương Xoay phức hợp hàm trên -hàm điều trị lệch lạc xương hàm loại III Nghiên cứu khẳng định phương pháp xoay phức hợp hàm trên -hàm theo chiều kim đồng hồ phương pháp điều trị chọn