ĐẶT VẤN ĐỀ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một bệnh thường gặp và là một trong các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý tim mạch Cùng với sự gia tăng của các yếu tố nguy cơ như hú[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim (NMCT) bệnh thường gặp nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh lý tim mạch Cùng với gia tăng yếu tố nguy hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, lối sống vận động , số người mắc bệnh ngày tăng lên tuổi mắc bệnh ngày trẻ hóa Theo thống kê Hoa Kỳ cho thấy, hàng năm có tới gần triệu người phải nhập viện NMCT cấp [3] Ở Việt Nam, trước năm 60, gặp trường hợp nhập viện NMCT vịng năm (1991 – 1995) có 82 trường hợp chẩn đoán NMCT Viện Tim mạch Quốc gia [11] Theo điều tra Nguyễn Lân Việt cộng sự, số bệnh nhân có hội chứng vành cấp Viện Tim mạch Quốc gia từ năm 2003-2007 3362 [9] Hiện nay, Viện Tim mạch ngày có bệnh nhân nhập viện với bệnh cảnh Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị NMCT biến chứng lâu dài bệnh thách thức lớn Cùng với phát triển loại thuốc, phương tiện can thiệp điều trị đời đơn vị hồi sức tim mạch số bệnh nhân khỏi tình trạng hiểm nghèo dần tăng lên Nhưng sau đó, người bệnh thầy thuốc phải đối mặt với tình trạng suy tim nặng nề, thường dẫn đến phải tái nhập viện nhiều lần kéo theo gánh nặng kinh tế, tâm lý xã hội Nếu tính riêng Mỹ năm 2005, triệu người bị NMCT, có gần triệu người sống tình trạng suy tim với tỷ lệ tử vong sau năm lên đến 20% số bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối cần phẫu thuật ghép tim ngày tăng [21] Còn nước ta, việc điều trị suy tim sau NMCT chủ yếu tập trung vào sử dụng loại thuốc ức chế men chuyển, chẹn bêta giao cảm để nhằm làm chậm phần trình diễn biến tự nhiên xấu bệnh Theo Nguyễn Quang Tuấn, tỷ lệ tử vong sau năm bệnh nhân NMCT có chức thất trái suy giảm dù điều trị tối ưu lên đến 30% [7] Trước tình hình này, nhu cầu tìm phương pháp điều trị cho bệnh nhân suy tim sau NMCT không loại thuốc nhằm “giảm bớt” hậu vùng nhồi máu mà ứng dụng khoa học “sửa chữa” vùng tổn thương không hồi phục ngày trở nên cấp thiết Với mục đích đó, năm gần đây, có nhiều trung tâm giới nghiên cứu việc sử dụng tế bào gốc biện pháp phối hợp đồng thời với điều trị thường quy cho bệnh nhân suy tim bệnh lý mạch vành Dù thời kỳ ban đầu chế chưa hoàn toàn sáng tỏ, kết thu từ nghiên cứu công phu người động vật cho thấy nhiều hứa hẹn Từ tháng 5/2005 đến nay, Thái Lan có 70 bệnh nhân có tổn thương mạch vành nặng điều trị phương pháp sử dụng tế bào gốc cho kết tốt Kết theo dõi trung hạn cho thấy, bệnh nhân này, khả gắng sức, tình trạng tưới máu vùng tim tổn thương chức tim có cải thiện đáng kể [4] Điều mở xu hướng điều trị cho bệnh nhân suy tim nặng phương pháp truyền thống áp dụng Vì vậy, tiến hành đề tài nhằm mục đích: Đánh giá chức thất trái bệnh nhân suy tim nhồi máu tim trước sau điều trị phối hợp tế bào gốc CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Nhồi máu tim vấn đề suy tim sau nhồi máu tim 1.1.1 Dịch tễ học bệnh 1.1.1.1 Trên giới NMCT bệnh phổ biến toàn giới Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị, NMCT nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sức lao động nước phát triển ngày trở thành vấn đề sức khỏe đáng quan tâm nước phát triển Tại Mỹ, theo kết Điều tra quốc gia tình hình sức khỏe dinh dưỡng (NHANES) 1999 – 2002 Có 7,1 triệu người chẩn đốn NMCT với 500.000 trường hợp mắc năm Trong số 4,9 triệu người phải chịu hậu suy tim khoảng 1/5 trường hợp tử vong sau 12 tháng [21] Tỷ lệ mắc bệnh tăng lên theo tuổi nhóm tuổi tỷ lệ mắc bệnh nam cao nữ [7] 1.1.1.2 Tại Việt Nam Trước năm 1960 có trường hợp NMCT phát Trong thập kỷ 90, theo Trần Đỗ Trinh cộng [6] tổng kết Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỷ lệ NMCT tổng số bệnh nhân nhập viện là: - Năm 1991: 1% - Năm 1992: 2,74% - Năm 1993: 2,53%, tỷ lệ tử vong 27,4% Theo thống kê Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, 10 năm (1980 - 1990) có 108 ca NMCT vào viện năm (1991 1995) có 82 NMCT [11] Nếu tính từ năm 1995 đến năm 2006, số chụp can thiệp động mạch vành gần 4.000 trường hợp [2] Theo Nguyễn Quang Tuấn, tỷ lệ tử vong sau năm bệnh nhân NMCT cấp có chức tâm thu thất trái < 40% dù điều trị tối ưu lên tới 33% [7] Ở Việt Nam, NMCT chủ yếu gặp nam giới chiếm 87,2% với 49,3% độ tuổi lao động (< 60 tuổi) [5] 1.1.2 Nguyên nhân sinh lý bệnh nhồi máu tim Nguyên nhân chủ yếu NMCT xơ vữa động mạch vành Một số nguyên nhân khác gây tổn thương động mạch vành gồm bất thường bẩm sinh nhánh động mạch vành, viêm lỗ động mạch vành giang mai, bóc tách động mạch chủ ngực lan đến động mạch vành, thuyên tắc động mạch vành bệnh hẹp hai lá, Osler, hẹp van động mạch chủ vơi hóa Khi mảng xơ vữa nứt ra, thành phần bên lộ tiếp xúc với máu tuần hoàn làm khởi động trình đơng máu, hình thành huyết khối gây tắc động mạch vành Nếu trình hẹp tắc động mạch vành xảy từ từ, tim thích nghi với tình trạng thiếu oxy mạn tính Do đó, diễn biến tiên lượng khác với trường hợp tắc đột ngột gây thiếu oxy cấp tính cho tim Qua thực nghiệm, tế bào tim chứng minh sống sót lâu trước trải qua đợt thiếu máu ngắn Hiện tượng gọi thuật ngữ “cơ tim thích nghi” Khi bị thiếu máu, tim thích nghi cách giảm co bóp (giảm nhu cầu lượng) để phù hợp với tình trạng giảm tưới máu nhằm trì khả sống (cơ tim “đông miên” - myocardial hibernating) Thời gian phục hồi tim đông miên sau tái tưới máu thay đổi, phụ thuộc vào nhiều yếu tố thời gian bị thiếu máu, mức độ trầm trọng thiếu máu, mức độ tái tưới máu số lượng tế bào tim bị biệt hóa vùng đơng miên Cơ tim “chống váng” (myocardial stunning), thuật ngữ mô tả rối loạn chức tồn sau tái tưới máu tổn thương tế bào tim khả phục hồi tưới máu trở lại bình thường gần bình thường Tình trạng tim chống váng góp phần làm suy tim đóng vai trị bệnh tim thiếu máu cục Sau xảy tình trạng tắc đột ngột động mạch vành, tưới máu vùng tim nuôi dưỡng phần mạch máu phía sau bị suy giảm cách trầm trọng hoàn toàn, tế bào tim buộc phải chuyển hóa theo đường yếm khí Quá trình trao đổi chất nội bào bị ảnh hưởng sâu sắc Các sản phẩm giáng hóa q trình acid lactic, acid pyruvic gốc tự làm thay đổi tính thấm màng tế bào làm rối loạn trao đổi ion qua màng với tình trạng thiếu hụt lượng (ATP) gây suy giảm chức tế bào tim tượng tái cấu trúc tim Tái cấu trúc tâm thất (Ventricular remodeling) Tái cấu trúc thuật ngữ để tượng biến đổi hình thái cấu trúc tế bào tim tổn thương, vùng nhồi máu mà vùng lân cận Quá trình liên quan đến tượng chết tế bào hoại tử, biến đổi mạng lưới ngoại bào, du nhập tân tạo tế bào mới, kết giãn buồng tim vùng đó, làm chức thất trái xấu dần Hiện tượng xảy sớm, vài ngày sau NMCT, đặc biệt trường hợp nhồi máu tim diện rộng Tái cấu trúc sau NMCT chia thành pha: pha sớm (trong vòng 72 sau nhồi máu) pha muộn (sau 72 giờ) Những biến đổi tim pha sớm liên quan tới lan rộng vùng nhồi máu, chế tượng vỡ thành tim hay tạo phình thành tim Tái cấu trúc muộn thể tình trạng phì đại tim, giãn buồng tim theo thời gian làm buồng tim dần cấu trúc hình nón, sẹo hóa vùng tim hoại tử giảm dần khả co bóp tim Tái cấu trúc buồng thất tượng xảy theo chế học hóa sinh học Tình trạng tăng sức căng thành tim tăng áp lực tác động lên yếu tố học quan trọng thúc đẩy trình tái cấu trúc Tăng sức ép lên buồng tim tạo thành lực ép gây giãn buồng tim thụ động tượng tế bào tim vùng không nhồi máu phì đại phản ứng bù trừ Những thay đổi mạng lưới ngoại bào nhân tố quan trọng trình tái cấu trúc tiến triển Sự hoạt hóa loạt enzyme tiêu protein ngoại bào (matrix metalloproteinases - MMPs) dẫn đến thối hóa hệ thống collagen gian bào làm thúc đẩy trình giãn buồng thất Hiện tượng tế bào tim phì đại hậu tăng tiết catecholamine, tình trạng căng giãn tim, hoạt hóa hệ renin - angiotensin - aldosteron sau nhồi máu Khi receptor b1 adrenergic tiểu đảo cận cầu thận bị kích thích làm tăng tiết angiotensin II Đồng thời, protease huyết tương vùng tim khơng nhồi máu hoạt hóa hệ renin - angiotensin - aldosteron dẫn đến gen điều hòa tổng hợp angiotensin biểu mức tăng hoạt động men chuyển angiotensin chỗ Nồng độ angiotensin II máu tăng lên làm co trơn thành mạch, kích thích giải phóng noradrenaline, tăng tổng hợp catecholamine tác dụng noradrenaline thụ thể hậu synap Ngoài ra, angiotensin II noradrenaline cịn có tác dụng làm tăng giải phóng endothelin-1, loại hormon chỗ có tác dụng kích thích phì đại tế bào tăng giải phóng yếu tố lợi niệu nhĩ (atrial natridiuretic peptide ANP), yếu tố có tác dụng điều hịa tổng hợp catecholamine, angiotensin aldosteron Khi chế tác dụng thích nghi, vịng xoắn bệnh lý tượng tái cấu trúc xảy Tái cấu trúc xảy khoảng 30% trường hợp sống sót sau NMCT [13] Tiêu chuẩn xác định có tượng tái cấu trúc hay áp dụng thể tích cuối tâm trương thất trái sau tháng tăng > 20% so với thời điểm NMCT giai đoạn cấp Theo Bolognese cộng sự, bệnh nhân có tỷ lệ tử vong sau năm cao có ý nghĩa thống kê so với người khơng có tượng [13] Trong nghiên cứu Mengozzi cộng sự, 32% bệnh nhân có tái cấu trúc buồng thất tiến triển thành suy tim ứ huyết sau tháng so với 0% nhóm chứng [31] Một số tác giả khác sử dụng số sau để chẩn đốn tình trạng tái cấu trúc gồm: thể tích cuối tâm trương tăng > 15%, phân số tống máu thất trái toàn giảm > 15%, số thể tích cuối tâm trương sau tháng > 63 ml/m 2, số thể tích cuối tâm trương > 30 ml/m2, tổng hai số > 88 ml/m2 Theo tiêu chuẩn này, người có tượng tái cấu trúc thất trái tăng nguy tử vong suy tim sau tháng [15] 1.1.3 Chức thất trái sau nhồi máu tim 1.1.3.1 Chức tâm thu thất trái toàn Tế bào tim giảm co bóp rối loạn sâu sắc q trình trao đổi chất lượng dẫn đến giảm chức co bóp tồn thất trái, phản ánh qua suy giảm cung lượng tim, thể tích tống máu, tỷ lệ dP/dt, thể tích cuối tâm thu tăng lên Trên lâm sàng biểu huyết áp giảm Mức độ ảnh hưởng đến chức thất trái đầu sau NMCT phụ thuộc vào độ rộng độ nặng rối loạn vận động vùng tim nhồi máu, độ rộng vùng “rìa” (có rối loạn vận động vùng không động mạch vành tắc chi phối), phạm vi mức độ tăng vận động bù vùng tim lành 1.1.3.2 Chức tâm trương Trong NMCT, chức tâm trương thất trái bị ảnh hưởng chủ yếu thể qua giảm khả giãn thất trái rối loạn đổ đầy tâm trương Hiện tượng thường kết hợp với giảm dP/dt tăng áp lực cuối tâm trương, tiếp sau thể tích cuối tâm trương tăng áp lực cuối tâm trương trở bình thường Cũng chức tâm thu, chức tâm trương tương quan với kích thước ổ nhồi máu 1.1.4 Các phương pháp điều trị suy tim sau nhồi máu tim 1.1.4.1 Các biện pháp tái tưới máu mạch vành Điều trị tái tưới máu sớm yếu tố quan trọng để làm giảm vùng tim tổn thương hoại tử, giúp tim phục hồi hạn chế tình trạng tái cấu trúc tâm thất hai pha sớm muộn Điều trị tiêu huyết khối can thiệp động mạch vành đầu tạo nhiều hội để mở thông động mạch vành bị tắc cấp tính khơi phục lại dịng chảy bình thường tới vùng tim bị tổn thương Tái tưới máu coi thành công tưới máu đầy đủ tới tận mạng lưới vi mạch, điều thể phim chụp mạch hình ảnh TIMI với mức độ TMP Tiêu huyết khối phương pháp tái tưới máu có ưu điểm khơi phục dịng chảy sớm nhờ dùng thuốc đường tĩnh mạch đơn giản nhanh chóng Tuy nhiên, không đến 1/3 số bệnh nhân phù hợp với định dùng thuốc Kết điều trị không triệt để,