Đánh giá tính khả thi và hiệu quả cũng như những ưu điểm và nhược điểm của phương pháp chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

1 Đặt vấn đề Bệnh mạch vành xơ vữa bệnh phổ biến nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nước phát triển, có xu hướng gia tăng mạnh nước phát triển có Việt Nam Trong số bệnh mạch vành nhồi máu tim (NMCT) cấp bệnh lý nặng nề nhất, có tỷ lệ tử vong cao Theo thống kê, NMCT cấp nguyên nhân gây tử vong cao Mỹ nước Châu Âu Ước tính Mỹ năm có tới 1,1 triệu bệnh nhân nhập viện NMCT cấp khoảng 200.000 bệnh nhân tử vong bệnh Tại Châu Âu, số bệnh nhân tử vong bệnh mạch vành lên tới 600.000 người năm, chiếm 40% tử vong nói chung Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân NMCT cấp ngày gia tăng Theo thống kê Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, vòng 10 năm, từ năm 1980 đến năm 1990 có 108 trường hợp bệnh nhân bị NMCT cấp nhập viện Tuy nhiên số tăng lên nhanh chóng vịng năm kế tiếp, từ 10/1991 đến 10/1995 số nhập viện 82 bệnh nhân Còn vòng năm gần đây, từ 2003 đến 2007, số lượng bệnh nhân NMCT cấp 3662 bệnh nhân [15],[16],[17] Điều trị NMCT cấp đạt nhiều tiến thời gian gần Trong đó, chụp can thiệp động mạch vành qua da (PCI) biện pháp chẩn đốn điều trị hàng đầu cho phép xác định xác động mạch thủ phạm gây NMCT cho phép can thiệp tối ưu để tái thông động mạch bị tắc, tái tưới máu tim phục hồi tim bị tổn thương [5] Chụp can thiệp động mạch vành qua đường động mạch đùi từ trước tới đường kinh điển, truyền thống thực thường xuyên Lợi điểm lớn đường thao tác dễ dàng, quen thuộc, nhanh, tỷ lệ thất bại thấp Tuy nhiên biến chứng xuất huyết biến chứng khác chỗ chọc kim động mạch đùi lại hay gặp làm tăng nguy chảy máu, tăng tỷ lệ tử vong viện tỷ lệ tử vong sau can thiệp, làm tăng thời gian nằm viện chi phí q trình can thiệp Các biến chứng ngày hay gặp với việc sử dụng thuốc kháng đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa thuốc tiêu huyết khối can thiệp mạch vành [32],[68] Chính lÝ đó, nhiều tác giả giới Campeau (1989) sau Kiemeneij Laarman (1993) phát triển kỹ thuật chụp can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay nhằm hạn chế nhược điểm đường động mạch đùi Ngày nay, phương pháp chụp can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay nghiên cứu chứng minh trở nên phổ biến, áp dụng nhiều trung tâm can thiệp tim mạch giới Tại trung tâm tim mạch quốc gia Singapor, năm 1998 thực 76 ca can thiệp qua đường ĐMQ đến năm 2002, số bệnh nhân can thiệp qua đường 432 [67] Tuy nhiên, nhiều bác sĩ can thiệp e ngại tiến hành chụp can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ cho kỹ thuật phức tạp, tỷ lệ thành công thấp, không tiến hành đồng thời biện pháp can thiệp khác (như tạo nhịp, hút huyết khối ), đặc biệt bệnh nhân NMCT cấp Tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, kĩ thuật chụp can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay tiến hành nhiều bệnh nhân Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá kĩ thuật bệnh nhân NMCT cấp Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá tính khả thi hiệu ưu điểm nhược điểm phương pháp chụp can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay bệnh nhân nhồi máu tim cấp Chương Tổng quan tài liệu 1.1 Đại cương nhồi máu tim cấp 1.1.1 Tình hình nhồi máu tim cấp Bệnh tim mạch nguyên nhân tử vong hàng đầu Hoa Kỳ nước châu Âu Theo thống kê Trung tâm kiểm sốt phịng ngừa bệnh tật Mỹ (CDC) năm 2006, số 2,4 triệu trường hợp tử vong nguyên nhân ghi nhận Mỹ, tim mạch nguyên nhân số với 630.000 người tử vong, chiếm 26% Trong sè có 140.000 bệnh nhân tử vong NMCT cấp, chiếm 22% tổng số bệnh nhân tử vong nguyên nhân tim mạch Còn Anh, bệnh tim mạch nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, liên quan đến tử vong 1/5 nam giới 1/6 nữ giới nước Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân từ 30 đến 69 tuổi bị NMCT cấp 600/100.000 nam giới 200/100.000 nữ giới [25],[46] Nhồi máu tim cấp bệnh lý nặng nề có tỷ lệ tử vong cao Theo nghiên cứu đây, bệnh nhân NMCT cấp, 23% bệnh nhân chết trước đến viện, 13% bệnh nhân chết trình nằm viện, 10% bệnh nhân chết vòng năm sau NMCT 5% bệnh nhân chết năm sau [25] Cịn Việt Nam, theo thống kê Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, vòng năm (từ năm 2003 đến 2007), riêng bệnh tim thiếu máu cục có tới 8268 bệnh nhân nằm viện, chiếm 18,3% tổng số bệnh nhân tim mạch Hơn thế, tỷ lệ bệnh nhân nhóm liên tục tăng dần qua năm, từ 11,2% năm 2003 lên đến 24% năm 2007 với 2601 bệnh nhân Trong tổng số 8268 bệnh nhân này, có tới 3662 bệnh nhân NMCT cấp, chiếm 37,9% [15] 1.1.2 Sinh lý bệnh Cơ tim nuôi dưỡng động mạch vành (ĐMV), ĐMV trái ĐMV phải ĐMV trái xuất phát từ vành trái ĐMV phải xuất phát từ vành phải động mạch chủ ĐMV trái lại chia nhánh lớn nhánh liên thất trước (LAD) nhánh mũ (LCx) Đây thân ĐMV để ni tim Nhồi máu tim gây tắc nghẽn hoàn toàn nhiều nhánh ĐMV, gây thiếu máu tim đột ngột hoại tử vùng tim tưới máu nhánh ĐMV Nguyên nhân mảng xơ vữa động mạch Cơ chế NMCT cấp chủ yếu không ổn định nứt mảng xơ vữa, làm hình thành huyết khối gây lấp tồn lịng mạch [17] Hình 1.1 Cơ chế sinh lý bệnh NMCT cấp 1.1.3 Triệu chứng lâm sàng nhồi máu tim cấp 1.1.3.1 Bệnh sử - Mục tiêu khai thác bệnh sử bệnh nhân NMCT cấp tập trung vào tiền sử thiếu máu tim trước nh đau thắt ngực ổn định hay không ổn định, NMCT, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành hay can thiệp động mạch vành qua da (PCI) - Đánh giá triệu chứng phải tập trung vào dấu hiệu khó chịu ngực triệu chứng khác kèm Đồng thời khai thác yếu tố nguy tim mạch nh tuổi, giới, THA, đái tháo đường, nguy chảy máu (các bệnh máu, thuốc dùng ) Phát biến chứng nguy hiểm nh bóc tách động mạch chủ, bệnh mạch não 1.1.3.2 Triệu chứng - Cơn đau thắt ngực điển hình: đau bóp nghẹt sau xương ức lệch sang trái, đau lên vai trái mặt tay trái tận ngón đeo nhẫn ngón út Nhìn chung đau có tính chất giống đau thắt ngực kéo dài 20 phút không đỡ dùng Nitroglycerin - Một số trường hợp đau lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hay đau xuống vùng thượng vị - Một số trường hợp NMCT mà bệnh nhân khơng Ýt có cảm giác đau (NMCT thầm lặng), hay gặp bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh nhân bị đái tháo đường tăng huyết áp - Một số triệu chứng gặp là: vã mồ hơi, khó thở, lú lẫn, hồi hộp, trống ngực, nơn, buồn nơn, rối loạn tiêu hóa… Các triệu chứng rối loạn tiêu hoá hay gặp trường hợp NMCT sau - Rối loạn thần kinh tự động, đột tử thể hay gặp NMCT cấp - Triệu chứng đau ngực bệnh nhân khác nhau, từ cảm giác khó chịu ngực đến cảm giác đè Ðp, bóp nghẹt, cảm giác “như đá đè lên ngực” hay nóng rát Triệu chứng đau ngực khơng điển hình, đặc biệt bệnh nhân đái tháo đường [7],[8],[17] 1.1.3.3 Triệu chứng thực thể - Khám thực thể NMCT cấp nói chung Ýt có giá trị chẩn đốn xác định, đặc biệt quan trọng để chẩn đoán phân biệt với bệnh khác, phát biến chứng, tiên lượng còng nh sở để theo dõi bệnh nhân - Khám thực thể nhanh phòng cấp cứu cần đặc biệt ý đến: + Các dấu hiệu sinh tồn tồn trạng (tình trạng ý thức, mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở ) + Tĩnh mạch cảnh có hay khơng + Ran phổi + Nghe tim xem có tiếng thổi hay tiếng ngựa phi hay không + Các dấu hiệu đột quỵ + Các dấu hiệu giảm tưới máu hệ thống (da lạnh, Èm, xanh tái ) - Các triệu chứng hay gặp nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp tăng tụt huyết áp, xuất tiếng thổi tim, rối loạn nhịp tim, ran Èm phổi, dấu hiệu suy tim hay phù phổi cấp Sau vài ngày thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler) 1.1.3.4 Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh Việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp đóng vai trị quan trọng, giúp bác sĩ có thái độ xử trí, theo dõi bệnh, giải thích cho bệnh nhân gia đình tốt Các yếu tố sau có tiên lượng xấu bệnh nhân NMCT cấp: - Tuổi cao - Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg) - Độ Killip cao - Nhịp tim nhanh (> 100 chu kỳ/phút) - Vị trí NMCT 1.1.3.5 Thăm dò cận lâm sàng - Điện tâm đồ: Điện tâm đồ mét thăm dị có giá trị để chẩn đoán định khu NMCT cấp Điện tâm đồ cần làm bệnh nhân nhập viện làm nhắc lại nhiều lần sau để giúp chẩn đoán theo dõi diễn biến NMCT Những thay đổi điện tâm đồ biến thiên theo thời gian có nhiều giá trị Các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp điện tâm đồ là: + Xuất đoạn ST chênh lên (> 0,1mV) Ýt số chuyển đạo D2, D3 aVF; V1 đến V6; D1 aVL; + Xuất sóng Q chênh lên đoạn ST Ýt số chuyển đạo nói trên, + Xuất bloc nhánh trái hồn tồn bệnh cảnh lâm sàng nói Cần chó ý sóng Q thường xuất sau trung bình - 12 giê Tuy nhiên có số trường hợp khơng có sóng Q mà có biến đổi đoạn ST (NMCT khơng Q hay NMCT nội tâm mạc) Trường hợp NMCT thất phải cần phải làm thêm chuyển đạo từ V 3R đến V6R để thấy biến đổi Trong trường hợp có kèm theo bloc nhánh phải hồn tồn, việc chẩn đốn điện tâm đồ trở nên khó khăn NÕu bệnh nhân có NMCT trước bên cã thể thấy hình ảnh sóng T chênh đồng hướng với phức QRS V1 - V4 - Các men sinh học hoại tử tim huyết bệnh nhân: + Creatine phospho kinase (CPK) hay CK: iso enzym CK CKMB đặc hiệu cho tim CK-MB bắt đầu tăng - 12 giê sau NMCT, đạt đỉnh sau 24 giê, trở bình thường sau 48 - 72 giê + Troponin: gồm Troponin I T, hai loại men có giá trị chẩn đoán cao đặc hiệu cho tim, cịn có giá trị tiên lượng bệnh Hai men tăng sớm, sau NMCT - 12 giê, đạt đỉnh 24 - 48 giê kéo dài - 14 ngày + Myoglobin: men giải phóng sớm tim bị hoại tử Nồng độ đỉnh đạt vòng - giê Tuy nhiên xét nghiệm men chẩn đốn NMCT cấp có độ đặc hiệu thấp Xét nghiệm men có giá trị phân tầng nguy sau điều trị can thiệp tiêu huyết khối nhiều + Lactate dehydrogenase (LDH): gồm iso enzym có mô thể, LDH tăng - 12 giê sau NMCT, đạt đỉnh sau 24 - 48 giê kéo dài 10 - 14 ngày Tỷ lệ LDH1 / LDH2 >1 có ý nghĩa chẩn đốn NMCT + SGOT SGPT: Ýt đặc hiệu cho tim Tuy nhiên điều kiện Việt Nam, đặc biệt nơi cịn khó khăn, xét nghiệm men có giá trị định Trong NMCT cấp SGOT tăng nhiều SGPT - Siêu âm tim qua thành ngực và/hoặc qua thực quản: Siêu âm tim NMCT có giá trị NMCT, đặc biệt thể NMCT khơng Q có bloc nhánh Trong NMCT thường thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường, phình thành tim Siêu âm tim giúp đánh giá chức thất trái, biến chứng học NMCT, tràn dịch màng tim, huyết khối buồng tim - Thăm dị phóng xạ tưới máu tim: Xét nghiệm thường không làm giai đoạn cấp NMCT, mà thường có Ých giai đoạn sau để đánh giá mức độ tưới máu cho vùng tim sống tim nhằm giúp Ých cho định can thiệp mạch vành - Chụp X-quang lồng ngực: Các bệnh nhân NMCT cấp có điều kiện nên chụp X-quang lồng ngực giường 10 - Các chẩn đốn hình ảnh khác chụp cắt lớp vi tính (CT-Scanner) có tiêm thuốc cản quang lồng ngực hay chụp cộng hưởng từ (MRI) lồng ngực nên tiến hành cần chẩn đốn phân biệt NMCT với bóc tách ĐMC bệnh nhân chưa có chẩn đốn rõ ràng 1.1.4 Điều trị cấp cứu 1.1.4.1 Điều trị nội khoa - Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân chuyển đến sở điều trị tái tưới máu Kịp thời đánh giá biến chứng nguy hiểm để khống chế (loạn nhịp, suy tim…) Bệnh nhân phải vận chuyển xe cứu thương có nhân viên y tế Đồng thời thực biện pháp cấp cứu ban đầu - Bệnh nhân phải bất động giường - Thở Oxy với liều 2-4 lít/phút qua đường mũi Một số trường hợp nặng phải đặt nội khí quản thơng khí nhân tạo phù hợp - Giảm đau đầy đủ: làm giảm tăng tiết cathecholamin máu góp phần làm giảm nhu cầu sử dụng oxy tim Thuốc thường dùng Morphin, liều 2-4 mg tiêm tĩnh mạch, sau nhắc lại sau 5-10 phút bệnh nhân đau Đồng thời theo dõi nhịp thở nhịp tim bệnh nhân Nếu nhịp tim chậm cho Atropin 0,5 mg tiêm tĩnh mạch - Nitroglycerin 0,4 mg ngậm lưỡi, nhắc lại sau Sau thiết lập đường truyền tĩnh mạch truyền tĩnh mạch Nitroglycerin với liều 10 μg/phút, chỉnh liều theo huyết áp bệnh nhân Nếu bệnh nhân huyết áp tụt khơng dùng Nitroglycerin mà phải dùng biện pháp vận mạch tốt Cần ý Nitroglycerin gây nhịp nhanh phản ứng khơng dùng có NMCT thất phải hay bệnh nhân dùng Sildenafil trước 24 giê