ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán bệnh động mạch vành (ĐMV), bao gồm hội chứng động mạch vành cấp tính như nhồi máu cơ tim ST chênh lên, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định Ngoài ra, nghiên cứu cũng tập trung vào hội chứng động mạch vành mạn tính không đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu.
- Bệnh nhân đƣợc can thiệp động mạch vành qua da
- Bệnh nhân có chức năng đông máu bình thường
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
Tất cả đối tượng nghiên cứu đã được thu thập đầy đủ các thông số theo mẫu phiếu nghiên cứu thống nhất và được theo dõi trong vòng 12 tháng sau can thiệp động mạch vành qua da.
Bệnh nhân có ít nhất một trong các đặc điểm sau:
- Bệnh nhân không có chỉ định chụp và can thiệp động mạch vành qua da
- Bệnh van tim thực tổn
- Bệnh nhân đang mắc bệnh tự miễn, bệnh lý ác tính, bệnh nội khoa nặng
- Thể trạng dễ chảy máu nặng (số lƣợng tiểu cầu thấp, rối loạn đông máu)
- Chống chỉ định với heparin, thuốc kháng kết tập tiểu cầu
2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 01/2017 đến tháng 01/2020 tại Khoa Cấp cứu - Tim mạch can thiệp, Bệnh viện Trung Ƣơng Huế và Khoa Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lâm Đồng.
Phương pháp nghiên cứu
Quan sát, phân tích, ttiến cứu với các thời điểm theo dõi sau 1 tháng, 3 tháng,
6 tháng và 12 tháng ra viện
Luận án tiến sĩ Y học
2.2.3 Cỡ mẫu và phương pháp lẫy mẫu
Công thức tính cỡ mẫu n = z 2 (1- α/2)
Để xác định cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu, ta sử dụng công thức n = (z² * p * (1-p)) / d² Với hệ số tin cậy z = 1,96 (tương ứng với α = 0,05), tỷ lệ xuất huyết sau can thiệp mạch vành p = 0,05 (theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh), và sai số ước lượng d = 1,5%, cỡ mẫu tối thiểu được tính toán là 811 bệnh nhân Để đảm bảo tính chính xác, ước tính thêm 20% số bệnh nhân có khả năng bỏ cuộc, dẫn đến cỡ mẫu nghiên cứu dự kiến là 911 bệnh nhân.
Lấy mẫu tất cả những bệnh nhân đạt tiêu chuẩn chọn bệnh đƣợc lấy vào nghiên cứu theo trình tự thời gian
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn đƣợc 1.096 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chí chọn mẫu để tham gia vào nghiên cứu
2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin
2.2.4.1 Phương tiện thu thập số liệu
Phiếu nghiên cứu đƣợc soạn sẵn theo một mẫu thống nhất
2.2.4.2 Các bước tiến hành nghiên cứu
* Bước 1: chọn bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu nếu thỏa mãn tiêu chí lựa chọn
* Bước 2: thực hiện quy trình hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng
Bước 3: Chỉ định bệnh nhân thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản như công thức máu, men tim, creatinin, điện giải đồ, phức hợp lipid máu, điện tâm đồ, X-quang ngực và siêu âm tim Doppler, hoặc các xét nghiệm nghi ngờ khác liên quan đến tiền sử bệnh của bệnh nhân.
Luận án tiến sĩ Y học
* Bước 4: chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành đƣợc chỉ định can thiệp qua da
* Bước 5: ghi nhận các thông tin vào phiếu nghiên cứu, bao gồm:
- Thông tin hành chính của bệnh nhân
- Tiền sử bệnh liên quan tim mạch, các bệnh khác đi kèm và thuốc đang điều trị (kể các thuốc kháng đông đang dùng)
- Triệu chứng lâm sàng (đau ngực, khó thở, suy tim, choáng tim)
- Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng theo mẫu nghiên cứu
- Chẩn đoán lâm sàng trước thủ thuật PCI
- Thuốc điều trị trước và sau thủ thuật PCI
Phân tầng nguy cơ xuất huyết trước can thiệp mạch vành qua da là quá trình quan trọng nhằm đánh giá mức độ rủi ro cho từng bệnh nhân Sử dụng thang điểm CRUSASE và NCDR CathPCI, các bác sĩ có thể tính toán điểm nguy cơ một cách chính xác Việc áp dụng phần mềm hỗ trợ trong tính toán này giúp nâng cao độ chính xác và độ tin cậy của việc phân loại nguy cơ, từ đó cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.
- Kết quả điều trị can thiệp mạch vành qua da
- Biến cố xuất huyết, tử vong sau can thiệp mạch vành qua da trong thời gian nằm viện
* Bước 6: thu thập số liệu theo dõi sau xuất viện
Sau khi xuất viện, mỗi bệnh nhân sẽ nhận được một sổ theo dõi, bao gồm thông tin về quá trình điều trị tại bệnh viện, toa thuốc với khuyến nghị sử dụng aspirin và clopidogrel/ticagrelor trong ít nhất 12 tháng Sổ cũng cung cấp thông tin về các lần tái khám, hướng dẫn theo dõi tại nhà về các triệu chứng như xuất huyết da, đi cầu phân máu, tiểu máu, ho ra máu và các bất thường khác Ngoài ra, bệnh nhân còn có số điện thoại của nhân viên y tế để liên lạc khi cần hỗ trợ khẩn cấp hoặc gặp phải biến cố.
Bệnh nhân được theo dõi trong 12 tháng sau khi thực hiện thành công PCI và xuất viện, với các lần thăm khám trực tiếp vào tháng 1, tháng 3, tháng 6 và tháng 12 Thông tin theo dõi bao gồm tình trạng lâm sàng về đau ngực, mức độ suy tim, tình trạng tái nhập viện cùng nguyên nhân, và tình trạng tuân thủ điều trị.
Luận án tiến sĩ Y học tập trung vào điều trị, toa thuốc, biến cố xuất huyết và phân độ xuất huyết, cũng như tỷ lệ tử vong liên quan Các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm công thức máu, sinh hóa cơ bản, ECG, siêu âm tim và các xét nghiệm cần thiết khác được thực hiện tại thời điểm thăm khám Bệnh nhân thường được hẹn khám ngoại trú định kỳ hàng tháng với hồ sơ theo dõi trên dữ liệu điện tử của bệnh viện Đối với những trường hợp không thể đến tái khám, chúng tôi sẽ gọi điện thoại trực tiếp cho bệnh nhân hoặc người thân để xác nhận tình trạng sức khỏe, tuân thủ điều trị, và lý do nhập viện Dữ liệu sẽ được xác nhận qua thư tín hoặc mạng xã hội Những bệnh nhân không thể liên lạc hoặc không thu thập được dữ liệu sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.
Kết quả nghiên cứu dựa trên dữ liệu thực của 1096 bệnh nhân, với theo dõi đầy đủ từ thời điểm nhập viện can thiệp cho đến khi xuất viện và hoàn tất số liệu.
2.2.5 Quy tr nh điều trị can thiệp động mạch vành qua da
2.2.5.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật can thiệp
- Xem xét các khía cạnh để đảm bảo rằng bệnh nhân có chỉ định phù hợp để chụp động mạch vành và PCI
Trao đổi với bệnh nhân và gia đình về thủ thuật là rất quan trọng, bao gồm việc giải thích rõ ràng về lợi ích, nguy cơ và các lựa chọn thay thế Điều này cần được thực hiện cho đến khi họ hoàn toàn hiểu và đồng ý ký vào giấy chấp nhận thủ thuật.
2.2.5.2 Thuốc chống huyết khối trước thủ thuật can thiệp
* Thuốc chống đông: chúng tôi sử dụng enoxaparin (heparin trọng lƣợng phân tử thấp) thường qui Heparin không phân đoạn ít dùng hơn
- Heparin không phân đoạn: 70 – 100 IU/kg tiêm tĩnh mạch
Luận án tiến sĩ Y học
- Enoxaparin: 0,5 mg/kg (tiêm tĩnh mạch) Sau đó 15 phút, duy trì 1 mg/kg/12 giờ (tiêm dưới da)
Bệnh nhân được điều trị với tiêu sợi huyết trước đó
Heparin không phân đoạn được tiêm tĩnh mạch với liều 60 UI/kg (tối đa 4000 đơn vị), sau đó truyền tĩnh mạch 12 đơn vị/kg/giờ (tối đa 1000 đơn vị) trong vòng 48 giờ sau khi sử dụng tiêu sợi huyết hoặc cho đến khi bệnh nhân được can thiệp.
+ Bệnh nhân < 75 tuổi: 30 mg (bolus tĩnh mạch), sau 15 phút: tiêm dưới da 1 mg/kg/giờ mỗi 12 giờ (tối đa 100mg cho 2 liều đầu tiên)
+ Bệnh nhân ≥ 75 tuổi: Không dùng liều bolus, tiêm dưới da 0,75 mg/kg/giờ mỗi 12 giờ (tối đa 75 mg cho 2 liều đầu tiên)
+ Bất kể độ tuổi, nếu eGFR < 30 mL/phút/1,73m 2 : Tiêm dưới da 1 mg/kg mỗi
Thời gian sử dụng: Trong suốt thời gian nằm viện, kéo dài 8 ngày hoặc cho đến khi bệnh nhân đƣợc can thiệp mạch vành
Enoxaparin được tiêm dưới da trong thời gian bệnh nhân nằm viện cho đến khi tiến hành can thiệp mạch vành qua da (PCI) Liều lượng khuyến cáo là 1 mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ, và giảm xuống mỗi 24 giờ đối với bệnh nhân có suy thận với mức lọc cầu thận (MLCT) dưới 30 mL/phút.
* Thuốc kháng kết tập tiểu cầu
Phối hợp hai loại: Aspirin và một trong các thuốc ức chế thụ thể P2Y12 dưới đây:
- Aspirin: Liều nạp 150 – 300 mg, sau đó duy trì 75 – 100 mg/24h
- Ticagrelor liều nạp 180 mg sau đó dùng liều 90 mg x 2 lần trong ngày
- Clopidogrel (liều nạp 600 mg, duy trì 75 mg/24h)
Máy chụp mạch vành DSA hiệu Phillip Intergris được sử dụng tại Bệnh viện Trung ƣơng Huế và máy Siemen tại Bệnh viện Lâm Đồng, với bộ phận bóng tăng sáng chất lượng cao, giúp nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị bệnh lý tim mạch.
Luận án tiến sĩ Y học xoay trái phải, chếch lên đầu xuống chân do dó có thể chụp đƣợc động mạch vành ở các góc cần thiết
H nh 2.1 Hệ thống chụp mạch vành số hóa, thiết bị và thuốc cấp cứu trong phòng can thiệp tại Bệnh viện đa khoa Lâm Đồng
2.2.5.4 Dụng cụ chụp và can thiệp động mạch vành
Thiết bị chụp động mạch vành bao gồm ống luồn mạch máu (sheath) kích thước 5-6F, ống thông chụp động mạch vành (catheter) JL và JR cũng có kích thước 5-6F, cùng với dây dẫn mềm có kích thước 0,035 inch và chiều dài 145 cm.
- Thiết bị can thiệp động mạch vành: ống thông can thiệp (guiding catheter) JL và
JR cỡ 6-7F sử dụng dây dẫn can thiệp (guidewire) cỡ 0,014 inch, dài 180 cm, kết hợp với ống hút huyết khối (thrombuster) và bơm áp lực Bóng nong có đường kính từ 1,5 đến 4,0 mm và dài từ 15 đến 20 mm Giá đỡ (stent) phủ thuốc được gắn sẵn trên bóng với đường kính từ 2,5 đến 4,0 mm và chiều dài từ 8 đến 33 mm.
- Thuốc cản quang loại Hexabrix 320, Xenetic, Ultravist 300
Ngoài ra, cần chuẩn bị các phương tiện hỗ trợ như máy tạo nhịp tạm thời, máy sốc điện chuyển nhịp, máy bơm bóng ngược dòng động mạch chủ và máy thông khí nhân tạo để đảm bảo cấp cứu bệnh nhân kịp thời khi cần thiết.
Luận án tiến sĩ Y học
Quy trình thủ thuật PCI được thực hiện theo các khuyến cáo chuẩn hiện hành và đồng nhất giữa hai trung tâm Vị trí đâm kim, loại và số lượng stent sẽ do bác sĩ can thiệp chính quyết định Nếu có sự thay đổi vị trí đâm kim, vị trí thành công sẽ được tính vào nghiên cứu Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được sử dụng đầy đủ kháng kết tập tiểu cầu kép đường uống (aspirin 81mg kết hợp với 300 - 600 mg clopidogrel hoặc 180 mg ticagrelor liều nạp) và 70 - 100 IU/kg heparin không phân đoạn trước khi tiến hành PCI.
* Bước 1: Mở đường vào động mạch, góc chụp và đánh giá tổn thương:
Xử lý số liệu
Số liệu đƣợc nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0
Các biến số định tính được mô tả thông qua tần số (n) và tỷ lệ (%) Đối với các biến số định lượng, việc kiểm định phân bố chuẩn được thực hiện bằng phương pháp Kolmogorov-Smirnov hoặc Shapiro-Wilk Nếu biến số có phân bố chuẩn, chúng sẽ được mô tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn Ngược lại, nếu biến số không có phân bố chuẩn, sẽ sử dụng giá trị trung vị cùng với khoảng phân vị 25 (Q1) và 75 (Q3) để mô tả.
Phân tích đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic) là công cụ quan trọng để đánh giá hiệu quả của các thang đo CRUSADE và NCDR CathPCI trong việc dự báo xuất huyết và tử vong, với diện tích dưới đường cong ROC (AUC) ≥ 0,7 được coi là có giá trị dự báo tốt Chỉ số Youden được áp dụng để xác định điểm cắt tối ưu cho CRUSADE và NCDR CathPCI trong việc dự đoán xuất huyết và tử vong Ngoài ra, các thông số về độ nhạy, độ đặc hiệu và khoảng tin cậy (KTC) 95% cũng được tính toán để cung cấp cái nhìn toàn diện về hiệu suất dự báo của các thang đo này.
Hồi quy logistics đơn biến và đa biến được áp dụng để tính toán tỷ lệ Odds Ratio (OR) và khoảng tin cậy 95% (KTC 95%) nhằm phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng xuất huyết và tỷ lệ tử vong trong nhóm nghiên cứu.
Phương pháp Kaplan Meier được áp dụng để phân tích và mô tả thời gian sống sót của các đối tượng nghiên cứu trong vòng 12 tháng sau khi nhập viện, so sánh giữa nhóm có xuất huyết và nhóm không gặp biến cố xuất huyết.
Các kiểm định có ý nghĩa thống kê khi trị số p