Ch÷ viÕt t¾t 1 §Æt vÊn ®Ò Nhåi m¸u c¬ tim (NMCT) lµ t×nh tr¹ng c¬ tim ho¹i tö do hËu qu¶ thiÕu m¸u c¬ tim kÐo dµi, x¶y ra chñ yÕu do x¬ v÷a ®éng m¹ch vµnh kÕt hîp víi huyÕt khèi g©y t¾c mét hoÆc nhiÒu[.]
1 Đặt vấn đề Nhồi máu tim (NMCT) tình trạng tim hoại tử hậu thiếu máu tim kéo dài, xảy chủ yếu xơ vữa động mạch vành kết hợp với huyết khối gây tắc nhiều nhánh động mạch tơng ứng nớc công nghiệp phát triển, NMCT vấn đề quan trọng hàng đầu sức khoẻ cộng đồng Tại Mỹ, năm trung bình có 700.000 ngời nhập viện NMCT [7] Tại Việt Nam, thời gian gần đây, tỷ lệ NMCT ngày có khuynh hớng gia tăng rõ rệt Theo thống kê ViƯn Tim m¹ch - BƯnh viƯn B¹ch Mai, 10 năm từ 1980 đến 1990 có 108 ca NMCT riêng 10 tháng đầu năm 1995 đà có 31 bệnh nhân NMCT vào cấp cứu Viện Tim mạch [5] Mặc dù đà có nhiều tiến chẩn đoán điều trị bệnh, song NMCT loại bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm nh sốc tim, rối loạn nhịp tim, vỡ tim, suy tim tỷ lệ tử vong bệnh cao Với bệnh nhân sống sau NMCT, tình trạng bệnh biến chứng có ảnh hởng nặng nề sức khoẻ, tâm lý ngời bệnh kinh tế gia đình họ nh xà hội Trong NMCT, nghiên cứu cho thấy chức tim, chức thất trái thờng bị suy giảm yếu tố quan trọng giúp tiên lợng bệnh giai đoạn cấp nh theo dõi kết điều trị đánh giá tiến triển bệnh Vì vậy, việc đánh giá xác chức tim biến đổi sau biện pháp điều trị tái tới máu vấn đề đợc thầy thuốc quan tâm Về mặt điều trị, với mục đích tái lập tới máu tim sớm tốt, can thiệp đạt stent động mạch vành phơng pháp điều trị đợc lựa chọn với nhiều u điểm phơng pháp điều trị truyền thống thuốc tiêu sợi huyết hay phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành đạt đợc kết tơng đơng nhng lại rút ngắn đợc thời gian tái lập tới máu đồng thời biến chứng so với phơng pháp phẫu thuật Trong hai thập kỷ qua, siêu âm tim đà có nhiều tiến vợt bậc ngày đợc ứng dụng nhiều chẩn đoán theo dõi NMCT Đây biện pháp thăm dò không chảy máu dễ thực nên làm nhiều lần cho phép đánh giá chức tim tốt Trên giới, nhiều nghiên cứu cho thấy siêu âm tim có giá trị việc cung cấp thông tin tiên lợng NMCT [6], [8] Việt Nam, nghiên cứu NMCT năm gần chủ yếu tập trung dịch tễ, yếu tố nguy cơ, phơng pháp chẩn đoán điều trị Tuy nhiên, nghiên cứu thay đổi chức thất trí (CNTT) sau can thiệp đặt stent động mạch vành nh yếu tố ảnh hởng đến biến đổi hạn chế Vì vậy, thực đề tài nhằm hai mục tiêu: Đánh giá chức thất trái bệnh nhân NMCT Viện tim mạch Việt Nam trớc sau can thiệp đặt stent động mạch vành sau tháng Khảo sát yếu tố ảnh hởng tới biến đổi chức thất trái bệnh nhân NMCT sau can thiệp đặt stent động mạch vành Chơng Tổng quan 1.1 Đại cơng NMCT 1.1.1 Định nghĩa Năm 2000, Hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology - ESC) kết hợp với Trờng môn Tim m¹ch Hoa Kú (American College of Cardiology - ACC) đà đa định nghĩa NMCT: "NMCT tình trạng có lợng tim bị hoại tử hậu thiếu máu cục tim kéo dài" [13] 1.1.2 Dịch tễ học NMCT NMCT bệnh phổ biến nớc phát triển Tại Mỹ, trung bình năm có 700.000 ngời nhập viện NMCT [7] Còn Pháp, năm có khoảng 100.000 ngời bị NMCT [7], [13] Việt Nam, theo thống kê Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, 10 năm (1980 - 1990) có 108 ca NMCT vào viện, nhng năm từ 1991 đến 1995 có 82 ca vào viện NMCT riêng 10 tháng đầu năm 1995 đà có 31 bệnh nhân NMCT vào cấp cứu Viện Tim mạch [5] Theo Trần Đỗ Trinh cộng sự, tỷ lƯ tư vong cđa bƯnh thêi gian n»m viƯn 27,4% [4] 1.1.3 Chẩn đoán NMCT Để chẩn đoán xác định NMCT, nhà lâm sàng dựa theo tiªu chn cđa Tỉ chøc Y tÕ thÕ giíi [7] có tiêu chuẩn sau: Đau thắt ngực điển hình, kéo dài 30 phút dùng thuốc giÃn mạch vành không đỡ ST 1mm chuyển đạo ngoại vi 2mm chuyển đạo trớc tim liên tiếp và/hoặc block nhánh trái xuất điện tâm đồ Men CK - MB tăng gấp lần giới hạn bình thờng 1.1.4 §iỊu trÞ NMCT 1.1.4.1 §iỊu trÞ néi khoa: - §iỊu trị nội khoa biện pháp điều trị bản, bắt đầu cho bệnh nhân CMCT - Các thuốc đợc sử dụng bao gồm thuốc làm giảm đau, giảm nhu cầu oxi tim bảo vệ tế bào tim khỏi tình trạng thiếu máu 1.1.4.2 Điều trị tái tới máu - Điều trị tái tớu máu thuốc tiêu sợi huyết: phơng pháp điều trÞ trun thèng NMCT HiƯn nay, tû lƯ thành công không cao, phơng pháp đợc định bệnh nhân có chống định với can thiệp động mạch vành qua da với phẫu thuật - Can thiệp động mạch vành qua da: biện pháp đợc u tiên lựa chọn điều trị NMCT bệnh nhân đủ tiêu chuẩn Bệnh nhân NMCT có định đợc can thiệp cấp cứu nên rút ngắn đợc thời gian từ khởi phát đợc điều trị tái tới máu, giúp cải thiện tiên lợng bệnh rõ rệt [7], [8] So với phẫu thuật bắc cầu nối, can thiệp động mạch vành, đặc biệt can thiệp có đặt stent, cho kết tơng đơng [8] nhng lại tránh đợc tai biến nặng nề phẫu thuật - Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành: đợc chọn lựa bệnh nhân định với can thiệp động mạch vành qua da (do tổn thơng phức tạp tổn thơng nhiều thân động mạch vành) 1.1.5 Các yếu tố ảnh hởng đến tiên lợng NMCT Trong NMCT, tiên lợng ngời bệnh giai đoạn cấp nh lâu dài phụ thuộc vào kích thớc vùng nhồi máu, chất tổn thơng (tổn thơng thân hay nhiều thân động mạch vành, tổn thơng phức tạp ) Ngoài ra, địa bệnh nhân (tuổi, giới, tình trạng béo phì ), yếu tố gia đình bệnh lý kèm theo nh tăng huyết áp, đái tháo đờng, rối loạn lipid máu, qua chế trực tiếp có ảnh hởng định lên chức thất trái bệnh nhân NMCT, anh hởng đến tiên lợng ngời bệnh [1], [7] 1.2 Chức thất trái sau NMCT 1.2.1 Chức tâm thu thất trái Giảm trao đổi chất tế bào tim thiếu máu cục dẫn tới giảm chức bơm thất trái: cung lợng tim, thể tích tống máu, huyết áp giảm đi, thể tích cuối tâm thu tăng lên Mọi số nghiên cứu cho thấy mức độ suy tim lâm sàng nh thăm dò có tơng quan với phạm vi vùng tim bị nhồi máu [6], [7] 1.2.2 Chức tâm trơng thất trái Thay đổi khả tâm trơng thất trái NMCT thể chủ yếu giảm khả giÃn thất trái, rối loạn đổ đầy tâm trơng Cũng nh chức tâm thu, chức tâm trơng tơng quan với kích thớc ổ nhồi máu [11], [12] 1.2.3 Chức thất trái tiên lợng bệnh Theo Rackley, có mối liên quan tuyến tính thông số đặc hiệu chức thất trái với xuất triệu chứng lâm sàng nh khó thở, tình trạng sốc [7] Chức thất trái, kể giai đoạn cấp nh di chứng yếu tố quan trọng tiên lợng chức nang tim nh thời gian sống bệnh nhân Trong đó, phân số tống máu (EF) độ giÃn thất trái (đo thể tích thất trái cuối tâm trờng cuối tâm thu) yếu tố tiên lợng [10], [12] Để đánh giá chức tim NMCT, ngời ta đà áp dụng số biện pháp thăm dò nh thăm dò huyết động chụp cản quang buồng thất trái, ghi xạ hình buồng thất trái, siêu âm tim, 1.3 Siêu âm đánh giá chức thất trái bệnh nhân NMCT Siêu âm tim phơng pháp thăm dò không chảy máu cho kết nhanh xác Nhiều nghiên cứu nhấn mạnh kỹ thuật tốt để phát sớm co bóp chức tim nh biến đổi hình thái cấu trúc tim xảy tim bị nhồi máu [6], [11], [15] Vì vậy, siêu âm tim thăm dò chủ yếu đợc nghiên cứu sử dụng để đánh giá thay đổi cấu trúc chức tim sau nhồi máu nh hiệu liệu pháp điều trị nh thuốc tiêu huyết khối nong động mạch vành [10], [12] Một số nghiên cứu trớc cho thấy, sau can thiệp ĐMV, chức thất trái bệnh nhân có biến đổi đáng kể Trong nghiên cứu mình, Weber nhận thấy 70% bệnh nhân NMTC có cải thịên chức thất trái từ mức độ vừa trở lên (15%) [14] Siêu âm TM cho phép đánh giá số: - Biên độ vận động vách liên thất thành sau thất trái - Bề dày vách liên thất cuối tâm trơng cuối tâm thu - Đờng kính thất trái cuối tâm trơng (Dd) cuối tâm thu (Ds) - Chỉ số co ngắn sợi (%D) - Thể tích thất trái cuối tâm trơng (Vd) - Thể tích thất trái cuối tâm thu (Vs) - Phân số tống máu (EF) Tuy nhiên, vùng mỏn tim giÃn giảm vận động nh NMTC phơng pháp không phản ánh kích thớc khả co bóp tim Trên siêu âm 2D, thể tích thất trái phân số tống máu EF đợc tính theo công thức SIMPSON Trong phơng pháp này, thể tích buồng tim (V) tổng thể tích 20 hình khối (19 khối trụ khối nón) cắt vuông góc với trục dài tim, mảnh có chiều dày h = 1/20L đờng kính = D Các nghiên cứu cho thấy EF siêu âm 2D tơng quan tèt víi kÕt qu¶ chơp bng tim c¶n quang [12] chụp buồng tim phóng xạ [14] Chơng Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 2.1 Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu đợc tiến hành t¹i ViƯn Tim m¹ch Qc gia ViƯt Nam - BƯnh viện Bạch Mai 2.2 Đối tợng n ghiên cứu Tất bệnh nhân đợc chẩn đoán NMCT cấp nằm điều trị Viện Tim mạch từ 6/2009 đến 12/2009 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - Bệnh nhân đà đợc bác sỹ chuyên khoa tim mạch chẩn đoán xác định NMCT cấp phù hợp tiêu chuẩn chẩn đoán sau: Đau thắt ngực điển hình, kéo dài 30 phút dùng thuốc giÃn mạch vành không đỡ ST 1mm chuyển đạo ngoại vi hoăc 2mm chuyển đạo trớc tim liên tiếp và/hoặc block nhánh trái xuất điện tâm đồ Men CK - MB tăng gấp lần giới hạn bình thờng Chẩn đoán xác định tiêu điểm - Bệnh nhân bị NMCT lần ®Çu ... đổi hình thái cấu trúc tim xảy tim bị nhồi máu [6], [11], [15] Vì vậy, siêu âm tim thăm dò chủ yếu đợc nghiên cứu sử dụng để đánh giá thay đổi cấu trúc chức tim sau nhồi máu nh hiệu liệu pháp... chất tế bào tim thiếu máu cục dẫn tới giảm chức bơm thất trái: cung lợng tim, thể tích tống máu, huyết áp giảm đi, thể tích cuối tâm thu tăng lên Mọi số nghiên cứu cho thấy mức độ suy tim lâm sàng... dụng bao gồm thuốc làm giảm đau, giảm nhu cầu oxi tim bảo vệ tế bào tim khỏi tình trạng thiếu máu 1.1.4.2 Điều trị tái tới máu - Điều trị tái tớu máu thuốc tiêu sợi huyết: phơng pháp điều trị truyền