Nghiên Cứu Can Thiệp Tái Thông Toàn Bộ Mạch Vành Ở Bệnh Nhân Nhồi Máu Cơ Tim Cấp St Chênh Lên Theo Khuyến Cáo Của Hội Tim Mạch Châu Âu Năm 2023.Pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN HOÀNG NHÂN

NGHIÊN CỨU CAN THIỆP TÁI THÔNG TOÀN BỘMẠCH VÀNH

Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP STCHÊNH LÊN

THEO KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH CHÂUÂU NĂM 2023

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN HOÀNG NHÂN

NGHIÊN CỨU CAN THIỆP TÁI THÔNG TOÀN BỘMẠCH VÀNH

Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP STCHÊNH LÊN

THEO KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH CHÂUÂU NĂM 2023

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOAMÃ SỐ: 872 01 07

Người hướng dẫn khoa họcPGS.TS HOÀNG ANH TIẾN

TS HỒ ANH BÌNH

DANH MỤC VIẾT TẮT

(Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành)

(Động mạch liên thất trước)

(Lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp)

(Thân chung động mạch vành trái)

(Biến cố tim mạch lớn)

(ST – segment elevation myocardial infarction)

(Hội tim mạch New York)

(Can thiệp động mạch vành qua da)

(Thang điểm đánh giá dòng chảy trong động mạch vành)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu tim và hệ thống mạch vành 3

1.2 Sinh lý bệnh nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên 6

1.3 Lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán 9

1.4 Định nghĩa bệnh động mạch vành tổn thương đa nhánh 12

1.5 Can thiệp mạch vành trong nhồi máu cơ tim ST chênh lên có tổn thương đanhánh động mạch vành 12

1.6 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến đề tài 15

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.3 Nội dung các biến nghiên cứu 25

2.4 Xử lý số liệu 31

2.5 Đạo đức nghiên cứu 32

2.6 Kế hoạch nghiên cứu 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU DỰ KIẾN 33

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.2 Lâm sàng và cận lâm sàng 33

3.3 Dữ liệu thủ thuật 35

3.4 Kết quả can thiệp 37

3.5 Các biến cố tim mạch 37

3.6 Các yếu tố liên quan đến kết quả can thiệp 37

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại phổ biến của nhồi máu cơ tim 6

Bảng 2.1 Phân loại tăng huyết áp theo Hội tim mạch Việt Nam 27

Bảng 2.2 Phân độ Killip theo Hội tim mạch học Việt Nam 27

Bảng 2.3 Mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội tim mạch Canada 29

Bảng 2.4 Phân độ suy tim theo Hội tim mạch New York (NYHA) 29

Bảng 2.6 Phân loại dòng chảy mạch vành theo phân độ TIMI 30

Bảng 3.1 Chỉ số BMI 33

Bảng 3.2 Huyết áp và phân loại 33

Bảng 3.3 Phân độ Killip 34

Bảng 3.4 Mức độ đau ngực theo Hiệp hội tim mạch Canada 34

Bảng 3.5 Phân độ Suy tim theo NYHA 34

Bảng 3.6 Các chỉ số xét nghiệm 34

Bảng 3.7 Phân suất tống máu EF 35

Bảng 3.8 Sang thương động mạch vành thủ phạm 35

Bảng 3.9 Sang thương động mạch vành không thủ phạm 35

Bảng 3.10 Phân độ TIMI trước can thiệp đối với ĐMV thủ phạm 35

Bảng 3.11 Phân độ TIMI sau can thiệp đối với ĐMV thủ phạm 35

Bảng 3.12 Phân độ TIMI trước can thiệp đối với ĐMV không thủ phạm.36Bảng 3.13 Phân độ TIMI sau can thiệp đối với ĐMV không thủ phạm 36

Bảng 3.14 Đường kính stent ở nhánh thủ phạm, nhánh không thủ phạm 36Bảng 3.15 Biến chứng trong quá trình can thiệp 36

Bảng 3.16 Kết quả can thiệp về mặt thủ thuật 37

Bảng 3.17 Kết quả can thiệp 37

Bảng 3.18 Thời gian nằm viện 37

Bảng 3.19 Các biến cố tim mạch 37

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hệ thống động mạch vành ở mặt ức sườn 3Hình 1.2 Động mạch vành ở mặt hoành 5Hình 1.3 Sơ đồ tiến triển hoại tử cơ tim sau khi động mạch vành bị tắc 8Hình 1.4 Thủ thuật can thiệp mạch vành 14Hình 1.5 Phác đồ can thiệp BN HCVC có tổn thương đa nhánh ĐMV 15Hình 2.1 Máy DSA Philips ALLRA XPER FD 20 18Hình 2.2 Sơ đồ nghiên cứu 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng vành cấp là cấp cứu nội khoa thường gặp và là một trong nhữngnguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các nước Âu – Mỹ và có xu hướng tăngnhanh đối với các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [6] Hội chứng vànhcấp là tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính do tắc nghẽn một phần hay hoàn toànnhánh động mạch vành nuôi dưỡng vùng cơ tim đó, xảy ra khi có sự mất ổn địnhđột ngột mảng xơ vữa đang ổn định trước đó trong lòng mạch vành, thường do vỡhoặc xói mòn mảng xơ vữa Hội chứng vành cấp bao gồm: cơn đau thắt ngực khôngổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và nhồi máu cơ tim ST chênh lên.

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên là thể nặng nhất của hội chứng vành cấp docơ chế huyết khối gây tắc hoàn toàn lòng động mạch vành, gián đoạn sự tướimáu lên vùng cơ tim chi phối của động mạch vành bị tắc và dẫn đến sự chênh lêncủa đoạn ST trên điện tâm đồ Tỉ lệ tử vong 30 ngày của bệnh nhân bị hội chứngvành cấp nhóm có ST chênh lên cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có STchênh lên (p < 0,001) [15].

Cơ sở của việc điều trị nhồi máu cơ tim ST chênh lên là thực hiện tái thôngsớm bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc can thiệp cơ học nhằm khôi phục dòng chảyđộng mạch vành bị tắc sớm nhất có thể Hiện nay, điều trị tái thông được chỉ địnhcho tất cả các bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên trong vòng 12 giờ sau khikhởi phát triệu chứng (mức khuyến cáo IA theo hướng dẫn về xử trí hội chứng vànhcấp của Hội tim mạch châu Âu năm 2023) [17]

Với sự cải tiến của các thế hệ giá đỡ động mạch vành hay còn gọi là stentcùng thiết bị hỗ trợ, thăm dò nâng cao, can thiệp động mạch vành qua da đangđóng vai trò trung tâm trong điều trị nhồi máu cơ tim ST chênh lên Điều trị canthiệp tái thông động mạch thủ phạm kịp thời sẽ giải cứu được lượng cơ timthiếu máu, cải thiện tỉ lệ sống sót và giảm tái nhồi máu cơ tim so với điều trịtiêu sợi huyết truyền thống [13], [21], [24]

Bên cạnh đó, nhiều bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên có tổn thương đanhánh động mạch vành, tức là ngoài động mạch vành thủ phạm thì còn tồn tại tổn

thương hẹp lòng mạch có ý nghĩa ở một hoặc nhiều nhánh động mạch vành khác,ước tính từ 40% đến 50% số bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên có tổnthương đa nhánh động mạch vành [28], [35] Song song với việc can thiệp tái thôngđộng mạch thủ phạm thì cũng cần thiết phải can thiệp các động mạch không thủphạm nhằm giảm tỉ lệ tử vong do tim mạch và tái nhồi máu cơ tim [16].

Từ năm 2018 đến nay, Bệnh viện đa khoa khu vực miền núi phía Bắc QuảngNam đã bắt đầu triển khai điều trị can thiệp động mạch vành qua da cho các bệnhnhân hội chứng vành cấp đặc biệt ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên, gópphần nâng cao tỉ lệ sống sót Do đó, đánh giá kết quả phác đồ điều trị can thiệp táithông toàn bộ về giảm tỉ lệ tử vong, biến cố tim mạch lớn, các yếu tố liên quan ởbệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có tổn thương đa nhánh động mạchvành là vấn đề cần thiết thực tiễn cũng như đóng góp một phần nhỏ vào thực hànhlâm sàng và nghiên cứu tại đơn vị.

Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu can thiệp tái thông

toàn bộ mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên theoKhuyến cáo của Hội tim mạch châu Âu năm 2023” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhânnhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có tổn thương đa nhánh độngmạch vành được can thiệp tái thông toàn bộ.

2 Đánh giá kết quả can thiệp tái thông toàn bộ và phân tích một số yếu tốliên quan ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có tổn thương đa nhánhđộng mạch vành.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU TIM VÀ HỆ THỐNG MẠCH VÀNH1.1.1 Tim

Tim là một cơ quan gồm một khối cơ đặc biệt có tác dụng như một cái bơmvừa hút vừa đẩy máu Tim nằm trong trung thất giữa, lệch sang trái lồng ngực, đèlên cơ hoành, sau xương ức, nằm giữa hai phổi, trước thực quản và các thànhphần khác của trung thất sau Trục của tim đi từ phía sau ra trước, hướng chếchsang trái và xuống dưới.

Tim có hình tháp ba mặt, một đáy và một đỉnh Ðáy ở trên, quay ra sau và hơisang phải Ðỉnh ở trước và lệch sang trái

Hình 1.1 Hệ thống động mạch vành ở mặt ức sườn [3]

Đáy tim tương ứng với mặt sau hai tâm nhĩ, ở giữa có rãnh gian nhĩ Bên phảirãnh là tâm nhĩ phải, liên quan với màng phổi phải và dây thần kinh hoành phải.Phía trên và dưới tâm nhĩ phải lần lượt là tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới,nơi hai tĩnh mạch này đổ vào tâm nhĩ phải gọi là xoang tĩnh mạch chủ Bên trái rãnhgian nhĩ là tâm nhĩ trái hoàn toàn quay ra phía sau, có tĩnh mạch phổi đổ vào và liên

quan với thực quản

Mặt ức sườn hay mặt trước có rãnh vành chạy ngang phía trên, ngăn cách phầntâm nhĩ ở trên và phần tâm thất ở dưới Hai bên có hai tiểu nhĩ phải và trái Phầntâm thất có rãnh gian thất trước chạy dọc từ sau ra trước, lệch sang bên phải đỉnhtim, ngăn cách tâm thất phải và tâm thất trái Mặt ức sườn liên quan phía tước vớimặt sau xương ức và các sụn sườn III đến VI bên trái.

Mặt hoành hay mặt dưới đè lên cơ hoành và qua cơ hoành liên quan vớithuỳ trái của gan và đáy vị Rãnh vành ở mặt ức sườn chạy liên tiếp xuống mặthoành, chia tim ra hai phần: phần sau là tâm nhĩ, hơi hẹp, phần trước là tâm thất,rộng hơn, có rãnh gian thất sau, chạy từ sau ra trước và nối với rãnh gian thấttrước ở bên phải đỉnh tim

Mặt phổi hay mặt trái hẹp, liên quan với phổi và màng phổi trái, dây thần kinhhoành trái.

Đỉnh tim hay mỏm tim nằm chếch sang trái, bên phải đỉnh tim là khuyết đỉnhtim nơi hai rãnh gian thất trước và sau gặp nhau [10].

1.1.2 Hệ thống động mạch vành

Hệ thống động mạch vành gồm hai nhánh chính động mạch vành phải và độngmạch vành trái là nguồn cung cấp máu cho tim Động mạch vành đi ở dưới lớpngoại tâm mạc và trên bề mặt cơ tim Hai động mạch thường nối nhau nhưng khôngnối với các động mạch lân cận Các động mạch lớn nằm ở bề mặt của tim, cácnhánh động mạch nhỏ đi sâu vào khối cơ tim và từ đó chia các nhánh nhỏ hơn,thành mao mạch chạy quanh sợi cơ tim.

Ðộng mạch vành phải (RCA) tách từ phần đầu động mạch chủ lên ngay trên lỗvan động mạch chủ Nó đi ra trước giữa tiểu nhĩ phải ở phía sau và thân động mạchphổi ở phía trước, theo nửa phải của rãnh vành chạy xuống mặt hoành của tim đếngiao điểm giữa rãnh gian thất sau và rãnh vành, cho nhánh tận là động mạch liênthất sau (PDA) Đoạn đi sau rãnh vành phân nhánh vào tâm nhĩ phải và tâm thấtphải, trong đó có các nhánh đi vào nút xoang nhĩ Động mạch chạy sang trái, chonhánh nối với nhánh mũ của động mạch vành trái Động mạch liên thất sau chạy vềphía đỉnh tim trong rãnh gian thất sau và tiếp nối với động mạch liên thất trước.

Ðộng mạch vành phải cấp máu cho nửa phải của tim và phần sau tâm thất trái

Hình 1.2 Động mạch vành ở mặt hoành [3]

Ðộng mạch vành trái tách ra từ động mạch chủ ngay trên lỗ van động mạchchủ, qua khe giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái đi ra trước Đoạn đầu tiênđược gọi là thân chung động mạch vành trái (LM) Sau khi xuất phát một đoạn ngắnkhoảng 1 – 2cm, thân chung chia hai nhánh là nhánh liên thất trước đi trong rãnhgian thất trước đến khuyết đỉnh tim, nối với nhánh động mạch liên thất sau của độngmạch vành phải và nhánh mũ theo rãnh vành giữa tâm thất trái và tâm nhĩ tráixuống mặt hoành và có thể nối với động mạch vành phải Động mạch liên thất trước(LAD) phân nhánh vào mặt trước của hai tâm thất và các nhánh vách cấp máu chokhoảng 2/3 trước của vách gian thất Động mạch mũ (LCX) phân nhánh vào tâm nhĩtrái và tâm thất trái, có thể có nhánh cho nút xoang nhĩ

Thân chung động mạch vành trái có thể cho một hoặc hai nhánh trung giannằm giữa động mạch liên thất trước và động mạch mũ Nhánh trung gian có vai tròquan trọng trong thành lập tuần hoàn bàng hệ của tim [6], [10], [12].

1.2 SINH LÝ BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN

Nhồi máu cơ tim (NMCT) được định nghĩa là hoại tử cơ tim trong một bệnhcảnh lâm sàng thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính Khi sự thiếu máu cục bộ cơ timxuất hiện, các tế bào cơ tim không chết ngay lập tức mà quá trình này phát triểntrong một khoảng thời gian tối thiểu khoảng 20 phút Hoại tử hoàn toàn cơ tim xảyra trong 2 – 4 giờ hoặc lâu hơn, tùy thuộc vào sự tạo lập tuần hoàn bàng hệ đếnvùng thiếu máu cục bộ, tắc động mạch vành dai dẳng hay ngắt quãng, độ nhạy cảmcủa tế bào cơ tim với sự thiếu máu, tiền sử bệnh lý của mỗi bệnh nhân Việc điều trịtái thông có thể đưa đến sự thay đổi cả về mặt đại thể và vi thể của bệnh lý.

Trên lâm sàng không thể xác định chính xác độ sâu hoại tử của vùng cơ timchi phối bởi động mạch vành tắc nghẽn, do đó các trường hợp nhồi máu cơ tim

thường được phân loại thành hai nhóm: nhồi máu cơ tim ST chênh lên (ST-segment

elevation myocardial infacrtion – STEMI) là hoại tử cơ tim chứng minh bằng sựtăng của các chỉ số sinh hóa như Troponin I, Troponin T, CK và có sự chênh lên

đoạn ST cấp tính trên điện tâm đồ, không bị đảo ngược bởi nitroglycerin và nhồi

máu cơ tim ST không chênh (Non ST segment elevation myocardial infarction –

NSTEMI) là hoại tử cơ tim không có sự chênh lên của đoạn ST trên điện tâm đồ.Bên cạnh đó, nhồi máu cơ tim có thể phân thành 5 loại dựa trên nguyên nhânvà hoàn cảnh:

Bảng 1.1 Phân loại phổ biến của nhồi máu cơ tim

Type I: Nhồi máu cơ tim tiên phát

Xảy ra khi mảng xơ vữa động mạch bịnứt vỡ, xói mòn, loét hoặc tách gây ra tắcnghẽn một hoặc nhiều nhánh mạch vànhType II: Thiếu máu cục bộ thứ phát do

mất cân bằng cấp máu cơ tim

Xảy ra do nhu cầu oxy tăng (tăng huyếtáp ) hoặc giảm cung (co thắt độngmạch vành, hạ huyết áp )

Type III: Liên quan đến đột tử do tim

Đột tử do tim với triệu chứng gợi ýnhồi máu cơ tim nhưng không có bằngchứng sinh hóa, không ghi nhận sự thayđổi điện tâm đồ (ECG)

Type IVa: Nhồi máu cơ tim liên quanđến thủ thuật can thiệp mạch vành quada (PCI)

Dấu hiệu và triệu chứng NMCT với giátrị Troponin tăng > 5 lần bách phân vịthứ 99 giới hạn trên hoặc tăng > 20% sovới trị số tăng trước đó

Type IVb: Nhồi máu cơ tim liên quanđến huyết khối trong stent động mạchvành

Được phát hiện thông qua chụp mạchvành hoặc khám nghiệm tử thi trên lâmsàng thiếu máu cục bộ cơ tim cùng vớisự tăng và/hoặc giảm của ít nhất mộtxét nghiệm sinh hóa.

Type V: Nhồi máu cơ tim liên quan đếnphẫu thuật bắc cầu động mạch vành(CABG)

Dấu hiệu và triệu chứng NMCT với giátrị Troponin tăng > 10 lần bách phân vịthứ 99 giới hạn trên

Nhồi máu cơ tim tiên phát do huyết khối làm tắc nghẽn động mạch vànhchiếm tỉ lệ cao trong dân số và thường được biết đến với tên gọi nhồi máu cơ timtrong các cộng đồng dân cư Xơ vữa động mạch là một tình trạng bệnh lý mạn tính,khởi đầu bởi các mảng xơ vữa kích thước nhỏ và phát triển dần qua nhiều năm sốngcủa bệnh nhân Các yếu tố nguy cơ kinh điển và tình trạng viêm mạn tính góp phầnrất lớn trong tiến trình hình thành xơ vữa động mạch Đa số các mảng xơ vữa khônggây triệu chứng, tuy nhiên, một số khác lại tiến triển từ từ và gây nên các triệuchứng ổn định Khi có sự dịch chuyển đột ngột của một mảng xơ vữa dễ tổn thươngnhưng vẫn còn ổn định thành một mảng xơ vữa không ổn định sẽ thúc đẩy quá trìnhthiếu máu cục bộ cơ tim gây nên hội chứng vành cấp (HCVC) Nguyên nhân do sựnứt vỡ, xói mòn, loét hoặc tách mảng xơ vữa, bộc lộ các chất hoạt hóa và kết tậptiểu cầu, tạo nên thrombin và kết quả cuối cùng là sự hình thành huyết khối bao phủmảng xơ vữa Huyết khối gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc phần lớn lòng động mạchvành thủ phạm của vùng nhồi máu và tắc nghẽn không hoàn toàn lòng động mạchvành khác trong nhồi máu cơ tim ST chênh lên thường có cấu tạo bất thường vàphức tạp hơn so với mảng xơ vữa không liên quan đến nhồi máu cơ tim ST chênhlên Dòng chảy mạch vành bị ngắt quãng do huyết khối gây nên sự mất cân bằnggiữa cung và cầu oxy của cơ tim tại vùng cấp máu Nếu một tuần hoàn bàng hệthích hợp được tạo lập thì hoại tử cơ tim có thể không xảy ra và lâm sàng sẽ có

những đợt tắc nghẽn mạch vành thầm lặng Tuy nhiên, khi tình trạng thiếu máu cơtim kéo dài thì tuần hoàn bàng hệ không ngăn cản được hậu quả cuối cùng là hoại tửcơ tim của vùng cấp máu

Hình 1.3 Sơ đồ tiến triển hoại tử cơ tim sau khi động mạch vành bị tắc

Tắc lòng mạch vành hoàn toàn dẫn đến các tổn thương xuyên thành thất tạivùng chi phối của mạch vành đó, tức là sự tổn thương chiếm toàn bộ chiều dày cơtim từ màng ngoài tim đến nội mạc Vùng nhồi máu sẽ bị thay đổi hoạt động khửcực cơ bản biểu hiện qua sự biến đổi của phức bộ QRS trên ECG Đặc điểm thườnggặp nhất của biến đổi này trên các bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên là sựphát triển sóng Q tại các chuyển đạo của vùng nhồi máu Có một số ít bệnh nhân cóST chênh lên nhưng không phát triển sóng Q mà thay bởi các biến đổi bất thườngkhác của phức bộ QRS như sóng R cắt cụt và có khấc Các bệnh nhân có triệuchứng thiếu máu cục bộ nhưng không có ST chênh lên được chẩn đoán là cơn đauthắt ngực không ổn định hoặc NMCT không ST chênh lên nếu có hoại tử cơ tim.

Các bệnh nhân có đoạn ST chênh lên là các ứng cử viên cho điều trị tái thông(bằng thuốc hoặc cơ học) để phục hồi dòng chảy thượng tâm mạc cho động mạch

thủ phạm Bệnh nhân có hội chứng vành cấp không có ST chênh lên không cầnđược điều trị tái thông bằng thuốc nhưng nên được điều trị chống thiếu máu cục bộvà can thiệp mạch vành tiếp theo sau cho đa số trường hợp Do đó điện tâm đồ 12chuyển đạo có vai trò trung tâm trong quyết định điều trị cho bệnh nhân hội chứngvành cấp giữa có và không có ST chênh lên [20], [22], [33].

1.3 LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ CHẨN ĐOÁN1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp theo đồng thuận toàn cầu về nhồimáu cơ tim lần thứ 4 [34]:

Có tổn thương cơ tim cấp tính với bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộcơ tim cấp tính kèm với sự tăng hoặc giảm giá trị Troponin tim với tối thiểu một giátrị vượt ngưỡng bách phân vị thứ 99 và có ít nhất một trong các biểu hiện sau:

- Các triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim.- Biến đổi thiếu máu cục bộ mới trên điện tâm đồ.- Hình thành sóng Q bệnh lý.

- Bằng chứng hình ảnh mới của mất sống còn cơ tim hoặc rối loạn vận độngvùng mới phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cục bộ.

- Xác định được huyết khối động mạch vành (ĐMV) qua chụp mạch hoặcgiải phẫu tử thi.

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (NMCTSTCL) là một dạng của NMCT cấp vớicác triệu chứng đặc trưng của thiếu máu cục bộ kèm với đoạn ST chênh lên trênđiện tâm đồ Sự chênh lên mới của đoạn ST được định nghĩa:

- ST chênh lên mới tại điểm J với điểm cắt là ≥ 1mm trên hai chuyển đạo liêntiếp ngoại trừ chuyển đạo V2 và V3.

- Nếu tại chuyển đạo V2 và V3 thì điểm cắt là ≥ 2mm cho nam ≥ 40 tuổi, ≥ 2,5mm cho nam < 40 tuổi và ≥ 1,5 mm cho nữ bất kể tuổi.

1.3.2 Triệu chứng lâm sàng

Vài ngày tới vài tuần trước biến cố, nhiều bệnh nhân trải qua các triệu chứngbáo hiệu bao gồm đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ) hoặc nhịp nhanh, thởdốc và mệt mỏi.

Thông thường, triệu chứng đầu tiên của nhồi máu là đau ngực tức nặng, đau

sâu sau xương ức, đau kiểu đau tạng được miêu tả là đau hoặc áp lực, thường xuyênphát ra ở lưng, hàm, cánh tay trái, cánh tay phải, vai, hoặc tất cả các khu vực này.Cơn đau tương tự như cơn đau thắt ngực nhưng thường dữ dội hơn và kéo dài;thường kèm theo khó thở, toát mồ hôi, buồn nôn và/hoặc nôn; và thuyên giảm íthoặc chỉ tạm thời khi nghỉ ngơi hoặc nitroglycerin Tuy nhiên, khó chịu có thể nhẹ;khoảng 20% các bệnh nhồi máu cơ tim cấp tính là im lặng (tức là, không triệuchứng hoặc gây ra các triệu chứng mơ hồ không được bệnh nhân nhận ra là bệnhtật), thường thấy ở bệnh nhân đái tháo đường Bệnh nhân thường giải thích sự khóchịu của họ như khó tiêu, đặc biệt là vì sự giảm nhẹ tự nhiên có thể bị hiểu nhầm làdo viêm loét dạ dày hoặc quá axit.

Phụ nữ có nhiều khả năng xuất hiện đau ngực không điển hình Bệnh nhân caotuổi có thể khó thở nhiều hơn đau ngực do thiếu máu cục bộ.

Trong các trường hợp thiếu máu trầm trọng, bệnh nhân thường có đau đáng kểvà cảm thấy bồn chồn và sợ hãi Buồn nôn và nôn có thể xảy ra, đặc biệt với nhồimáu cơ tim thành dưới Khó thở và suy nhược do suy giảm chức năng thất trái, phùphổi, sốc, loạn nhịp tim.

Da có thể nhợt nhạt, lạnh, và vã mồ hôi Tím trung ương hoặc ngoại vi có thểxuất hiện Mạch có thể yếu, và huyết áp có thể thay đổi, mặc dù nhiều bệnh nhânban đầu có tăng huyết áp ở nhiều mức độ.

Nghe tiếng tim xa xăm hoặc có thể xuất hiện tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm(phản ánh rối loạn chứng năng cơ nhú) có thể xuất hiện Trong lần khám ban đầu,một tiếng cọ hoặc những tiếng thổi mạnh gợi ý biến chứng nặng nề hoặc chẩn đoánkhác Phát hiện tiếng cọ màng tim trong vòng vài giờ sau khi xuất hiện các triệuchứng nhồi máu cơ tim cho thấy viêm màng ngoài tim cấp tính hơn là nhồi máu cơtim Tuy nhiên, tiếng cọ màng tim, thường là không rõ ràng, thường xảy ra vào ngàythứ 2 và thứ 3 sau nhồi máu cơ tim ST chênh lên Đau thành ngực khi ấn xuất hiệnkhoảng 15% bệnh nhân.

1.3.3 Điện tâm đồ - ECG

Điện tâm đồ là kiểm tra quan trọng nhất và nên được thực hiện càng sớm càngtốt (ví dụ, trong vòng 10 phút sau khi có triệu chứng) Đối với NMCTSTCL, ECG

ban đầu thường là chẩn đoán, cho thấy ST chênh lên ≥ 1 mm trong 2 hoặc nhiềuchuyển đạo liên tiếp tại vùng bị tổn thương.

Các sóng Q bệnh lý không cần thiết để chẩn đoán ECG phải được đọc cẩnthận vì độ cao của đoạn ST có thể tinh tế, đặc biệt là ở các chuyển đạo thành dưới(II, III, aVF); đôi khi người đọc nhầm lẫn vì tập trung sự chú ý vào các đoạn STchênh xuống Nếu triệu chứng là đặc trưng, độ cao đoạn ST trên ECG có độ đặchiệu 90% và độ nhạy 45% khi chẩn đoán nhồi máu cơ tim Theo dõi bệnh nhân (mỗi8 giờ trong 1 ngày, sau đó mỗi ngày) thể hiện sự tiến triển dần theo hướng ổn định,mô hình bình thường hoặc phát triển sóng Q bất thường trong một vài ngày cókhuynh hướng xác nhận chẩn đoán.

Nếu nghi ngờ nhồi máu thất phải (RV), ECG 15 đạo trình thêm các chuyểnđạo được đặt tại V4R-V6R thường được thực hiện; V8 và V9 để phát hiện nhồi máuthành sau [33], [34].

1.3.4 Các marker men tim

Các marker men tim (dấu ấn huyết thanh của tổn thương tế bào cơ tim) là cácenzym tim (ví dụ, creatine kinase-MB isoenzyme [CK-MB]) và vật chất của tế bào(ví dụ, troponin I, troponin T, myoglobin) được phóng thích vào máu sau khi hoạitử tế bào cơ tim Các marker xuất hiện vào các thời điểm khác nhau sau khi bịthương và mức giảm ở các mức khác nhau Độ nhạy và độ đặc hiệu đối với tổnthương tế bào cơ tim khác nhau đáng kể giữa các chất chỉ điểm này, nhưng troponin(cTn) là nhạy cảm và đặc hiệu nhất và là chất chỉ điểm được lựa chọn Hiện có mộtsố xét nghiệm troponin tim (hs-cTn) có độ nhạy cao cũng rất chính xác Các xétnghiệm này có thể xác định mức cTn (T hoặc I) một cách đáng tin cậy từ 0,003 đến0,006 ng/mL (3 đến 6 pg/mL); một số xét nghiệm nghiên cứu có thể đạt 0,001ng/mL (1 pg/mL).

Ngoài HCVC, nhiều rối loạn ở tim và rối loạn khác không phải ở tim có thểlàm tăng chỉ số hs-cTn; không phải tất cả các chỉ số hs-cTn tăng cao đều đại diệncho nhồi máu cơ tim và không phải tất cả các trường hợp hoại tử cơ tim đều do hộichứng vành cấp ngay cả khi nguyên nhân là thiếu máu cục bộ Tuy nhiên, bằng cáchphát hiện nồng độ cTn ở ngưỡng thấp hơn, xét nghiệm hs-cTn cho phép xác định

NMCT sớm hơn so với các xét nghiệm khác và đã thay thế các xét nghiệm chất chỉđiểm tim khác ở nhiều trung tâm.

Bệnh nhân nghi ngờ bị NMCT nên được đo nồng độ hs-cTn khi đến khám vàsau 2 đến 3 giờ (lúc 0 và 6 giờ nếu sử dụng xét nghiệm cTn tiêu chuẩn) [12], [25].

1.4 ĐỊNH NGHĨA BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TỔN THƯƠNG ĐANHÁNH

Bệnh động mạch vành tổn thương đa nhánh (Multivessel Coronary ArteryDisease – MVD) được định nghĩa là hẹp ≥ 70% từ 2 nhánh lớn (động mạch vànhphải, động mạch liên thất trước, động mạch mũ) trở lên hoặc từ 1 nhánh lớn kèmhẹp ≥ 50% thân chung động mạch vành trái trên hình ảnh chụp mạch [19], [30]

Bệnh động mạch vành tổn thương đa nhánh có tiên lượng xấu hơn và làm tăngnguy cơ tử vong gấp 3.14 lần so với chỉ tổn thương một nhánh [26] Ở bệnh nhânNMCTSTCL có tổn thương đa nhánh, tỉ lệ tử vong và biến cố tim mạch lớn(MACE) cao hơn chỉ tổn thương một nhánh [30].

1.5 CAN THIỆP MẠCH VÀNH TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNHLÊN CÓ TỔN THƯƠNG ĐA NHÁNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

Nhanh chóng phục hồi dòng chảy cho nhánh động mạch vành bị tắc, bảo tồnmô cơ tim là mục tiêu chính của điều trị sớm NMCTSTCL.Tái thông bằng can thiệpmạch vành đã trở thành điều trị chuẩn cho các bệnh nhân NMCTSTCL Can thiệpmạch vành thì đầu và can thiệp mạch vành cứu vãn là hai chiến lược được cáchướng dẫn điều trị hiện tại trong điều trị NMCTSTCL khuyến cáo.

Trước khi có can thiệp mạch vành, điều trị tiêu sợi huyết có vai trò quan trọngtrong điều trị NMCTSTCL Sử dụng các thuốc tiêu sợi huyết sớm sau khi khởi pháttriệu chứng giúp giảm được tử vong so với nhóm không điều trị Một phân tích gộpcác nghiên cứu điều trị tiêu sợi huyết đầu tiên đã chứng minh lợi tích giảm tử vongtuyệt đối tại thời điểm 5 tuần sau điều trị là 3% đối với các bệnh nhân sử dụng trongvòng 6 giờ đầu, 2% cho các bệnh nhân điều trị trong vòng 7 đến 12 giờ, và 1%(nhưng không có ý nghĩa thống kê) cho các bệnh nhân điều trị từ giờ thứ 13 đến 18sau khi triệu chứng khởi phát [12].

Can thiệp mạch vành thì đầu (CTMVTĐ) là chiến lược can thiệp động mạch

vành qua da cấp cứu bằng nong bóng, đặt stent, hoặc các dụng cụ khác được chophép trên ĐMV thủ phạm mà không điều trị tiêu sợi huyết trước đó CTMVTĐ cónhững ưu điểm hơn tiêu sợi huyết bao gồm: (1) tỉ lệ phục hồi dòng chảy TIMI 3trên nhánh động mạch thủ phạm cao hơn có ý nghĩa, lợi ích này tương đối độc lậpvới thời gian khởi phát cũng như kéo dài của triệu chứng do tính ổn định của mạchmáu sau khi được mở thông; (2) cứu được lượng cơ tim nhiều hơn; (3) đánh giáđược hình ảnh giải phẫu mạch vành và tình trạng huyết động của ĐMV, giúp phântầng nguy cơ và (4) tạo điều kiện thuận lợi hơn để chăm sóc bệnh nhân và xuất việnsớm hơn CTMVTĐ giúp cải thiện sống còn ngay cả khi bệnh nhân NMCTSTCL bịchống chỉ định với điều trị tiêu sợi huyết và các bệnh nhân nằm ngoài cửa sổ điềutrị của tiêu sợi huyết [8], [11], [12].

Hội Tim mạch châu Âu (ESC) đưa ra khuyến cáo năm 2023: điều trị tái thôngở tất cả các bệnh nhân với chẩn đoán NMCTSTCL (đoạn ST chênh lên cố định hoặctương đương) và triệu chứng thiếu máu cục bộ biểu hiện trong vòng 12 giờ (mứckhuyến cáo I, mức bằng chứng A); can thiệp mạch vành thì đầu được khuyến cáoưu tiên hơn tiêu sợi huyết nếu thời gian từ lúc chẩn đoán tới khi can thiệp mạchvành qua da <120 phút (mức khuyến cáo I, mức bằng chứng A); can thiệp mạchvành cứu vãn được khuyến cáo nếu dùng thuốc tiêu sợi huyết thất bại (đoạn STgiảm chênh <50% sau 60-90 phút dùng thuốc tiêu sợi huyết) hoặc huyết độngkhông ổn định, điện học không ổn định, thiếu máu tiến triển, đau ngực dai dẳng(mức khuyến cáo I, mức bằng chứng A); với bệnh nhân được chẩn đoánNMCTSTCL và thời gian khởi phát triệu chứng >12h, CTMVTĐ được khuyến cáonếu có triệu chứng thiếu máu cục bộ tiến triển, huyết động không ổn định, hoặc cácrối loạn nhịp đe dọa tính mạng (mức khuyến cáo I, mức bằng chứng C) Ngoài ra,đặt stent động mạch vành là tiếp cận được ưu tiên (chỉ định mức I, bằng chứng mứcA) so với nong bóng đơn thuần [17].

Hình 1.4 Thủ thuật can thiệp mạch vành

Ở bệnh nhân NMCTSTCL có tổn thương đa nhánh động mạch vành, can thiệpđộng mạch vành không thủ phạm được thực hiện sau khi tái thông động mạch vànhthủ phạm thành công Trong nghiên cứu CADILLAC, những bệnh nhânNMCTSTCL có tổn thương đa nhánh động mạch vành có tỉ lệ tái thông thành côngthấp hơn và tiên lượng xấu hơn nhóm bệnh nhân chỉ tổn thương một nhánh độngmạch vành [30] Một phân tích gộp đã chỉ ra rằng can thiệp tái thông toàn bộ giảm tỉlệ tử vong do tim mạch (2,5% so với 3,1%) và giảm tái nhồi máu cơ tim (7,3% sovới 10,3%) so với chỉ can thiệp nhánh động mạch vành thủ phạm, không có sự khácbiệt về kết cục giữa can thiệp tái thông toàn bộ dưới sự hướng dẫn của FFR so vớihình ảnh chụp mạch [16].

Thời điểm can thiệp động mạch vành không thủ phạm cũng là vấn đề rất quantrọng, nghiên cứu CULPRIT-SHOCK trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có sốctim cho thấy chỉ can thiệp động mạch vành thủ phạm giảm tỉ lệ tử vong do mọinguyên nhân và phải điều trị thay thế thận trong 30 ngày [31], không có sự khácbiệt về tử vong sau 1 năm so với tái thông tất cả các nhánh động mạch vành trongcùng thì [32] Trong nghiên cứu COMPLETE, 67% bệnh nhân được can thiệp độngmạch vành không thủ phạm trong thời gian nằm viện, 33% bệnh nhân được canthiệp ở lần nhập viện tiếp theo, trung bình sau 23 ngày từ khi xuất viện nhưngkhông quá 45 ngày [27].

Hội Tim mạch châu Âu khuyến cáo thực hiện tái thông toàn bộ ở bệnh nhân

NMCTSTCL có tổn thương đa nhánh động mạch vành tại thời điểm can thiệp ĐMVhoặc trong vòng 45 ngày (mức khuyến cáo I, mức bằng chứng A), nên can thiệpđộng mạch không thủ phạm dựa vào mức độ nặng trên hình ảnh chụp mạch vành(mức khuyến cáo I, mức bằng chứng B) [17].

Hình 1.5 Phác đồ can thiệp BN HCVC có tổn thương đa nhánh ĐMV [17]1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN ĐẾNĐỀ TÀI

Hoàng Quỳnh Huê và cộng sự (cs) đã thực hiện nghiên cứu đánh giá kết quảCTMVTĐ ở bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái năm 2021-2022, tỉ lệ tổn thương ĐMVnhánh LAD cao nhất với 59,6%, bên cạnh đó tỉ lệ tổn thương 2 nhánh và 3 nhánh ởnhóm NMCT lần lượt là 63,6% và 71,4% [7].

Ngô Đức Kỷ, Nguyễn Huy Lợi và cs đã nghiên cứu đánh giá kết quả sớmCTMVTĐ ở Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An năm 2020 cho thấy CTMVTĐ ởbệnh nhân NMCTSTCL có tỷ lệ thành công cao (94,3%), tỉ lệ tử vong thấp (5,6%)và giảm tỷ lệ biến chứng Tỉ lệ bệnh nhân được can thiệp bằng đường động mạchquay chiếm 87,7% Tỷ lệ bệnh nhân được đặt stent sau khi nong bóng 86,8% [9].

Trong nghiên cứu của Huynh và cs, CTMVTĐ giúp giảm tỉ lệ tử vong ngắnhạn là 23%, dài hạn là 12%; tái nhồi máu cơ tim ngắn hạn là 53%, dài hạn là 42%và đột quỵ là 61% so với điều trị tiêu sợi huyết Sự khác biệt về biến cố chảy máu làkhông khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai chiến lược tái thông trong nhóm

nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng hay nghiên cứu quan sát [23].

Paul Sorajja và cs năm 2007 đã công bố nghiên cứu CTMVTĐ trên 2082 bệnhnhân NMCTSTCL, kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong sau 1 năm ở các nhóm tổn thươngĐMV 1 nhánh, 2 nhánh, 3 nhánh lần lượt là 3,2%, 4,4%, 7,8% (p = 0,003), tỷ lệ cácbiến cố tim mạch lớn (MACE) lần lượt là 14,8%, 19,5%, 23,6% [30].

Holger Thiele, Ibrahim Akin và cs (2017) đã có nghiên cứu SHOCK trên 706 bệnh nhân NMCT cấp tổn thương đa nhánh động mạch vành cósốc tim được nhóm nghiên cứu theo dõi trong 30 ngày, kết quả cho thấy nguy cơtương đối giữa nhóm chỉ can thiệp động mạch vành thủ phạm và nhóm tái thôngtoàn bộ tất cả động mạch vành tổn tương cùng lúc: về tử vong là 0,84 (95% CI,p=0,03), về phải điều trị thay thế thận là 0,71 (95% CI, p = 0,07) [31].

CULPRIT-Etienne Puymirat, Guillaume Cayla và cs năm 2021 đã công bố nghiên cứuFLOWER-MI trên 1163 bệnh nhân NMCTSTCL có tổn thương đa nhánh độngmạch vành đã can thiệp thành công động mạch thủ phạm, kết quả cho thấy nhómcan thiệp động mạch không thủ phạm dựa trên phân suất dự trữ vành (FFR)không cho thấy lợi ích rõ ràng về ti lệ tử vong, nhồi máu cơ tim hay tái can thiệpkhẩn cấp sau 1 năm so với nhóm can thiệp nhánh không thủ phạm dựa trên hìnhảnh chụp mạch [29].

Bainey K R và cs năm 2020 đã công bố phân tích gộp thực hiện trên 7030bệnh nhân NMCTSTCL có tổn thương đa nhánh động mạch vành trong đó thời giantheo dõi trung bình là 29,5 tháng Kết quả của nghiên cứu cho thấy giảm tử vong dotim mạch và tái nhồi máu cơ tim ở nhóm được can thiệp tái thông toàn bộ so vớinhóm chỉ can thiệp tái thông động mạch thủ phạm tương ứng 7,3% so với 10,3%(OR 0.84, 95% CI, p = 0.001) Nghiên cứu này cho thấy không có sự khác biệt vềkết cục giữa can thiệp dựa trên FFR và dựa trên hình ảnh chụp mạch [16].

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có tổn thương đa nhánh độngmạch vành được chụp và can thiệp động mạch vành tại phòng can thiệp tim mạch,khoa Hồi sức tích cực, Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Miền Núi Phía Bắc QuảngNam từ 04/2024 đến 04/2025.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhân được chẩn đoán NMCTSTCL và kết quả chụp động mạch vànhqua da có tổn thương đa nhánh động mạch vành Tiêu chuẩn lựa chọn để tiến hànhcan thiệp cấp cứu tuân theo khuyến cáo năm 2023 của hội Tim mạch châu Âu: điềutrị tái thông ở tất cả các bệnh nhân với chẩn đoán NMCTSTCL (đoạn ST chênh lêncố định hoặc tương đương) và triệu chứng thiếu máu cục bộ biểu hiện trong vòng 12giờ (mức khuyến cáo I, mức bằng chứng A); can thiệp mạch vành cứu vãn đượckhuyến cáo nếu dùng thuốc tiêu sợi huyết thất bại (đoạn ST giảm chênh <50% sau60-90 phút dùng thuốc tiêu sợi huyết) hoặc huyết động không ổn định, điện họckhông ổn định, thiếu máu tiến triển, đau ngực dai dẳng (mức khuyến cáo I, mứcbằng chứng A); với bệnh nhân được chẩn đoán NMCTSTCL và thời gian khởi pháttriệu chứng >12h, CTMVTĐ được khuyến cáo nếu có triệu chứng thiếu máu cục bộtiến triển, huyết động không ổn định, hoặc các rối loạn nhịp đe dọa tính mạng (mứckhuyến cáo I, mức bằng chứng C)

- Tổn thương hẹp có ý nghĩa động mạch vành không thủ phạm: hẹp ≥ 70%đối với động mạch vành phải, động mạch liên thất trước, động mạch mũ; hẹp ≥ 50%đối với thân chung động mạch vành trái (dùng phần mềm QCA- quantitativecoronary angiography trên máy chụp mạch số hóa xóa nền để đo kích thước).

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi đã được giải thích về chỉđịnh, chống chỉ định, các biến chứng và vấn đề kinh phí.

- Các bệnh nhân được lấy theo trình tự thời gian, không phân biệt tuổi, giớihay chủng tộc.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có tình trạng bệnh lý nặng đi kèm dẫn đến tiên lượng sống kémnhư ung thư giai đoạn cuối.

- Bệnh nhân có biến chứng cơ học do nhồi máu cơ tim (hở hai lá cấp dođứt dây chằng, thủng vách liên thất).

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang có phân tích.

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

Nội tim mạch, Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Miền Núi Phía Bắc Quảng Nam.

khoa Hồi sức tích cực chống độc cùng các bộ dụng cụ can thiệp đi kèm.

Hình 2.1 Máy DSA Philips ALLRA XPER FD 20

2.2.3 Cỡ mẫu

Mẫu thuận tiện

2.2.4 Chọn đối tượng nghiên cứu

Chọn tất cả bệnh nhân NMCTSTCL nhập viện điều trị tại bệnh viện đa khoakhu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam thỏa tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loạitrừ trong thời gian từ 04/2024 đến 04/2025.

Sau khi được chọn vào nghiên cứu, bệnh nhân được hỏi bệnh và thăm khámlâm sàng, làm bệnh án Giải thích về chỉ định thủ thuật, cách thức tiến hành, nguycơ và lợi ích Bệnh nhân và/hoặc người đại diện pháp lý của bệnh nhân đồng ý làmthủ thuật sẽ được ký cam kết trước khi tiến hành can thiệp.

2.2.5 Quy trình nghiên cứu:

Hình 2.2 Sơ đồ nghiên cứu