§Æt vÊn ®Ò 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một cấp cứu nội khoa thường gặp ở các phòng cấp cứu, là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước phát triển và ngày càng gia tăng ở các[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim (NMCT) cấp cứu nội khoa thường gặp phòng cấp cứu, nguyên nhân tử vong hàng đầu nước phát triển ngày gia tăng nước phát triển, có Việt Nam Trên giới năm có khoảng 2,5 triệu người chết NMCT [12] Theo thống kê tổ chức y tế giới năm 1970, tỷ lệ tử vong NMCT Thuỵ Điển 33,3%, Na Uy 31,1%, Đan Mạch 30,02% Ở Mỹ, hàng năm có 1,5 triệu người bệnh NMCT mới, tử vong khoảng 200.000 - 300.000 với nửa tử vong trước vào viện [7],[19], [35], [43] Ở Việt Nam, năm 1950 bệnh gặp, năm gần NMCT có khuynh hướng tăng rõ rệt [26] Theo thống kê Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, 10 năm, từ năm 1980 - 1990 có 108 trường hợp NMCT vào viện [25], năm từ 1991 - 1995 có 82 trường hợp 10 tháng đầu năm 1995 có 31 bệnh nhân vào cấp cứu Đỗ Kim Bảng số bệnh nhân NMCT cấp 86 Và tỷ lệ tử vong cao [7], [8], [13], [19], [21] Ngày nay, có nhiều tiến chẩn đoán điều trị NMCT cấp, đời đơn vị cấp cứu mạch vành Trong năm 1960, tiếp đến thuốc tiêu lợi huyết năm 1980 can thiệp mạch vành cấp cứu tiến thuốc phối hợp làm tỷ lệ tử vong NMCT cấp giới xuống 7% so với 30% trước [26] Nguyên nhân chủ yếu gây NMCT cấp bít tắc đột ngột động mạch vành thủ phạm gây hoại tử tim, 90% huyết khối nơi vỡ nứt màng xơ vữa động mạch vành [4], [26] Mục tiêu hàng đầu điều trị NMCT cấp mở thông đọng mạch vành bị tắc sớm tốt, - đầu tim chưa bị tổn thương nhiều, tốt sau có triệu chứng Nhằm hạn chế tối đa tim bị tổn thương giảm tử vong [30] Theo báo cáo Pháp, NMCT cấp có ST chênh lên điều trị trước 12 giờ, tỷ lệ tử vong sau tháng 14,7% bệnh nhân không tưới máu, 9% bệnh nhân điều trị thuốc tiêu sợi huyết bệnh viện, 7,9% bệnh nhân điều trị với can thiệp động mạch vành (ĐMV) đầu 3,2% bệnh nhân nhận thuốc tiêu sợi huyết trước vào viện [30] Ở Việt Nam, năm gần với tiến kỹ thuật thông tim chụp ĐMV, áp dụng phương pháp điều trị NMCT cấp nong ĐMV, đặt Stent, phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chủ - vành Tuy nhiên, thực số bệnh viện lớn Vì thuốc tiêu sợi huyết chọn lựa cho điều trị NMCT cấp tuyến tỉnh, huyện… nơi mà đa số bệnh NMCT cấp tiếp nhận ban đầu Các thuốc tiêu sợi huyết chọn lọc tác giả nước ưu chuộng, giá thành cao, Streptokinase thuốc không chọn lọc, có hiệu an tồn, giá thành rẻ, phù hợp điều kiện Việt Nam Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu Streptokinase điều trị NMCT cấp có ST chênh lên Ghi nhận biến chứng Streptokinase Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ NMCT CẤP 1.1.1 Định nghĩa Năm 1994 người ta đưa danh từ hội chứng mạch vành cấp, danh từ nói lên chất thiếu máu tim xảy cách cấp tính bao gồm bệnh cảnh tình trạng thiếu máu tim cấp tính Hội chứng mạch vành cấp gồm có đau thắt ngực khơng ổn định chiếm gần 60%, NMCT cấp có ST khơng chênh chiếm 2/3, cịn lại 1/3 NMCT cấp có ST chênh lên [19], [28] NMCT cấp phần lớn vỡ, nứt mãng xơ vữa động mạch vành, tạo huyết khối, tắc nghẽn cấp tính hồn tồn hay nhiều nhánh động mạch vành gây thiếu máu tim đột ngột hoại tử vùng tim tưới máu động mạch vành [44], [26] 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu động mạch vành [11], [1] Động mạch vành bao gồm động mạch vành phải động mạch vành trái xuất phát từ xoang valsalva gốc động mạch chủ Động mạch vành phải nằm rãnh nhĩ thất phải chia nhiều nhánh cho thất phải động mạch bơ phải tưới máu cho thất phải Động mạch vành trái cho nhánh động mạch liên thất trước động mạch mũ tưới máu cho vùng trước bên thất trái, động mạch liên thất trước chia nhánh chéo cung cấp máu cho thành trước thất trái số nhánh xuyên cho vách liên thất Đa số trường hợp, động mạch liên thất trước bao quanh mỏm tim nốt thông động mạch liên thất sau Động mạch liên thất trước động mạch lớn quan trọng hệ thống mạch vành Động mạch mũ nằm cảnh nhĩ thất trái chạy quanh mặt bên thất trái tận nhiều nhánh động mạch bờ Động mạch vành phải nuôi dưỡng phần sau thất trái 1/3 sau vách thất trái, nhú sau Hình 1.1 Các động mạch vành tĩnh mạch vành mặt ức sườn 1.1.3 Sinh lý bệnh nhồi máu tim cấp [4], [19], [20], [14] Xơ vữa động mạch tích đọng cholesterol lớp áo nằm nội mạc động mạch, làm vách động mạch dày lên Tiếp lắng đọng canxi đưa đến thoái hoá, loét, sùi thiếu dinh dưỡng làm mô xơ phát triển chỗ Khi màng xơ vữa không ổn định bị nứt, tạo điều kiện cho tiểu cầu bám vào tạo thành cục huyết khối với co mạch vành làm tắc nghẽn hồn tồn lịng động mạch vành gây hoại tử vùng tim nuôi dưỡng động mạch vành tạo nhồi máu tim 1.1.4 Chẩn đốn nhồi máu tim cấp có ST chênh lên 1.1.4.1 Triệu chứng [4], [25], [26], [7], [8] Cơn đau thắt ngực điển hình: đau bóp nghẹt phía sau xương ức lệch sang trái, lan lên vai trái mặt tay trái tận ngón tay đeo nhẫn, ngón út Nhìn chung đau có tính chất giống đau thắt ngực kéo dài 20 phút, không đổ dùng nitroglycerin Một số trường hợp đau lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải thượng vị Tuy nhiên có trường hợp NMCT khơng đau, có triệu chứng kèm như: vã mồ hơi, khó thở, hồi hộp, đánh trống ngực, nơn, buồn nôn, lũ lẫn 1.1.4.2 Triệu chứng thực thể [7], [26], [19] Nói chung có giá trị chẩn đốn xác định Bệnh nhân lo sợ, đau đớn, giãy dụa, vã mồ Khám tim mạch: Nghe tim thấy tiếng thứ tư, thứ ba, thổi thâm thu mõn hoại tử tim gây rối loạn vận động nhú, nghe rõ cuối tâm thu - NMCT sau thường hay có nhịp chậm xong hay trước nhĩ thất - Ngoại tâm thu thất thường có - Huyết áp tăng giảm lúc đầu phản xạ, huyết áp giảm thường kèm theo mạh chậm hay gặp NMCT cấp vùng sau trường hợp NMCT lan rộng xuyên thành - Dấu hiệu tồn thân Thường có sốt nhẹ 37,50C - 380C Khi có sốt cao cần nghĩ đến nguyên nhân khác bội nhiễm, nhồi máu phổi - Bạch cầu, máu lắng thường tăng 1.1.4.3 Cận lâm sàng * Điện tâm đồ [4], [24], [26], [33], [19] Là thăm dị có giá trị để chẩn đoán NMCT cấp định khu NMCT Điện tâm đồ cần làm bệnh nhân đến viện nhắc lại nhiều lần sau để giúp chẩn đoán để theo dõi thay đổi điện tâm đồ biẻu theo thời gian có nhiều giá trị… Các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp điện tâm đồ là: - Xuất ST chênh lên 1mm số miền chuyển đạo D2 D3 aVF 2mm chuyển đạo liên tiếp vững trước vách rộng 30ms sâu 0,20mV số miền chuyển đạo nói - Xuất bước nhánh trái hoàn toàn bệnh cảnh lâm sàng nói - Thường sóng Q xuất trung bình - 12 sau NMCT - Nếu nghi ngờ NMCT thất phải, cần làm V3R - V6R - Trong trường hợp có kèm theo blốc nhánh P khó chẩn đốn Hình 1.2 Điện tâm đồ nhồi máu tim ST chênh lên - Định vị vùng NMCT [4], [19], [33] + Vùng trước: Trước vách: V1 - V2 - V3V4 Trước bên: I, an, V5 - V6 Trước mỏm: V3V4 Trước rộng: V1V2V3V4V5V6 + Vùng sau: Sau dưới: II, III aVF Thất phải: V3RV4R Dưới bên: II, III, aVF, V5, V6 * Xét nghiệm mem tim [7], [16], [27], [25] Troponim: bao gồm troponin I, T hai loại men có giá trị chẩn đốn cao đặc hiệu cho tim, bắt đầu tăng sớm sau NMCT, thường sau 12 giờ, đạt đỉnh 24 - 48 giờ, kéo dài - 14 ngày Troponin cao bình thường gấp 20 lần - CK: men MBCK có độ nhạy cao, đặc hiệu cho tổn thương tim đo 24 - 36 Sau khởi phát đau ngực Trong NMCT cấp, tăng - 12 sau đau ngự, đỉnh lúc 24 trở bình thường sau 48 72 Men tăng số trường hợp khác viêm tim, viêm màng tim, sau mổ tim, sau sốc điện [ ] tăng số bệnh khác * Siêu âm tim Là phương pháp thăm dị khơng chảy máu dễ thực giường, dễ chẩn đoán NMCT để chẩn đoán phân biệt NMCT cũ có túi phồng với NMCT mới, đánh giá suy tim * Chụp động mạch vành cản quang Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý động mạch vành [25], [19] 1.1.5 Điều trị nhồi máu tim [4], [5], [7], [8], [9], [20], [25], [28], [29], [30] 1.1.5.1 Điều trị ban đầu * Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân chuyển đến sở điều trị tải tưới máu kịp thời, đánh giá biến chứng nguy hiểm để khống chế loạn nhịp, suy tim * Các biện pháp điều trị ban đầu - Thở oxy mũi với liều - 4l/phút, NMCT thường kèm theo thiếu oxy Một số trường hợp suy hô hấp nặng cần phải thở qua mặt nạ, đặt nội khí quản, cho thở máy phù hợp Có thể ngừng oxy sau bệnh nhân ổn định không hạ oxy máu Khơng nên để trương lực, oxy hố cao gây co mạch làm tăng huyết áp sức cản mạch máu thể Mocphin Sulfat giảm đau đầy đủ giảm nồng độ catecholamin máu giảm nhu cầu oxy tim Mocphin sunfat gây dãn tĩnh mạch làm giảm tiền tải, làm dãn động mạch có tác dụng phó giao cảm làm giảm nhịp tim Nó thuốc chọn lựa hàng đầu liều từ - 4mg tiêm tĩnh mạch Sau nhắc lại - 10 phút hết đau ngực có tác dụng phụ - Notroglycerin ngâm lưỡi nhắc lại sau phút lần Cần ý huyết áp bệnh nhân, tiếp sau cần thiết lập đường truyền TM truyền nitroglycerin với tốc độ 10mg/phút, chỉnh liều theo số huyết áp bệnh nhân Chú ý notroglycerin gây nhịp nhanh phản ứng không dùng có NMCT thất phải - Cho thuốc ngưng kết tiểu cầu aspirin cần cho đường uống hấp thu nhanh nhai nuốt liều đầu 325mg, cho đường tĩnh mạch Sau tiếp tục uống 81 - 325mg ngày, aspirin làm giảm tử xuất bệnh nhân NMCT cấp [ ] Nếu bệnh nhân có loét dày tá tràng tiến triển dị ứng với aspirin thay clopidogrel - Thuốc kháng đông Heparin dùng cho tất bệnh nhân NMCT cấp, tiêm tĩnh mạch liều 60 - 80 đơn vị/kg, sau trì đường truyền TM 14đv/kg/giờ để giữ aPTT mức 1,5 - lần chứng Sử dụng kháng đông bệnh nhân dùng streptokinase làm tăng nguy chảy máu không thấy lợi ích rõ ràng mặt lâm sàng, khơng cần dùng heparin phối hợp streptokinase tác dụng khơng đặc hiệu với hệ fitorin Nếu có dùng phải đợi đến - sau ngừng cho thuốc tiêu sợi huyết, thời gian dùng kháng đông thường 48 - 72 Heparin trọng lượng phân tử thấp lý thuyết có số ưu điểm so với heparin chuẩn ngăn chặn tạo thành thrombin nhờ ức chế yếu tố xa nhiều hơn, gắn kết protein, hoạt hố tiểu cầu, tỷ lệ giảm tiểu cầu thấp không cần phải theo dõi aPTT Chế độ điều trị hỗ trợ tiêu sợi huyết enoxaparin có lợi dùng heparin khơng phân đoạn - Thuốc chẹn beta giao cảm lầm giảm tỷ lệ tử vong, làm giảm thiếu máu cục tim giới hạn kích thước vùng nhồi máu Chống định gồm có (1) ran ẩm nhiều 1/3 phế trường, (2) nhịp tim chậm 60lần/phút, (3) HA tâm thu 90mmHg, (4) khoảng PR dài 250mcs, (5) blốc nhĩ thất, (6) bệnh phổi co thắt nặng, (7) bệnh mạch máu ngoại biên nặng Thuốc thường dùng mitopno/H tiêm TM 5mg Sau nhắc lại phút tổng liều 15mg theo dõi sát sinh liều, bệnh nhân dung nạp tốt metoprolol tiêm TM, bắt đầu chuyển sang dạng uống liều 50mg - 12 Sau 100mg uống lần ngày Các thuốc khác dùng atenolol, esmolol Tuy nhiên dùng thuốc giai đoạn cấp, NMCT phải thận trọng tăng tỷ lệ sốc tim [ ] - Thuốc ức chế mem chuyển [ ], [ ] cho 24 đầu, đường uống HA khong thấp khơng có chống định khác Thuốc ức chế men chuyển có lợi ích lâu dài bảo tồn chức thất trái - Các thuốc chống loạn nhịp Theo dõi xử trí kịp thời rối loạn nhịp ngoại tâm thu thất nguy hiểm - Các thuốc vận mạch: Các thuốc nên tránh NMCT cấp làm tăng tiêu thụ oxy tim, nhiên sốc tim định [ ] 1.1.5.2 Điều trị tái tưới máu Khoảng 90% NMCT cấp có ST chênh lên có tắc nghẽn hồn tồn động mạch vành cục huyết khối, phục hồi sớm tưới máu làm giảm kích thước vùng nhồi máu, bảo tồm chức thất trái giảm tử vong ... vong sau tháng 14,7% bệnh nhân không tưới máu, 9% bệnh nhân điều trị thuốc tiêu sợi huyết bệnh viện, 7,9% bệnh nhân điều trị với can thiệp động mạch vành (ĐMV) đầu 3,2% bệnh nhân nhận thuốc tiêu... tồn lịng động mạch vành gây hoại tử vùng tim nuôi dưỡng động mạch vành tạo nhồi máu tim 5 1.1.4 Chẩn đốn nhồi máu tim cấp có ST chênh lên 1.1.4.1 Triệu chứng [4], [25], [26], [7], [8] Cơn đau... vành cấp, danh từ nói lên chất thiếu máu tim xảy cách cấp tính bao gồm bệnh cảnh tình trạng thiếu máu tim cấp tính Hội chứng mạch vành cấp gồm có đau thắt ngực không ổn định chiếm gần 60%, NMCT cấp