ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG ĐIỆN TIM THÔNG THƯỜNG VÀ MÁY MONITOR Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE BỘ MÔN ĐIỀU DƢỠNG o0o TRẦN THỊ MAI LIÊN Mã sinh viên: B00232 ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG ĐIỆN TIM THÔNG THƢỜNG VÀ MÁY MONITOR Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Ngƣời HDKH: Tiến sỹ Phạm Trƣờng Sơn HÀ NỘI – Tháng 11 năm 2013 LỜI CẢM ƠN Trƣớc tiên, tơi xin bầy tỏ lịng biết ơn chân thành sâu sắc tới Đại tá, PGS TS Phạm Nguyên Sơn; Trung tá, TS, BS Phạm Trƣờng Sơn định hƣớng học tập, nghiên cứu tận tình bảo, hƣớng dẫn tơi suốt q trình thực khóa luận Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: - Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo, Trƣờng Đại học Thăng Long tạo điều kiện giúp đỡ q trình học tập - Các Thầy, Cơ Khoa Điều dƣỡng, Trƣờng Đại học Thăng Long trực tiếp giúp đỡ, trang bị kiến thức cho suốt trình học tập - Ban giám đốc tập thể bác sỹ, điều dƣỡng khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 động viên, hợp tác, tạo điều kiện thuận lợi cho học tập thực khóa luận Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Thầy, Cơ Hội đồng đóng góp ý kiến q báu giúp tơi hồn thiện khóa luận Tác giả Trần Thị Mai Liên THUẬT NGỮ VIẾT TẮT Ký hiệu viết tắt BN ĐMV NMCT NTT RLNT THA Giải thích Bệnh nhân Động mạch vành Nhồi máu tim Ngoại tâm thu Rối loạn nhịp tim Tăng huyết áp DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Phân chia theo tuổi, giới nhóm nghiên cứu 15 Bảng 3.2 Tỷ lệ số yếu tố nguy bệnh lý 15 Bảng 3.3 Tỷ lệ loại NMCT tỷ lệ đƣợc can thiệp ĐMV 16 Bảng 3.4 Các rối loạn nhịp xoang phát điện tim thông thƣờng 16 Bảng 3.5 Các rối loạn nhịp tim phát điện tim thông thƣờng 17 Bảng 3.6 Các rối loạn dẫn truyền phát điện tim thông thƣờng 18 Bảng 3.7 Các rối loạn nhịp tim phát máy monitor 19 Bảng 3.8 So sánh tỷ lệ rối loạn nhịp tim đƣợc phát điện tim thông thƣờng máy monitor 19 Bảng 3.9 Tỷ lệ loại ngoại tâm thu thất đƣợc phát monitor 20 Bảng 3.10 Tỷ lệ ngoại tâm thu thất nhóm có đặt stent nhóm khơng đặt stent mạch vành 20 Bảng 3.11 Tỷ lệ loạn nhịp nhĩ nhanh thất nhóm có đặt stent nhóm không đặt stent mạch vành 21 Bảng 3.12 Tỷ lệ ngoại tâm thu nhóm nhồi máu tim cấp có ST chênh nhồi máu tim cấp không ST chênh 21 Bảng 3.13.Tỷ lệ loạn nhịp nhĩ nhanh thất nhóm nhồi máu tim cấp có ST chênh nhồi máu tim cấp khơng ST chênh 22 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới 15 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ NMCT ST chênh tỷ lệ đặt stent 16 Biểu đồ 3.3 Các rối loạn nhịp xoang 17 Biểu đồ 3.4 Các rối loạn dẫn truyền 18 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1: Dây cáp nối điện tim 12 Hình 2: Màn hình 12 Hình 3: Các đoạn ghi lại rối loạn nhịp tim 12 Hình 4: Thiết lập chế độ ghi lại rối loạn nhịp tim 13 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm nhồi máu tim 1.2 Các yếu tố nguy nhồi máu tim 1.3 Biến chứng NMCT 1.3.1 Biến chứng học 1.3.2 Biến chứng rối loạn nhịp tim 1.4 Theo dõi điện tim máy monitor 1.5 Tình hình nghiên cứu rối loạn nhịp tim bệnh nhân nhân NMCT cấp CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 10 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 10 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 10 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 10 2.2.2 Quy trình nghiên cứu 10 2.2.3 Làm điện tim đồ thông thường 11 2.2.4 Cách theo dõi máy monitor 12 2.2.5 Các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhịp tim 13 2.3 Xử lý số liệu 14 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 15 3.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu 15 3.2 Các rối loạn nhịp tim phát điện tim thông thƣờng 16 3.3 Các rối loạn nhịp tim phát máy monitor 19 CHƢƠNG BÀN LUẬN 23 4.1 Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 23 4.2 Các rối loạn nhịp tim phát điện tim thông thƣờng 24 4.3 Vai trò máy monitor việc phát rối loạn nhịp tim 26 KẾT LUẬN 29 KHUYẾN NGHỊ 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO 31 PHỤ LỤC I 34 PHỤ LỤC II 35 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim (NMCT) thể lâm sàng bệnh thiếu máu tim cục ngày trở nên phổ biến nguyên nhân gây tử vong hàng đầu giới Theo Tổ chức y tế giới, tỷ lệ mắc bệnh NMCT nam từ 1,6 đến 6,3%, nữ từ 0,4 đến 1,7 % Ở Mỹ có khoảng 11 triệu ngƣời mắc bệnh động mạch vành, hàng năm có 1,5 triệu bệnh nhân nhồi máu mới, tỷ lệ tử vong NMCT chiếm 25% số tử vong chung Ở Việt Nam năm gần với tăng trƣởng kinh tế tỷ lệ bệnh mạch vành, đặc biệt NMCT có xu hƣớng tăng nhanh, tỷ lệ tử vong cao để lại nhiều biến chứng nặng nề [8],[4] Nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân sau NMCT thƣờng NMCT tái phát, suy tim, rối loạn nhịp tim (RLNT) đột tử RLNT chiếm khoảng 30 - 50% nguyên nhân tử vong bệnh nhân (BN) đột tử sau NMCT Nhiều nghiên cứu cho thấy BN sau NMCT có tỷ lệ RLNT cao (khoảng 90%) với tính chất đa dạng, phức tạp gây nhiều biến chứng trầm trọng [4],[15] Do bệnh nhân NMCT cấp thƣờng có diễn biến nhanh, phức tạp, nguy hiểm nên việc theo dõi phát RLNT bệnh nhân có ý nghĩa quan trọng, nhờ giúp đƣa biện pháp xử trí kịp thời tránh biến chứng nguy hiểm xảy Các RLNT phát điện tim đồ thông thƣờng, holter điện tim máy theo dõi monitor Điện tim đồ thông thƣờng đánh giá điện tim thời điểm nên bỏ sót nhiều rối loạn nhịp diễn ngày Vì việc theo dõi điện tim liên tục 24 cần thiết Để theo dõi điện tim 24 giờ, dùng máy holter điện tim 24 giờ, dùng máy monitor Trong máy monitor phƣơng tiện có sẵn hầu hết sở y tế đa khoa, quy trình lắp đặt, theo dõi đơn giản dễ thực hiện, tiến hành đƣợc nhiều ngày liên tục Máy có chế độ ghi lại rối loạn nhịp tim báo động phát rối loạn nhịp tim nhƣ thông số mạch, huyết áp, nhiệt độ, Sp02, nhịp thở Điều giúp cho điều dƣỡng phát kịp thời bất thƣờng chức sinh tồn nhƣ rối loạn nhịp để thông báo cho bác sỹ xử trí thích hợp, tránh tai biến xảy Trên giới Việt Nam, việc dùng máy monitor theo dõi loạn nhịp tim bệnh nhân nhồi máu tim cấp đƣợc áp dụng thƣờng quy sở y tế từ cấp địa phƣơng Tuy nhiên Việt nam công bố việc đánh giá rối loạn nhịp tim việc sử dụng máy monitor chƣa nhiều Vì chúng tơi tiến hành đề tài nhằm hai mục tiêu: Xác định rối loạn nhịp tim bệnh nhân nhồi máu tim cấp điện tim đồ bình thƣờng Đánh giá vai trò máy monitor việc phát rối loạn nhịp tim bệnh nhân nhồi máu tim cấp CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm nhồi máu tim Cơ tim đƣợc ni dƣỡng động mạch vành, động mạch vành trái động mạch vành phải Nhồi máu tim (NMCT) đƣợc hiểu tắc nghẽn nhiều nhánh động mạch vành gây thiếu máu tim đột ngột hoại tử vùng tim đƣợc tƣới máu nhánh động mạch vành Cơ chế NMCT cấp không ổn định nứt mảng xơ vữa để gây hình thành huyết khối lấp lịng mạch Một số trƣờng hợp nguyên nhân khác gây tổn thƣơng động mạch vành nhƣ: bất thƣờng bẩm sinh nhánh động mạch vành, bóc tách ĐMC lan rộng đến ĐMV, thuyên tắc động mạch vành hẹp hai lá, Osler [17] - Chẩn đoán nhồi máu tim cấp Theo đồng thuận Hội tim mạch châu Âu, Hội tim mạch Mỹ, liên đoàn tim mạch giới (WHF) năm 2007 dựa tiêu chuẩn Tổ chức y tế giới (1991), NMCT cấp đƣợc chẩn đoán xác định có tiêu chuẩn: lâm sàng, điện tim men tim [15],[23]: + Lâm sàng: Triệu chứng quan trọng chủ yếu đau thắt ngực điển hình (đau sau xƣơng ức đột ngột, dội thƣờng kéo dài 30 phút, không đáp ứng với Nitroglycerin) Ngồi cịn có số biểu khác nhƣ: ngất, vã mồ hôi, mệt lả, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim,…[14], [15] + Điện tim: yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán xác định chẩn đốn vị trí NMCT Cần làm đủ chuyển đạo, nhiều lần để so sánh, chẩn đốn Có dấu hiệu là: Sóng Q hoại tử: rộng ≥ 0,04 giây, sâu ≥ 50% chiều cao sóng R Sự chênh đoạn ST: phản ánh tình trạng tổn thƣơng tế bào tim ST chênh lên phủ chùm lên sóng T tạo nên hình vịm (sóng vịm Pardee) trƣờng hợp NMCT có ST chênh ST chênh xuống bình thƣờng trƣờng hợp NMCT khơng có ST chênh + Men tim: Bình thƣờng men tim có lƣợng nhỏ huyết thanh, nồng độ men tăng tế bào tổn thƣơng giải phóng men Đó men tim CKMB, TNT Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào men tim men tim cao lần giới hạn cao bình thƣờng 1.2 Các yếu tố nguy nhồi máu tim - Tăng huyết áp (THA): THA có mối liên quan chặt chẽ với tử vong tim mạch, đột quỵ NMCT Bệnh nhân THA mức độ có nguy tim mạch tăng gấp lần so với ngƣời không THA [15] THA tác nhân tham gia gây 18% nguy gây NMCT lần - Đái tháo đường: đƣợc xem tƣơng đƣơng với bệnh tim mạch nguy NMCT nhóm BN đái tháo đƣờng tƣơng đƣơng với nhóm BN có NMCT trƣớc Khi bị hội chứng mạch vành cấp, tỷ lệ tử vong BN đái tháo đƣờng cao BN không đái tháo đƣờng Hơn nữa, tỷ lệ tử vong sau NMCT BN đái tháo đƣờng cao BN không đái tháo đƣờng [15] - Hút thuốc lá: làm tăng nguy mắc bệnh mạch vành gấp - lần so với ngƣời không hút thuốc lá, nam lẫn nữ Hút thuốc làm tăng yếu tố viêm, gây rối loạn chức tế bào nội mạc, gây stress oxy hóa, gia tăng ngƣng tập tiểu cầu Tỷ lệ mắc bệnh lý tim mạch có liên quan chặt chẽ với số lƣợng điếu thuốc mà BN hút Ngừng hút thuốc giảm tử vong bệnh mạch vành, bệnh tim mạch [15] - Rối loạn lipid máu: yếu tố nguy độc lập bệnh tim mạch Với giới tính nhóm tuổi nào, nguy gặp biến cố mạch vành có mối liên quan chặt chẽ, độc lập, liên tục tăng dần với nồng độ Cholesterol LDLcholesterol Nguy mắc bệnh động mạch vành tăng 2-3% tăng 1% nồng độ LDL-cholesterol [15] - Béo phì: Sự phân bố khơng thích hợp lớp mỡ bụng đƣợc đánh giá qua số tỷ lệ vịng bụng/vịng mơng đƣợc chứng minh yếu tố nguy bệnh tim mạch, ảnh hƣởng đến tỷ lệ tử vong bệnh mạch vành tỷ lệ tử vong chung bệnh nhân cao tuổi [3] - Tuổi tác: Nam giới từ 45 tuổi trở lên nữ giới từ 55 tuổi trở lên yếu tố nguy dễ mắc bệnh tim mạch Các bệnh lý tim mạch phổ biến ngƣời cao tuổi bao gồm THA, suy tim, bệnh mạch vành, nhồi máu tim [3] - Giới tính: Ở ngƣời dƣới 55 tuổi tần suất bệnh ĐMV nam nhiều gấp 34